Лоскут на ножке противопоказания
Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой или ножками, через которые осуществляется его питание.
Показаниями к применению данного метода пластики являются недостаток тканей вокруг дефекта для проведения местно-пласти-ческих операций, значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей, создание контуров поврежденных областей, а в некоторых случаях и создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки).
Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей, непосредственно прилежащих к дефекту, близлежащих к дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу), а также с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякони, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой и др.).
В хирургической практике преимущественно используют первые два метода, так как близлежащие ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, вних функционируют потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект.
Жизнеспособность лоскута зависит от соотношения его длины и ширины (это соотношение должно быть 1:3 или даже 1:5).
Жизнеспособность лоскута зависит также от качества выполнения операции, соблюдения правил препаровки (отслоения) тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном слое подкожной клетчатки от кончика до основания, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости; он не должен быть тонким.
Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта, что способствует лучшей адаптации лоскута и воспринимающего ложа, созданию нормального (физиологического) натяжения тканей. Последнее не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным, ведущим к перегибу. Указанные погрешности могут явиться причиной трофических нарушений в лоскуте вплоть до его некроза.
При благоприятномприживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день.
Различают нескольковидов лоскута на ножке.
Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийскомметодеринопластики (используется лоскут на ножке со лба), припластике губ по Диффенбаху,Брунсу, Израэлю,Седилло, Абби,Слуцкой,Косых, Иванову, устранении дефектаконцевого отдела носа (лоскут из губно-щечнойскладки) и др. (рис. 189, а, б).
формируя лоскут, следуетпомнить о ровных его краях, утолщенииего основания и исключении травмирования тканей при перемещении. Крометого, необходимо соблюдатьэстетические требования, думать о том,какими будут рубцы на месте забора лоскута. Кожно-жировые лоскутына одной ножке часто формируютв области нооогубной борозды —для устранения дефектаверхней или нижней губы, нижнеговека. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбо-родочной областей,шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том чисте при двухэтапной пластике в случаесквозных
дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лобной области, устраняют дефекты век.
Лоскут надвух питающих ножках. Эти лоскуты часто называют мостовидными. Наиболее распространено применение лоскута по А. Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ используют забральный лоскут по Лексеру: выкраивают лоскут из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают его в виде забрала на дефект губы.
Опрокидывающийсялоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля.
Артериаризированный лоскут — это однослойный лоскут на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд. Лоскут из губно-щечной складки должен иметь угловую артерию, лоскут из височной области — поверхностную височную артерию;
лоскут из затылочной области — затылочную артерию. Часто используют артериаризированный лоскут с круговой артерией и веной рта, включенными в его основание, — при пластике по Абби (рис. 190).
Артериаризированный лоскут может вообще не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой нохке). Такой лоскут применяют для устранения дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса), при пластике бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводится к освеженной поверхности дефекта брови через тоннель.
Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух одно-слояных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в поперечном направлении, а на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, а на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.
6.Пластика стебельчатым лоскутом
Филатова В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения
дефекта тканей лица (первоначально для
восстановления нижнего века) предложил
оригинальный метод пластической хирургии
— перенос кожного лоскута, свернутого
в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой
(круглый стебельчатый лоскут). Преимущество метода: возможность замещать
дефект любой величины и локализации. Недостаток
метода: необходимость многоэтапных операций. Показания к использованию
Филатовского стебля: — обширные несквозные дефекты мягких
тканей и рубцовые деформации лица и шеи; — сквозные дефекты лица и шеи, когда требуется
восстановить не только наружный покров,
но и дефект слизистой полости рта; — тотальные и субтотальные дефекты губ,
подбородка, носа, ушных раковин; -анкилоз височно-нижнечелюстного сустава; — большие дефекты неба; — дефекты пищевода в шейном отделе; — дефекты в результате отрыва подбородка. По форме круглые филатовские стебли
бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках,
трехлопастные — Т-образные, четырехлопастные
(фигурные). Различают три вида филатовского
стебля: 1. Обычный стебель на двух питающих ножках
(в виде чемоданной ручки). 2. Ускоренно-мигрирующий стебель, когда
одна из ножек сразу переносится на предплечье
или другое место для переноса стебля
к дефекту. 3. Острый стебель, когда одна из ножек сразу
распластывается и подшивается к раневой
поверхности в области дефекта.
При использовании филатовского
стебля важно правильно планировать
отдельные моменты операции. Поставив
четкий анатомический диагноз, следует
учитывать данные анамнеза, общее
состояние больного (провести общеклиническое
обследование), конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные
мероприятия (изготовление зубных протезов). Все операции, производящиеся
при пластике филатовским стеблем, могут
быть разделены на 3 группы: 1. Подготовительные – операции образования
стебля и все этапы перемещения его к дефекту. 2. Замещающие операции. Проводятся после
того, как стебель уже приживлен к краю
дефекта и хорошо кровоснабжается. 3. Корригирующие. Проводятся для достижения
косметического результата. Могут быть
отсрочены на несколько месяцев. 1. Подготовительные
операции. Выбор места для
образования стебля. Требования к зоне выкраивания
стебля: -отсутствие рубцов в месте образования
стебля; -запас тканей, когда подвижную кожу можно
захватить в складку; -рубцовые изменения после взятия стебля
не должны вызывать значительных функциональных
и эстетических нарушений. Наиболее оптимальными местами формирования
стебля является внутренняя поверхность
плеча, переднебоковая поверхность грудной
клетки и живота. Формирование филатовского
стебля. Длина филатовского стебля
может быть от нескольких сантиметров
до 33—40 см. Различают макростебли, средние
стебли и микростебли (0,5—1 см). Микростебли
используют для фиксации эктопротезов. При
обычном формировании стебля соотношение
длины и ширины кожно-жировой ленты не
должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих
методах — 2:1, 1,5:1.
Выкраивать стебель
надо так, чтобы он располагался примерно
под углом 40—45° к горизонтали
(в косом направлении). Линии разрезов намечают бриллиантовым
зеленым или метиленовым синим. Рассекают
вначале только кожу двумя параллельными
разрезами, затем в зависимости от запасов
подкожной клетчатки разрез проходит
либо ближе к будущему стеблю, либо ближе
к краю кожи, остающейся на донорском участке.
Для обеспечения нормального кровообращения
натяжение кожи стебля должно быть нормальным,
физиологическим. Если в стебле содержится
много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена,
при увеличивающемся отеке могут наступить
трофические расстройства с последующим
некрозом. При включении в стебель недостаточного
количества подкожной жировой клетчатки
возможно «сморщивание» кровеносных сосудов,
особенно венозных. Кроме того, в середине
стебля в свободных полостях могут образовываться
гематомы, склонные к нагноению. Одним
из наиболее ответственных моментов операции
является закрытие раны под ножками стебля.
Для этого используются различные методики
(Лапчинского, Лимберга, Шефтеля, Бернадского),
основанные на формировании дополнительных треугольных
лоскутов в области концов выкроенной
ленты. Производится сшивание краев выкроенного
стебля и его защита с помощью перевязочного
материала. Тренировка сосудистой
системы стебля. Начинается при отсутствии осложнений
через 10-15 дней после его формирования. Для этого используют различные методы
воздействия: механические, физиотерапевтические,
медикаментозные. В результате таких воздействий
улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются
процессы адаптации тканей стебля, что
ведет к сокращению сроков лечения. Для тренировки сосудистой
системы филатовского стебля применяют:
1) механические способы, в основе
которых лежит временное прекращение
кровотока через одну из питающих ножек
с помощью резиновых катетеров, жгутов,
мягких кишечных жомов, специально конструированных
зажимов и аппаратов;
2) хирургические методы, основанные на
полном или частичном прекращении
кровотока посредством хирургических
вмешательств (надсечение, частичное или
полное отсечение стебля, обшивание и
прокол его);
3) биологические методы, в основе которых
лежат различные способы воздействия
на кровеносную систему стебля без механического
повреждения и нарушения целостности
последнего: гипотермия, тепловые процедуры,
УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение,
соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация
(ГБО), применение фармакологических препаратов.
Определение «созревания»
стебля, готовности его к последующим
этапам пластики производят различными
лабораторными и функциональными
методами. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного
механического пережатия ножки филатовского
стебля с последующей клинической оценкой
его состояния (основные показатели — цвет и температура).
Если стебель теплый и не отличается по
цвету от окружающей кожи после 1,5 – 2 часов
пережатия, то в нем нормальная трофика
и возможно проведение последующих этапов пластики. Сроки «созревания» филатовского стебля
зависят от его величины, соотношения
длины и ширины, метода миграции и составляют
в среднем 3—4 недели. Отсечение ножки
филатовского стебля. Первую пересадку одной
из ножек филатовского стебля обычно производят
через 45-85 дней после его формирования.
Отсечение ножки филатовского стебля
следует производить с избытком подкожной
жировой клетчатки (методика «заточенного
карандаша») либо деэпидермизировать
окаймляющую полоску кожи концевого отдела
(0,5 см). Указанные приемы способствуют
лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего
ложа. Наиболее эффективным методом формирования
воспринимающего ложа следует считать
использование языкообразных полуовальных
опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно
подшивать к той стороне стебля, где расположен
средний шов. Этапов миграции стебля может быть несколько в зависимости
от места выкраивания стебля и расположения
дефекта. Для большего удобства и предупреждения
травмирования стебля создают различные
гипсовые повязки, поддерживающие руку. Этап распластывания стебля производится после полного переноса
стебля к краям дефекта и включает не только распластывание
стебля, но и формирование различных органов
(нос, ушная раковина) и анатомических
областей. Этапы ринопластики
по Ф. М. Хитрову. 1. Формируют круглый стебель в области
нижних отделов наружной поверхности
грудной клетки с переходом на переднюю
поверхность живота из кожной ленты размером
10х24 см. 2. Через 3—4 недели после первого этапа
мигрируют стебель. Миграцию дистального
конца стебля осуществляют в область первого
межпястного промежутка кисти или в область
нижнего метафиза предплечья под отслаиваемый
языкообразный лоскут. 3. Спустя 3 недели после выполнения второго
этапа при условии гладкого приживления
и проведенной тренировки стебля подшивают
конец Филатовского стебля в области корня
носа. 4. Питающую ножку стебля отсекают от руки
на 21-й день после предыдущего этапа и
стебель приподнимают кверху. Иссекают
рубцы на задней поверхности стебля и
по линии приживления его к краям кожи
в области корня носа. Стебель распластывают
в полосу кожи. После иссечения этой клетчатки
раневая поверхность распластанного стебля
покрыта тонким слоем клетчатки с множественными
кровоточащими точками и ясно видимыми
на глаз извитыми сосудами. Эту полосу
кожи перегибают поперек на уровне расположения
крыльев и кончика носа. 5.Сгибают продольно края дублированной
площадки, придавая ей аркообразную форму.
Из кожной складки на задней поверхности
площадки формируют перегородку носа,
из передней поверхности формируют форму
носа. 6.По краям кожи дефекта носа и на
верхней губе производят разрезы по линиям
расположения оснований боковых стенок,
крыльев и перегородки носа. Затем производят
подшивание сформированного носа.
7. Итальянский метод Место кожного дефекта, куда перемещается
лоскут, должно быть специально подготовлено:
иссечены края язвенной поверхности, рубцовые
ткани, обеспечен тщательный гемостаз.
(рис. 1) Лоскут с питающей ножкой во всю
толщу кожи выкраивают соответственно
форме дефекта, но несколько больше его
по размеру, так как после отделения от
подлежащих тканей он сокращается. Длина
лоскута не должна превышать ширину питающей
ножки более чем в 2 раза. Нужно избегать
перегибов питающей ножки и натяжения
лоскута. При этом вынужденное положение
больного не должно быть особенно тягостным.
Оставшуюся на месте перемещенного лоскута
раневую поверхность закрывают швами
или она заживает под жировой повязкой
вторичным натяжением. Такой исход ограничивает
возможность пересадки лоскутов на ножках
больших размеров.
Заключение
Челюстно-лицевая хирургия
на сегодняшний день считается одним
из самых сложных и востребованных
направлений современной медицины.
Ведь лицо человека в первую очередь
определяет его индивидуальность и
внешний вид, участвует в обеспечении таких жизненно важных
функций, как дыхание и приём пищи, позволяет
общаться с помощью речи и мимики.В настоящее
время челюстно-лицевые хирурги успешно
работают с воспалительными заболеваниями
челюстей, зубов, тканей лица, шеи, органов
ротовой полости: с периодонтитами, периоститами,
остеомиелитом, флегмонами, абсцессами,
лимфаденитами соответствующей локализации,
затруднённым прорезыванием зубов, одонтогенным
воспалением верхнечелюстной (гайморовой)
пазухи, воспалительными заболеваниями
височно-нижнечелюстного сустава, слюнных
желёз и т.д.Также они занимаются травмами
костей лицевого скелета и мягких тканей
лица и шеи (огнестрельными и неогнестрельными
повреждениями); опухолями и опухолеподобными
образованиями лица, костей челюсти, органов
ротовой полости; врождёнными (расщелины
губы и нёба, аплазия языка, микрогения)
и приобретенными дефектами и деформациями,
а также пластическими операциями челюстно-лицевой
области (блефаропластикой, отопластикой,
ринопластикой, контурной пластикой и
круговой подтяжкой лица).Основные методы
челюстно-лицевой хирургии — это оперативные
вмешательства, которые для обеспечения
наилучших функциональных и косметических
результатов проводятся с использованием
современных технологий и материалов
из малотравматичных, щадящих и внутриротовых
доступов, что позволяет избежать формирования
грубых рубцов на коже, сделать постоперационные
следы практически незаметными и даже
в самых сложных случаях вернуть пациента
к полноценной жизни, способствуя восстановлению
нарушенных функций жевательного аппарата,
органов дыхания и речи. Умело проведенное
лечение дарит человеку возможность вернуть
себе красивую улыбку, снова с удовольствием
принимать пищу, избавиться от переживаний
по поводу каких-либо дефектов челюстей
и лица.
Список литературы
1.Афанасьева В.В. Хирургическая стоматология.2010
г.-880 с.
2.Безруков
В.М., Робустова Т.Г. «Руководство по челюстно-лицевой
хирургии и хирургической стоматологии»
2000г. 1-2 тома.
3. Бернадский Ю.И. Челюстно-лицевые
операции справочник. 2000г.- 980 с.
4.Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная
хирургия челюстно-лицевой области. 1985
-391 с.
5..Гумецкий Р.А. «Психологическая и медикаментозная
подготовка пациентов в стоматологической
практике». 2000 г.-233 с.
6. Долгих В.Т. «Клиническая патофизиология
для стоматолога».2000 г.-195с.
7. Евдокимов А.И. Хирургическая стоматология.
2002г.-450 с.
8. Кулаков Л.А., Робустова
Т.Г. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая
хирургия. 2010 г.-800 с.
9.Кулакова А.А. Хирургическая стоматология
и челюстно-лицевая хирургия. 2010 г.-928 с.
10.Курякина Н.В. Анатомо-физиологические
особенности челюстно-лицевой области
и методы ее исследования. 2005 г.- 180 с.
11.Каган
И.И., Чемезов С.В. Топографическая анатомия
и оперативная хирургия. 2011г.-872 с.
12. Куцевляк
В.И., Рябоконь Е.Н. Восстановительная хирургия
челюстно-лицевой области»
13. Корсак
А.К. Заболевания височнонижнечелюстного
сустава у детей» Учеб.-метод.пособие
.2004 г.-34 с.
14.
Каспарова Н.Н., Колесов Н.А. Заболевания
височнонижнечелюстного сустава 1999 г.-240
с.
15.Неробеев
А.И., Плотникова Н.А. «Восстановительная
хирургия мягких тканей челюстнолицевой
области.Руководство для врачей.2000г.-288
с.
16. Плотников
Н.А. Костная пластика нижней челюсти 2002г.
-346 с.
17.Робустова
Т.Г. «Хирургическая стоматология».2002
г.-688 с.
18.Робустова
Т.Г., Кулакова А.А.Хирургическая стоматология
и челюстно-лицевая хирургия. Национальное
руководство.2010 г.-928с.
19.Тимофеев
А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии.
Учебное пособие.
2007 г.-680 с.
20.Харьков
Л.В., Коротченко Г.М. Ошибки в диагностике
и лечении анкилозирующих заболеваний
ВНЧС. 2008 г.-148 с.
21.Ханц Фениш
при участии Вольфанга Дхубера Атлас Анатомии
2001 г.-250 с.
22.Шаргородский
А.Г., Стефанов Н.М. Повреждение мягких
тканей и костей лица.2000г.-240 с.