Местные глюкокортикоиды побочное действие

Глюкокортикоиды[править | править код]

Препараты для местного лечения[править | править код]

Вскоре после того как в 1951 г. был синтезирован гидрокортизон, для лечения кожных болезней стали с успехом использовать глюкокортикоиды для наружного применения (Sulzberger and Witten, 1952). В середине 1950-х гг. появились новые, намного более сильные препараты — фторированные глюкокортикоиды. С появлением подходящих основ они быстро заняли центральное место в лечении многих воспалительных заболеваний кожи.

Глюкокортикоиды для наружного применения делят на семь классов в порядке убывания силы их действия, которую определяют следующими способами. Первый — проба на вазоконстрикцию: на кожу предплечья накладывают окклюзионную повязку с глюкокортикоидом и через несколько часов оценивают площадь побледневшего участка. Второй способ — проба на рассасывание псориатической бляшки, количественно характеризующая эффективность препарата при этом заболевании (McKenzie and Stoughton, 1962; Dumas and Scholtz, 1972). Третий способ состоит в оценке уменьшения эритемы и отека под действием глюкокортикоида при экспериментальном воспалении.

Применение[править | править код]

Наружное применение глюкокортикоидов и введение их в очаг поражения помогают при многих воспалительных заболеваниях кожи. Всасывание препаратов различается в зависимости от того, на какой участок тела их наносят; при выборе препарата учитывают силу его действия, локализацию пораженного участка и тяжесть заболевания. Начинают обычно с сильного препарата, а затем переходят к более слабым. Сейчас большинство врачей уже достаточно хорошо знакомы с одним-двумя препаратами из каждого класса, чтобы правильно подобрать лечение. Глюкокортикоиды назначают дважды в сутки; более частое применение не улучшает результат (Yohn and Weston, 1990). Для лица и кожных складок (подмышечных впадин, паховых складок) препараты сильнее гидрокортизона не используют. Возможно привыкание. Восстановить чувствительность обычно помогает смена препарата или менее частое его применение (Singh and Singh, 1986).

В очаг поражения обычно вводят практически нерастворимые в воде производные триамцинолона — триамцинолона ацетонид и триамцинолона гексацетонид. Эти препараты медленно проникают в ткани и действуют долго, особенно триамцинолона гексацетонид. Наилучшие результаты метод дает, когда воспаление локализуется в подкожной клетчатке, например при гнездной алопеции или панникулите, но подходит и для более поверхностных поражений, в частности для псориаза, дискоидной красной волчанки и воспаленных эпидермальных кист, если в очаге необходимо создать высокую концентрацию препарата.

Побочные эффекты и наблюдение[править | править код]

Чем большей силой обладает препарат, тем выше риск побочных эффектов, как системных, так и местных. К последним относятся атрофия кожи, стрии, телеангиэктазии, стероидная пурпура, стероидные угри, околоротовой дерматит, розовые угри, усиленное размножение на коже грибов и бактерий, депигментация кожи. Стрии обычно образуются в кожных складках, но возможно поражение и других участков тела. Розовые угри, как и околоротовой дерматит, возникают на лице в ответ на отмену препарата; поэтому на кожу лица нельзя наносить фторированные глюкокортикоиды. Воспаление кожи обычно настолько облегчает всасывание в кровь сильнодействующих препаратов, что появляются системные побочные эффекты, в том числе угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и задержка роста, особенно у детей младшего возраста (Bondi and Kligman, 1980; Wester and Maibach, 1993). Всасывание в системный кровоток тем выше, чем больше количество нанесенного препарата, сила его действия, частота применения, площадь обрабатываемой поверхности и продолжительность лечения. Окклюзионные повязки тоже усиливают всасывание.

Введение глюкокортикоидов в очаг поражения может осложниться атрофией и депигментацией кожи. Во избежание атрофии кожи при поражении лица дозу триамцинолона ацетонида ограничивают 1—3 мг/мл. Системные побочные эффекты, в том числе угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, обычно минимальны, если общая доза триамцинолона ацетонида не превышает 20 мг в месяц.

Препараты для системного лечения[править | править код]

Применение[править | править код]

Глюкокортикоиды для системного применения назначают при многих тяжелых болезнях кожи.

Болезни кожи, при которых назначают глюкокортикоиды для системного применения

• Требующие длительного лечения
  • Пузырные дерматозы
  • Пузырчатка
  • Буллезный пемфигоид
  • Герпес беременных
  • Коллагенозы
  • Дерматомиозит
  • Системная красная волчанка
  • Диффузный эозинофильный фасциит
  • Рецидивирующий полихондрит
  • Системные васкулиты
  • Саркоидоз
  • Синдром Свита
• Поддающиеся кратковременному лечению
  • Контактный дерматит (острый)
  • Диффузный нейродермит
  • Красный плоский лишай
  • Эксфолиативная эритродермия
  • Узловатая эритема
• Поддающиеся лечению малыми дозами с приемом 1 раз в сутки перед сном
  • Обыкновенные угри
  • Гирсутизм

В целом их применение наиболее целесообразно при острых заболеваниях и при тяжелых, угрожающих жизни дерматозах. Польза длительного лечения диффузного нейродермита глюкокортикоидами для приема внутрь сомнительна из-за побочных эффектов, которыми чреват постоянный прием этих препаратов (гл. 60). Согласно последним данным, глюкокортикоиды не предотвращают постгерпетическую невралгию (Wood et al., 1994).

Начинать обычно приходится с преднизона, 1 раз в сутки по утрам, хотя иногда для усиления эффекта суточную дозу разделяют на несколько приемов. Наименьшее число осложнений отмечается при приеме глюкокортикоидов через день, поэтому надо стремиться как можно скорее снизить дозу и перейти на эту схему. Изредка, чтобы избежать несоблюдения врачебных предписаний, глюкокортикоиды вводят в/м, хотя этот путь не рекомендуется из-за непредсказуемости всасывания и длительного угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, свойственного препаратам для парентерального введения. При упорной гангренозной пиодермии, пузырчатке, буллезном пемфигоиде, тяжелой системной красной волчанке и дерматомиозите проводят пульс-терапию: ежедневно назначают высокие дозы глюкокортикоидов в/в (Werth, 1993). Обычно вводят метилпреднизолона натрия сукцинат, 0,5—1 г в течение 2—3 ч. Более быстрое введение угрожает артериальной гипотонией, электролитными нарушениями и аритмиями.

Побочные эффекты и наблюдение[править | править код]

Глюкокортикоиды для приема внутрь дают множество побочных эффектов, большинство из которых дозозависимы. Длительное лечение сопровождается различными осложнениями, в том числе психическими расстройствами, катарактой, миопатией, асептическими некрозами костей и артериальной гипертонией. У больных псориазом в ответ на отмену глюкокортикоидов может развиться пустулезный псориаз. При лечении глюкокортикоидами в режиме многократных в/м инъекций осложнения не отличаются от таковых при приеме глюкокортикоидов внутрь.

Пульс-терапия глюкокортикоидами может привести к артериальной гипо- или гипертонии, гипергликемии, гипо- или гиперкалиемии, анафилактическим реакциям, острому психозу, эпилептическим припадкам и внезапной смерти. Возможны острая сердечная недостаточность и отек легких. Если высокие дозы глюкокортикоидов назначены на короткий срок, прекращение лечения может сопровождаться синдромом отмены (преходящей артралгией, миалгией и выпотом в полость суставов), но без гипоадреналового криза (Kimberly, 1988).

Классификация глюкокортикоидов для наружного применения по силе действия

Читайте также[править | править код]

• Надпочечники
• Кортикостероиды. Кортикостероидные препараты
• Кортикостероиды — побочные эффекты
• Кортикостероиды — показания к применению
• Ингибиторы синтеза (блокаторы) кортикостероидов
• Глюкокортикоиды
• Глюкокортикостероиды и спорт

Напоминаю, что глюкокортикостероиды (ГКС) оказывают сложное и многогранное действие на организм. Они вмешиваются в углеводный, белковый, жировой, водно-электролитный обмен, играют важную роль в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, почек, скелетных мышц, нервной системы и других органов и тканей. И конечно же системная терапия ГКС способна вызвать разнообразные нежелательные побочные эффекты со стороны многих органов и систем, которые в среднем развиваются у 50% больных.

Побочные эффекты терапии ГКС можно разделить на 2 группы: развивающиеся в процессе лечения и являющиеся результатом быстрой отмены препаратов после продолжительной терапии (синдром отмены — об этом в следующей статье). К первой группе относятся:

•  задержка жидкости,
• артериальная гипертензия,
• гипергликемия,
• повышенная восприимчивость к инфекциям,
• пептические язвы,
• остеопороз,
• миышечная слабость,
• психические нарушения,
• катаракта,
• глаукома,
• задержка роста у детей,
• кушингоидный внешний вид (ожирение с характерным перераспределением жировой ткани, стрии, акне, повышенный рост волос).

В начале лечения часто развиваются такие эффекты, как нарушения сна, эмоциональная лабильность, повышение аппетита и массы тела. При длительном приеме больших доз у многих больных развиваются кожно-трофические изменения: сухость и истончение кожи, стрии (растяжки), угри, усиление капиллярного рисунка на ладонях.

Побочные эффекты на фоне терапии ГКС условно можно разделить на несколько групп:

 1. Характерные для начальных этапов лечения (как правило, неизбежные):

• бессонница;
• эмоциональная лабильность;
• повышенный аппетит и/или прибавка в весе.

2. Типичные у больных при наличии факторов риска или токсических эффектов других лекарств:

• артериальная гипертензия;
• гипергликемия (вплоть до развития сахарного диабета);
• язвообразование в желудке и двенадцатиперстной кишке;
• угри.

3. Ожидаемые при применении высоких доз в течение длительного времени:

• “кушингоидный” внешний вид;
• подавление гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы;
• склонность к инфекционным заболеваниям;
• некроз костей;
• мышечная слабость;
• плохое заживление ран.

4. Поздние и развивающиеся постепенно:

• остеопороз;
• катаракта;
• атеросклероз;
• задержка роста у детей;
• жировой гепатоз (поражение печени).

5. Редкие и непредсказуемые:

• психоз;
• доброкачественная внутричерепная гипертензия (pseudotumor cerebri);
• глаукома;
• панкреатит.

Наибольший риск нежелательных явлений при системном применении ГКС возникает, когда их принимают равными дозами в течение всего дня. Однократный прием всей суточной дозы утром снижает число побочных явлений. Прием 5 мг преднизолона вечером оказывает худший эффект, чем 20 мг утром. В большинстве случаев всю суточную дозу ГКС назначают утром (прежде всего препараты длительного действия) либо 2/3–3/4 суточной дозы – утром, а оставшуюся часть – около полудня. Равномерное распределение суточной дозы имеет смысл на ранних фазах наиболее агрессивных заболеваний, а затем нужно стремиться перевести больного в течение 1–2 нед на однократный утренний прием всей суточной дозы.

Глюкокортикоиды — это целая группа стероидных гормонов, которые имеют природную и синтетическую природу происхождения. В организме человека эти биохимические соединения вырабатываются корой надпочечников, являясь основой для дальнейшего преобразования других биологически активных веществ.

В медицине глюкокортикоиды показаны к применению в отношении пациентов с надпочечниковой недостаточностью, эндокринная система которых не способна продуцировать стероидный гормон кортизол.

Также на их основе создают лекарственные препараты, обладающие противовоспалительными, противошоковыми, иммунодепрессивными, антигистаминными свойствами. Терапевтическое использование глюкокортикоидов берет свое начало с 40-х годов прошлого века.

Механизм действия и свойства ГКС

Глюкокортикоиды обладают широким спектром действия. Попадая в кровь человека, данные вещества насыщают ткани внутренних органов, принимают непосредственное участие в обменных процессах, стимулируют функциональную активность периферической и центральной нервной системы.

Механизм действия глюкокортикостероидов

Наличие оптимального и физиологически нормального уровня глюкокортикоидов является гарантией стабильной работы всего организма. В связи с этим данные стероидные гормоны показаны к применению при большинстве заболеваний воспалительной, аллергической, дерматологической этиологии.

Углеводный обмен

Глюкокортикоиды оказывают выраженное влияние на обмен простых и сложных углеводов. Данные гормоны стимулируют активный глюконеогенез в структуре тканей печени, что обеспечивает повышение уровня глюкозы в составе крови. Происходит быстрое накопление большого количества гликогена, который используется в качестве источника быстрой энергии.

Благодаря глюкокортикоидам человек всегда ощущает прилив жизненных сил, не ощущает сильной физической усталости даже в условиях продолжительных нагрузок или отсутствия стабильного питания. При повышенном уровне стероидных гормонов данного вида возможно развитие глюкозурии, что является крайне опасным для здоровья.

Белковый обмен

Глюкокортикоиды угнетают естественный процесс синтеза белковых соединений, что приводит к атрофическим процессам в структуре кожного покрова, более медленной регенерации поврежденных тканей, длительному заживлению глубоких ран.

Стероидные гормоны ускоряют катаболизм протеинов. У людей с гиперактивностью коры надпочечников и высоким уровнем глюкокортикоидов в составе крови отмечается выраженная мышечная атрофия, нездоровая и более темная кожа.

Липидный обмен

Отличительной особенностью глюкокортикоидов является то, что они оказывают непосредственное воздействие на липидный обмен в человеческом организме. Гормоны этой группы способствуют быстрому накоплению жировой ткани с ее неравномерным распределением.

Избыточная масса тела сосредоточена исключительно области плечевого пояса, лица (лунообразная форма лицевого диска), живота. При этом остальные части опорно-двигательного аппарата могут оставаться достаточно худыми, что делает человека эстетически непривлекательным, а его отдельные части тела непропорциональными.

Водно-солевой обмен

Глюкокортикоиды (показания к применению синтетических гормонов описаны в инструкции их производителя) обладают свойством увеличивать реабсорбцию почечных канальцев, которая проявляется удержанием солей натрия и жидкости.

За счет этого происходит их активное накопление во всех тканях человеческого организма. В тот же момент стероидные гормоны способствуют выведению калия, который утилизируется в составе мочи.

Данное свойство глюкокортикоидов негативно сказывается на функциональном состоянии сердца, человек выглядит отечным, повышается функциональная нагрузка на органы сердечно-сосудистой системы. Стероидные гормоны этой группы снижают качество поглощения кальция стенками кишечника, что может привести к гипокальциемии и даже остеопорозу.

Форменные элементы крови

Клинические исследования показали, что даже однократный прием незначительных доз синтетических глюкокортикоидов приводит к изменению клеточного состава крови. Стероидные гормоны вызывают стремительное снижение концентрации моноцитов, базофилов, эозинофилов, а также лимфоцитов. Данное свойство глюкокортикоидов особенно ярко отражается на показателях периферической крови.

В тот же момент одновременно наблюдаются признаки нейтрофильного лейкоцитоза со стремительным ростом уровня эритроцитов. При длительной курсовой терапии данные свойства этих стероидных гормонов только усиливаются, что требует регулярной сдачи анализов крови с контролем ее клеточного состава.

Противострессовое действие

Глюкокортикоиды проявляют мощное противошоковое действие и помогают организму человека быстро адаптироваться к стрессовым ситуациям, которые возникли в условиях окружающей среды. Стероидные гормоны позволяют пережить тяжелые травмы, сильные душевные волнения и различного рода психоэмоциональные потрясения, обильную кровопотерю, снизить болевой порог.

Противострессовое действия глюкокортикоидов реализуется путем повышения показателей артериального давления с одновременным усилением функций миокарда, чувствительной проводимостью стенок кровеносных сосудов.

Пермиссивное действие

Пермиссивное действие глюкокортикоидов проявляется в их взаимодействии с другими гормонами человеческого организма, а также их непосредственном участии в преобразовании новых биохимических веществ.

Данные свойства особенно характерны для стероидных гормонов природного происхождения, которые вырабатываются железами внутренней секреции эндокринной системы. Глюкокортикоиды подавляют синтез соматомедина и инсулиноподобных компонентов, что приводит к эффекту торможения метаболических процессов

Классификация

По своей природе происхождения глюкокортикоиды разделяют на 2 основные классификационные группы. Это натуральные, которые вырабатываются в организме человека, а также синтетические.

Природные

Глюкокортикоиды данного типа синтезируются корой надпочечников. К их числу относятся биохимически активные вещества в виде гидрокортизона, а также кортизона. Процесс выработки этих гормональных компонентов регулируется гипофизом, участки которого взаимодействуют с другими отделами центральной нервной системы.

Синтетические

Синтетические глюкокортикоиды получают в лабораторных условиях и в промышленных масштабах на предприятиях фармацевтической отрасли. Основным их применением является лечение эндокринных, дерматологических, воспалительных заболеваний.

К синтетическим глюкокортикоидам относят следующие вещества:

• преднизон;
• бетаметазон;
• преднизолон;
• дексаметазон;
• триамцинолон;
• метилпреднизолон.

По принципу своего действия природные и синтетические стероидные гормоны разделяют на краткосрочные, глюкокортикоиды со средней продолжительностью воздействия и обладающие продолжительным влиянием на функциональную активность человеческого организма.

Период биохимической активности данных веществ непосредственно зависит от способа (таблетки или инъекционный раствор), места их введения и степени растворимости гормонального препарата.

Показания к применению

Глюкокортикоиды (показания к применению веществ данной категории определяются лечащим врачом-эндокринологом) активно используются для лечения следующих заболеваний:

• ревматоидный артрит;
• экзема и аллергические реакции, отражающиеся на состоянии здоровья эпителиальных тканей;
• острая форма лейкоза миелобластного или лимфобластного типа;
• ревматизм больших и мелких суставов;
• различного рода коллагенозы;
• инфекционный мононуклеоз;
• острое воспаление тканей поджелудочной железы;
• гемолитическая анемия;
• вирусное поражение тканей печени, сопровождающееся нарушением ее функциональной активности;
• гломерулонефрит почек;
• быстрое устранение симптомов анафилактического, травматического, послеоперационного, ожогового, интоксикационного, кардиогенного шока.

Иммунодепрессивные свойства глюкокортикоидов позволяют осуществлять их активное применение в области трансплантологии. Синтетические формы стероидных гормонов препятствуют отторжению ранее пересаженных тканей и внутренних органов. Глюкокортикоиды используются в практической эндокринологии, офтальмологии, ревматологии, дерматологии, пульмонологии, хирургии.

Противопоказания

Глюкокортикоиды категорически противопоказаны к их терапевтическому применению в том случае, если у человека диагностированы следующие заболевания и патологические состояния организма:

• тяжелая форма артериальной гипертензии;
• нарушения общего кровообращения;
• сифилис;
• открытая форма туберкулеза независимо от участка локализации инфекционного процесса;
• прогрессирующий остеопороз;
• эндокардит, протекающий в острой форме;
• сахарный диабет 1 и 2 типа;
• нефрит;
• язвенное поражение органов ЖКТ;
• склонность к проявлению аллергических реакций на стероидные гормоны.

Глюкокортикостероиды противопоказаны женщинам, находящимся в состоянии беременности, а также кормящим младенца грудью. Несоблюдение данного правила может привести к угнетению процесса развития и функциональной активности коры надпочечников у плода и уже новорожденного ребенка.

Побочные действия и передозировка

Глюкокортикостероиды являются терапевтически эффективными препаратами, которые используются в процессе лечения большого количества болезней.

В тот же момент следует учитывать, что стероидные гормоны обладают следующими побочными эффектами:

• повышение показателей артериального давления;
• возникновение множественных отеков тканей, которые появляются из-за системного удержания воды;
• сахарный диабет, появляющийся из-за нарушения углеводного обмена;
• медленная регенерация поврежденных тканей;
• тромбоз магистральных сосудов;
• язвенное поражение слизистой оболочки органов ЖКТ;
• критическое снижение защитных функций иммунной системы;
• нарушение стабильного менструального цикла у женщин;
• набор избыточной массы тела;
• повышенная склонность к частым инфекционным заболеваниям;
• острое воспаление поджелудочной железы;
• остеопороз костной ткани, сопровождающийся систематической потерей кальция;
• асептический некроз костей (пациенты, проходящие длительную терапию глюкокортикостероидами, должны обращать повышенное внимание на функциональное состояние суставов и других элементов опорно-двигательного аппарата);
• повышенное нервное возбуждение;
• резкая перемена настроения;
• развитие различного рода психических расстройств;
• состояние эйфории;
• эпилептические приступы, сопровождающиеся потерей сознания и судорогами;
• угнетение функциональной активности со стороны коры надпочечников;
• нарушения органа зрения (возникновение глаукомы, повышение внутриглазного давления, катаракты).

Глюкокортикостероиды — это сильнодействующие вещества с высокой биохимической активностью. Поэтому не исключается проявление других не менее тяжелых побочных реакций организма. В связи с этим человек, принимающий стероидные гормоны должен периодически проходить обследование у врача-эндокринолога, контролировать клеточный состав крови и работоспособность внутренних органов.

Особенности назначения

Применение глюкокортикоидов осуществляется только в крайних случаях, когда не эффективны лекарственные препараты других фармакологических групп. При назначении стероидных гормонов используют минимальные дозировки, чтобы не нарушить функции желез внутренней секреции.

Для детей

Большинство стероидных гормонов противопоказано к применению в отношении детей всех возрастных групп. Ограничение по использованию препаратов данной категории связано с тем, что они вызывают атрофию коры надпочечников, замедляют физическое и умственное развитие. После отмены глюкокортикоидов у ребенка может наблюдаться острый дефицит стероидных гормонов.

Лекарственные средства данной категории используются только в случае крайней необходимости с применением максимально коротких терапевтических курсов. Дети, проходящие лечение стероидными гормонами, должны находиться под постоянным контролем со стороны медицинского персонала.

При беременности и ГВ

Глюкокортикоиды противопоказаны женщинам, находящимся в состоянии беременности, а также кормящим новорожденного ребенка грудью. Прием синтетических препаратов данной категории может оказать негативное влияние на формирование эндокринной системы младенца.

При аллергии

Глюкокортикоиды подавляют остроту аллергических реакций. Препараты на основе стероидных гормонов назначают для устранения дерматологических симптомов, сопровождающихся зудом кожной поверхности, отеками эпителиальных тканей и слизистых оболочек, их покраснением, появлением красной или розовой сыпи.

Обязательн

ым условием успешного лечения аллергии с использованием глюкокортикоидов является устранение патологического источника аллергенов.

При псориазе

При псориазе глюкокортикостероиды назначаются с целью сдерживания дальнейшего прогрессирования данного заболевания с образованием новых псориатических бляшек. В данном случае терапевтический эффект от использования стероидных гормонов достигается за счет их иммунодепрессивных свойств.

Составляющие компоненты препаратов данной категории подавляют активность клеток иммунной системы, агрессия которых является одной из самых распространенных причин развития псориаза.

При астме

Бронхиальная астма считается тяжелой формой проявления аллергической реакции, вызванной внешними или внутренними раздражителями организма. Стероидные гормоны угнетают чувствительность к накопившимся аллергенам, снижают остроту иммунного ответа, препятствуют возникновению очередного бронхиального спазма.

При астме глюкокортикоиды применяются в форме паровых ингаляций или специальных аэрозолей, подача которых осуществляется непосредственно на поверхность бронхолегочной ткани.

Лекарственное взаимодействие

В таблице ниже перечислены основные м?