Коронарная ангиопластика показания и противопоказания
Что такое коронарная ангиопластика?
Это метод лечения, при котором выполняется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) для открытия заблокированных холестерином коронарных артерий (что, скорее всего, может быть вызвано ишемической болезнью сердца — ИБС), и для восстановления артериального кровотока в ткани сердца без операции на открытом сердце. Специальный катетер (длинная полая трубка) вставляется в коронарную артерию, которую и необходимо вылечить, освободив ее от блокировки. Этот катетер имеет на конце крошечный баллон. Баллон раздувается, как только катетер помещают в суженную (т. е., поврежденную, нездоровую) область коронарной артерии. Раздувающийся баллон сжимает жировую ткань в артерии и освобождает артерию от закупорки, делая ее открытой внутри, от чего в ней улучшается кровоток.
Применение рентгеноскопии. Специальный тип рентгеновского излучения помогает врачу более точно оценить объем повреждения сосуда, где именно расположена блокировка коронарной артерии и показать, как контрастное вещество проходит через артерии.
«Внутрисосудистый ультразвук» — это метод, который использует компьютер и датчик, посылающий звуковые волны для создания изображений кровеносных сосудов. Эти изображения могут быть использованы в процессе ЧКВ. Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) обеспечивает прямую визуализацию и измерения внутри кровеносных сосудов. ВСУЗИ может помочь врачу в выборе соответствующего размера шаров и/ или стентов (стент — тонкая металлическая конструкция, способствующая сохранению открытого просвета кровеносного сосуда), чтобы стент, если он используется, был правильно открыт, а также поможет оценить использование других инструментов ангиопластики.
Что такое стент?
Коронарные стенты в настоящее время почти повсеместно используются в процедурах чрескожного коронарного вмешательства, часто после баллонной ангиопластики, которая открывает суженную артерию и облегчает продвижение стента. Стент представляет собой крошечный, расширяемый рулонный металлический фрагмент, который вставляется в открытый в процессе операции участок артерии, чтобы сохранить артерию от сужения или последующего закрытия.
После того, как стент размещен, в течение нескольких дней после процедуры над ним начинает формироваться ткань. Стент будет полностью покрыт тканью в течение месяца или около того. Необходимо принимать лекарства — Аспирин, Клопидогрел (Плавикс), Прасугрель (Эффиент) или Тикагрелор (Брилинта), которые уменьшают «липкость» тромбоцитов (специальных клеток крови, которые слипаются, чтобы остановить кровотечение), для того, чтобы предотвратить образование тромбов внутри стента. Врач должен предоставить пациенту конкретные инструкции о том, какие лекарства нужно принимать и как долго.
Стенты нового поколения покрыты лекарством, чтобы предотвратить внутри них образование рубцовой ткани. Препарат подавляет разрастание ткани, которое может произойти внутри всей длины стента. Эффект лекарства — предотвращение нового сужения стентированных кровеносных сосудов. Из-за того что стенты могут забиваться, важно чтобы поговорить с врачом о том, что нужно делать пациенту, если после установки стента он испытывает боль в груди.
Если рубцовую ткань находится внутри стента, повторную процедуру можно проводить либо с баллонной ангиопластикой, либо с помощью второго стента, а иногда и с местной лучевой терапией (так называемой брахитерапией) для очистки области шрамов и открытия сосуда.
Показания к ангиопластике и стентированию
Основные показания
Чрескожное коронарное вмешательство выполняется для восстановления коронарного кровотока артерий, когда артерии сужены в месте, которое может быть достигнуто как раз путем ангиопластики и стентирования. Однако не все заболевания коронарной артерии можно лечить с помощью чрескожного коронарного вмешательства.
— Ишемическая болезнь сердца (ИБС). ИБС — это сужение коронарных артерий (кровеносных сосудов, поставляющих кислород и питательные вещества к сердечной мышце), вызванное накоплением жира в стенках артерий. ИБС — процесс, который вызывает внутри артерии сужение, ограничивая поставку обогащенной кислородом крови к сердечной мышце.
Сердце — это своего рода насос. Сердце состоит из специализированных мышечных тканей — миокарда. Основная функция сердца — качать кровь по всему телу, так чтобы все ткани тела могли получать кислород и питательные вещества.
Как и любой насос, сердце требует топлива для своей работы. Миокард требует кислорода и питательных веществ, как и любая другая ткань в организме. Тем не менее, кровь, которая проходит через камеры сердца, поступает в остальные части тела. Эта кровь не дает кислорода и питательных веществ миокарду. Миокард получает кислород и питательные вещества из коронарных артерий, которые лежат за пределами сердца.
— Стенокардия. Когда ткань сердца не получает адекватное кровоснабжение, она не может функционировать, как следует. Если кровоснабжение миокарда уменьшилось на какой-то период, то ишемия развивается. Ишемия может уменьшить насосную функцию сердца, так как из-за нехватки питательных веществ и кислорода сердечная мышца ослабляется.
К сожалению, пациент может не иметь никаких симптомов ранней ИБС, но при этом болезнь может продолжать прогрессировать, пока не происходит серьезная блокировка артерий, что приводит к стенокардии (это боль в груди или дискомфорт из-за ИБС). Симптомы стенокардии включают: боль в груди или руке, давление в груди, усталость, расстройство желудка, сердцебиение и одышку.
— Инфаркт миокарда. Если коронарная артерия полностью закрыта сгустком крови, то может произойти инфаркт миокарда (сердечный приступ). Тромб может возникнуть из-за бляшек (накопления жировой ткани в стенках артерии) или разрывов, что приводит к резкому накоплению тромбов на этом участке и блокированию кровеносных сосудов. Если кровоток в конкретной области пострадавшей сердечной мышцы не может быть восстановлен быстро, то ткань умирает.
Ангиопластика и коронарное стентирование показаны следующим категориям пациентов:
- При малом уровне сужения коронарного сосуда,
- При наличии доступа к месту сужения сосуда при ангиопластике,
- При сужении не в главной артерии сердца, которая доставляет в левые отделы сердца,
- При отсутствии сердечной недостаточности.
Перед ангиопластикой и стентированием проводится ангиография — рентгеновский метод исследования состояния коронарных артерий, который проводится, в принципе, так же, как и сама ангиопластика.
Операции ангиопластики и коронарного стентирования относятся к так называемым малоинвазивным вмешательствам, то есть, их проведение не связано с классическими разрезами, вскрытием грудной клетки и полости перикарда, что позволяет пациенту гораздо легче перенести операцию. Следовательно, пациент может раньше перейти к следующему этапу лечения — кардиологической реабилитации.
КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ АНГИОПЛАСТИКИ И КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ
Реабилитация после ангиопластики и коронарного стентирования по своим основным принципам похожа на реабилитацию и после других оперативных и неоперативных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС).
Лечебная физкультура — это главное звено в кардиологической реабилитации после ангиопластики и коронарного стентирования.
Прекрасным средством реабилитации после ангиопластики и стентирования является терренкур.
Терренкур — это дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения. Проще говоря, терренкур — это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам.
Такая ходьба с дозированной нагрузкой позволяет постепенно тренировать сердце и восстановить его функцию. Кроме ходьбы и терренкура активно применяются и другие виды физической активности — физические упражнения, которые в нашем санатории индивидуально подбираются для каждого пациента с учетом его общего состояния. Применяются и упражнения на тренажерах.
Физические упражнения — это главное в реабилитации при заболеваниях сердца. Дело в том, что сердце — это мышечный орган, и он, как и все остальные мышцы, может тренироваться, что, конечно, восстанавливает его состояние. Кроме того, физическая активность полезна и в плане борьбы с избыточным весом. Чем больше пациент двигается, тем больше в организме «сжигается» жиров. А ожирение, как известно, является одним из важных факторов риска ИБС.
Физическая активность, как выяснили ученые, оказывает также положительное действие и на эмоциональное состояние пациента, что важно в плане борьбы со стрессом и депрессией, которые встречаются в таких ситуациях.
При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма.
К неотъемлемым мерам профилактики повторного инфаркта миокарда и кардиореабилитации относится вторичная профилактика. Сюда относятся строгий контроль кровяного давления и образа жизни, отказ от вредных привычек — курения и алкоголя, регулярное занятие физкультурой и соблюдение диеты.
Диета — еще один важный аспект реабилитации.
Правильная диета важна для профилактики атеросклероза — основной причины ИБС. Специально для Вас диету разработает врач-диетолог, с учетом Ваших вкусовых предпочтений. Конечно, от определенной еды придется отказаться. Есть поменьше соли и жиров, и больше овощей и фруктов. Это важно, так как при продолжающемся избыточном поступлении холестерина в организм лечебная физкультура будет малоэффективной.
Наш организм сам вырабатывает необходимый для него холестерин. А с животной пищей мы неизбежно получаем еще и дополнительный холестерин. Поэтому важно ограничить, прежде всего, жирную пищу — жирное мясо, сало, масло, сметану. Конечно, полностью отказаться от жирной пищи, вряд ли возможно, но резко ограничить потребление жиров — под силу каждому.
Психологическая реабилитация — важное звено в цепи всей кардиологической реабилитации. Постоянный стресс — это фактор риска развития ИБС, инфаркта миокарда и инсульта. Профессиональные психологи помогут справиться со стрессом и депрессией.
(Ангиопластика сердца, стентирование, коронарная ангиопластика, стентирование сосудов сердца)
Правильное название процедуры: Коронарная ангиопластика со стентированием или чрескожное коронарное вмешательство.
Для простоты иногда говорят просто «стентирование».
Что такое стентирование коронарных артерий
Более 2 миллионов стентов имплантируют ежегодно. И это объяснимо, ведь стентами лечат одну из самых частых болезней — ишемическую болезнь сердца.
Коронарная ангиопластика и стентирование — это внутрисосудистый метод лечения ишемической болезни сердца. Основа ишемической болезни сердца — сужение кровеносных сосудов, питающих сердце (коронарных артерий) холестериновыми бляшками. Стентирование позволяет расширить суженные артерии. Для этого специальный баллон заводится внутрь артерии и раздувается, «расплющивая» таким образом холестериновую бляшку и восстанавливая кровоток по артерии. После этого в место сужения для «закрепления» результата имплантируется металлический каркас — стент. При этом нет необходимости вскрывать грудную клетку и все манипуляции проводятся через небольшой прокол в артерии на руке или в паху.
Кому показано стентирование сосудов сердца?
Стентирование сосудов сердца показано пациентам с тяжелой стенокардией, после инфаркта миокарда и предынфарктным состоянием, больным с доказанной ишемией (нехваткой крови сердцу) по результатам нагрузочных проб. При этом решение о стентировании принимается только по результатам коронарографии – контрастного исследования сосудов сердца. Коронарография, как и стентирование, выполняется в рентгеноперационной. Часто коронарография «переходит» в стентирование сосудов т.к. выполняется через один и тот же прокол в артерии.
Какие альтернативные стентированию методы существуют?
- Медикаментозная терапия. Нужно понимать, что именно таблетки, а не стенты прежде всего снижают риск инфаркта миокарда и определяют прогноз у пациентов с ишемической болезнью. Поэтому у многих пациентов с контролируемой стенокардией, отсутствием объективных доказательств выраженной ишемии (нехватки крови) миокарда, от коронарного стентирования можно отказаться, не смотря на значительные сужения в коронарных артериях.
- Коронарное шунтирование. Полостная операция, которая часто проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения. Во время шунтирования из артерий и вен пациента сооружаются обходы (шунты), позволяющие питать кровью сердце, минуя пораженные холестериновыми бляшками участки артерий.
Как выбрать между стентированием, шунтированием и медикаментозной терапией?
Это задача вашего кардиолога, который учитывает следующие данные:
- Выраженность симптомов, а именно: тяжесть стенокардии, выраженность одышки, другими словами насколько ишемическая болезнь «мешает жить» пациенту.
- Объективные доказательства ишемии (нехватки крови) миокарда. Чаще всего это нагрузочная проба, в идеале стресс-эхокардиография, которая должна быть выполнена квалифицированными врачами в центре с большим проведения подобных исследований.
- Данные коронарографии. При распространенном тяжелом поражении всех трех коронарных артерий, результаты шунтирования лучше.
- Сопутствующие заболевания. При наличии у пациента сахарного диабета и многососудистого поражения артерий сердца, например, как правило, показано коронарное шунтирование.
Методика стентирования коронарных артерий (с профессиональным жаргоном)
«Ставим интродьюсер»
Чтобы добраться до сосудов сердца врачу необходимо попасть в артериальную систему пациента. Для этого используется одна из периферических артерий — бедренная (в паху) или лучевая (на предплечье). Под местной анестезией в артерии делается прокол и устанавливается интродьюсер- специальная трубка, которая является «входными воротами» для всех необходимых инструментов.
«Ставим гайд»
Затем специальная тонкостенная трубка длиной около метра — проводниковый катетер («гайд») проводится через артерии пациента и останавливается, немного не доходя сердца, в аорте. Именно от аорты и отходят коронарные артерии, питающие сердце. Кончики катетеров загнуты таким образом, чтобы врачу было удобно попасть в одну из коронарных артерий, правую или левую. Управляя катетером врач «попадает» в одну из коронарных артерий. Половина дела сделана.
«Заводим проводник»
Но как добраться до места максимального сужения в артерии? Для этого нужна «рельса» по которой «поедут» все наши инструменты. Эта рельса — коронарный проводник — тонкая (0.014 дюйма = 0,35 мм) металлическая «ворсина» с мягким кончиком (чтобы не «поцарапать» артерию по ходу операции). Иногда довольно сложно завести проводник за место сужения, мешает извитость артерии, угол отхождения веток артерии или выраженные сужения из-за наличия бляшек. Можно взять проводник «пожестче» или «скользкий». Ну или просто любимый, ведь у каждого врача свои предпочтения. Так или иначе проводник оказывается за местом сужения на периферии артерии, которую хотим стентировать.
«Баллонируем»
Первый инструмент, который попадает к месту сужения артерии – коронарный баллон диаметром чаще всего от 1 до 3.5 мм длиной 10-20 мм. Баллон надевается на проводник и движется по нему до места максимального сужения где он раздувается. Давление внутри баллона при этом достигает 15-20 атмосфер.
«Ставим стент»
Далее по проводнику к месту, которое было суженным до раздувания баллона заводится такой же баллон, на поверхности которого закреплен стент в сложенном состоянии. Баллон раздувается, стент расправляется и «вжимается» в стенку артерии. Не всегда стент расправляется идеально и тогда нужен завершающий этап процедуры — постдилатация (по простому — додувание).
«Додуваем»
Внутрь имплантированного стента заводится жесткий баллон и раздувается большим давлением (до 25 атмосфер). Чаще всего после этого стент расправляется и хорошо прилегает к стенкам артерии.
Контрольная коронарография
Стентирование всегда заканчивается коронарографией — необходимо оценить кровоток по стентированной артерии, отсутствие расслоения артерии (диссекции), исключить образование тромбов на недавно имплантированном стенте. Если все в порядке — процедура закончена.
Интродьюсер удаляется.
Гемостаз
Что делать с отверстием в артерии?
Если вмешательство проводилось через лучевую артерию (на руке) – на запястье надевается специальный браслет с валиком (гемостатическая манжета), который будет давить на место вкола и не допустит кровотечения. В зависимости от ситуации манжета останется на руке от 3 до 12 часов.
В случае бедренного доступа возможны 2 основных варианта:
- Мануальный (ручной) гемостаз. После того как вынут интрадьюсер врач давит 15 минут руками на место вкола. После чего накладывает давящую повязку на 6-8 часов. Пациент должен лежать на спине с прямой ногой.
- Закрывающие устройства — специальные «заглушки», позволяющие закрыть артерию изнутри. В этом случае давить на ногу не надо и давящая повязка не нужна. Наклеивается специальный пластырь на место вкола и рекомендуется несколько часов постельного режима.
Стентирование выполнено.
Коронарная ангиопластика и стентирование
Возможные осложнения
Стентирование — инвазивная процедура и, естественно, имеет определенные риски.
Риск серьезных осложнений очень зависит от степени поражения артерий, локализации бляшек, извитости артерий, наличия кальциноза и, конечно, опыта оператора.
В среднем риск серьезного осложнения не превышает 1%. Этими осложнениями могут быть:
- Инфаркт миокарда. По самым разным причинам (расслоение артерии, разрыв артерии, тромбоз стента) вовремя стентирования кровоток по артериям может нарушаться (почти всегда временно), что может приводить к повреждению миокарда и инфаркту. Опыт оператора и наличие под рукой необходимого инструмента — залог выхода из любых сложных ситуаций. Нужно понимать, что небольшое повреждение миокарда очень часто сопутствует стентированию и не вызывает никаких серьезных последствий в будущем.
- Инсульт. Очень редко, но любые манипуляции на артериях приводят к эмболиям (попаданию тромбов, частей холестериновых бляшек в сосуды головного мозга). В последнее время с развитием внутрисосудистых методов лечения инсультов, такие осложнения можно эффективно и быстро лечить. Грубо говоря, появились инструменты, позволяющие «вытащить тромб», улетевший в сосуды головного мозга.
- Тяжелые аллергические реакции. Такие реакции – это большая редкость в инвазивной кардиологии при использовании современных контрастных веществ. В любом случае постоянный мониторинг артериального давления, дыхания, всех жизненных функций, проводящийся в операционной, позволяет быстро справиться с таким осложнением.
- Разрыв коронарной артерии и тампонада перикарда. Это очень редкое осложнение, сопровождающееся кровотечением из коронарной артерии в сердечную сумку (перикард). Опасно сдавлением сердца кровью, требует быстрых действий — пункции перикарда для удаления избытка крови и имплантации «покрытого» стента в месте разрыва коронарной артерии.
«Малые осложнения» стентирования:
- Кровотечение из места пункции (вкола в артерию). При работе через лучевую артерию (через руку) риск кровотечения минимален. Это связано с тем, что место пункции хорошо видно и находится неглубоко под кожей. Именно это преимущество лучевого доступа сделало его предпочтительным во всем мире. Кровотечение из бедренной артерии опаснее, т.е. распознается значительно позже и может приводить к серьезной кровопотере, требующей иногда переливания крови.
- Окклюзия лучевой артерии. Иногда артерия, через которую выполнялась операция закрывается тромбом — возникает окклюзия лучевой артерии. Кисть у человека снабжается по крайней мере двумя артериями: лучевой и локтевой, в случае окклюзии (закрытия тромбом) лучевой артерии, локтевая берет на себя ее функции и пациент чаще всего не замечает «отсутствующей» артерии. Однако может возникать преходящая болезненность и онемение в руке. Существуют специальные методы, сводящие к минимуму риск окклюзии лучевой артерии, при этом большое значение имеет раннее удаление давящей манжеты.
- Спазм лучевой артерии. По сравнению с бедренной, диаметр лучевой артерии небольшой и ее стенка содержит в себе немало мышечных волокон. В связи с этим, артерия может «нервно реагировать» на использование ее в качестве доступа к системе кровообращения. Спазм лучевой артерии это, прежде всего, дискомфорт и болезненные ощущения у пациента, а также затруднение манипуляций катетерами для врача. Для профилактики спазма перед началом и по ходу процедуры в артерию вводятся специальные медикаменты, позволяющие расслабить и расширить лучевую артерию.
Часто задаваемые Вопросы :
?
Можно ли делать коронарографию если у меня аллергия на йод?
Чаще всего да, с соблюдением необходимых мер предосторожности перед плановой процедурой.
?
Сколько занимает процедура?
Длится коронарография чаще всего не более 30 минут. Продолжительность стентирования составляет в среднем 1 час, но время зависит от многих факторов, и может быть от 20 минут до 4 часов.
?
Сколько я проведу в клинике?
При неосложненном стентировании можно выписаться на следующий день.
?
Какие ограничения накладывает наличие в коронарной артерии стента?
Можно ли делать МРТ? Проходить через рамки в аэропорту? Ограничений нет. Делать МРТ и проходить через рамки можно. Единственное ограничение связано с антитромботической (разжижающей кровь) терапией — нужно избегать травмоопасных видов спорта (хоккей, бокс или регби) по крайней мере первый год после стентирования, когда терапия наиболее активная.
?
Можно ли заниматься спортом?
Конечно! Даже нужно, кардио-нагрузки и умеренные силовые тренировки значительно улучшают состояние наших пациентов. Они должны проводится, по согласованию с лечащим врачом и, часто, после проведения нагрузочной пробы.
?
А какой срок службы стентов?
Срок не ограничен. Более уязвимый период – первый год после стентирования, выше риск рестеноза и тромбоза стента. Затем стент врастает в стенку артерии и не вызывает серьезных проблем.
?
Что такое рестеноз стента?
Это специфическая воспалительная реакция артерии на чужеродное металлическое устройство, которая проявляется в разрастании внутренней стенки артерии (не путать с атеросклерозом) и возникает в первый год после стентирования. Угрожает постепенным (к счастью) закрытием стентированного участка артерии. Для предотвращения рестеноза и были придуманы стенты с лекарственным покрытием.
Предположить рестеноз в стенте позволят симптомы стенокардии у стентированного пациента, признаки ишемии при проведении стресс- теста. Окончательный диагноз будет поставлен при проведении коронарографии.
Можно поставить стент в стент, можно расширить сужение в стенте специальным баллоном с лекарственным покрытием, в некоторых случаях приходится отправлять пациента на коронарное шунтирование.
?
Чем отличаются «покрытые» и «непокрытые» стенты?
Специальное покрытие позволяет затормозить воспалительную реакцию артерии на стент и предотвратить рестеноз, риск рестеноза на покрытом стенте около 1%, на непокрытом 15-20%. При этом непокрытые стенты позволяют раньше (уже через месяц) отменить двойную дезагрегантную (разжижающую кровь) терапию.
?
Есть ли ситуации, когда непокрытые стенты предпочтительны?
Да, в редких случаях при высоком риске кровотечений у пациента. Кроме того, непокрытые стенты можно ставить в шунты.
?
Почему часто используют непокрытые стенты?
Непокрытые стенты дешевле.
?
Зачем принимать плавикс или брилинту после стентирования?
Плавикс или брилинта вместе с аспирином нужны для того, чтобы предотвратить тромбоз стента, пока он не «врос» в артерию.
?
Можно ли заменить Плавикс или Брилинту более дешевыми аналогами?
У Брилинты пока таких аналогов нет, а Плавикс можно. Хотя и нежелательно, так как полной уверенности в качестве заменителей нет.
?
Можно ли делать стентирование после шунтирования?
Да, можно. При этом возможно выполнение как стентирования самих шунтов, так и своих собственных артерий, которые эти шунты обходят.
?
Что делать, чтобы стентирование больше не понадобилось?
Найти своего кардиолога и выполнять его назначения. Принимать все препараты, в том числе статины в большой дозе, которая позволит затормозить рост новых бляшек в артериях.
?
Нужно ли повторять коронарографию после стентирования «для проверки»?
Чаще всего нет, достаточно наблюдения у кардиолога и выполнения нагрузочной пробы (стресс-ЭхоКГ) 1 раз в год.
Автор статьи
Константинов Илья
Михайлович
Заведующий отделением рентгенохирургии, врач-кардиолог, к.м.н.
Стаж работы : c 2006 года, 14 лет
Подробнее
Остались вопросы?
Задайте нам вопрос и мы в ближайшее время вам ответим