Мрт подготовка и противопоказания
МРТ заслуженно включена в группу наиболее информативных и безопасных диагностических методик. Однако противопоказания к МРТ всё же имеются и связаны с применением в процессе исследования электромагнитного излучения.
Ограничения к томографии должны быть учтены специалистами при назначении процедуры и пациентом — в подготовительный этап.
Кратко об МРТ методике и показаниях
Принцип МРТ состоит в ядерно-магнитном резонансе, который стал активно применяться после 70-го года.
Диагностическая процедура завоевала популярность благодаря современному оборудованию — томографам, помогающим выявить мелкие патологии органов и тканей на начальном этапе их развития.
МРТ
Если на заре использования МРТ её применяли для выявления патологических процессов в головном мозге, то в настоящее время МРТ назначается в целях исследования большого количества органов, особенно с использованием контрастного препарата.
Вероятные показания для МРТ-диагностики:
| Тип процедуры | Показания |
|---|---|
| МРТ головного мозга | — новообразования — инсульт — подозрение на присутствие аневризмы — аномалии в строении — травмы головы — глазные и ушные заболевания |
| МРТ гипофиза | — мигрени — сбои в менструальном цикле — нарушения в работе эндокринной системы |
| МРТ пазух носа | — аллергический ринит — частые головные боли — болевой синдром в зубе, скулах — хронические воспаления верхних дыхательных систем — подозрение на онкологию |
| МРТ грудной области и средостения | — тромбы в зоне сердца — пороки — онкопоиск — эмфизема — воспаление лёгких |
| МРТ брюшной полости | — подозрение на развитие онкологии — врождённые особенности строения органов — травмы области — подозрение на наличие инородных предметов (за исключением металлических) — выявление характера и стадии развивающейся патологии |
| МРТ надпочечников | — повышенное или пониженное артериальное давление — активный рост волос на теле и лице женщины — мышечная слабость — резкие колебания в весе (неясной природы) — увеличение грудных желез у мужчины |
| МРТ органов малого таза | — травмы органов — бесплодие — врождённые изменения в мочеполовой системе — выраженная боль в локальной области — влагалищные кровотечения неясной этиологии у женщины — послеоперационный контроль |
| МРТ позвоночника | — травмы позвоночного столба — хронические патологии позвоночника — подозрение на развитие онкологии — грыжи межпозвоночных дисков |
Почему могут появиться ограничения к проведению МРТ-диагностики
В процессе МРТ-исследования больной оказывается под воздействием мощного электромагнитного поля. Молекулы водорода в тканях человеческого тела под влиянием соответствующих волн изменяют свою направленность.
Ограничения при МРТ
В некоторых случаях описанный процесс может оказаться опасным для здоровья пациента, даже несмотря на отсутствие лучевой нагрузки.
Перед тем как назначить больному МРТ, доктор проводит опрос пациента для того, чтобы определить перечень вероятных ограничений.
Человеку стоит быть откровенным с врачом, поскольку количество противопоказаний в случае с магнитной-томографией большое. Вся совокупность ограничений разделяется на две группы.
Совокупность абсолютных противопоказаний к МРТ-диагностике
Абсолютные противопоказания к проведению МРТ являются поводом для поиска альтернативного вида диагностики. Подробно о каждом из ограничений — ниже.
Предметы из металла
Специалист запретит больному проходить обследование, если на его теле обнаружены следующие металлические предметы:
- части одежды (кнопки, пуговицы и пр.);
- украшения (брошь, серьги и др.), которые имеют в своём составе металл;
- предметы по уходу за волосами (заколки, шпильки);
- пирсинг;
- слуховой аппарат;
- канцелярия;
- очки.
Имплантаты и электронные аппараты
МРТ-диагностику нельзя делать лицам, имеющим в своём теле имплантаты и электронные устройства медицинского назначения:
- кардиостимулятор;
- медицинские клипсы;
- металлические спирали в сосудах;
- сердечный клапан;
- зубные протезы и брекеты;
- помпы;
- кохлеарные имплантаты;
- суставные протезы;
- стимуляторы нервов;
- хирургические материалы (штифты, винты и пр.).
Виды брекетов
Металлические предметы, импланты и приборы приведут к получению искажённого изображения. Имеется вероятность нанесения вреда здоровью пациента.
Мощное электромагнитное излучение способно сдвинуть имплантаты или затормозить работу электронного устройства.
Пули и осколки
В числе прочих предметов из металла в организме могут оказаться пули и осколки. При подобных обстоятельствах МРТ-диагностика также противопоказана больному.
Эти элементы способны повлиять на качество результативных снимков. Под действием магнитного поля названные элементы сместятся, значит — причинят пациенту сильную боль или вовсе приведут к летальному исходу обследуемого.
Прежде чем проходить МРТ-обследование больному предстоит снять с себя металлические предметы (украшения, очки, предметы одежды).
Если изъять объект не представляется возможным, как в случае с пулей или осколком, необходимо искать альтернативный метод диагностики.
Вероятность аллергической реакции
К абсолютным ограничениям МРТ относят аллергию на контраст, который применяется в целях детализации снимка. Базовый компонент средства — гадолиний. Он и выступает аллергеном.
Риск развития нежелательной реакции мал, однако, во избежание совершения ошибки пациент проходит аллергическую пробу на препарат.
Если побочных реакций не последовало, человек направляется на диагностику. В противном случае доктор прописывает адекватную альтернативу.
Люди с почечной недостаточностью или подозрением на развитие болезни входят в число пациентов, которым проводить МРТ с контрастом нельзя.
Группа относительных противопоказаний к МРТ
Относительные противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии:
- клаустрофобия (возможно использование аппаратуры открытого типа);
- присутствие неферромагнитных имплантов внутреннего уха и прочих элементов, имеющих медицинское назначение;
- наличие татуировок, содержащих металлический пигмент (не исключена диагностика в случае локализации нательного рисунка вне зоны исследования);
- психические расстройства пациента;
- первый триместр беременности и лактация;
- травмы, сопровождающиеся тяжёлым состоянием человека;
- лишний вес больного.
Подробнее стоит остановиться на четвёрке последних ограничений.
Психические расстройства
Сама процедура не представляет опасности для лиц с психическими расстройствами, однако, нервозность, агрессивное поведение, панические атаки, алкогольное и наркотическое опьянение — поводы для отказа в диагностике.
Результатом проведённой МРТ в таком случае может стать ухудшение психоэмоционального поведения больного, некачественные изображения. Если процедуру отменить нельзя, пациенту предлагают принять седативные препараты.
Беременность и период кормления грудью
Сегодня прямых доказательств неблагоприятного влияния МРТ-диагностики на развивающийся плод нет. Поэтому женщина, ожидающая ребёнка, с теоретической точки зрения, может быть обследована в любой период беременности, кроме 1 триместра.
Дела обстоят иначе, если магнитная томография проводится с использованием контрастного препарата. Компоненты средства способны отрицательно повлиять на ребёнка и вызвать развитие тяжёлых патологических процессов в организме малыша после его рождения.
Эта же причина становится поводом для отказа в МРТ-диагностике женщине, кормящей грудью. Возобновить лактацию можно по истечении пары суток после процедуры.
Травма и тяжёлое состояние пациента
Определённые травмы, например, открытые переломы, ограничивают назначение МРТ. В процессе диагностики больному предстоит длительный период сохранять неподвижность — болевой синдром и дискомфорт не дадут пациенту сохранять спокойствие.
Результатом такого исследования может стать не только некачественный снимок, но и ухудшение состояния больного.
Если отказаться от процедуры не представляется возможным, допустимо применение МР-томографа открытого типа для облегчения дискомфорта обследуемого человека.
Открытый тип (С-образный)
Когда боль интенсивная и не даёт больному находиться в одном положении, стоит задуматься о замене МРТ альтернативным видом диагностики.
Ожирение
Поставить диагноз методом МРТ человеку с весом более 120 кг непросто: стол оборудования не рассчитан на такую массу, да и пациент не сможет влезть в магнитный тоннель.
Дополнительным поводом к отказу тучному человеку в МРТ-диагностике становится невысокая информативность методики в случае с людьми с диагнозом «ожирение».
Выходом при подобных обстоятельствах может стать проведение исследования в томографе открытого типа. В некоторых медицинских центрах имеется специализированное оборудование, рассчитанное на лиц с избыточной массой тела.
Магнитно-резонансная томография — метод диагностики, который характеризуется наличием обширного списка ограничений.
Однако важно подчеркнуть, что все противопоказания объективны и оправданы в целях сохранения здоровья обследуемого человека.
Перед прохождением диагностики важно оставаться откровенным со специалистом и чётко следовать рекомендациям врача в момент подготовки к МРТ-диагностике и в процессе сканирования.
Видео
МРТ – это аббревиатура названия современного, безопасного (без ионизирующего излучения) диагностического метода «Магнитно-резонансная томография». МРТ является диагностической процедурой, выполняемой в медицинских учреждениях (больницах, специализированных МРТ-центрах). Процедура МРТ заключается в исследовании органов и систем человеческого организма с целью выявления в них каких-либо изменений.
Магнитно-резонансная томография на сегодняшний день занимает первое место в диагностике большинства заболеваний головного и спинного мозга, позвоночника, органов малого таза и суставов, получила широкое применение в неврологии, онкологии, травматологии, нейрохирургии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из наиболее динамично развивающихся методов диагностики. МРТ позволяет получить изображение с высоким контрастом между различными мягкими тканями и позволяет проводить исследование в любом сечении с учетом анатомических особенностей тела пациента, а при необходимости – получать трехмерные изображения.
МРТ-исследование проводится в специальной комнате, где установлен томограф. Врач проводит пациента к аппарату, укладывает его на комфортабельный стол и транспортирует пациента в отверстие магнита аппарата МРТ. Процедура сканирования сопровождается шумами различной интенсивности, на некоторых высокопольных томографах пациенту необходимо одевать специальные наушники, чтобы избежать неприятных ощущений связанных с этими шумами. Самое важное — при проведении исследования пациент должен быть расслаблен и лежать не двигаясь.
Большинство МР-исследований длятся 20-45 минут, хотя в особых случаях может потребоваться и час-полтора. Однако в перерывах между различными импульсными последовательностями допускаются небольшие движения. Во время сканирования при возникновении неприятных ощущений пациент может нажать тревожную кнопку вызова врача. В течение всего времени исследования оператор МРТ может разговаривать с пациентом и визуально наблюдать за ним.
После проведения МРТ отсутствуют какие-либо ограничения, связанные с проведением данной процедуры, пациент может возвращаться к привычной деятельности.
Важнейшим преимуществом МРТ по сравнению с другими диагностическими методами является использование безопасных электромагнитных полей радиочастного диапазона. В магнитно-резонансной томографии не используется ионизирующее излучение, как при рентгеновском исследовании, флюорографии, лучевой терапии. МРТ не вызывает боль или какие-либо неприятные ощущения, а магнитные поля никоим образом не повреждают ткани и органы человека.
При проведении МРТ на организм человека не оказывается вредного воздействия, однако в связи с «молодостью» методики, небольшим (в рамках всего мира) объемом накопленных данных по безопасности Всемирная организация здравоохранения накладыва ряд ограничений на применение МРТ, обусловленные возможным негативным влиянием сильного магнитного поля. Допустимым и абсолютно безопасным считается применение магнитного поля до 1,5 Тл, кроме случаев, когда есть противопоказания к МРТ.
В большинстве случаев для проведения МР-исследования подготовки не требуется. Вы можете придерживаться обычного режима питания и принимать предписанные медикаменты или лекарственные средства.
В случае обследования органов малого таза и органов забрюшинного пространства необходимо предварительно проконсультироваться с врачом центра.
Процедуру обследования можно проходить в любой повседневной одежде, не содержащей металлических объектов из ферромагнитных сплавов. Врач может попросить вас снять предметы одежды с металлическими кнопками, молниями или пряжками, так как они могут повлиять на качество изображений.
Непосредственно перед обследованием вам будет необходимо снять:
- драгоценности и украшения, часы
- заколки
- очки
- слуховые аппараты
- в некоторых случаях — зубные протезы, вставные челюсти (при МРТ головного мозга, шеи..)
В помещение с томографом нельзя вносить ключи, магнитные и банковские карты, телефоны, медиаплееры и другие электронные устройства.
ВНИМАНИЕ !!!
Вам необходимо взять с собой всю медицинскую документацию, относящуюся к зоне интереса:
- данные предыдущих исследований, таких как МРТ, КТ, УЗИ (заключения и диски (либо снимки));
- послеоперационные выписки;
- направление лечащего врача (если есть).
Эта информация нужна врачу до начала проведения диагностической процедуры, чтобы продумать и оптимально спланировать ход магнитно-резонансного исследования.
Тело человека состоит преимущественно из воды — атомов водорода и кислорода — H2O. Под воздействием магнитного поля МР-томографа атомы водорода H приобретают особые свойства — они становятся способны “отражать” (точнее — поглощать и испускать обратно) радиочастотные импульсы определенной частоты. МР-томограф напоминает радар, который при помощи специальной передающей антенны посылает РЧ импульсы в зону обследования и затем улавливает “отраженные” атомами водорода резонансные сигналы. Для приема сигнала используются особые приемные антенны (РЧ-катушки), которые размещаются в непосредственной близости от исследуемой части тела. Полученный сигнал содержит информацию о расположении и особенностях окружения атомов водорода. На основе этих данных компьютер томографа формирует детальное изображение обследуемой части тела.
Метод ядерного магнитного резонанса позволяет изучать организм человека на основе насыщенности тканей организма водородом и особенностей их магнитных свойств, связанных с нахождением в окружении разных атомов и молекул. Ядро водорода состоит из одного протона, который имеет магнитный момент (спин) и меняет свою пространственную ориентацию в сильном магнитном поле, а также при воздействии дополнительных полей, называемых градиентными, и внешних радиочастотных импульсов, подаваемых на специфической для протона при данном магнитном поле резонансной частоте. На основе параметров протона (спинов) и их векторном направлении, которые могут находиться только в двух противоположных фазах, а также их привязанности к магнитному моменту протона можно установить, в каких именно тканях находится тот или иной атом водорода. Если поместить протон во внешнее магнитное поле (создаваемое томографом), то его магнитный момент будет либо направлен идентично, либо противоположно направлению магнитного поля, причем во втором случае его энергия будет выше. При воздействии на исследуемую область электромагнитным излучением определенной частоты часть протонов поменяют свой магнитный момент на противоположный, а потом вернутся в исходное положение. При этом системой сбора данных томографа регистрируется выделение энергии во время релаксации предварительно возбужденных протонов, т.е. аппарат фиксирует возврат протонов в исходное положение после окончания воздействия электромагнитным излучением.
Для определения расположения сигнала в пространстве, помимо основного магнита в МР-томографе, которым может быть электромагнит, либо постоянный магнит, используются градиентные катушки, добавляющие к общему однородному магнитному полю градиентное магнитное возмущение. Это обеспечивает локализацию сигнала ядерного магнитного резонанса и точное соотношение исследуемой области и полученных данных. Действие градиента, обеспечивающего выбор среза, обеспечивает селективное возбуждение протонов именно в нужной области, т.е. благодаря градиентам мы можем получить изображение именного того органа, который нам нужен. Сила и скорость действия градиентной системы относится к одним из наиболее важных показателей магнитно-резонансного томографа. От ее характеристик во многом зависит быстродействие, разрешающая способность и соотношение сигнал/шум.
Неврология и нейрохирургия
- опухоли головного и спинного мозга
- нарушения мозгового и спинального кровообращения
- черепно-мозговые травмы
- пороки развития головного мозга, позвоночника
Травматология
- травмы и заболевания суставов (в том числе артриты)
- травмы и воспалительные заболевания позвоночника
- остеохондроз
- опухоли костей и мягких тканей
Урология и гинекология
- опухоли мочевого пузыря, предстательной железы
- воспалительные заболевания мочевого пузыря, предстательной железы
- воспалительные, онкологические заболевания и новообразования органов женской репродуктивой системы (матка, придатки матки)
Это не полный список показаний — область применения МРТ постоянно расширяется. С более подробным списком показаний можно ознакомиться здесь.
Основным противопоказанием к проведению МРТ является наличие в теле маталлических объектов и электронных медицинских устройств, на которые может повлиять магнитное поле. В настоящее время практически все медицинские импланты, протезы и металлические зубные пломбы изготавливаются из немагнитных материалов и не восприимчивы к магнитному полю, однако они могут повлиять на качество изображений.
Абсолютные противопоказания (проводить МРТ нельзя):
- установленный кардиостимулятор
- ферромагнитные или электронные импланты среднего уха
- большие металлические импланты, ферромагнитные объекты в теле
- кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга
Относительные противопоказания при определенных обстоятельствах могут затруднить или сделать нежелательным проведение процедуры МРТ. Большинство таких факторов относится к невозможности сохранять неподвижное состояние во время обследования. В ряде случаев при наличии в теле ферромагнитных имплантов или осколков безопаснее проходить обследование на аппаратах с более низкой напряженностью поля (0,3 — 0,4 Тл), чтобы уменьшить риск их смещения под действием сильного магнитного поля.
ВОЗ не рекомендует проходить МРТ при беременности, так как данных о влиянии магнитного поля на плод пока собрано не достаточно. Однако при необходимости в данном случае предпочтительнее проходить МРТ, чем КТ.
Обязательно проконстультируйтесь с вашим лечащим врачом или врачом-рентгенологом перед процедурой.
Отличия КТ от МРТ многообразны и выбор метода непосредственно влияет на достоверность поставленного в итоге врачом диагноза, характер лечения и жизненный прогноз для пациента. В большинстве случаев это не конкурирующие, а дополняющие друг-друга виды обследования. Объединяет данные методы лишь принцип послойного сканирования.
Данные методы визуализации используют совершенно разные физические явления для получения изображений. В компьютерной томографии (КТ) используется достаточно опасное ионизирующее рентгеновское излучение. В МРТ для получения диагностических изображений используется магнитное поле, радиоволны и сигналы излучаемые атомами водорода в теле пациента.
В МРТ не применяется ионизирующая радиация, метод является безопасным в плане лучевой нагрузки, что позволяет его применять в случае необходимости с любой частотой, в том числе беременным женщинам на сроке позднее 3-х месяцев и младенцам.
Вопрос «что лучше: КТ или МРТ?» некорректен. У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки. В одном случае эффективнее использование КТ, в другом МРТ, а в части случаев понадобятся оба исследования.
Ваш выбор МРТ, если необходимо обследовать мягкие ткани: мозг, нервы, мышцы, связки, сухожилия, хрящевые элементы, межпозвонковые диски, сосуды. В костях посредством метода МРТ визуализируется преимущественно костный мозг, а собственно кости и костная структура методом МРТ не распознается, при КТ ситуация обратная. Таким образом для исследования костей выбирать КТ или МРТ следует в зависимости от характера заболевания.
Для следующих случаев необходимо использовать КТ:
- Выявление костной деструкции, переломов и других поражений и заболеваний костей скелета, свода черепа, основания черепа, лицевого черепа
- Патология органов грудной клетки
- Некоторые виды исследований состояния сосудов
- Травма мозга (только в первые 12 ч)
- При ряде заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Процедуры МРТ и КТ отличаются по продолжительности исследования – МРТ более длительная процедура, в зависимости от исследуемой области сканирование может длиться от 10-15 мин до 1 часа.
По стоимости МРТ и КТ на сегодняшний день практически идентична, при этом для КТ чаще необходимо внутривенное введение контрастных препаратов, основанных на йоде. Необходимо помнить, что йодсодержащие препараты имеют свои противопоказания, могут вызывать сильную аллергию и осложнения. Для МРТ используются препараты другого типа, практически не вызывающие аллергические реакции и побочные эффекты и не являющиеся частью метаболизма в организме.
В ситуациях, когда информативность МРТ и КТ сходна, для многих пациентов немаловажным является отсутствие вреда организму при МРТ и наличие такового при КТ. При любой патологии мягких тканей наряду с УЗИ высокоинформативно и специфично магнитно-резонансное исследование.
Всегда необходимо помнить, что выбор того или иного метода диагностики организма зависит от конкретного случая.
В ряде случаев диагностическая ценность МР-исследования — точность и достоверность выявления и определения локализации различных патологических процессов, таких как опухоли, сосудистые мальформации, абсцессы и пр. может быть существенно повышена при внутривенном введении специального препарата — МР-контраста или контрастного вещества.
Основой для создания МР-контрастных препаратов стал металл гадолиний, который при внутривенном введении в составе сложного химического соединения практически безопасен для человека. Побочные реакции возникают крайне редко (даже реже, чем от некоторых широко распространенных препаратов, свободно продающихся в аптеках) и обычно имеют легкую степень выраженности (покраснение в меcте введения, легкая головная боль).
Контрастные препараты вводятся внутривенно при помощи шприца или инъектора.
После обследования имеющий соответствующую квалификацию врач-рентгенолог анализирует полученные МР-изображения и готовит письменное заключение — оценку состояния тканей и органов области исследования, а также описание обнаруженных отклонений от нормы или патологий. Следует помнить, что МР-томограф является всего лишь инструментом для получения изображений и не может автоматически ставить диагноз, поэтому решающее значение при постановке точного диагноза имеет квалификация и опыт врача.
Подготовка заключения в среднем занимает около 30 минут, однако в сложных случаях этот процесс может занимать несколько часов.
Результаты обследования в виде снимков на пленке или изображений на электронных носителях можно получить в течение нескольких минут после завершения процедуры МРТ.
МРТ В НЕВРОЛОГИИ
- Сосудистые заболевания головного мозга
- Ишемический инсульт
- Геморрагический инсульт
- Внутримозговое кровоизлияние
- Субарахноидальное кровоизлияние
- Оболочечные кровоизлияния
- Травматические кровоизлияния, ушибы головного мозга
- Опухоли головного и спинного мозга, метастатическое поражение ЦНС
- Образования (опухоли, кисты) задней черепной ямки, поражения ствола головного мозга
- Опухоли мосто-мозжечкового угла, тугоухость
- Пароксизмальные состояния, эпилепсия
- Инфекционные заболевания ЦНС
- Абсцессы
- Менингит
- ВИЧ-инфекция
- Головная боль
- Нарушения когнитивных функций
- Патологические изменения селлярной области (аденомы гипофиза)
- Аномалии развития и варианты строения сосудов головы и шеи
- Артерио-венозные мальформации
- Аневризмы внутричерепных сосудов
- Тромбоз венозных синусов
- Нейродегенеративные заболевания
- Рассеянный склероз
- Синусит
- Патологические образования в области основания черепа
МРТ ПОЗВОНОЧНИКА
- Грыжа, протрузия межпозвонкового диска (шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника)
- Стеноз позвоночного канала
- Воспалительные заболевания (спондилит, спондилодисцит)
- Травматические поражения позвоночника
- Аномалии развития позвоночника и спинного мозга
- Дегенеративные и сосудистые заболевания спинного мозга
- Опухоли спинного мозга и метастатическое поражение спинного мозга и позвоночника
МРТ СУСТАВОВ
Общие показания к проведению МРТ суставов и опорно-двигательного аппарата:
- Опухоли костей и мягких тканей
- Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов (артриты, артрозы)
- Стресс- переломы
- Спортивная травма
- Переломы не выявляющиеся при рентгенографии и КТ
МРТ тазобедренного сустава
- Аваскулярный некроз головки бедренной кости
- Остеомиелит
- Септический артрит
- Стрессовый перелом
- Болевой синдром неясной этиологии
МРТ коленного сустава
- Повреждение внутренних структур колена (суставного хряща, менисков, связок)
- Стрессовые переломы
МРТ голеностопного сустава
- Переломы, не диагностированные рентгеновскими методами
- Повреждения костей
- Повреждения сухожилий
- Подвывихи, растяжения
МРТ плечевого сустава
- Разрыв сухожилий мышц, формирующих вращательную манжету плеча
- Синдром прижатия сухожилия подостной мышцы
- Разрывы суставной капсулы
- Привычные вывихи
- Дистрофические и дегенеративные изменения сустава
МРТ лучезапястного сустава
- Синдром ущемления срединного нерва в запястном канале
- Перелом ладьевидной кости
- Переломы у пожилых пациентов при множественной травме
- Нарушение стабильности лучезапястного сустава
- Отрыв шиловидного отростка локтевой кости и повреждение связок лучезапястного сустава
МР-АНГИОГРАФИЯ
- выявление аневризм
- выявление артерио-венозных мальформаций
- тромбоз крупных артерий головы и шеи
- тромбоз венозных синусов (МР-венография)
- выявление аномалий и вариантов развития сосудов головы и шеи