Лимфосорбция показания и противопоказания
Лимфосорбция (лат. lympha чистая вода, влага + sorbere поглощать) — метод детоксикации организма, основанный на очищении центральной лимфы от токсических метаболитов с помощью различных адсорбентов. Термин «лимфосорбция» введен по аналогии с известным термином «гемосорбция» (см. Гемосорбция) в 1974 г., когда он стал применяться в клин, практике.
При различных заболеваниях органов брюшной полости (разлитой гнойный перитонит, деструктивный панкреатит, цирроз печени, гепатит и др.) или отравлениях экзогенными ядами развивается острая печеночная недостаточность. При этом токсические метаболиты, к-рые печень не смогла нейтрализовать, поступают в лимфатическую систему. В результате цвет центральной лимфы изменяется, содержание в ней аммиака, мочевины, остаточного азота, билирубина, калия, натрия, кальция повышается, активность трипсина, липазы, амилазы, ингибитора трипсина возрастает; происходит повышение осмотического давления лимфы (см.). Такую лимфу, полученную наружным дренированием грудного протока, можно очистить путем экстракорпоральной перфузии через специальную колонку с адсорбентами: активированными углями (см.) или ионообменными смолами (см. Иониты).
Для Лимфосорбции применяют активированные угли в виде гранул следующих марок: активные рекуперационные угли АР-3, сферический торфяной уголь СКТ-6а, березовый активный уголь БАУ, сферический сорбент на основе ископаемых углей ИГИ, азотсодержащие синтетические сорбенты СКН и СУГС. Ионообменные смолы используют в виде сферических зерен; применяют следующие марки смол: КУ-2-8, Дауэкс 50-8, Амберлит IP-120, АВ-17-8, МХТИ-2 и др.
Л. проводят в стерильных условиях. Хирургическое вмешательство при Л. состоит из следующих этапов: катетеризации грудного протока (см.), экстракорпорального очищения лимфы от токсических продуктов и реинфузии очищенной лимфы внутривенно с одновременным введением веществ, поглощенных адсорбентами.
Для нахождения терминального отдела грудного протока удобен комбинированный поперечно-продольный надключичный доступ, разработанный Б. М. Уртаевым. Канюлю вводят в область восходящего колена дуги, где грудной проток расположен поверхностно и выделение его нетравматично.
Для очищения лимфы применяют различные колонки, заполненные адсорбентом. Как правило, колонка — это цилиндр из оргстекла, по торцам к-рого имеется резьба для навинчивания крышек. Между крышкой и цилиндром помещены капроновые сетки с ячейками диам. 0,2— 0,3 мм для предотвращения попадания частиц адсорбентов в кровеносное русло. Крышки колонки имеют штуцера для ввода и вывода лимфы.
Адсорбенты стерилизуют автоклавированием либо ионизирующим излучением. Целесообразно применять их избирательно. Так, для удаления из лимфы билирубина, остаточного азота, аммиака, мочевины используют азотсодержащие синтетические сорбенты или рекуперационные активные угли, для адсорбции трипсина с сохранением ингибитора трипсина в лимфе — сферический торфяной уголь СКТ-6а или березовый активный уголь БАУ. Катионообменные смолы полностью поглощают аммиак, в меньшей степени — электролиты, мочевину и совсем не адсорбируют билирубин. Этой способностью обладают анионообменные смолы АВ-17-8, МХТИ-2 и др.
Используют три метода экстракорпорального очищения лимфы: пропускание ее через колонку с адсорбентом с последующим введением в вену (грудной проток — флакон — колонка — флакон — вена); перфузию лимфы через налаженную внутривенно капельную систему с вмонтированной в нее колонкой, наполненной адсорбентом (грудной проток — флакон — колонка — вена); подключение колонки с одной стороны к дренажной трубке, находящейся в грудном протоке, а с другой — к катетеру в подключичной вене (грудной проток — колонка — вена).
Лимфосорбцию применяют в комплексе с другими лечебными мероприятиями при острой печеночной недостаточности. Метод наиболее эффективен в прекоматозном состоянии и при печеночной коме I степени. При печеночной коме II — IV степени эффект Л. менее выражен из-за развития необратимых процессов в организме.
С помощью Л. ликвидируется лимф, гипертензия, улучшается отток лимфы от печени. Л. создает условия для нормализации микрогемо- и микролимфоциркуляции, обеспечивает удаление токсинов из лимфы, при этом позволяет избежать значительной потери лейкоцитов, белков, жиров, углеводов, электролитов и других веществ, что наблюдается при наружном отведении лимфы с леч. целью.
При Л. необходимо постоянное наблюдение за больными и возмещение всех веществ, к-рые поглощаются адсорбентами: проводят переливание крови, плазмы, кровезамещающих р-ров.
Проведение Лимфосорбции может вызвать осложнения и реакции, к-рые делятся на три группы. Нарушение катетеризации грудного протока может осложниться повреждением сосудов венозного угла, послеоперационным пневмотораксом, парезом блуждающего нерва, кровотечением, а также выпадением дренажной трубки с образованием временной лимфофистулы, подтеканием лимфы вокруг катетера.
В результате нарушения условий адсорбции процесс очищения лимфы может осложниться частичным или полным свертыванием лимфы, снижением поглотительной способности адсорбентов, незначительным изменением состава лимфы.
В процессе переливания очищенной лимфы могут возникать такие осложнения, как эмболии, пирогенные реакции, инфицирование лимфы, нарушение гемодинамики при введении холодной или перегретой лимфы.
Библиогр.: Алексеев А. А., Буянов В. М. и Огнев Ю. В Хирургическая техника дренирования грудного лимфатического протока, Вестн, хир., т. 120, № 3, с. 12, 1978; Баллюзек Ф. В. Катетеризация грудного лимфатического протока, там же, т. 112, № 3, с. 33, 1974, библиогр.; Гемосорбция, под ред. Ю. М. Лопухина, с. 64, М., 1977; Королев Б. А. и Гагушин В. А. Хирургия циррозов печени, с. 107, М., 1973; Лопухин Ю. М. и Молоденков М. Н. Гемосорбция, с. 118, М., 1978; Панченков Р. Т., Ярема И. В. и Уртаев Б. М. Лимфосорбция в комплексе реанимационных мероприятий, Анестезиол. и реаниматол., № 5, с. 52, 1977; Панченков Р. Т. и др. Реинфузия очищенной лимфы, Хирургия, № 7, с. 96, 1976.
Р. Т. Панченков.
Лимфосомрбция (Лимфа + лат. sorbere поглощать) один из способов очищения организма от токсических веществ, основанный на удалении их из лимфы больного путем пропускания последней через сорбционные фильтры (различные марки углей-сорбентов) с последующей реинфузией; осуществляют, как и другие способы очищения лимфы, обычно с помощью дренирования грудного лимфатического протока — Лимфодренирование.
Наружное дренирование грудного протока: 1— плечеголовная вена; 2 — подключичная вена; 3 — внутренняя яремная вена, 4 — грудной проток; 5- грудино-ключично-сосцевидная мышца, 6-блуждающий нерв, 7 — общая сонная артерия.
Этот метод сорбционной детоксикации основан на выведении лимфы, содержащей токсические вещества, через канюлированный грудной проток.
Грудной проток, являясь основным коллектором лимфы в организме, выполняет дренажную функцию, выводя в кровь из межклеточного пространства коллоидные растворыплазменного белка, липиды и липопротеиды, антитела, иммунологически активные клетки, а при патологическом процессе в организме — недоокисленные продукты клеточного распада, токсины, бактерии. При эндотоксикозах дренирование грудного протока с обеспечением свободного истечения из него лимфы наружу предотвращает возврат в кровь значительного количества токсических веществ, способствуя дезинтоксикации организма и снижению функционального перенапряжения печени и почек, связанного с нейтрализацией и выведением из организма токсинов. Наружное лимфодренирование способствует восстановлению микроциркуляции, особенно в тканях печени, почек, поджелудочной железы, сердца, снимает токсический отек интерстиция, позволяет нормализовать гемодинамику, тканевой метаболизм и, следовательно, улучшить возможности репаративных процессов.
Основным показанием к лимфосорбции является нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью.
Лимфосорбция осуществляется с помощью углей-сорбентов различных марок. Критерием оценки эффективности сорбции служит степень снижения токсических свойств лимфы и содержания в ней метаболитов после очищения. Лимфосорбция проводится несколькими способами: капельно, в статике и рециркуляцией по замкнутому контуру.
Первые два способа дают лучшие результаты. Использование в качестве сорбентов активированных углей различных марок дает возможность извлекать из лимфы токсичные метаболиты, биологически активные вещества, неспецифические цитоплазматические ферменты, мочевину, креатинин, билирубин, амилазу, липазу, трипсин, аммиак и др.
Ввиду неселективиости углей лимфосорбция сопровождается в различной степени выраженным снижением содержания в лимфе белка, электролитов, глюкозы. Лимфосорбция показана при выраженном экзо- и эндотоксикозе, острой почечной и острой печеночной недостаточности.
Схема получения лимфы из канюлированного грудного протока и реинфузии в периферическую вену очищенной с помощью гемосорбента лимфы.
Плазмосорбция является эффективным методом детоксикации организма и по выведению токсических веществ она равноценна гемосорбции, однако может быть применена в тех ситуациях, когда проведение гемосорбции может служить сдерживающим моментом (углубление анемии, усиление тромбоцитопенической кровоточивости) вследствие травматизации форменных элементов крови и нарушения свертывающей системы в связи с созданием искусственной гипокоагуляции.
Плазмосорбция впервые проведена в СССР в клинике 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова при лечении больных с острой печеночной недостаточностью и осуществлялась путем перфузии плазмы через колонки с сорбентом. При непрерывной сепарации крови с помощью аппарата плазма отделяется от форменных элементов и поступает от аппарата по отдельной линии, в которую включается колонка с сорбентом.
Пройдя через сорбент, очищенная плазма соединяется с форменными элементами и возвращается в сосудистое русло. Подключают аппарат по обычной методике через артерио-венозный шунт. Плазмосорбция эффективна при лечении больных с очень тяжелыми формами отравления фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ), барбитуратами, антидепрессантами, хлорированными углеводородами и др.
Схема непрерывной сепарации крови
Общий объем очищенной плазмы крови при этих токсикозах составлял 3600—7000 мл, и за 2 ч перфузии концентрация токсических веществ снижалась более чем в 10 раз без изменений морфологического состава крови и гемодинамических показателей в ходе перфузии. Использование непокрытых углей позволяет получить сравнительно высокий клиренс токсических веществ, несмотря на меньшую по сравнению с гемосорбцией скорость плазмосорбции. Результаты исследований крови и плазмы показали, что при очистке 1- 2 объемов плазмы концентрация в крови калия, натрия, кальция, хлора, глюкозы, холестерина, общего белка, активность ЛДГ, щелочной фосфатазы, АСТ и АЛТ существенно не меняются.
Лимфодренирование — метод очищения организма от
токсических метаболитов, основанный на выведении лимфы, содержащей токсические
вещества, через канюлированный грудной проток. Применяется как самостоятельно,
так и в сочетании с лимфосорбцией, лимфофильтрацией и другими методами очищения
лимфы.
   Грудной проток, являясь основным коллектором лимфы в
организме, выполняет дренажную функцию, выводя в кровь из межклеточного
пространства коллоидные растворы плазменного белка, липиды и липопротеиды,
антитела, иммунологически активные клетки, а при патологическом процессе в
организме — недоокисленные продукты клеточного распада, токсины, бактерии.
При эндотоксикозах
дренирование грудного протока с обеспечением свободного истечения из него лимфы
наружу предотвращает возврат в кровь значительного количества токсических
веществ, способствуя дезинтоксикации организма и снижению функционального
перенапряжения печени и почек, связанного с нейтрализацией и выведением из
организма токсинов. Наружное Л. способствует восстановлению микроциркуляции,
особенно в тканях печени, почек, поджелудочной железы, сердца, снимает
токсический отек интерстиция, позволяет нормализовать гемодинамику, тканевой
метаболизм и, следовательно, улучшить возможности репаративных процессов.
   Операцию дренирования грудного
протока обычно проводят под местной анестезией. Производят горизонтальный
(длиной 4—6 см) или лучше
вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство
позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают
продольным разрезом вдоль сосудистого пучка. Тупым путем проводят препаровку
жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают
внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино-ключично-сосцевидную мышцу от
сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где
чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в
области восходящего отдела его дуги специальными приемами.
   Одним из важных условий
эффективности Л. является достаточная скорость лимфоистечения, которая в норме
составляет 0,5—1 мл/мин. Она
резко уменьшается при низком или отрицательном центральном венозном давлении и
значительном снижении АД (например, у больных с экзотоксическим шоком), при
гипопротеинемии и дегидратации (в частности, при поносах, неукротимой рвоте);
повышается при гипергидратации и введении в организм средств, улучшающих
реологические свойства крови (реополиглюкин, гепарин и др.). В связи с этим у
больных с низким артериальным и венозным давлением и гипопротеинемией перед Л.
необходимо проводить подготовительную инфузионную терапию.
   Основным показанием к Л.
является нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными
заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом),
синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами
деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной
недостаточностью. При остром внутрисосудистом гемолизе и токсической
миоглобинемив Л. показано только в случае нарушения функции почек с развитием
олигурии. У больных с нормальным мочеотделением более эффективен метод диуреза форсированного,
позволяющий в течение нескольких часов полностью вывести из плазмы крови
свободный гемо- и миоглобин без дополнительного хирургического вмешательства,
Л. не эффективно при печеночной коме.
   Абсолютные противопоказания к
Л. отсутствуют. Относительными противопоказаниями являются низкое систолическое
АД (ниже 90 мм рт. ст.) и
отрицательное центральное венозное давление, т.к. в этих условиях
лимфообразование Рё скорость истечения лимфы резко снижаются. Рффективность Р›.
тем выше, чем раньше оно применяется. Больным с острой почечной, печеночной и
печеночно-почечной недостаточностью Л. целесообразно проводить в первые
2—6 сут.
с момента ее возникновения, пациентам с деструктивным
панкреатитом — в первые 6—24 ч
от момента поступления в стационар, больным с гнойным разлитым
перитонитом — в первые 4—48 ч
с момента санации брюшной полости.
   Раннее Л. при выраженной
гипергидратации у больных с острой почечной или острой печеночно-почечной
недостаточностью позволяет, как правило, добиться обильной лимфореи. Рто
сопровождается нормализацией водного баланса, уменьшением гипергидратации и
азотемической интоксикации, улучшением общего состояния больных. При
интенсивном лимфоистечении (60 и более капель в минуту) уже через
несколько часов у больных уменьшаются одышка и цианоз, исчезают застойные хрипы
в легких.
   Основным побочным действием Л. является потеря организмом с
вытекающей лимфой жизненно важных ее компонентов — белков (в т.ч.
иммунных), жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов, а также лимфоцитов и
других клеток крови. При потере более 2 л лимфы в сутки парентеральное введение белковых препаратов не
предупреждает развития гипопротеинемии, сопровождающейся снижением
онкотического давления крови и ухудшением состояния больных с острой
печеночно-почечной недостаточностью.
   Адекватная компенсация потерь
ингредиентов лимфы достигается только с помощью реинфузии очищенной лимфы в
комплексе с точно рассчитанным парентеральным и энтеральным питанием. Поэтому
Л. обычно применяется в сочетании с различными способами экстракорпорального
очищения лимфы и сохранения необходимых для жизнедеятельности организма ее
компонентов — лимфосорбцией, лимфофильтрацией, лимфодиализом,
лимфоферезом.
   Лимфосорбция осуществляется с
помощью углей-сорбентов различных марок. Критерием оценки эффективности сорбции
служит степень снижения токсических свойств лимфы и содержания в ней
метаболитов после очищения. Лимфосорбция проводится несколькими способами:
капельно, в статике и рециркуляцией по замкнутому контуру.
Первые два способа
дают лучшие результаты. Р