Местные побочные действия местных анестетиков
Побочные эффекты при правильном применении местных анестетиков наблюдаются достаточно редко. В основном это аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), отек и воспаление в месте введения ЛС.
Таблица. Концентрация и максимальные дозы местных анестетиков группы сложных эфиров
Побочные эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы возникают редко, среди них: головная боль, тошнота, рвота, тремор, судороги, нарушение зрения и сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма (снижение артериального давления (АД), брадикардия).
К факторам риска побочных эффектов относятся: дефицит холинэстеразы в плазме крови (для анестетиков группы сложных эфиров и артикаина), ранний детский возраст, почечная и печеночная недостаточность, сердечная недостаточность, бронхиальная астма (для ЛС с вазоконстрикторами).
Большинство серьезных побочных эффектов местных анестетиков связано с нарушением правил введения и передозировкой ЛС, а также недооценкой противопоказаний для их применения.
Для исключения внутрисосудистого попадания раствора местного анестетика следует обязательно проводить аспирационную пробу перед введением всей дозы ЛС. При случайном внутрисосудистом введении анестетика с эпинефрином возможны ишемия зоны введения, иногда прогрессирующая до некроза ткани, и тяжелые нарушения функции ЦНС вплоть до развития комы.
При передозировке инъекционно вводимых местных анестетиков наблюдаются следующие симптомы различной степени выраженности: фаза стимуляции ЦНС сменяется фазой угнетения, причем фаза стимуляции может быть короткой, почти невыраженной. Наблюдаются нарушения сознания, сонливость, бледность, тошнота, рвота, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия, снижение АД, дрожание мышц. При тяжелой интоксикации (в случае быстрого введения в кровь) — гипотензия, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхания (вплоть до полной его остановки).
Лечение передозировки: общие реанимационные мероприятия, симптомы со стороны ЦНС корригируют применением барбитуратов короткого действия или транквилизаторов группы бензодиазепинов, для коррекции брадикардии и нарушений проводимости используют холиноблокаторы, при артериальной гипотензии — адреномиметики.
Противопоказания и предостережения
- Гиперчувствительность к местным анестетикам и компонентам ЛС (вазоконстрикторам, сульфитам, парабенам). Тахиаритмии и закрытоугольная глаукома (для растворов с вазоконстрикторами).
- Декомпенсированная сердечная недостаточность.
- Тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации.
- Ранний детский возраст.
- С осторожностью применять в период беременности и лактации.
- Все растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями (гипертиреоз, сахарный диабет, пороки сердца, артериальная гипертензия и др.), а также получающим β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО).
Взаимодействие
Большинство местных анестетиков расширяет сосуды, и для усиления и пролонгирования действия их сочетают с вазоконстрикторами, чаще всего — с эпинефрином. Метаболит прокаина парааминобензойная кислота (ПАБК) является антагонистом сульфаниламидов. Местные анестетики при сочетании с галотаном, энфлураном, изофлураном повышают чувствительность миокарда к симпатомиметикам, увеличивают риск развития аритмий (особенно при применении бупивакаина), усиливают действие средств, угнетающих ЦНС. Риск аритмий повышается при сочетании с сердечными гликозидами и леводопа.
Примеры ТН местных анестетиков, зарегистрированных в РФ
МНН | Синонимы |
Артикаин | Альфакаин, Артикаин ИНИБСА, Брилокаин, Септонест, Убистезин, Ультракаин DS, Ультракаин DS-forte |
Бензокаин | Анестезин |
Бумекаин | Пиромекаин |
Бупивакаин | Анекаин, Маркаин |
Лидокаин | Ксилодонт, Ксилокаин Лидокарт, Луан |
Мепивакаин | Мепивастезин, Мепидонт, Скандонест |
Прокаин | Новокаин |
Тетракаин | Дикаин |
Тримекаин | Тримекаин |
Г.М. Барер, Е.В. Зорян
Опубликовал Константин Моканов
Центральная
нервная система
(ЦНС) — сонливость, головокружение,
зрительные и слуховые нарушения и
двигательное беспокойство. В более
высоких концентрациях любые местные
анестетики могут вызывать нистагм,
дрожь и, наконец, тоникоклонические
судороги с последующей депрессией ЦНС
и смертью.
Периферическая
нервная система —
при аппликации слишком больших доз все
местные анестетики могут оказывать
токсическое действие на ткань нерва
(нейротоксичность).
Сердечно-сосудистая
система —
Действие местных анестетиков на
сердечно-сосудистую систему частично
связано с прямым эффектом на мембраны
гладких мышц и миокарда и непрямым
эффектом на вегетативные нервные
волокна. Как указано местные анестетики
блокируют натриевые каналы в миокарде
и этим подавляют аномальную пейсмекерную
активность, возбудимость и проводимость.
Все эти препараты уменьшают силу
сердечных сокращений и вызывают
расширение артерий, что приводит к
гипотензии.
Аллергические
реакции
— продукты метаболизма эфирных анестетиков
могут вызывать аллергические реакции.
Методы
местной анестезии
Терминальная
(аппликационная)
анестезия достигается путем нанесения
местного анестетика на кожу или слизистые
оболочки. Используется в офтальмологии
(2% раствор лидокаин – акос), ЛОР клинике,
при проведении эндоскопических процедур
(10% лидокаин – аэрозоль). Точка приложения
местного анестетика – терминали
афферентных волокон.
Инфильтрационная
анестезия –
послойное введение раствора местного
анестетика в ткани. Сначала препарат
вводится внутрикожно, затем подкожно.
После разреза кожи, под фасции и т.д.
Анестезия развивается в том месте, где
произведена инфильтрация. При этом
сохраняется тактильная и проприоцептивная
(сухожильная чувствительность), но
полностью отсутствует болевая. Такая
анестезия применяется при операциях
небольшого объема (удаление доброкачественных
новообразований, герниопластика и
.т.п.), а так же широко используется при
проведении болезненных манипуляций
(катетеризация сосудов, пункция
плевральной полости и т.д.). Для
инфильтрационной анестезии в настоящее
время используется 0,25 – 0,5% раствор
лидокаина или 0,25-0,5% раствор новокаина.
Требуется достаточно большое количество
анестетика.
Проводниковая
анестезия
— местный анестетик вводится в область
точки прохождения крупного ствола
афферентного нерва. При этом доза
анестетика относительно небольшая, и
анестезия развивается во всей зоне
иннервации данного нерва. Такая анестезия
часто применяется в травматологии,
стоматологии, при хирургических
вмешательствах на пальцах кисти и стопы.
В качестве анестетиков чаще всего
используют 2% раствор лидокаина, в
стоматологии — ультракаин.
Плексусная
анестезия
— введение анестетика в область крупного
сплетения (например, плечевого).
Современная концепция плексусной
анестезии, описанная Winnie и соавт. в 80 —
х г. г., основана на том факте, что все
основные сплетения в определенной точке
своего образования и распространения
проходят между двумя мышцами и поэтому
расположены между двумя фасциями этих
мышц и лежат в собственной “интерфасциальной
лакуне”, в связи с чем, при условии
точной идентификации данного пространства,
все сплетение может быть блокировано
путем однократной иньекции, без
необходимости выполнения повторных
иньекций, как при других методах
выполнения блокад. Для проведения такой
анестезии необходимо знать специальные
анатомические ориентиры, а для более
точного определения места введения
анестетика применяют специальные
приборы – нейростимуляторы. Применяют
как одноразовое введение местных
анестетиков, так и продленную анестезию,
с помощью многократного введения через
установленный в область нервного
сплетения, специальный катетер.
Используется 2% раствор лидокаина, 0,25%
раствор бупивакаина.
Эпидуральная
анестезия.
Эпидуральная
анестезия (ЭА), она же «перидуральная»
— один из методов регионарной анестезии,
при котором лекарственные препараты
вводятся в эпидуральное пространство.
Это пространство ограничено передним
и задним листком твердой мозговой
оболочки. Последний плотно спаян с
желтой связкой. Передне-задний размер
эпидурального пространства составляет
около 2-3 мм в грудном и 4-5 мм в поясничном
отделе. В эпидуральном пространстве
находятся венозные сплетения и небольшое
количество рыхлой соединительной ткани.
В настоящее время используют как
одномоментную ЭА (однократное введение
местного анестетика перед началом
операции), так и продленную ЭА, которая
предусматривает постановку катетера
для многократного введения анестетика
во время операции и в послеоперационном
периоде (рис.2).
Рис.2.
Введение катетера в эпидуральное
пространство.
Механизм
действия эпидуральной анестезии связан,
преимущественно, с проникновением
препаратов через дуральные муфты в
субарахноидальное пространство, и
вследствие этого, блокадой прохождения
нервных импульсов (в том числе болевых)
по корешковым нервам и далее в спинной
мозг. При этом местный анестетик действует
на задние корешки спинного мозга,
устраняя болевую, но сохраняя при этом
тактильную и проприоцептивную
(сухожильную) чувствительность. За счет
воздействия на передние (двигательные)
корешки спинного мозга наступает не
полная релаксация скелетных мышц, а
блокада преганглионарных симпатических
волокон, что приводит к выраженной
вазодилатации артериол в зоне развития
эпидурального блока.
При
ЭА, аналгезия имеет сегментарный
характер, а выбор места пункции зависит
от области оперативного вмешательства.
(табл. 1).
Табл.1.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Механизм местной анестезии и эффекты местных анестетиков
Местные анестетики (МА) обратимо ингибируют образование и распространение импульса в нервах. Такое воздействие на чувствительные (афферентные) нервы позволяет безболезненно выполнять хирургические или стоматологические операции.
а) Механизм действия местных анестетиков. Проведение импульса по аксону происходит в форме ПД. Изменение потенциала вызывает открытие (активацию) белковых Na+-каналов, через которые происходит быстрое поступление Na* внутрь клетки. Na+ движется по градиенту концентрации, т.к. концентрация Na+ снаружи клетки равна 150 ммоль/л, а внутри клетки — приблизительно 7 ммоль/л. МА ингибируют этот быстрый приток Na+, вследствие чего блокируется возникновение и распространение возбуждения.
Большинство МА представляет собой катионные амфифильные соединения. Это физико-химическое свойство способствует встраиванию молекул МА между полярными и неполярными доменами мембран. Они находятся в фосфолипидах мембран, а также в белковых ионных каналах. Имеются доказательства, что при присоединении МА к белкам каналов блокируются Na+-кaнaлы. МА действуют в цитозоле. Это означает, что препарат должен сначала проникнуть через клеточную мембрану.
Местноанестезирующими свойствами также обладают и незаряженные вещества. Это позволяет предположить, что такие молекулы связываются с неполярной областью белкового канала или гидрофобной областью липидов мембраны.
Побочные эффекты, обусловленные механизмом действия. Поскольку местные анестетики (МА) блокируют поступление Na+ не только в чувствительные нервы, но и в другие возбудимые ткани, их вводят локально. Угнетение возбуждающих процессов в сердце, хотя оно и нежелательно во время местной анестезии, позволяет использовать местную анестезию (МА) при аритмиях сердца.
б) Виды местной анестезии. Местные анестетики (МА) применяют по-разному, в т. ч. путем пропитывания тканей (инфильтрационная анестезия) или инъекции раствора рядом с ветвью нерва, содержащей волокна, идущие от области, которую необходимо обезболить (проводниковая анестезия, спинальная анестезия сегментарных задних корешков), или аппликации на поверхность кожи либо слизистой оболочки (поверхностная анестезия). В каждом случае местный анестетик (МА) диффундирует к нервам из депо, образовавшегося в ткани или на коже.
Высокая чувствительность сенсорных нервов низкая чувствительность двигательных нервов. Проведение импульса в сенсорных нервах ингибируется при концентрации ниже той, что необходима для достижения соответствующего эффекта в двигательных волокнах. Это различие может быть связано с более высокой частотой импульсов и более длительной продолжительностью ПД в ноцицептивных волокна по сравнению с двигательными волокнами. С другой стороны, это может быть связано с толщиной чувствительных и двигательных нервов, а также с расстоянием между перехватами Ранвье. При скачкообразном проведении импульса деполяризуется только мембрана в области перехвата Ранвье.
Поскольку деполяризация может происходить даже после блокады 3 или 4 колец узловых перехватов Ранвье концентрация препарата, необходимая для достижения блокады двигательных волокон, должна быть выше.
Это объясняет, почему сенсорные стимулы, которые проводятся с помощью миелинизированных А волокон, блокируются позже и в меньшей стелени чем сигналы, проводимые с помощью немиелинизированных С-волокон. Поскольку вегетативные постганглионарные волокна не имеют миелиновой оболочки, они блокируются местным анестетиком (МА). В результате в области анестезии расширяются кровеносные сосуды, т.к. снижается влияние симпатической нервной системы. Такое локальное расширение сосудов нежелательно.
в) Диффузия и эффекты местного анестетика (МА). При диффузии из места инъекции (из интерстициального пространства соединительной ткани) к аксону чувствительного нерва местный анестетик (МА) должен пройти через периневрий. Многослойный периневрий образован клетками соединительной ткани, связанными между собой с помощью плотных контактов и, следовательно, образующими плотный липофильный барьер.
Большинство местных анестетиков (МА), используемых в клинической практике, — третичные амины. При pH интерстициальной жидкости они находятся частично в нейтральной жирорастворимой форме (символически изображается в виде частицы с двумя красными точками) и частичнов протонированной форме, т. е. как амфифильный катион (символически изображается в виде частиц с одной синей и одной красной точками). Незаряженная форма проникает в периневрий и поступает в эндоневральное пространство, где часть молекул препарата снова приобретает положительный заряд в соответствии с локальным значением pH.
Аналогичный процесс происходит, когда лекарственное средство проникает через мембрану аксона (аксолемму) в аксоплазму, где и оказывает свое действие на Na+-канал, и снова при диффузии из эндоневрального пространства через нефенестрированный эндотелий капилляров в кровь.
Таким образом, концентрация местного анестетика (МА) в зоне его действия определяется скоростью проникновения в эндоневрий и аксоплазму и скоростью диффузии в капиллярную кровь. Для быстрого увеличения концентрации препарата должен быть соответственно высокий градиент концентрации между депо препарата в соединительной ткани и эндоневральном пространстве. Введение растворов низкой концентрации не даст эффекта. Однако следует избегать и слишком высоких концентраций из-за опасности интоксикации вследствие слишком быстрого попадания в системный кровоток.
Для обеспечения достаточно длительного местного эффекта при минимально выраженном системном действии с местного анестетика (МА) вводят вазоконстриктор (адреналин, реже — норадреналин или производные вазопрессина), который ограничивает распространение препарата из места его введения. Это обусловлено уменьшением диффузии препарата из эндоневрального пространства в капиллярную кровь.
Кроме того, добавление вазоконстриктора помогает создать относительную ишемию в операционном поле. К возможным недостаткам сосудосуживающих препаратов катехоламинового типа относятся реактивная гиперемия после «вымывания» вазоконстриктора и стимуляция сердечно-сосудистой системы при попадании адреналина в системный кровоток. Вместо адреналина в качестве вазоконстриктора используется аналог вазопрессина — фелипрессин. Этот препарат в меньшей степени вызывает реактивную гиперемию, не обладает аритмогенным свойством, но создает опасность коронароспазма. Вазоконстрикторы не должны применяться для местной анестезии пальцев рук и ног.
г) Химическая структура. Местные анестетики (МА) имеют сходную химическую структуру. Как правило, это вторичные или третичные амины. Азот связан через промежуточную углеродную цепь с липофильной группой, которая чаще всего представлена ароматическим кольцом.
Аминная функция означает, что местный анестетик (МА) в зависимости от рКa и фактического значения pH существуют в виде либо нейтрального амина, либо положительно заряженного катиона аммония, рКa типичных местных анестетиков (МА) составляет 7,5-9,0. В протонированной форме молекула содержит как полярный гидрофильный фрагмент (протонированный азот), так и неполярный липофильный фрагмент (ароматическое кольцо), т. е. обладает амфифильными свойствами.
В зависимости от значения рКa при физиологическом значении pH от 50 до 5% препарата присутствуют в незаряженной липофильной форме. Эта фракция имеет важное значение, т. к. представляет собой форму местного анестетика (МА), проходящую через липидный бислой мембраны. Для проявления эффекта незаряженные молекулы препарата должны превратиться в катионную амфифильную форму.
д) Местные анестетики (МА), используемые в клинике, — сложные эфиры или амиды. Местные анестетики (МА) эфирного типа инактивируются в тканях эстеразами. Это служит их преимуществом, т. к. снижает опасность системной интоксикации. С другой стороны, высокая скорость метаболизма сокращает продолжительность действия препарата.
Прокаин не используется для поверхностной анестезии, т. к. скорость его инактивации выше скорости проникновения в дерму или слизистую оболочку. В мепивакаине азот, который обычно расположен на конце боковой цепи, содержится в циклогексановом кольце.
Лидокаин разрушается в первую очередь в печени путем окислительного N-деалкилирования. Для эффективной местной анестезии используют 0,25— 1% растворы. Для местной анестезии применяют 5% мази. Лидокаин также используется в качестве ан-тиаритмического средства. Прилокаин и картикаин подвергаются окислительному N-деалкилированию лишь частично, т. к. в обеих молекулах имеется заместитель на углеродном атоме, прилегающем к группе азота. В молекуле картикаина имеется карбоксиметильная группа в тиофеновом кольце. В этом положении происходит расщепление сложного эфира с образованием полярной группы -СОО-, утратой амфифильности и образованием неактивного метаболита.
Бензокаин — представитель группы МА, не имеющих атома азота, который мог бы протонироваться при физиологическом значении pH. Он используется исключительно в качестве поверхностного анестезирующего средства.
Еще одно средство, используемое для поверхностной анестезии, — незаряженный полидоканол, который имеет формулу:
Н3С-(СН2)11—(О—СН2 —СН2)9-OH.
Он состоит из гидрофобных и гидрофильной частей. В высоких концентрациях полидоканол токсичен и используется для облитерации (варикозно-расширенных вен пищевода при циррозе печени).
е) Побочные эффекты местных анестетиков (МА). В клетке местный анестетик (МА) влияет на быстрые Na+-каналы, открытие которых иницирует образование ПД. Местные анестетики (МА) блокируют эти каналы. Быстрые Na+-каналытакже функционируют и в других возбудимых тканях, включая нервные клетки головного мозга и мышц, клетки специализированных проводящих тканей сердца. Поэтому действие местных анестетиков (МА) не ограничивается нервной тканью. Эти препараты не обладают органоспецифичностью.
Соответственно при быстром введении или попадании в циркуляцию слишком высоких концентраций местного анестетика (МА) развиваются серьезные побочные эффекты. В сердце нарушается проведение импульса, что приводит к АВ-блокадам или, в худшем случае к угнетению автоматизма желудочков. Нарушается функция различных отделов ЦНС, что вызывает потерю сознания и развитие судорог. Поскольку специфических антидотов для местных анестетиков (МА) не сущестует, следует немедленно начинать симптоматическое лечение. При наличии признаков торможения сердечной деятельности необходимо ввести в/в адреналин. При нарушении деятельности ЦНС следует ввести противосудорожные препараты, например, в/в диазепам.
Зиконотид — новый антиноцицептивный препарат для местного применения. Это синтетический аналог конотоксина, с помощью которого морские улитки с колпаковидной раковиной парализуют свою добычу. Этот эффект обусловлен блокадой нейрона Са2+-каналов N-типа. При сильной хронической боли зиконотид можно вводить через интратекальный тетер в спинной мозг, где он блокирует передачу импульсов в задний рог. Зиконотид плохо переносится и вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС, поэтому его используют в крайнем случае.
— Также рекомендуем «Механизм действия опиоидов — морфина и трамадола»
Оглавление темы «Фармакология лекарств»:
- Лекарства при повышенной кислотности желудка и лечения язвы
- Слабительные препараты для лечения запора и нормализации стула
- Лекарства от поноса — для лечения диареи
- Лекарства влияющие на двигательную систему
- Механизм действия миорелаксантов и их эффекты
- Лекарства для лечения боли и ее уменьшения
- Механизм действия простагландинов и их эффекты
- Механизм действия жаропониющих обезболивающих и НПВС
- Механизм местной анестезии и эффекты местных анестетиков
- Механизм действия опиоидов — морфина и трамадола