Нагрузочные тесты в кардиологии противопоказания

1.Нагрузочные тесты

Один из важнейших диагностических методов в кардиологии – электрокардиограмма (ЭКГ) – является очень информативным. Однако, ряд нарушений в работе сердца не проявляются в состоянии покоя. Некоторые заболевания дают сбой в работе сердца только при выходе из спокойного состояния, в том числе и при физических нагрузках. Для диагностики этих нарушений и оценки степени их зависимости от получаемых нагрузок разработана методика электрокардиологического обследования в состоянии повышенной физической активности.

ЭКГ во время бега или физической работы на велотренажёре получило название «нагрузочные тесты» . Такое исследование с использованием беговой дорожки называется «тредмил-тест» , на велотренажёре – «велоэргометрия». Суть обоих методов одинакова – дать сердцу нагрузки, превышающую таковые в состоянии обычной активности. Выбор способа активности зависит от сопутствующих заболеваний и иных факторов (кому-то противопоказан бег или интенсивные движения ногами в сидячем положении).

ЭКГ с нагрузкой помогает оценить выносливость сердечно-сосудистой системы и выявить скрытые болезни сердца, которые в обычных условиях компенсированы.

Нагрузка во время тестов всегда строго дозируется, не только для учёта пределов выносливости, но и потому, что соотношение полученной нагрузки к глубине и характеру изменений в кардиограмме является информативным диагностическим показателем. При разных заболеваниях одни и те же нагрузки дают отклонения разной степени и в разных фазах работы сердца. Дозирование физической нагрузки является одной из функций специальных тестовых аппаратов. Поэтому нельзя для велоэргометрии и тредмил-теста использовать обычные спортивные тренажёры, где нагрузка ненормированная. Это не только затруднило бы оценку результатов, но и составило бы опасность для больного с нарушениями в работе сердца.

При велоэргометрии нагрузка измеряется в Ваттах (Вт) . Тредмил-тесты позволяют не только менять скорость движения беговой дорожки, но и угол наклона (то есть искусственно создавать условия, когда человек как бы бежит в гору).

В нашей клинике есть профильные специалисты по данному вопросу.

(1 специалист)

2.Подготовка и тестирование

Как при подготовке к любой физической активности, медицинские тесты с нагрузкой исключают приём пищи за 3 часа перед началом. Кроме того, дотестовые значительные нагрузки или стрессы также нежелательны, поскольку нагрузки во время исследования окажутся наложенными на состояние, отличное от состояния покоя. Полученные таким образом результаты могут быть неверно интерпретированы.

Для считывания информации о работе сердца на теле больного закрепляются электроды (так же, как при обычном электрокардиографическом обследовании). После начала движения по электродам передаются сигналы, отражающие работу сердечной мышцы и изменения артериального давления. Кроме того, медработник, проводящий обследование, просит сообщать о любых необычных ощущениях во время движения, болях, одышке, сильной усталости. Когда частота сердечных сокращений достигает определённого уровня (или через заданное время), движение останавливается, но запись ЭКГ продолжается ещё в течение 10 минут после отмены нагрузок.

3.Результаты

ЭКГ, записанная во время нагрузочных тестов, расшифровывается кардиологом или медработником, проводящим обследование. Кроме самой картины кардиограммы, важно учитывать моменты повышения нагрузки, появления болей, одышки, резкого возрастания частоты сердечных сокращений.

Велоэргометрия и тредмил-тест дают возможность выявить нарушения в функционировании сердечно-сосудистой системы при нагрузках, зафиксировать эпизоды ишемии, аритмии, безболезненных отклонений в работе и кровоснабжении сердца. Исследование позволяет измерить время на восстановление после физической активности, оценить адаптивные ресурсы сердца и всего организма, компенсаторные механизмы кровотока.

4.Противопоказания к проведению исследования

К сожалению, этот вид обследования имеет значительное число противопоказаний:

инфаркт миокарда, миокардит, перикардит в остром состоянии;
высокие показатели артериальной гипертензии;
нестабильная стенокардия, значительные нарушения ритма и проводимости;
инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела;
тромбофлебиты и аневризмы крупных сосудов;
дыхательная недостаточность;
гипотония, сопровождающаяся обмороками;
болезни крови и онкологические заболевания;
пороки сердца;
травмы и иные состояния, при которых ограничивается физическая активность.

Последнее время стресс-тесты, помимо оценки работы сердца, используются и для выявления артериальной недостаточности нижних конечностей. Эта область применения нагрузочных тестов активно осваивается в современной медицине.

Статьи по различным видам диагностики

Мы собрали для Вас интересную и полезную информацию, связанную с диагностикой. В статьях описываются различные методы диагностики, включая методы функциональной диагностики, рентгеновские, узи и эндоскопические.

Источник

Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой

• На ЭКГ, снятой в покое, у 50% больных с диагностированной ИБС изменения отсутствуют.

• Основным показанием к проведению ЭКГ-пробы с физической нагрузкой является необходимость подтвердить или исключить ИБС.

• В Германии стандартная методика проведения ЭКГ-пробы с физической нагрузкой проводится при помощи велоэргометра.

• Нагрузку прекращают при достижении субмаксимальной ЧСС (200 — возраст).

• Наиболее важным признаком является горизонтальная и нисходящая депрессия сегмента ST в отведениях V5 и V6. Депрессия сегмента ST на 1 мм подозрительна на ИБС, депрессия более чем на 2 мм — достоверный признак ИБС.

Ишемия миокарда как следствие коронарной недостаточности, как известно, играет важную роль в развитии инфаркта миокарда (ИМ). При легкой коронарной недостаточности у больного ИБС кровоток в состоянии покоя бывает достаточным для снабжения миокарда кислородом, поэтому на ЭКГ в покое характерные признаки ишемии миокарда отсутствуют.

По данным литературы, при доказанной ИБС изменения на ЭКГ в состоянии покоя могут отсутствовать примерно у половины больных.

ЭКГ-проба с физической нагрузкой служит как раз для того, чтобы выявлять ИБС с латентным течением, провоцируя недостаточность коронарного кровотока. На фоне выполнения нагрузки возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, т.е. ишемия миокарда, прежде всего, ЛЖ.

На ЭКГ это проявляется депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т в отведениях V5 и V6 (например, при ишемии внутренних слоев миокарда появляется депрессия сегмента ST, при ишемии наружных слоев миокарда — отрицательный зубец Т).

ЭКГ при ишемии миокарда

Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой

Проведение пробы под внимательным контролем врача со строгим соблюдением показаний и противопоказаний, как правило, безопасно. Ниже перечислены общеизвестные показания к ЭКГ-пробе с физической нагрузкой, которым следуют на практике.

Показания для ЭКГ с физической нагрузкой:

• Необходимость подтвердить или исключить ИБС

• Контроль динамики ИБС

• Контроль течения ИМ, а также за состоянием больного после выполненного ЧKB на коронарных артериях или коронарного шунтирования

• Нарушения ритма сердца, связанные с физической нагрузкой

• Контроль эффективности антиаритмической терапии

• Выявление латентной формы АГ

• Оценка толерантности к физической нагрузке больных с пороками сердца и контроль состояния больных после операции

• Оценка толерантности к физической нагрузке у людей со здоровым сердцем

Противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой:

• Тяжелая стенокардия

• ОКС

• Острый ИМ в первые 5 дней

• Аневризма сердца

• Декомпенсированная сердечная недостаточность

• Тяжелая АГ (АД в покое более 200/110 мм рт.ст.)

• Тяжелый аортальный стеноз

• Тяжелые желудочковые нарушения ритма

• Эндокардит или миокардит

• Тромбофлебит

• Острая ТЭЛА

Следует подчеркнуть, что при проведении ЭКГ-пробы с физической нагрузкой у больного с выраженной гипертрофией ЛЖ, прежде всего, связанной с аортальным стенозом, необходима особая осторожность, так как внезапное выполнение непривычной физической нагрузки может вызвать острую сердечную недостаточность, т.е. отек легких или фибрилляцию желудочков.

Осложнения ЭКГ с физической нагрузкой

Из-за возможности развития осложнений (хотя они и наблюдаются редко) при проведении пробы под рукой следует иметь дефибриллятор и медикаменты, необходимые для оказания экстренной медицинской помощи, в частности норадреналин, орципреналина сульфат (Алупент), атропин, лидокаин, нитроглицерин и фуросемид (Лазикс).

По данным литературы, частота развития ИМ при выполнении дозированной физической нагрузки составляет 2,4 случая, фибрилляции желудочков — 2,5 случая, а внезапной смерти — 1 случай на 10 000 проб. По данным большого исследования, в котором насчитывалось 50 000 пациентов, осложнения были отмечены у 6, в том числе у 1 — ИМ в день проведения нагрузочной пробы.

— Также рекомендуем «Методика проведения ЭКГ с физической нагрузкой»

Оглавление темы «ЭКГ (электрокардиограммы)»:

Признаки нестабильной стенокардии напряжения на ЭКГ
Признаки инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ
Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ
Признаки инфаркта миокарда передней стенки на ЭКГ
Признаки инфаркта миокарда задней и нижней стенки на ЭКГ
Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой
Методика проведения ЭКГ с физической нагрузкой
Расшифровка ЭКГ после пробы с физической нагрузкой — велоэргометрии
Изменение артериального давления (АД) при физической нагрузке
Показания для холтеровского мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ)

Источник

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных сосудов.

Баргер.png

Савелий Баргер

практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной медицины.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью методики. Нагрузочные пробы назначаются:

с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
для уточнения происхождения болей в области сердца
для диагностики нарушений ритма сердца
для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации пациента.

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием. Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий. Полезно также провести активную ортостатическую пробу — регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения пробы.

По результатам проведения пробы с физической нагрузкой выдается заключение:
а) положительная проба,
б) отрицательная проба
в) сомнительная или
г) недостоверная (незавершенная, неинформативная) проба.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 МЕТ.

Таблица 1.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

МЕТ	Виды деятельности
1	Отдых
2	Ходьба по ровной местности в спокойном темпе
4	Быстрая ходьба
7	Прием душа
10	Подъем по лестнице до 5-го этажа в среднем темпе (без остановок)
13	Выполнение физической работы средней интенсивности (вскапывание огорода)
18	Занятия спортом

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое значение.

Источник