Металлоакриловые коронки показания и противопоказания
Металлоакрил принадлежит к числу металлокомпозитных видов сырья для выпуска протезов. Стоматологические материалы в ортопедической стоматологии непрестанно совершенствуются для получения состава с оптимальным набором характеристик.
Продукция этого класса хороша сочетанием полезных свойств обоих составных:
— эстетика. Полимер позволяет передать естественный цвет, подогнать единицы под оттенок природных зубов;
— прочность. Достигается за счет наличия металлического каркаса, который воспринимает и распределяет основную нагрузку;
— доступность. Относительно невысокая стоимость обусловлена простотой изготовления, но может колебаться в широких пределах за счет различных сплавов и полимеров.
Виды
Простейшим вариантом, родственным металлоакрилу являются металлопластиковые компоненты. Выпускаются такие изделия в сжатые сроки, устанавливаются с минимальным вмешательством, но уступают альтернативам по длительности службы. Наибольшая продолжительность достигает 3-5 лет, но может значительно сократиться, если не соблюдать рекомендованные методы обслуживания. Обычно металлопластмасса устанавливается при реставрациях передних рядов или в виде коронок на имплантаты, часто это решение позиционируется, как временное, чтобы после подготовки более качественных коронок, заменить пластик.
Металлоакрил значительно надежнее, способны простоять до заметного износа или поломки до 5-8 лет. Поверхности достаточно устойчивы к истиранию, но металлокерамика по данному параметру превосходит. Прочностные характеристики позволяют устанавливать искусственные компоненты на передние ряды и в качестве жевательных. Этот класс по стоимости находится на среднем уровне. Конструкционные материалы применяемые в ортопедической стоматологии включают различные композиты наряду с рассматриваемым.
Лучшими из металлокомпозитов являются фотополимерные коронки, способные прослужить 10 лет и даже больше. Стоимость находится на приемлемом уровне, каркас обеспечивает прочность, а облицовка позволяет воссоздать идентичный природному образ. Эстетика достигается благодаря послойному нанесению керамики, подобрать удается любой оттенок. Подходят единицы для одиночного протезирования, либо в качестве компонентов мостов. Максимальных прочностных показателей можно добиться, если использовать мощную базу, как титановые основания.
Особенности
Металлоакрил хорош по следующим пунктам:
— легко устанавливается, не требует хирургического вмешательства;
— достаточно долговечен, по соотношению цены и сроков службы находится на среднем уровне среди протезов;
— качественная цветопередача и возможность подбора требуемого оттенка;
— если реставрируемая единица имеет слабую эмаль, то коронка позволит защитить ее.
Компоненты имеют ряд недостатков, начинающихся с противопоказаний. Бруксизм, патологическая истираемость, привычка сжимать челюсти с большим усилием – все это препятствует длительной эксплуатации и часто приводит к повреждениям, сколам, трещинам.
Периодически в практике стоматологов встречаются случаи, при которых клиенты не переносят полимер. Возможны проявления аллергии, раздражение, покраснение, дискомфорт и прочие признаки отторжения. Кроме того, материал имеет пористую структуру, а потому склонен накапливать и впитывать запахи, загрязнения, красители в пище/питье.
Это приводит к постепенному изменению цвета и появлению посторонних запахов, поверхность так же создает благоприятную почву для развития патогенных микроорганизмов. Исправить неприятные изменения не получится, отбеливание и прочие методы не работают.
Каркас надежно фиксирует композитную часть, однако, объем полимера может меняться под действием температуры, а так же накопленной жидкости. Постепенно соединение ослабевает и протез вообще может выпасть. Частично нивелируется эта проблема возможностью ремонта конструкции непосредственно в ротовой полости, снимать и повторно устанавливать не потребуется.
Часто используют при реставрациях другие типы компонентов и конструкций из полимеров, например, пластиковые абатменты в качестве временных конструкций. Методика cad cam 3d позволяет получить наиболее точный результат.
Последовательность изготовления
Выделим основные этапы:
— препарирование единиц. Реставрируемые зубы обтачиваются для фиксации коронок, снимается минимально возможный слой, чтобы исключить значительное повреждение, но получить место для надежной посадки протеза;
— получение слепков. Формируются оттиски, которые позволят подготовить точные детали для дальнейшей установки в ротовую полость;
— далее создаются разборные модели, на основе которых будет собираться информация по положению и форме естественных зубов, а так же планироваться создание и размещение искусственных;
— затем эксперт определяет центральную окклюзию, модели складываются в этом положении, оно позволяет наиболее точно выставить форму;
— модели фиксируются в окклюдаторе или более совершенном артикуляторе;
— далее получают модели культей для установки коронок, модели на этом этапе распиливаются и извлекаются;
— модель покрывается несколькими слоями изоляционных материалов;
— методом обтяжки получают колпачок, для него применяется пластик или воск;
— далее моделируется остов коронки, композиция из металла;
— готовый каркас из металла получают путем его отливки;
— затем полученная несущая деталь припасовывается;
— облицовка на основе акрила теперь беспрепятственно формируется по собранным данным;
— готовая коронка отделывается, полируется для получения внешнего вида и гладкости естественных единиц;
— в финале коронка устанавливается клиенту на подготовленную культю.
Препарирование этого типа протезов требует снятия чуть большего слоя материала, чем при работе с прочими видами. Необходимо добиться скоса апроксимальных стенок к вертикали в 11-15 градусов. Уступ в этом случае необходимо точно подогнать к параметрам коронки, это является основой надежного и эстетичного крепления. При необходимости составные части могут создаваться по принципам cad моделирования.
Слепки снимаются кольцом, либо создаются двумя слоями, что дает наиболее точный вид модели с учетом параметров десневого кармана. По собранным данным определяется контур металлического края искусственного зуба, вид уступа, его ширину/глубину.
На полученной гипсовой модели размечаются границы уступа и шейка единицы. Затем культя обжимается розовым моделировочным воском, предварительно поверхность основы покрывается краской или лаком. Лишний воск обрезается по линии шейки, что удобно делать, если используется тонкий полупрозрачный материал – через него отметки просматриваются. Уступ при этом не покрывается лаком.
Далее синим воском моделируется режущая/жевательная кромка, боковые поверхности и язычная область. Первые два участка формируются за счет постепенного наслоения, к вестибулярной плоскости соблюдают небольшой угол, а на месте перехода толщину материала частично снижают. Параллельно формируются захваты на основе пластика. Четкая граница цвета (синий-розовый воск) позволяет без проблем определить место для формирования захватов.
На восковой отпечаток наносится немного целлулоидного клея, насыпается пластик в виде гранул диаметром не более 0,4 мм. В результате после литья на поверхности образуются выпуклые участки, которые способствуют удержанию облицовки из акрила. Если культя слишком мала, для повышения надежности фиксации облицовки в будущем, можно внедрить в конструкцию несколько петель.
Если шейки зубов не видно при улыбке, то в районе шейки коронки формируется небольшой карман. Этот участок позволяет исключить контакт пластиковой облицовки и мягких тканей, а так же препятствует отслоению акрила из-за перепадов температуры. Основные конструкционные материалы в ортопедической стоматологии представлены металлами и керамическими составами различных типов.
Литье каркаса проходит по тому же принципу, что изготовление литой коронки в целом.
После отливки поверхность полируется, сформированные канавки иногда приходится углублять, для чего необходим колесовидный бор. Вестибулярная поверхность моделируется воском, после чего гипсуется в кювете. Далее воск выплавляется, проводится формование, полимеризация, отделка и полировка эстетического слоя конструкции. До формования вестибулярная поверхность промывается мономером, особенно необходимо уделить внимание канавкам и нарезкам, после чего покрыть тонким слоем лака для разделения. Коронки этого типа допускается выпускать двухцветными.
Описанная конструкция, в особенности оснащенная карманом, отличается большей прочностью и надежностью. Кроме того, достигается лучший косметический эффект, так как нет контакта полимера и мягкой ткани, в этом виде значительно замедляются процессы, ведущие к изменению цвета облицовочного покрытия.
Хорошую эстетику демонстрирует метод, при котором литье облицовывается стандартным зубом из пластика. В этом случае к культе единица притачивается на этапе обтяжки розовым воском, зуб подбирается из комплекта типовых изделий. Поверхность зуба покрывается вазелином, он фиксируется на подготовленном месте и создается гипсовый оттиск, объединяющий и соседние единицы.
Синим воском создается язычная область и бока, для этого соответствующие полости заполняются материалом в жидком состоянии. После охлаждения и застывания воска блок извлекается и с него демонтируется облицовка будущего протеза. С вестибулярного участка, где находится место соединения синего/розового восков, формируются врезы, то есть канавки, способствующие надежной фиксации пластика.
Штифт для образования литника монтируется со стороны полости рта, восковая композиция снимается, после чего отливается из металла. Припасовка и проверка на культе позволяет начать фиксацию облицовочного материала. С этой целью подготавливается самотвердеющая пластмасса и мономером протирается металлическая поверхность каркаса. Имитация зуба помещается на место, выступившие излишки пластика удаляются. После набора прочности полимером, поверхности окончательно обрабатываются для получения единицы, идентичной естественным зубам.
— разрушение или травматический отлом значительной части коронок передних зубов и премоляров, когда невозможно их восстановление при помощи пломб или вкладок;
— аномалии развития и положения передних зубов у взрослых, которые по какой-либо причине невозможно устранить ортодонтическими методами;
— патологическая стираемость твердых тканей зубов;
— флюороз, клиновидные дефекты;
— аномалии развития твердых тканей зубов (нарушенный амелогенез);
— эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение цвета, нарушение формы, потеря блеска и пр.);
— несоответствие имеющихся искусственных коронок (металлических, пластмассовых, комбинированных) и мостовидных протезов эстетическим и другим требованиям;
— включенные дефекты зубных рядов.
Металлокерамические коронки и мостовидные протезы могут применяться также в качестве шинирующей конструкции при пародонтите легкой и средней степени тяжести. Каждое из этих показаний следует увязывать с конкретной ситуацией.
Например, при значительном кариозном разрушении или травматическом отломе большей части коронок естественных зубов перед применением металлокерамических протезов необходимо изготовить литые культевые штифтовые вкладки.
Это обусловлено тем, что при значительном кариозном разрушении передних зубов и премоляров твердые ткани их коронок очень ослаблены и под влиянием окклюзионной нагрузки могут отломиться вместе с укрепленной на них металлокерамической конструкцией.
Опасность такого осложнения резко возрастает у пациентов с аномалиями зубов и прикуса, парафункциями жевательных мышц (бруксизм).
При травматическом отломе значительной части коронки зуба литая культевая штифтовая вкладка необходима для улучшения фиксации металлокерамических коронок и мостовидных протезов.
Аномалии развития передних зубов (величины и формы) у взрослых, несомненно, являются показанием к применению металлокерамических коронок, так как пластмассовые коронки не удовлетворяют возросшим функциональным, профилактическим и эстетическим требованиям.
Фарфоровые коронки в наибольшей мере отвечают эстетическим нормам, превосходя в этом отношении даже металлокерамические конструкции. Однако фарфор хрупкий, и они ломаются при усилиях на изгиб под влиянием окклюзионной нагрузки.
Это особенно касается пациентов с глубоким прикусом, прогнатическим и прогеническим соотношением зубных рядов с глубоким резцовым перекрытием, парафункциями жевательных мышц (бруксизм) и патологической стираемостью твердых тканей зубов.
В этих случаях предпочтение следует отдавать металлокерамическим коронкам, которые обладают не только высокими эстетическими качествами фарфоровых коронок, но и преимуществами прочных цельнолитых протезов.
Что касается аномалий положения передних зубов у взрослых, то здесь показано ортодонтическое лечение.
Однако в связи с возрастными изменениями костной ткани челюстей аппаратное исправление положения зубов более длительно, чем у детей, не всегда дает положительные результаты, чаще, чем в детском возрасте, наблюдаются рецидивы и другие осложнения.
Все это заставляет многих взрослых пациентов отказываться от такого лечения. В этих случаях после депульпирования зубов применяются металлокерамические коронки и мостовидные протезы и литые культевые штифтовые вкладки с измененной осью наклона этих зубов.
При патологической стираемости твердых тканей зубов фарфор является не единственным материалом для облицовки цельнолитых протезов. Наряду с керамикой в таких случаях применяется высокопрочная пластмасса (изозит и др.).
В связи с тем, что при этой патологии имеется опасность откола керамики, для достижения высокого эстетического эффекта достаточно облицевать только те коронки и фасетки, которые у данного пациента видны при разговоре и улыбке. Чаще всего это протезы в области резцов, клыков и первых премоляров, реже вторых премоляров, еще реже — первых моляров.
Поэтому при решении вопроса, какие коронки и фасетки цельнолитого металлокерамического протеза у данного больного необходимо облицевать керамикой, нужно поговорить с ним и определить зубы, которые будут видны. Именно эти коронки и фасетки целесообразно облицевать фарфором, а остальные части протеза в области моляров верхней и нижней челюстей лучше оставить полностью металлическими.
Это позволит, с одной стороны, сохранить высоту прикуса (межальвеолярное расстояние), с другой — исключить откол керамики в области задних зубов (моляров).
Окклюзионный контакт на металлических коронках и фасетках в области указанных зубов верхней и нижней челюстей обеспечивает стабильность межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и благоприятные условия для конструирования металлокерамических протезов в области передних зубов и премоляров.
Кроме того, для предотвращения откола фарфора мы рекомендуем поверхности смыкания коронок и фасеток в области моляров и вторых премоляров оставлять металлическими.
Вестибулярные и жевательные поверхности первых, а иногда и вторых премоляров и всех передних зубов целесообразно облицевать керамикой. Такие протезы, полностью удовлетворяя эстетическим требованиям, длительное время могут противостоять повышенной окклюзионной нагрузке и стиранию.
С этой же целью лучше вначале сделать протезы съемные, несъемные или их комбинацию (по показаниям) в области боковых зубов, восстановить высоту прикуса, а затем изготовить и укрепить металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов.
Что касается флюороза, клиновидных дефектов и нарушенного амелогенеза, то при этих видах патологии показания к применению металлокерамических коронок и мостовидных протезов довольно широки.
Если при клиновидных дефектах еще можно восстановить целость коронок естественных зубов различными пломбировочными и композиционными материалами, то при флюорозе и нарушенном амелогенезе такой возможности нет. При этих видах патологии показаны металлокерамические коронки.
Фарфоровые коронки менее прочны и чаще ломаются. Эстетический дефект коронок естественных зубов, особенно передних (изменение цвета, нарушение формы, потеря блеска и пр.), в настоящее время является одним из наиболее частых показаний к применению металлокерамических коронок и мостовидных протезов.
Старые конструкции искусственных коронок (металлических, пластмассовых, комбинированных) и паяные мостовидные протезы подлежат замене не только по соображениям эстетики, но и потому, что не отвечают также функциональным и профилактическим требованиям.
Касаясь показаний к применению металлокерамических протезов при дефектах зубных рядов, необходимо помнить, что их целесообразно применять только при включенных дефектах зубных рядов (III и IV класс по Кеннеди) и отсутствии 1-2 зубов.
При больших дефектах зубных рядов применение металлокерамических протезов связано с риском откола керамической облицовки. У пациентов с интактным пародонтом в области передних зубов такие протезы можно применять и при отсутствии трех зубов, так как в этом отделе зубной дуги окклюзионная нагрузка меньше, чем в области премоляров и моляров.
Нецелесообразно применение консольных металлокерамических протезов, особенно при концевых дефектах в боковых отделах зубных дуг. Риск использования таких протезов меньше, когда антагонистами являются искусственные зубы съемных протезов.
Мы не можем согласиться с авторами, которые считают пародонтит противопоказанием к применению металлокерамических протезов и убеждены, что при пародонтите легкой и средней степени тяжести металлокерамические коронки и мостовидные протезы применять можно.
Клинические, рентгенологические и функциональные исследования, проведенные на нашей кафедре [7, 16, 18, 20, 25, 28], показали, что металлокерамические протезы обеспечивают надежную иммобилизацию подвижных зубов, не оказывают отрицательного влияния на ткани краевого пародонта и отвечают эстетическим требованиям.
У 96,8% больных с пародонтитом легкой и средней степени тяжести применение металлокерамических конструкций приводит к стабилизации патологического процесса, о чем свидетельствуют результаты рентгенологического и функционального исследований.
Резорбция костной ткани альвеолярного отростка при этом замедляется или прекращается. Результаты реопародонтографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровообращения в тканях краевого пародонта.
Значительно улучшается также гигиена полости рта, поскольку на глазурованной поверхности металлокерамических протезов практически не образуется зубного налета (бляшки).
Об этом говорит изменение после ортопедического лечения средних величин индекса бляшки PI, характеризующего гигиеническое состояние полости рта.
Однако следует помнить, что, во-первых, показанием к применению таких протезов является пародонтит легкой и средней степени тяжести в стадии ремиссии, после проведения противовоспалительной терапии и соответствующей ортопедической подготовки зубочелюстной системы.
Во-вторых, металлокерамические протезы должны отвечать определенным конструктивным требованиям.
Края металлокерамических коронок должны располагаться на циркулярном уступе 135°, сформированном на уровне десны. Тело мостовидного протеза не должно прилегать к пришеечной части опорных зубов во избежание травмирования тканей краевого пародонта.
Перед глазурованием необходимо с особой тщательностью выверить смыкание коронок и фасеток с антагонистами в центральной, передней и трансверсальных окклюзиях и в разных фазах артикуляции.
Готовые металлокерамические протезы следует укреплять вначале временно на 2-3 мес. для выявления и устранения их недостатков и возможных осложнений.
Больные пародонтитом с металлокерамическими протезами должны находиться под диспансерным наблюдением, при необходимости следует проводить противовоспалительное лечение пародонта и коррекцию окклюзии
[7].
Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов в соответствии с перечисленными показаниями возможно лишь в тех случаях, когда в процессе препарирования зубов или восстановления высоты прикуса можно создать межокклюзионное пространство 1,8 мм.
Использование металлокерамических протезов противопоказано: при наличии зубов с живой пульпой у пациентов моложе 18-20 лет; при пародонтите тяжелой степени.
Первое противопоказание связано с необходимостью глубокого препарирования (до 1,8 мм) твердых тканей зубов и опасностью повреждения и гибели пульпы, обусловленной большими размерами полости зуба с тонкими стенками, близостью ее к поверхности зуба и широкими дентинными канальцами у детей, подростков и молодых людей.
Второе противопоказание объясняется высокой твердостью керамики, ее нестираемостью, а также жесткостью металлокерамической конструкции, способной вызвать функциональную травматическую перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и усугубить его состояние.
Относительными противопоказаниями к применению металлокерамических несъемных протезов являются: аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием; небольшие размеры резцов нижней челюсти; патологическая стираемость зубов; парафункции жевательных мышц (бруксизм); недостаточная высота коронок естественных зубов, особенно при наличии дефектов зубных рядов.
При наличии перечисленных факторов изготовление и применение металлокерамических протезов затруднено или даже невозможно из-за опасности повреждения пульпы зуба и развития всевозможных осложнений в разные сроки после укрепления конструкции.
У пациентов с глубоким блокирующим прикусом резцы нижней челюсти полностью перекрываются верхними.
Последние имеют оральный наклон и плотно прилегают к антагонистам, охватывая их с вестибулярной стороны. Коронки резцов верхней челюсти с оральной поверхности нередко стерты и истончены, поэтому невозможно сошлифовать их на нужную глубину без повреждения пульпы и создать щель между верхними и нижними передними зубами для конструирования металлокерамической коронки.
Определенные трудности возникают также при прогнатическом и прогеническом прикусе с глубоким резцовым перекрытием.
При этих видах прикуса имеется также опасность функциональной травматической перегрузки опорных зубов и их антагонистов, что может привести к патологическим изменениям тканей пародонта, расшатыванию зубов и отколу керамической облицовки.
Резцы нижней челюсти имеют тонкие, хрупкие коронки, вследствие чего во время их препарирования, особенно при создании уступа в пришеечной области, реальна опасность повреждения пульпы.
При патологической стираемости зубов, бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся смещением нижней челюсти, имеют место высокая возбудимость и повышенный тонус мышц и как следствие — сильное сжатие зубных рядов.
Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов в этих условиях может привести к перегрузке опорных зубов и отколу керамической облицовки. Кроме того, при патологической стираемости зубов наблюдается снижение межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и коронок.
Без предварительного ортопедического лечения и создания межокклюзионного промежутка конструирование металлокерамических протезов невозможно.
Мы относим эти противопоказания к относительным, так как при соответствующей ортопедической (ортодонтической) подготовке зубочелюстной системы и восстановлении межальвеолярного расстояния можно создать более благоприятные для протезирования условия и применить металлокерамические коронки или мостовидные протезы.
При этом следует строго следить за правильностью выполнения всех клинических этапов и технологией изготовления протезов.
Необходимо подходить с особой осторожностью к препарированию резцов нижней челюсти с живой пульпой: не следует создавать глубокий уступ — можно ограничиться символом уступа или же препарировать без уступа.
Нередко попытка создания циркулярного уступа на этих зубах приводит к повреждению пульпы.
Необходимо помнить, что металлокерамические мостовидные протезы используются преимущественно при небольших дефектах зубных рядов (1-2 зуба). При больших дефектах (3-4 зуба) малейшая деформация промежуточной части мостовидного протеза может привести к растрескиванию и отколу керамической облицовки. При этом следует также резко ограничить или полностью исключить применение консольных металлокерамических протезов.