Кровезаменители показания и противопоказания
Использование кровезаменителей широко распространено в практике анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии. С развитием хирургического искусства также возросла актуальность препаратов этой группы. Кровезаменители – это различные растворы, которые восполняют объем циркулирующей крови и одновременно обеспечивают организм необходимыми веществами, например, транспортируют кислород, содержат легкоусвояемые соли, белки или жиры. Показания к назначению этих лекарств очень широки: кровопотери, инфекционные процессы, ургентные состояния (шок, кома), истощения, интоксикации, операционные вмешательства.
Разумеется, о самостоятельном применении кровезаменителей говорить сложно, так как это средства для парентерального, точнее, внутривенного введения. Без грамотного венозного доступа, исключающего травму венозной стенки и занесения инфекции, а значит, снижающего риски флебита или тромбоза, применять многие кровезаменяющие растворы менее эффективно.
К кровезаменителям предъявляется ряд требований, при соответствии которым они могут замещать собой кровь вполне успешно. Во-первых, физические свойства и химический состав подобных растворов должен быть максимально приближен к плазме крови. Во-вторых, жидкости должны полностью метаболизироваться ферментами. Также не должно быть сложностей с выведением препаратов. В-третьих, кровезаменители не должны вызывать аллергических реакций или быть токсичными. Также важны длительное хранение и сохранение основных свойств растворов при автоклавировании.
Классифицируются кровезаменители следующим образом.
I. Гемодинамические или противошоковые препараты.
Используются при шоке, когда возникает кризис микроциркуляции со склеиванием эритроцитов и тромбоцитов, что ухудшает транспорт кислорода, кровоснабжение органов и тканей. А также способствует развитию синдрома внутрисосудистого свертывания, приводящего к множественным тромбозам сосудов разног калибра. Высокомолекулярные кровезаменители обеспечивают повышение объема циркулирующей крови, привлекая в сосудистое русло жидкость из межклеточного пространства. Долго циркулируя в русле сосудов, нивелируют последствия шока, профилактируют развитие шоковой почки. Эффективны при обширных кровопотерях, когда централизация кровообращения и депонирование крови в брюшной полости ведет к обкардыванию периферии и мозга.
Низкомолекулярные кровезаменители улучшают перфузию в капиллярах. Используются для дегидратации и детоксикации, способствуя выведению токсических веществ почками.
1. Декстрановые производные.
А. Низкомолеуклярные: реомакродекс, реополиглюкин, волекам.
Б. Среднемолекулярные: макродекс, полиглюкин.
2. Препараты на основе желатина: гелофузин, желатиноль.
3. Производные оксиэтилкрахмала: рефортан, рефортан плюс, ХАЕС-стерил.
II. Дезинтоксикационные средства. Полидез ( низкомолекулярный поливиниловый спирт), гемодез (низкомолекулярный поливнилпирролидон), неокомпенсан.
Обладая высокой абсорбируюшей способностью, связывают в крови токсины, инфекционные агенты, выводя их с мочой через почки. Используются при отравлениях, инфекциях,сепсисе.
III. Средства для парентерального питания. Используются в ситуациях, когда поступление основных питательных веществ невозможно при естественном питании (резекции ЖКТ, опухоли или ожоги пищевода и желудка), а также при дефицитных состояниях (дистрофия, кахексия при опухолях), когда усвоение веществ при обычном питании затруднено из-за нарушений переваривания и всасывания.
1. На основе белков. Обеспечивают организм основным пластическим материалом. Предпочтительны при всех видах дистрофий тканей и органов, гипотрофиях на фоне голодания, мальдигестии и мальабсорбции.
А. Белковые гидролизаты: гидролизин, казеина гидролизат, аминопептид, аминокровин.
Б. Смеси аминокислот: вамин, полиамин, гепастерил А, инфезол, аминоплазмал, фриамин, мариамин.
2. Эмульсии жиров: интралипид, липофундин, липомюль, липомайз.
Призводятся из хлопкового, соевого или кукурузного масел. Растворы 10% и 20% применяются для парентерального питания (например, при резекциях желудка и кишечника) и повышения энергообеспечения организма.
3. Многоатомные спирты и углеводные растворы: манит, раствор глюкозы 5%, 10%, 20%, 40%, фруктоза.
4. Комбинированные препараты витаминов и микроэлементов: виталипид N, аддамель Н.
Витамина и микроэлементы выступают в роли коферментов при синтезе многих веществ, а также ускоряют обменные процессы, контролируют транспорт кислорода и уровень окисления веществ.
IV. Средства для регуляции кислотно-основного и водно-солевого равновесия.
Основной сферой применения этих лекарств становятся кровопотери, когда необходимо восстановить ОЦК, обезвоживание. Комбинации солей в препаратах позволяют избегать избыточного закисления (ацидоз) или ощелачивания (алкалоз) крови, что ведет к патологическим изменениям в системе гомеостаза, нарушая равновесе внутренней среды организма.
1. Солевые растворы: физиологический раствор (изотонический 0, 9% раствор хлорида натрия), растворы Рингера, Рингера-Локка, дисоль, ацесоль, сана-сол, трисоль, раствор трисамина, 4%, 5% раствор NaHCO3.
2. Осмодиуретики: сорбитол, маннитол.
V. Препараты, транспортрующие кислород. Эти препараты не только увеличивают объем кровяных телец, но и обогащают кровь кислородом. Такие кровезаменители могут использоваться без учета групповой принадлежности , что сохраняетвремя при оказании неотложной помощи.
1. На основе гемоглобина: фторкарбон, 8% раствор гемоглобина.
2. На основе перфторуглеродных эмульсий: перфторан, оксиджент, флюозол
VI. Многофункциональные комплексные растворы: полифер, реоглюман.
Выбор кровезаменяющего раствора, режим его дозирования и схемы введения определяются врачом. Самостоятельное использование возможно только для растоворов сахаров (глюкозы) и солевых растворов в период борьбы с обезвоживанием, например, при инфекционном процессе. Однако, должен быть контроль за эффективностью пероральной регидратации со стороны врача. Во всех случаях, когда подобные мероприятия не приносят эффекта или осложняются отеками следует переходить к парентеральному введению лекарственных средств этой группы.
При кровопотере возникает необходимость срочно перелить кровь. Использовать натуральное вещество не всегда удается. Это связано с тем, что врачи не имеют нужного количества времени для проведения всех необходимых тестов на совместимость крови донора и реципиента. В результате у последнего может возникнуть осложнение, вплоть до гемотрансфузионного шока, опасного для жизни. Чтобы этого избежать, в клиниках применяют кровезаменители. Классификация этих веществ позволяет подобрать именно тот вид, который подходит в конкретном случае.
Но что это такое? Кровезаменители – это препараты, замещающие кровь и плазму. Эти жидкости используются в лечебных целях для замещения крови при кровопотерях разной степени с целью быстро восстановить объем циркулирующей крови. Разные виды обладают различными свойствами, к примеру, есть препараты, способные доставлять кислород к тканям, некоторые обладают осмотическим действием, но все они восстанавливают объем циркулирующей крови в сосудистом русле.
Общие свойства
Независимо от понятия кровезаменителей, их классификации, все они должны обладать определенными свойствами. По своим биологическим и физико-химическим свойствам, они должны быть приближены к плазме крови.
Кровезаменители должны обладать следующими свойствами:
- изоионичными свойствами – иметь ионные состав, приближенный к составу плазмы;
- изотоническими свойствами – давление должно быть равно плазме крови (7.7 атм);
- изоосмолярными;
- апирогенными свойствами;
- иммунионертными;
- должны выдерживать определенные режимы стерилизации;
- должны хранится длительное время в обычных условиях.
Помимо этого все кровезаменители должны обладать определенным набором свойств, например, способностью доставлять кислород к тканям организма.
Требования к препаратам
Независимо от классификации кровезаменителям предъявляются следующие требования:
- они не должны быть токсичными;
- не должны кумулировать;
- должны быть простыми в применении;
- не должны вызывать аллергической реакции.
Несмотря на многообразие жидкостей, ни одна из них не может полностью смоделировать функцию крови. Но могут эффективно выполнять одну какую-нибудь функцию или несколько. В первом случае вещество относят к однофункциональным, а во втором – к многофункциональным. Если препарат обладает рядом функций, то его относят к полифункциональным.
Разновидности по группам
Современная классификация кровезаменителей делит все вещества на шесть больших групп. К первой относят гемодинамические препараты или противошоковые. Вторая группа включает дезинтоксикационные, а третья – препараты для парентерального питания.
Есть вещества, предназначенные для коррекции водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия, переносчики кислорода и кровезаменители, обладающие комплексным действием.
Деление по химическому составу
Классификация кровезаменителей по инфузионным растворам делит препараты по химическим свойствам на следующие виды:
- электролитные;
- жировые;
- спиртовые;
- углеводные;
- белковые;
- спиртовые.
Также выделяют препараты комплексного действия.
Шесть групп
Самый правильный метод классификации препаратов крови и кровезаменителей по механизму действия. По этому принципу все вещества делят на шесть больших групп, в каждой из которых имеются свои подгруппы.
Первая группа – противошоковые жидкости. В нее входят препараты на основе декстрана, которые бывают низко-, среднемолекулярными. Это такие вещества, как «Полиглюкин», «Плазмодекс», «Ломодекс», «Гемодекс». В нее же включены препараты желатина – «Желатиноль», «Желофузин» и другие.
Вторая группа – жидкости дезонтоксикационного свойства, используемые в лечении интоксикационных патологических состояний. К этой группе относят препараты, разработанные на основе низкомолекулярных поливинилпирролидона и поливинилового спирта. Это «Гемодез», «Неокомпенсан», «Полидез» и другие.
Третья группа – препараты, предназначенные для парентерального белкового питания. Это смеси аминокислот и белковые гидролизаты. К третьей группе относятся препараты: «Гидролизат казеина», «Аминон», «Полиамин», «Аминопептид».
Четвертая группа – регуляторы кислотно-щелочного состава и водно-солевого обмена. Сюда относятся солевые растворы, такие, как «Лактасол», «Ацесоль», «Трисоль», «Рингер лактат».
Жидкости, способные переносить кислород. Препараты, относящиеся к этой группе, находятся на стадии разработке. Сюда включены:
- растворы гемоглобина – очищенные примеси концентрированных гемоглобинов, которые обеспечивали жизнь обескровленным животным на протяжении нескольких дней;
- эмульсии фторуглерода – модель разработана таким образом, чтобы вещество могло доставлять кислород к тканям.
По классификации кровезаменителей, 6 группа – это вещества, обладающие комплексным действием. Эта группа имеет три подгруппы. В первую входят растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия, разработанные на основе полиглюкина, реополиглюкина и лактасола. Итоговые препараты обладают усиленным противошоковым свойством.
На основе полиглюкина ученые получили вещество — полифер, усиливающее эритропоэз. Также был получен реоглюман – вещество, обладающее диуретическим, реологическим действием.
Применение
В зависимости от классификации кровезаменителей, показания к применению разных жидкостей различны. Препарат «Полиглюкин», относящийся к среднемолекулярным противошоковым препаратам, способен циркулировать в кровеносном русле до четырех суток, постепенно покидая его. После введения, препарат начинает активно притягивать в русло тканевую жидкость, тем самым повышая артериальное давление.
Показаниями к применению жидкости являются:
- Шок травматический.
- Острая кровопотеря.
- Шок ожоговый.
- Шок операционный.
- Циркуляционная недостаточность, возникающая при различных патологиях.
Противопоказаний к использованию препарата нет, за исключением случаев, когда нельзя допускать резкого скачка АД, из-за которого может продолжиться кровотечение.
Другие препараты
Механизм лечебного действия кровезаменителя, классификации низкомолекулярных поливинилпирролидонов, связан с выведением токсинов из организма, улучшением микроциркуляции, а также с ликвидацией стаза эритроцитов. Этими свойствами обладает препарат «Гемодез». Его назначают при пищевых токсикоинфекциях, ожоговой болезни, диспепсии, дизентерии, анурии, сепсисе, нефропатии беременных. «Гемодез» показан при парезе кишечника, рвоте. У него нет противопоказаний. Выпускается вещество во флаконе, объемом 400 мл.
Среди белковых гидролизов чаще всего используют «Гидролизат казеина», получаемый путем гидролиза отмытого от серной и молочной кислоты казеина. Препарат представляет собой смесь простейших пептидов и аминокислот. Он лишен токсичности, хорошо усваивается организмом.
Белковые гидролизаты вводят внутрикостно, внутримышечно, подкожно и внутрикожно, но предпочтительнее всего их использовать внутривенно. Показаниями к применению гидролизатов служат истощение организма в послеоперационном периоде, ожоговая болезнь, гнойно-септические патологии. Их показано использовать при злокачественных новообразованиях, патологиях ЖКТ.
Заключение
Для восполнения объема крови, применяют изотонический раствор хлорида натрия, растворы рингера, «Лактасол». Эти препараты показаны при обезвоживании, интоксикации, гиповолия. Для борьбы с шоковым состоянием, ацидозом, изготавливаются электролитные коктейли. Они могут содержать «Ацесоль» и «Хлосоль» или «Трисоль» и «Дисоль». Подобные смеси продаются в готовом виде. В некоторых случаях врачи самостоятельно смешивают препараты, чтобы получить нужный коктейль. Их можно заготавливать в больших количествах и длительный период хранить, транспортировать.
Кровезаменители можно применять в стационаре, в военно-полевых условиях, в машине скорой помощи. Это связано с тем, что препараты могут храниться длительное время при обычных условиях.
Показания к применению кровезаменителей. Кровезаменители в хирургииВ практике неотложной хирургии показания к применению кровезаменителей возникают прежде всего при развитии состояний, сопровождающихся нарушением кровообращении—гипотензией, стойким снижением систолического артериального давления. Такие состояния в основном связаны с остро развивающейся гиповолемией, наступающей, как правило, при массивной острой кровопотере, обусловленной травмой или язвенным процессом во внутренних органах, равно как и при массивной плазморее в случае ожогового шока, кишечной непроходимости, краш-синдрома. Дефицит ОЦК при этом возникает не только за счет потери части крови и ее компонентов наружу или в закрытые полости. Этот дефицит может быть вызван нарушениями капиллярного кровотока, т. е. выключением из общей циркуляции целых областей микрососудов, в которых происходят замедление и остановка кровотока на почве агрегации эритроцитов и повышения вязкости крови (секвестрация крови и ее депонирование). При запоздалом или неадекватном лечении расстройства мнкроциркуляцин сохраняются длительное время, поддерживая состояние гиповолемии. Эти нарушения тесно переплетаются с нарушениями белкового и водно-солевого баланса в организме. Острая гиповолемия вызывает в организме больного как компенсаторные, так и патологические реакции. Поддержание центрального кровообращения и кровоснабжения жизненно важных органов (головного мозга и сердца) происходит за счет централизации кровотока, спазма периферических сосудов и резкого ограничения кровоснабжения органов брюшной полости, нарушения мнкроциркуляцин и циркуляторной гипоксии. Быстро развивающиеся компенсаторные механизмы направлены на восстановление ОЦК за счет поступления больших количеств жидкости из интерстициального пространства в кровоток. При этом возрастает объем циркулирующей плазмы и, следовательно, общий объем крови. Дефицит глобулярного объема продолжает нарастать в течение нескольких суток. Приток экстрацеллюлярной жидкости в кровь ведет к обезвоживанию тканей организма, снижению онкотического давления плазмы. Расстройства кровообращения и микроциркуляции вызывают глубокие изменения метаболизма, нарушение окислительных процессов, накопление недоокисленных продуктов обмена, ацидоз.
При остром массивном кровотечении, тяжелом травматическом шоке или обширной травматичной операции, длительной гипотензии, т. е. при остро развивающейся гиповолемии с резким снижением кровообращения до опасного для жизни уровня, важны не столько качество препарата, сколько его количество, своевременность и достаточная скорость введения для заполнения кровеносного русла и восстановления нормального кровообращения. Допустимо введение не только коллоидных, но и кристаллоидных растворов. Однако исобходнмо учитывать, что солевые растворы быстро покидают сосудистое русло; таким образом, действие их как наполнителей кратковременно. Для поддержания гемодинамического эффекта требуются большие объемы кристаллоидов, которые могут в 3—4 раза превышать объем кровопотери. Солевые растворы позволяют на некоторое время нормализовать гемодинамику, но изменяют процессы обмена жидкости на уровне капилляр — тканевое пространство — клетка. Из-за снижения онкотического градиента поступление воды и электролитов нз тканевых пространств нарушается, что приводит к вторичному перераспределению жидкости во внеклеточном пространстве со снижением ОЦК за счет уменьшения объема плазменного компонента. Возрастает гидратация межтканевого пространства. При тяжелых нарушениях гемодинамики всегда предпочтительнее применять коллоидные инфузиоиные среды. Благодаря их коллоидно-осмотическим свойствам н длительной циркуляции удается лучше обеспечить восстановление объема циркулирующей крови и центральной гемодинамики и поддержать ее на определенном уровне достаточное время. При развившихся осложнениях на фоне стойкой гиповолемии (глубокое нарушение микроциркуляции, обменных процессов, снабжения тканей кислородом, процессов свертываемости крови) инфузионно-трансфузионная терапия становится исключительно сложной и требует использования различных сред, обладающих разнонаправленным действием, т. е. должна быть многокомпонентной. Ликвидация гиповолемии в неотложной хирургии не является показанием к завершению трансфузионной терапии. Лечение исобходнмо продолжать для коррекции сохраняющихся н возникающих сдвигов гомеостаза. В этот период показано применение реологически активных препаратов гемодииамического действия, таких, как полиглюкин и реополиглюкин, различных буферных растворов, нормализующих электролитный состав (раствор Рингера, лактасол), препаратов дезинтоксикационного действия (гемодез), иммунных препаратов (антистафилококковая плазма, гамма-глобулин), гемостатнческн активных препаратов (фибриноген), а также эритроцитной массы с целью ликвидации анемии и гипоксии. В задачу инфузионно-трансфузионной терапии входит лечение не только самих экстремальных состояний, но и их последствий, наблюдаемых в послеоперационном периоде. На этом этане лечения больных инфузионно-трансфузионная терапия применяется для коррекции нарушении водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, ликвидации интоксикации, нормализации нарушении свертывающей системы, а так-же налаживания питания организма. Трансфузионная программа борьбы с острой гиповолемнсй в неотложной хирургии должна строиться с учетом вызвавшего ее этиологического фактора, характера заболевания, объема оперативного вмешательства и механизма действия инфузнонно-трансфузионных сред. В современных условиях представляется возможным использовать весь арсенал трансфузионных сред, направлять их действие, контролировать эффективность и вносить коррективы, добиваясь нужного клинического эффекта. Трансфузнонная терапия — это управляемый лечебный метод, позволяющий корригировать внутреннюю среду организма. Благодаря успешному развитию всех разделов отечественной трансфузиологии — теоретического, клинического н производственного — советское здравоохранение располагает современными высокоэффективными препаратами донорской крови, кровезаменителями и различными гемокорректорами. Это позволяет широко внедрять в практику препараты разного действия, которые положительно влияют на различные системы организма, подвергавшиеся грубым изменениям при тяжелых экстремальных состояниях. В ближайшие годы, несомненно, будут разработаны и внедрены в практику здравоохранения, в частности неотложной хирургии, новые методы инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющие без промедления купировать состояние гиповолемин, а также компенсировать дефицит кислородно-транспортной функции крови и ряда других функций организма. Тем не менее переливам не донорской крови останется важнейшим лечебным мероприятием в практике плановой и особенно ургентной хирургии. Показания к гемотрансфузии должны базироваться на ясном понимании патофизиологии тяжелых нарушений гомеостаза н знании механизма действия современных трансфузнонных сред. Следует отметить, что роль службы крови в развитии современной хирургии с каждым годом все более возрастает. Во многих ее разделах, таких, как хирургия легких, сердца, восстановительная хирургия аорты и крупных сосудов и др., успехи были достигнуты благодаря возможности широкого использования переливания крови, а также се препаратов и кровезаменителей. Дальнейшее развитие службы крови и проблем трансфузиологии будет способствовать успехам хирургии. — Также рекомендуем «Щитовидная железа. Воспалительные заболевания щитовидной железы» Оглавление темы «Трансплантология. Трансфузиология»: |
