Лоскуты на микрососудистом анастомозе в члх показания противопоказания
Во второй половине XX века хирурги, работающие в области головы и шеи, стали свидетелями огромного прогресса в реконструкции послеоперационных, травматических и врожденных дефектов. Эра микрососудистой реконструкции была открыта в начале 70-х годов. Усовершенствования методик, принципов выбора донорских мест и хирургического мастерства привели к широкому распространению свободной пересадки тканей. В большинстве описанных за последние 3 года серий пациентов частота успеха была 95% или выше, и большинство крупных хирургических центров обзавелось пластическими хирургами, челюстно-лицевыми хирургами или теми и другими, хорошо владеющими разнообразными лоскутными техниками, чтобы реконструировать дефекты головы и шеи.
Мы обсудим хирургическую технику, наблюдение за лоскутами и лечение при неудачных трансплантациях. Затем мы рассмотрим 10 наиболее часто используемых донорских мест с обсуждением анатомии, хирургической техники, достоинств и недостатков каждого лоскута. Глава завершится обзором функциональных мест на голове и шее, а также различных лоскутов, которые можно использовать в каждом случае.
Для успешной пересадки свободной ткани микрохирург должен точно соблюдать технику забора лоскута, обработки сосудов, анастомозирования сосудов и вставки лоскута с учетом его геометрии и расположения сосудов.
Забор лоскута
Успешная свободная пересадка ткани начинается с забора лоскута. Эффективный и надежный забор обуславливается детальным знанием анатомии и плоскостей выделения лоскута. Хирург должен учитывать расположение сосудистой ножки и защищать ее в ходе забора. Необходимо избегать отрыва ножки от пересаживаемой ткани. Все сосудистые ветви и прободающие сосуды, не включаемые в лоскут, должны отделяться от ножки на максимально возможном расстоянии. Для этого, в зависимости от диаметра сосуда, подходят хирургические клипсы, лигатуры и биполярная электрокоагуляция. Нужно избегать применения монополярного электрического тока в непосредственной близости от ножки. После диссекции ножки на достаточном протяжении можно разделить сосуды лоскута и забрать его на препаровочный столик для подготовки сосудов.
Подготовка сосудов
Препаровочный столик позволяет микрохирургу подготовить лоскут и его сосуды к пересадке. Здесь лоскут промывается гепаринизированным изотоническим солевым раствором, чтобы удалить кровь и тромбогенных предшественников. Для точного и аккуратного обращения с лоскутом необходимо применять соответствующие микрохирургические инструменты. Обычно для освещения и увеличения (от 4 до 16 раз) используется операционный микроскоп.
Некоторые хирурги с таким же успехом применяют сильно увеличивающую хирургическую лупу. Для следующих этапов пересадки необходим ювелирный пинцет, прямые и искривленные микроножницы, расширитель сосудов и искривленный иглодержатель (рис. 1). Внутреннюю поверхность сосудов нельзя захватывать непосредственно. При подготовке сосудов к анастомозированию с концов сосудов на достаточном протяжении удаляются рыхлые слои адвентиции. Диссекцию легче всего проводить, когда хирург и ассистент держат сосуд в точках, расположенных на 180 градусов напротив друг друга, чтобы создать натяжение и свободное пространство для диссекции. Артерию и вену (вены) нужно также отделить друг от друга, так чтобы во время анастомозирования соблюдалась правильная геометрия сосудов и сохранялся промежуток между ними.
Рис. 1. Базовый набор микрохирургических инструментов для операций на сосудах, включающий прямые и искривленные ножницы, ювелирный пинцет, расширитель сосудов, сосудистые зажимы и инструменты для сопоставления сосудов.
Анастомозирование
После аналогичного удаления адвентиции с реципиентных сосудов на шее можно наложить сосудистый анастомоз. Обычно артериальный анастомоз делается конец в конец, а венозный анастомоз — «конец в конец» или «конец в бок». Когда в ложе имеется много сосудов, важно выбрать из них подходящие реципиентные сосуды. Приводящие и отводящие сосуды для анастомозирования должны быть сходного калибра и должны активно кровоточить. К сожалению, это роскошь, которую микрохирург имеет не всегда. Если имеется несоответствие просветов сосудов, превышающее соотношение 2:1, хирург может раскроить меньший сосуд в виде вилки и наложить неравномерные стежки, чтобы добиться адекватного сопоставления.
При значительном несоответствии сосудов можно также наложить анастомоз «конец в бок» (рис. 2). Большинство микрохирургов предпочитает накладывать анастомозы «конец в бок» между донорской веной (венами) и внутренней яремной веной; Ueda и соавт. показали, что нет статистически достоверного отличия в частоте тромбирования сосудов при сопоставлении анастомозов с яремной веной «конец в конец» и «конец в бок».
Рис. 2. Анастомозы латерального лоскута руки: артериальный анастомоз конец в конец и венозный анастомоз «конец в бок» (с внутренней яремной веной).
Традиционная техника анастомозирования включает применение отдельных швов нейлоном 9-0 или меньше; однако применение непрерывного шва дает сходную частоту проходимости сосудов. Техника непрерывного шва позволяет накладывать анастомоз быстрее и особенно удобна при несоответствии размера сосудов. Недостатком непрерывной техники является потенциальное сужение просвета сосуда в области анастомоза. Для анастомозирования «конец в конец» часто применяются рамочные зажимы, тогда как анастомозы «конец в бок» обычно накладываются от руки.
Разные авторы испытывали устройства для анастомозирования при свободной пересадке тканей на голову и шею. Они обнаружили, что эти устройства надежны и эффективны при сходной частоте тромбирования. Shindo отметила, что единственные неудачи, произошедшие в ее серии, касались артериальных анастомозов; поэтому ее группа рекомендовала применять кольцевые устройства для анастомозирования только для венозных анастомозов. Преимущества устройств — сокращение операционного времени и возможность наложить анастомоз, даже когда экспозиция не идеальна.
Независимо от выбранной техники анастомозирования, микрохирург должен удостовериться, что интима сосудов хорошо сопоставлена и что швы наложены без повреждения эндотелия и не провоцируют тромбоз. Другой частой ошибкой является «закладывание» сосуда. Это происходит, когда задняя стенка сосуда захватывается в шов, сопоставляющий переднюю стенку. Предотвратить эту ошибку помогает постоянное отслеживание иглы при проведении ее через ткань и тщательная проверка анастомоза после завершения первой половины его окружности.
Геометрия сосуда
Сосудистой геометрией называется ориентация анастомозируемого сосуда. Хотя это кажется простой концепцией, успех или неудача пересадки лоскута часто зависит от ориентации ножки. Необходимо, чтобы ножка анастомозировалась без натяжения, имела достаточную длину, чтобы образовывать плавные изгибы, а не тугие повороты, которые могут привести к перегибу. Предпочтительно, чтобы анастомоз находился в шейке, а не съезжал непосредственно под кожу. В случаях костных лоскутов, хирург должен решить, будет ножка находиться поверх или под костным сегментом, так как тесный туннель под костью или внешнее придавливание к кости могут вызвать ненужное с давление ножки.
На каждом этапе реконструкции хирург должен проверять ориентацию сосудов и учитывать внешние силы, которые могут воздействовать на них; часто это внимание к деталям и простой удерживающий шов, по необходимости, могут обеспечить успешную пересадку.
Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr .
Микрососудистые лоскуты
Опубликовал Константин Моканов
История и основы. Границы достижений для хирургов во многом определяются возможностями их зрительного аппарата различать мелкие детали в ране и точностью движений человеческой руки. Поэтому результаты операций значительно ухудшаются при манипулировании с анатомическими объектами малых размеров.
Так, В 1552 p. Pare описал технику сосудистого шва, а в 1759 p. Hallowell впервые восстановил поврежденную плечевую артерию ручным швом. В 1902 г.. A. Carrel разработал классический сосудистый шов, который накладывали с помощью С держателей. Он был эффективным при сосудах более 3-4 мм, но результаты наложения сосудистого шва классическими методами и инструментами резко ухудшаются при диаметре сосудов менее 3 мм.
Поэтому для улучшения результатов операций на малых сосудах разработали новые методы и инструменты. С. Nylen в 1921 году. Впервые применил операционный микроскоп в хирургии ЛОР-органов.
В 1960 p. G. Iackobson, Е. Snarez доложили об успешном шов сосуда с диаметром 1,6 мм, а в 1961 г.. А. Брайен выдал первую монографию, посвященную микрохирургии почти всех отделов человеческого тела.
Свободное пересадки лоскутов с наложением микрососудистых анастомозов обеспечивает возможность одномоментной трансплантации больших участков тканей — кожи, жировой клетчатки, фасции, мышц, костей только за одну операцию. Этот метод радикально улучшает возможности пластической хирургии и сокращает сроки лечения больных. Поэтому, микрохирургия является сегодня самым высоким уровнем хирургической техники с использованием специального оборудования и оснастки, открывает принципиально новые возможности в любой хирургии.
Впоследствии, в 1973 году. Было создано первое отделение микрохирургии в Москве, в ВИДЕ КЭХ Минздрава СССР. Затем, в 1977-1978 pp. аналогичные отделения были созданы в Ленинграде, Киеве, Тбилиси и т. Первые микрохирургические вмешательства на лице были выполнены в Украине на базе нынешнего Института хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова в 1984-1985 pp. (руководитель клиники — проф. М.Ф. Дубина, челюстно-лицевые хирурги — доц. А.М. Короленко, асс. В.А. Маланчук) — устранение сосудистых опухолей и пересадки сложных составных лоскутов (ребро, широчайшая мышца спины ) на лицо. В 1984 А.И. Неробеев защитил первую в СССР докторскую диссертацию по микрохирургии челюстно-лицевой области, а в 1988 г.. Издал первую в СССР монографию на эту же тему.
Впрочем, для работы отделения микрососудистой хирургии нужно иметь специальные условия и оборудование, в том числе операционные микроскопы для 1-3 хирургов и операционной медицинской сестры с увеличением поля зрения от 2 до 40 раз с автоматически изменяемым фокусом, специальное освещение, инструменты специальной точности (микроутримувачи, микроножницы и скальпели, микропинцет, микроголкотримачи, микроклемы, микрокоагуляторы, микроранорозширювачи т.п.), специальный шовный материал (6 / 0-12 / 0) — темный, гладкий, крепкий, стабильного диаметра, с минимальной разницей в диаметре с иглой. Иногда можно работать с бинокулярной лупой и увеличением в 5-8 раз, но обязательно — с опорой для рук хирурга.
Микрохирургов готовят из специалистов молодого и среднего возраста, которые имеют хорошую универсальную общую хирургическую подготовку, тренируются ежедневно в течение около 1 года оперировать на малых анатомических объектах и левой, и правой рукой. Такая подготовка дорогостоящая — для того чтобы научить одного хирурга накладывать сосудистый шов, нужно использовать 450-500 нитей стоимостью 15-20 долларов каждая.
В операционной, которая должна быть постоянно готова к операции, одновременно должны работать 1 хирург, 2 опытных ассистенты, которые будут делать 5-минутные перерывы через каждые 4-6 ч работы. В отделении необходимо предусмотреть возможность питания операционной бригады, изменение операционного белья, изменение бригад хирургов, ведь описана наибольшая продолжительность операции достигает 46,5 ч.
Клиническая лаборатория постоянно обеспечивать контроль свертывающей и антисвертывающей систем крови, возможности тромбоза сосудистых анастомозов, переливания крови, круглосуточную готовность операционной бригады врачей и операционного блока к работе — ревизии и восстановления сосудистых анастомозов, удаление тромбов.
Главными направлениями микрохирургии являются: 1) экстренные операции (реплантация конечностей, выполняют с 1906 p.) 2) повреждение периферических нервов; 3) шов сухожилий, преимущественно на кистях рук; 4) операции на лице, 5) пересадки сложных комплексов тканей.
Основы техники микрохирургии. Возможности микрохирургии используют преимущественно для наложения швов на кровеносные сосуды (артерии и вены), лимфатические сосуды, нервы, протоки эндокринных и слюнных желез и т.
Всегда необходимо обеспечить такие условия сделки: 1) правильный анатомический доступ к анатомической структуры; 2) достаточное освобождения структуры (нерва, сосуда) от окружающих тканей, без ее натяжения, искажения и перегиба;
3) тщательное выделение, разъединение нужных слоев или компонентов анатомической структуры; 4) тщательное наложения швов между анатомическими слоями без интерпозиции других тканей, в частности, предотвращать попадание адвентиции сосуда внутрь швов и самого сосуда, иначе в этом месте будет образование тромбов.
Подавляющее большинство всех операций выполняют именно на кровеносных сосудах (274). Клинические варианте сосудистых швов при этом отличаются, а именно: шов между сосудами одинакового или (чаще) различного диаметра. В таких случаях используют следующие оперативные приемы: 1) косой сечение меньшей сосуды — для увеличения ее диаметра; 2) расширение конца меньшей сосуды — до уровня большей; 3) шов с телескопическим внедрением.
При большой различия в диаметре анастомозирующих сосудов можно использовать такие хирургические элементы:
1. аутовенозного вставку с отверстиями на концах разного диаметра.
2. аутовенозного трансплантат с сосудом нужного диаметра.
3. Вшивание долгого трансплантата с сужением одного его края.
Выделяют следующие типы соединения (анастомозы) двух кровеносных сосудов:
1) анастомоз «конец в конец»; 2) анастомоз «конец в бок» — при этом нужно выкусить или вырезать отверстие нужного диаметра в стенке сосуда.
Тромбообразования в области сосудистого анастомоза является тяжелым осложнением, так как приводит к необходимости ревизии анастомоза для восстановления быстрее кровообращения, иначе это чревато неудачей операции и гибелью тканей. Тромбообразования всегда зависит от ряда факторов, среди которых главными являются:
1. Качество сосудистого шва — попала или нет адвентиция в просвет сосуда.
2. Нарушение гемодинамики в зоне анастомоза — есть турбулентность потока крови, спазм сосуда (артерии), которая максимальная линейная скорость кровотока (для нормализации указанных факторов применяют папаверин, симтоматическая блокады).
3. Активность свертывающей и противосвертывающей систем крови (для уменьшения тромбообразования в зоне сосудистого анастомоза и лучших условий для заживления раны сосудов поддерживают большее время свертывания крови общей и местной гепаринотерапия, другими антикоагулянтами, наружным применением коагуляции тканей).
Для определения проходимости сосудистого анастомоза применяют клинические, визуальные, инструментальные и рентгенографические (ангиография) методы исследований.
Операции на периферических нервах выполняют преимущественно для восстановления иннервации тканей. Шов на нервах выполняют различными методами: 1) без распределения нерва на группы пучков; 2) с распределением на группы пучков с учетом их функции; 3) с распределением на отдельные пучки с их функцией.
Учитывая, что поперечная площадь нерва на 30-75% состоит из соединительной ткани, для правильного наложения швов необходимо проводить идентификацию пучков нервов как подвижных, так и чувствительных.
Шов сухожилий преимущественно длинных мышц предплечья используют для восстановления подвижности пальцев, кистей рук человека.
Анестезиологическое обеспечение должно способствовать созданию оптимальных условий для длительной, до 46,5 ч, операции, а именно: обездвиживания пациента в удобном для хирурга положения, нужна продолжительность наркоза отсутствие колебаний AT; вход и выход из наркоза должны быть без спазма сосудов, который может повлиять на результат операции.
Микрохирургические операции на лице начали выполнять в шестидесятые годы XX в., Учитывая значение лица для жизни человека. Особенно это касается необходимости восстановления методом пересадки значительного объема различных тканей на лицо, идентичных потерянным.
Микрохирургические операции отличаются от операций, выполняемых классическими инструментами и оперативной техникой такими общими характеристиками:
1. Они имеют исключительную техническую сложность.
2. Микрохирургические операции трудоемкие и длительные.
3. Значительная травматичность и тяжесть операций для больного вследствие существенной кровопотери, широкого оперативного доступа, длительного времени операции и реабилитационного периода.
4. В 20-30% оперированных потребует повторных операций на соединениях анастомозах при нарушениях кровоснабжения лоскута.
5. Операции вследствие своей уникальности требуют особого морально психологического настроя хирурга и пациента.
Показанием к автотрансплантации тканей микрохирургическим способом обычно есть ситуации, когда хирургическое задача не может быть выполнен другим или проще, классическим путем (45, цветная вклейка).
Кроме указанных особенностей микрохирургии, основных ее особенностей и требований технического плана выполнения основной пластической операции необходимо заранее проводить «планирование» неудач запланированной операции, то есть предусмотреть дополнительный, альтернативный основном вариант замещения дефекта, если микрохирургическая операция закончится неудачей.
Поэтому требования к хирургу, который занимается микрохирургией, очень высоки. Так, хирург должен иметь моральное право заниматься микрохирургией, то есть достаточный опыт по общей и прикладной хирургии, досконально изучить свой новый профессию и иметь все необходимое обеспечение (организационное и материально-техническое) для проведения таких операций.
Свободное пересадки комплексов тканей выполняют после потери значительных объемов функционально или эстетически важных тканей. При этом комплекс тканей может включать различные виды тканей в разном соотношении: кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, кости, суставы, другие анатомические структуры.
Размеры таких комплексов тканей могут достигать 30-40 см длины и 15-20 см ширины, зависит от анатомического строения донорской участка и особенностей кровоснабжения тканей артериями (артерией), питающих этот комплекс тканей.
Варианты кровоснабжения комплексов тканей
1. Множественные источники кровоснабжения.
2. Небольшое количество источников кровоснабжения.
3. Один источник кровоснабжения.
Последний вариант является более легким при пересадке комплекса тканей, но он же является и самым рискованным в случае тромбоза этой единой артерии.
Типы кровоснабжения различных тканей также отличается. Так, кожа имеет преимущественно такие типы кровоснабжения: 1) осевой; 2) неосьовий (сегментарный) 3) промежуточный тип.
Мышцы имеют другие варианты кровоснабжения: 1) за счет одной сосудистой ножки 2) за счет доминирующей сосудистой ножки 3) через две одинаковые сосудистые ножки 4) через несколько сосудов; 5) через один доминирующий и несколько сегментарных сосудов.
В зависимости от анатомического строения автотрансплантата, содержания различных тканей они могут быть классифицированы следующим образом: 1) кожно-жировые трансплантаты; 2) кожно-жиро-фасциальные трансплантаты; 3) кожно-фасциально-мышечные трансплантаты; 4) мышечные трансплантаты с подвижным нервом, мышечно-костно-суставные трансплантаты; 5) кожно-костные трансплантаты и т. Д.
По степени восстановления утраченной функции выделяют такие виды авто-трансплантатов:
1. С активной функцией — для полного или частичного восстановления функции.
2. С пассивной функцией — обеспечивают лишь замещения дефекта тканей.
3. Автотрансплантат чаще выполняет одновременно обе роли — и восстановление функции, и устранения дефекта тканей.
Кровоснабжение автотканинних трансплантатов после пересадки в новое место и восстановления в них кровообращения испытывает обязательных существенных изменений, которые можно разделить на следующие периоды:
1. Период острых нарушений гемодинамики. Продолжается 8-24 ч и обусловлен ишемией при пересадки лоскута, уменьшением источников кровоснабжения, осевой переориентацией сосудов, гипотонией.
2. Период образования сосудистых связей — продолжается до 10-16 суток;
3. Период окончательной перестройки сосудистого русла — наступает через несколько месяцев после операции.
Выбор автотрансплантатив тканей обусловлен:
1) величиной и структурой утраченных тканей, замещаются;
2) толщиной и сократимостью лоскутов;
3) развитием в перемещаемых клочках отека;
4) калибром сосудов лоскута и сосудов реципиентного ложа, должны совпадать;
5) анатомическому строению тканей лоскута, что должно совпадать (быть близкой) с устройством в восстановительных тканей.
Для успеха запланированной операции по перемещению сложных составных лоскутов автологических тканей необходимо обеспечить:
1) достаточный приток к лоскута артериальной крови
2) адекватный венозный отток;
3) надежный контакт между трансплантатом и реципиентного ложем всех фрагментов лоскута (кость, мягкие ткани, клетчатка, кожа и т.п.);
4) обездвиживания сегмента тканей на весь период создания достаточного кровообращения в трансплантате;
5) профилактику возможного сжатия или растяжения сосудистой ножки трансплантата во время и после операции (растяжение вен и питательной артерии).
После пересадки лоскута тканей и восстановление в нем кровообращения в срок до 1-6 мес., К формированию в клочья полноценной сосудистой системы, необходимо оберегать зону сосудистого анастомоза от травм и повреждений, так как описаны случаи, когда повреждения анастомоза даже в отдаленные сроки после операции приводило к потере почти всего пересаженного лоскута (275-278).
Одно из показаний применения микрохирургии на сосудах — необходимость реплантации или трансплантации конечностей, пальцев рук, лица, создания новых сосудистых систем, например на сердце (аортокоронарное шунтирование). Показания для микрохирургической техники на лице являются:
1) пересадки автологических трансплантатов (различного строения и размеров);
2) реплантация частей лица;
3) пересадки фрагментов донорского лица;
4) пересадки всего донорского лица.
На 07.2010 г.. В мире было проведено несколько операций реплантации собственного лица и его частей и 10 операций трансплантации донорского лица (279). Эти операции были впервые выполнены во Франции, затем — в США, Китае. Из общего количества 10 пациентов через 2 и более лет погибло 2 человека (отказ от приема лекарств и др.).