Методы провокации гонореи показания противопоказания методики

В настоящее время рекомендуются следующие методы провокации: химический (смазывание уретры 1-2% раствором ляписа, а цервикального канала-2-5% раствором ляписа или раствором Люголя   на  глицерине); биологический — внутримышечное введение гоновакцины в дозе 0,5 мл (500 млн. микробных тел) или одновременно с пирогеналом (200 МИД), сели гоновакцина уже применялась (для лечения), то назначается двойная последняя терапевтическая доза, но не более 2 мл (2 млрд. микробных тел), в качестве биологического метода можно применять внутримышечные инъекции синэстрола (0,5 мл 2% раствора) в течение 3 дней; алиментарный (соленая, острая пища, пиво); термический (назначение индуктотерапии, диатермии).

Провокацию целесообразно проводить сразу же после менструации.

Наилучшей является комбинированная провокация: женщинам однократно внутримышечно вводят 500 млн. микробных тел гонококковой вакцины или гоновакцину с пирогеналом (200 МПД). Уретру и нижний отрезок прямой кишки смазывают 1% раствором Люголя на глицерине, а цервикальный канал — 5% раствором серебра нитрата. Последующие 3 дня берут мазки.

Б. С. Калинер ( [976) в трудных для диагностики случаях рекомендует применять провокации в следующей последовательности.

1. Инсталляция в уретру 1 мл 0,5-1% раствора серебра нитрата; инстилляция в шейку матки 1 мл 0,5% раствора серебра нитрата; инстилляция в прямую кишку 1 мл 2% раствора серебра нитрата. После этого 3 дня берут отделяемое из уретры, шейки матки и прямой кишки. При отсутствии гонококков проводят вторую провокацию.

2. Внутримышечно вводят 250 млн. микробных тел (0,25 мл) гоновакцины. Вместо гоновакцины можно применять аутогемотерапию. Противопоказанием к гоновакцине являются: туберкулез, малярия, бруцеллез, гипертония, заболевания ЦНС, печени, почек, СОЭ больше 20 мм/ч, беременность, лактация. Если гонококки по-прежнему отсутствуют, то проводится третья провокация.

3. Внутримышечно вводят 500 млн. микробных тел гоновакцины (0,5 мл). При отсутствии местной и общей реакции дозу гоновакцины увеличивают через каждые 2 дня на 250 млн. микробных тел и доводят до 2 млрд. микробных тел (2 мл). При появлении реакции интервалы увеличиваются до ее стихания. После этого надевают колпачок Кафки на шейку матки (на 24 ч) и исследуют отделяемое на гонококк. В уретру вводят 1 мл 2% раствора серебра нитрата, а в прямую кишку-1  мл 3%  раствора серебра нитрата. Отделяемое из уретры, шейки матки и прямой кишки направляют на исследование.

4. Если и после этой провокации гонококки не выявляются, то во время менструации в течение 3 суток берут мазки из уретры, шейки матки и прямой кишки.

5. При отсутствии гонококков после 4 провокаций назначают диатермию пояснично-крестцовой области пли внутривлагалищную диатермию, а затем в течение 3 суток исследуют мазки на гонококки.

При такой методике провокации выявляемость гонореи повышается до 50%.

При микроскопическом исследовании мазка необходимо кроме поиска гонококков оценить всю микроскопическую картину в целом. При этом врача должны насторожить большое количество лейкоцитов в мазке; появление эозинофилов в мазке и нарастание их, что совпадает обычно с переходом подострой стадии процесса в хроническую; эозинофилия в гное наблюдается чаще всего при осложненных формах гонореи, при наличии инкапсулированных очагов (Б. С. Калинер, 1976); наличие в мазке большого числа лейкоцитов и в то же время незначительное количество бактерий или полное отсутствие флоры (стерильный гной), подобная картина наблюдается в отделяемом из прямой кишки при остром гонорейном проктите. Всё эти признаки настоятельно требуют повторных исследований.

Если бактериоскопических методов оказывается недостаточно, производят посев на питательную среду не ранее чем через 5-7 дней после приема антибактериальных препаратов и местного применения антисептических средств.

Посевы на питательные среды особенно показаны при выявлении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков, при подозрительном анамнезе, при подозрительной клинической картине и отрицательных результатах бактериоскопического исследования. В последнюю группу относят всех больных с хроническими воспалительными заболеваниями.

Лучшими методами провокации гонореи перед посевом следует считать биологические (введение гоновакцины, пирогенала) и термические (индуктотерапия, диатермия), используется также физиологическая провокация (менструация).

При острой форме гонореи, когда инфицирование гонококком произошло недавно, гонококк находится на поверхности слизистой уретры, влагалища и канала шейки матки, почти в 35-40% случаев удается его обнаружить уже в первом мазке. В то же время при хронических формах заболевания гонококк часто находится очень глубоко, особенно в случаях цервикальной гонореи, когда гонококк гнездится в глубине древовидно извитых желез, характерных для слизистой оболочки канала шейки матки.

Бактериоскопическое исследование малоэффективно, более показательным является культуральный метод.

Химическая—смазывание уретры на глубину 1—2 см 1 — 2%−ным раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1% -ным раствором Люголя в глицерине и цервикального канала на глубину 1 — 1,5 см 2—5%−ным раствором нитрата серебра.

Биологическая провокация — вводят внутримышечно гоновакцину с 500 млн микробных тел (м.т.) или гоновакцину одновременно с пирогеналом (200 мкг). Если гоновакцину применяли во время лечения, то для провокации назначают последнюю терапевтическую дозу, но не более 2 млрд м.т. В условиях стационара можно вводить гоновакцину регионарно — в подслизистый слой шейки матки и уретры (100 млн м.т.).

Термическая провокация — проводят диатермию ежедневно в течение 3 дней последовательно по 30, 40, 50 мин или индуктотермию 3 дня по 15—−20 мин. Отделяемое для лабораторного обследования берут каждый день через 1 ч после прогревания.

Физиологической провокацией является менструация (в дни наибольшего кровотечения берут мазки).

Лучшими являются комбинированные провокации. Чаще всего в один день проводят химическую, биологическую и термическую провокации. Мазки отделяемого из всех очагов поражения берутся через 24, 48 и 72 ч, посевы — через 72 ч. Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Вульвовестибулит (Vulvovestibulitis) — гонорея нижних отделов мочеполовой системы. Вульвовестибулярная область в воспалительный процесс вовлекается редко, так как она в основном покрыта многослойным плоским эпителием. Гонорейные вульвиты и вестибулиты диагностируются у беременных и инфантильных женщин, у которых покровный эпителий сочен и разрыхлен или нежен, как у девочек, а также в климактерический период, когда эпителий также истончен.

Клинически вульвит и вестибулит в острой стадии проявляются диффузной гиперемией, отечностью слизистой оболочки и выделениями из крипт желтовато-белесоватого гноя, который, засыхая, образует корочки, под которыми могут быть изъязвления. Малые губы отекают и склеиваются.

Уретрит (Urethritis). У больных в 80—96% случаев поражается уретра. Женская уретра короткая (3,5 — 4 см) и широкая (в 1,5 раза шире мужской). Железистый аппарат располагается в основном в переднем отделе на переднебоковых стенках. Уретрит по существу является заболеванием не столько самой уретры, сколько ее желез. Длительность заболевания зависит от характера разветвления желез и глубины их залегания.

При остром гонорейном уретрите наиболее частые жалобы на боль и жжение во время мочеиспускания. Однако через несколько дней эти явления становятся значительно меньше. При хроническом уретрите жалобы, как правило, отсутствуют. Клинически отмечаются гиперемия и отечность губок уретры, которые возвышаются в виде валика, сама уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненна. При надавливании на нее со стороны влагалища вытекает желтоватого цвета отделяемое, содержащее гонококки.

Парауретрит (Paraurethritis). Гонорейное воспаление парауретральных ходов возникает как первично (одновременно с уретритом), так и вторично в результате инфицирования стекающими сверху выделениями. По данным разных авторов, частота парауретритов у больных гонореей колеблется от 20 до 55%.

Парауретрит обычно протекает бессимптомно. Гонококки чаще всего гнездятся и размножаются на дне парауретрального хода, потому что оно покрыто цилиндрическим эпителием, а стенки — многослойным плоским эпителием. Наружное отверстие парауретрального хода находится экстра- или интрауретрально в виде точки. Вокруг этой точки появляется гиперемированное пятнышко. При надавливании со стороны влагалища из устья протока показывается гнойное отделяемое. При закрытии устья гнойным отделяемым и отшелушивающимся эпителием образуется ложный абсцесс величиной с вишню. Периодически он может опорожняться и рецидивировать, оставаясь постоянным очагом инфекции.

Бартолинит (Bartholinitis) — воспаление больших вестибулярных желез, чаще возникает вторично, через 2— 3 нед с момента инфицирования, но бывает и первичным. Встречается у 8—50% больных гонореей. Как правило, поражается лишь выводной проток, а сама железа вовлекается в процесс после проникновения в нее вторичной бактериальной флоры. Различают шесть форм гонорейного поражения больших вестибулярных желез.

1. Поверхностный каналикулит развивается в результате проникновения в железу гноя, вытекающего из уретры и шейки матки на вульву. При поверхностном каналикулите поражается периферическая часть выводного протока железы. Воспаленные устья выводных протоков железы выступают над поверхностью слизистой оболочки преддверия в виде красных пятен. 2. Каналикулит, или каналикулярный бартолинит поражает весь выводной проток железы. Проток утолщается за счет перигландулярной мелкоклеточной инфильтрации и прощупывается в виде удлиненного тяжа или узелка размером от просяного зерна до горошины, болезненного при пальпации

3. Нодозный бартолинит встречается у больных хронической гонореей в результате частичного замещения инфильтрата плотной соединительной тканью. На месте железы и ее протока прощупывается плотный, обычно безболезненный узел величиной с фасоль.

4. Ложный абсцесс, или псевдоабсцесс, возникает после закупорки устья выводного протока и скопления позади устья гнойного секрета. Выводной проток растягивается и сдавливает, но не разрушает железу. При пальпации определяется болезненная, подвижная, с жидким содержимым флюктуирующая опухоль, расположенная в нижней трети большой половой губы, выступающая из половой щели в виде округлого тугоэластического образования размером от вишни до гусиного яйца.

5. Истинный абсцесс развивается в том случае, если к гонококкам присоединяются гноеродные микроорганизмы, т. е. появляется смешанная инфекция. Происходит гнойное расплавление самой железы и окружающей ее соединительной ткани. Отмечаются гиперемия, отек, сильная болезненность малых и больших половых губ, увеличиваются паховые лимфатические узлы. Общее состояние ухудшается: появляются высокая температура тела, слабость, больные не могут ходить. Когда абсцесс размягчается, гной прорывается наружу, как и при ложном абсцессе.

6. Киста выводного протока образуется в результате облитерации наружной части выводного протока бартолиновой железы, когда инфекция уже исчезла. Выводной проток растягивается секретом железы. Выпячивается часть малых, а нередко и больших половых губ соответственно локализации пораженной бартолиновой железы. Опухоль округлой формы, безболезненная, тугоэластической консистенции, флюктуирующая, величиной от горошины до яйца.

Вагинит (Vaginitis). Истинный гонорейный вагинит развивается у беременных, у женщин в период менопаузы (при щелочной реакции среды и при истончении эпителия влагалища) и у девочек, у которых эпителий очень рыхлый и не содержит гликогена, а реакция влагалищного содержимого слабощелочная.

Жалобы на обильные выделения, зуд и жжение в области наружных половых органов. При осмотре с помощью зеркала стенки влагалища гиперемированы или цианотичны.

Эндоцервицит (Endocervititis). Воспаление шейки матки, как правило, возникает первично. Частота поражения цервикального канала колеблется от 85 до 89% при острой гонорее и от 94 до 98% при хронической. При свежем процессе влагалищная часть шейки матки отечна, гиперемирована. Из наружного зева шейки матки стекают в виде ленты выделения слизисто-гнойного характера. Вокруг зева наблюдается ярко-красная поверхностная эрозия (ложная эрозия), которая затем покрывается нарастающим из цервикального канала цилиндрическим эпителием.

Эндомиометрит (Endomyomethritis). Когда воспалительный процесс с эндометрия распространяется на мышечный слой матки возникает эндомиометрит. Симптомы острого эндомиометрита такие же, как и эндометрита, но выражены резче. Нарушения общего состояния протекают более тяжело: озноб, тошнота, рвота, частый пульс, высокая температура тела. Менструации нерегулярные и обильные. Матка равномерно увеличена и болезненна. При хроническом эндомиометрите наблюдаются чувство тяжести в низу живота, болезненность в области поясницы и крестца. В результате разрастания соединительной ткани матка сильно уплотнена.

Сальпингоофорит (Salpingoophoritis). Для восходящей гонореи характерным признаком является быстрое распространение инфекции из матки на маточные трубы, яичники, брюшину. Признаки воспаления этих органов тесно сливаются друг с другом, так что трудно выделить картину сальпингита и оофорита. Гонорейный оофорит (воспаление яичников) возникает вслед за сальпингитом (воспаление маточных труб), поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит.

В острой стадии заболевания, обычно при гнойном сальпингоофорите, ухудшается общее состояние: отмечается высокая температура тела, учащенный пульс, потеря аппетита, тошнота, рвота. Язык сухой, обложенный. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40—60 мм/ч).

Перитонит (Peritonitis). Распространяясь по слизистой оболочке, гонококки вместе с гнойным содержимым через ампулярный конец попадают на тазовую брюшину. Различают пельвиоперитонит, который является одной из форм местного перитонита, и воспаление брюшины за пределами малого таза — нижнего и верхнего этажей брюшной полости, соответствующее распространенному перитониту.