Неингаляционная общая анестезия противопоказания
К неингаляционным методам анестезии относят такие, при которых анестезирующее вещество попадает в организм не через дыхательные пути, а каким-либо иным способом (внутривенным, внутримышечным, ректальным и т.д.).
Внутривенный наркоз известен со времен Н. И. Пирогова, который применил алкоголь при перевязках. Но широкое распространение он получил после синтеза и внедрения в практику препаратов барбитуровой кислоты. В настоящее время для обезболивания используют самые различные по структуре внутривенные анестетики: барбитураты, стероидные препараты, естественные метаболиты мозга и т. д. Преимущество внутривенного наркоза состоит в простоте применения, быстром эффекте после введения препарата в вену без выраженной стадии возбуждения. Однако следует всегда помнить, что после внутривенного введения анестетика, даже при соблюдении всех необходимых правил, но плохой индивидуальной переносимости, могут наступить нарушения дыхания и кровообращения. Поэтому при любом внутривенном наркозе надо иметь необходимые приспособления и препараты для ИВЛ и лечения нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы.
Барбитураты оказывают выраженное снотворное и наркотическое и весьма слабое анальгетическое действие. Способность барбитуратов вызывать быстрый и приятный сон делает их наиболее удобными для проведения вводного наркоза и обезболивания при эндоскопических исследованиях. Поддержание наркоза одними барбитуратами при операциях продолжительностью более 20 мин нецелесообразно, так как в больших концентрациях они оказывают кардиодепрессивное действие, а также угнетают дыхательный центр.
При внутривенном введении барбитуратов лишь 1/3 препарата оказывает наркотическое действие, а 2/3 связываются с белками плазмы. Поэтому у больных с гипопротеинемией возможно развитие чрезмерно глубокого наркоза. Связывание барбитуратов с белками зависит от скорости его введения. Чем быстрее вводится препарат, тем меньше связь с белками. Концентрация фармакологически активной части резко возрастает, что усиливает токсическое действие препарата (угнетение дыхания и кровообращения). В связи с этим барбитураты вводятся очень медленно. Метаболизм барбитуратов происходит в основном в печени. В виде продуктов окисления они выводятся из организма почками.
В анестезиологии используются 3 препарата этой группы — гексенал (натриевая соль барбитуровой кислоты), тиопентал-натрий (натриевая соль тиобарбитуровой кислоты), и бриетал (метогек-ситал). Их выпускают в виде сухого вещества, хорошо растворимого в воде. Водные растворы барбитуратов неустойчивы, поэтому их готовят (разводят) непосредственно перед употреблением и хранят не более 1 ч. К применению пригодны лишь абсолютно прозрачные растворы. Резко щелочная среда этих препаратов (рН 10,5) делает их несовместимыми с медикаментами, имеющими кислую среду (фенотиазиновые препараты, адреналин, кетамин и др. при быстром введении может быть коллапс. Разовая доза у взрослых колеблется от 200 до 1000 мг. Максимальная разовая (она же суточная) доза гексенала для взрослых — 1 г. У ослабленных больных, стариков, больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями используют только 1 % раствор!
Через 1—2 мин после введения гексенала больной засыпает. При этом роговичный рефлекс остается живым, зрачки расширены, глазные яблоки конвергированы или «плавают». Дыхание сначала учащается^а затем угнетается. Как только больной заснул, он должен дышать через маску наркозного аппарата, а в случае резкого угнетения дыхания проводят вспомогательную вентиляцию легких. При этом несмотря на выключение сознания, реакция на болевые раздражения глоточные и гортанные рефлексы сохранена, часто повышена. Следовательно, интубация трахеи или какие-либо болезненные манипуляции в этот момент могут привести к ларинго- или бронхоспазму и даже к остановке сердца (трахео-кардиальный рефлекс).
Признаками достижения хирургической стадии наркоза являются сужение зрачка, исчезновение роговичного и зрачкового рефлексов, центральное положение глазных яблок, некоторое снижение артериального давления.
Гексенал противопоказан при нарушениях функции печени и почек, нарушении кровообращения.
34. Осложнения при наркозе и борьба с ними. Аппаратура для искусственной вентиляции легких. Способы искусственной вентиляции легких.
Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы.
Рвота, регургитация.Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация — попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем, проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, в результате чего возникает нарушение дыхания с последующей гипоксией — так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией. Опасна регургитация — пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).
Попадание в лёгкие при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжёлой пневмонии, часто с летальным исходом.
Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка его содержимое с помощью зонда. У больных с перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуют умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать приём Селика — надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.
Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введённый в трахею и бронхи.
Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть набок. Необходимо наблюдение за больным.
Осложнения со стороны дыхания
Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата, поэтому перед началом наркоза необходимо проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам.
Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (третий уровень хирургической стадии наркоза — III3). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твёрдые инородные тела (зубы, протезы). Чтобы предотвратить это, необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть больного. Перед наркозом следует удалить зубные протезы, осмотреть зубы пациента.
Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; 3) введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение из трахеи интубационной трубки или её перегиб.
Описанные осложнения могут быть предотвращены при чётком владении методикой интубации и контроле стояния интубационной трубки в трахее над её бифуркацией (с помощью аускультации лёгких).
Осложнения со стороны органов кровообращения
Артериальная гипотензия — снижение АД как в период введения в наркоз, так и во время анестезии — может наступить под воздействием наркотических веществ на сердце или сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще галотана). Артериальная гипотензия может появиться у больных с низким объёмом циркулирующей крови (ОЦК) при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения перед наркозом нужно восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.
Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или недостаточной ИВЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ — барбитуратов, галотана; 3) применения эпинефрина на фоне галотана.
Для определения ритма сердечной деятельности необходим ЭКГконтроль.
Лечение зависит от причины осложнения, оно включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.
Остановка сердца (syncope) — наиболее грозное осложнение во время наркоза. Его причиной чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния.
Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-лёгочной реанимации.
Осложнения со стороны нервной системы
Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счёт воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции, а также вследствие охлаждения больного в операционной.
Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счёт усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб возникает после галотанового наркоза.
Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21-22 С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать растворы, подогретые до температуры тела, проводить вдыхание тёплых увлажнённых наркотических средств, контролировать температуру тела больного.
Отёк головного мозга — следствие длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение нужно начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.
Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90? от туловища, заведение руки за голову, фиксация руки к дуге операционного стола, укладка ног на держателе без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов.
35. Понятие об управлении жизненно важными функциями организма: искусственная гипотермия, искусственная гипотония. Аппаратура средства реанимации.
Гипотермия искусственная (hypothermia; греческое hypo- + thermos тепло) — искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов в организме и повышения устойчивости к гипоксии и травме (в том числе операционной).
Различают умеренную (T° 32—28°) и глубокую гипотермию искусственную (T° 20-15° и ниже).
Практическое применение получила преимущественно умеренная гипотермия искусственная. Техника глубокой гипотермиия искусственной пока еще недостаточно разработана; ею пользуются по специальным показаниям (операции у грудных детей по поводу сложных врожденных пороков сердца, коррекция которых в условиях искусственного кровообращения не дает удовлетворительных результатов).
При гипотермии искусственной снижается интенсивность метаболических процессов и вследствие этого уменьшается потребление организмом кислорода и выделение углекислого газа (примерно на 5—6% на 1°). При умеренной гипотермии искусственной потребление кислорода снижается приблизительно на 50%, что позволяет выключать сердце из кровообращения на 6—10 минут; одновременное нагнетание артериализированной крови в аорту для питания миокарда (коронарная перфузия) позволяет удлинить этот период до 8—12 минут. Значительно пролонгируется также и период клинической, смерти (В. А. Неговский). При глубокой гипотермии искусственной сердце может быть выключено на 60 минут при t° 12,5° [Малмейак (J. Malmejac), 1956] и даже на 80 минут при t° 6° [Ниази (S. A. Niazi), 1954].
Пропорционально снижению температуры тела при гипотермии искусственной наблюдается урежение пульса, снижение артериального давления, минутного объема сердца и органного кровотока. У больных с врожденными пороками сердца улучшается оксигенация артериальной крови в связи с повышением растворимости кислорода в плазме и снижением потребности тканей в кислороде и главным образом в связи со вмещением кривой диссоциации оксигемоглобина вверх и влево. Гипергликемия и ацидоз обычно связаны с неправильным проведением гипотермии искусственной, в частности с недостаточной блокадой центральных механизмов терморегуляции, или с ошибками при проведении наркоза, в результате которых возникает гипоксия с соответствующими биохимическими изменениями.
Гипотония
При помощи искусственной гипотонии возможно преднамеренное снижение артериального давления. Этого состояния достигают введением ганглиоблокирующих веществ, которые прерывают поток импульсов в ганглиях, что ведет к расширению артериол и, следовательно, к уменьшению периферического сопротивления.
Применение искусственной гипотонии больше всего оправдано при обширных по объему, травматичных операциях, которые сопровождаются значительной кровопотерей.
Операция при незаращении боталлова протока только в редких случаях требует искусственной гипотонии. Искусственная гипотония показана лишь при стойкой и значительной гипертензии, когда артериальное давление повышается не меньше 40—50 мм рт. ст. по сравнению с исходным.
При операции устранения коарктации аорты достижение гипотонии требует введения необычно высоких доз ганглиоблокирующих препаратов. Если до устранения коарктации это сопровождается определенным положительным эффектом, то после восстановления кровотока по аорте при наличии ганглионарной блокады может возникнуть резкая сосудистая недостаточность, которая потребует применения срочных мер восстановления тонуса периферических сосудов. Искусственная гипотония показана при операциях с искусственным кровообращением в сочетании -с гипотермией, когда этим приемом удается устранить спазм периферических сосудов. Однако этот же эффект может быть получен и при использовании флюотанового наркоза. Искусственная гипотония, вызываемая флюотаном, имеет преимущества перед способами, при которых ганглионарная блокада создается введением арфонада или гексония. Совершенно отчетливая ганглионарная блокада с развитием искусственной гипотонии наблюдается также при умеренной гипотермии, достигаемой на фоне действия больших дов антидеполяризующих миорелаксантов.
Искусственная гипотония показана также в случаях, не требующих хирургического вмешательства, например при отеке легких, возникающем после некоторых операций (наложение большого по диаметру межартериального анастомоза), при отеке легких в связи с крайней степенью стеноза левого венозного отверстия и развитием декомпенсации сердечной деятельности, при отеке головного мозга, вызванном застоем крови в верхней половине тела.
Реанимационное оборудование — это технические средства, применяемые в реанимациях, отделениях интенсивной терапии — там, где требуется оказание неотложной медицинской помощи. Современное оборудование для реанимации — аппараты ИВЛ, аппараты наркозно-дыхательные, дефибрилляторы, концентраторы кислорода, мониторы пациента предназначены для того, чтобы поддерживать жизнедеятельность при неблагоприятном состоянии организма и временно заменить естественную работу «заболевших» внутренних органов.
Аппараты ИВЛ
Аппараты искусственной вентиляции легких предназначаются для подачи принудительно газовой смеси в виде кислорода и сжатого воздуха в лёгкие человека для насыщения крови кислородом, а также, чтобы удалить из лёгких углекислый газ
Аппараты наркозно-дыхательные
Аппараты НДА служат не только для проведения анестезии, современная наркозно-дыхательная аппаратура в обязательном порядке включает автоматические респираторы и отсасыватели, испарители и мониторы давления или кислорода, которые совместно с анестезией обеспечивают вентиляцию легких пациента и «наблюдают» за его состоянием.
Дефибрилляторы
Аппараты, применяемые для устранения фибрилляции сердечной мышцы воздействием на нее мощным кратковременным электрическим импульсом называются дефибрилляторами. Дефибриллятор используется в медицине для проведения электроимпульсной терапии при нарушении сердечного ритма. Основные показаниями к дефибрилляции являются фибрилляция желудочков и аритмии. При проведении разряда требуется соблюдение техники безопасности, отсоединение регистрирующих устройств и аппаратов искусственной вентиляции лёгких.
Мониторы пациента
Являясь незаменимым элементом оснащения реанимационных отделений, прикроватные мониторы обеспечивают постоянное наблюдение за жизненно важными показателями состояния пациентов. Они предоставляют медицинским работникам достоверные данные о состоянии больного — показатели пульса, давления, частоту дыхания, насыщенность крови кислородом. Точные и надежные, медицинские мониторы облегчают задачу медперсонала для снижения риска критических состояний, а также помогают отследить результативность мероприятий по реанимации, и далее произвести своевременную коррекцию применяемой терапии.
Концентраторы кислорода
Концентраторы кислорода предназначены для вырабатывания кислорода из окружающей атмосферы, они применяются при кислородной терапии, для подачи пациенту кислорода более высококонцентрированного, чем в окружающем воздухе. В настоящее время постепенно концентраторы кислорода заменяют устройства, которые аккумулируют кислород, как более безопасные и менее дорогие
19. Неингаляционная общая анестезия. Виды и методы. Показания, противопоказания. Опасности, осложнения, их профилактика и лечение. ^
Эффект достигается посредством введения в организм(не через легкие) нелетучих анестетиков.
Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально.
Основными достоинствами неингаляционной анестезии являются:
— незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в анестезию с максимальным устранением психической травмы; некоторые средства при необходимости позволяют начинать анестезию прямо в палате внутримышечным или ректальным введением препарата;
— отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей; как правило, минимальное влияние на паренхиматозные органы, редкость тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию;
— техническая простота оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, реже инфузор), что позволяет проводить такую анестезию в самых«примитивных» условиях, неприспособленных для ингаляционной анестезии помещениях и имеет существенное значение для медицины катастроф.
К недостаткам неингаляционной анестезии относят:
— нередкая низкая управляемость и невозможность ее прекратить, как только в анестезии исчезнет необходимость;
— отсутствие у многих внутривенных анестетиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму;
— склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции за счет длительно циркулирующих продуктов метаболизма, что затрудняет их использование при продолжительных операциях и ограничивает повторное применение через короткий интервал времени;
— отчетливая судорожная активность для ряда препаратов, что иногда заставляет расширять премедикацию за счет включения типичных противосудорожных средств (мидокалм).
^
сочетаниями.
Чаще всего проводится путем введения наркотических веществ внутривенно и реже — внутримышечно .
^
После пункции вены медленно вводят вначале 2—3 мл 1—2,5 % раствора для выяснения, нет ли повышенной чувствительности к анестетику, не попал ли раствор под кожу, а затем через 20—30 с—остальную дозу (всего—5—10 мг/кг массы тела). Показателями для прекращения введения анестетика являются: исчезновение ресничного рефлекса, выключение сознания, сужение зрачков, установление глазных яблок в центре глазниц, расслабление мышц нижней челюсти.
Начало наркоза характеризуется повышением глоточных и гортанных рефлексов, усилением рефлексов блуждающего нерва, в связи с чем интубацию проводить в это время опасно. Поэтому перед интубацией трахеи целесообразно оросить слизистую оболочку гортани местным анестетиком или ввести внутривенно 0,1—0,2 мг фентанила, 10—20 мг промедола.
Оперативное вмешательство при мононаркозе можно начинать, когда исчезает реакция на боль, снижается мышечный тонус, суживаются зрачки, снижается их реакция на свет. Дыхание в это время становится редким, поверхностным, может возникнуть необходимость в проведении ИВЛ.
^ )
Во время премедикации обязательно назначают атропин, так как введение препарата сопровождается усилением слюноотделения. Целесообразно также применение сибазона или дроперидола, которые потенцируют анестезию и уменьшают галлюциногенное действие кетамина.
При кратковременных хирургических вмешательствах, которые могут быть выполнены при отсутствии мышечной релаксации, препарат вводят внутримышечно вначале в дозе 4—6 мг/кг, затем через 20—30 мин для поддержания наркоза — в дозе 3 мг/кг массы теда. При длительных травматичных операциях кетамин вводят внутривенно в дозе 2—3 мг/кг массы тела в течение 2 мин. После выключения сознания вводят мышечные релаксанты, больных переводят на ИВЛ, используя для поддержания анестезии закись азота (60—75 %) или фентанил, так как анальгетическая мощность кетамина недостаточна. Через 20—30 мин кетамин вводят повторно в поддерживающих дозах — 0,5 мг/кг массы тела.
Пропофол
Для вводной анестезии пропофол вводится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час.
Этомидат
Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек.
^
гексенал).
Производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) представляют сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (pH более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек без возбуждения и продолжается 10-20 мин. В крови большая часть гексенала и тиопентал-натрия (до 2/3) связывается с белками, меньшая, свободная их часть, оказывает наркотическое действие.
Барбитураты оказывают угнетающее воздействие на дыхание, которое проявляется снижением его частоты и глубины, вплоть до полной остановки. Однако даже при глубоком барбитуровом наркозе сохраняются глоточные и гортанные рефлексы, отмечается повышение тонуса мускулатуры бронхов. Усиление тонуса блуждающего нерва под влиянием барбитуратов (особенно тиопентал-натрия) может привести к бронхиолоспазму или остановке сердца во время интубации или бронхоскопии.
Барбитураты оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую деятельность, что проявляется уменьшением минутного объема сердца, падением тонуса периферических сосудов (вен и артерий мышечного типа) и уменьшением мозгового кровотока на 20—30 %. Сочетание этих факторов приводит к развитию артериальной гипотензии, которая больше выражена при использовании гексенала, чем тиопентал-натрия, в равнозначных дозах.
В обычных дозировках барбитураты не оказывают отрицательного влияния на непораженную печень. При нарушении функционального состояния печени под их влиянием имеющиеся расстройства могут усугубиться. Прямого влияния на почки барбитураты не оказывают.
^ 1) простота применения; 2) быстрое и приятное введение в наркоз (без возбуждения, рвоты и неприятных ощущений); 3) отсутствие раздражения дыхательных путей.
Недостатки: 1) относительно малая терапевтическая широта; 2) отсутствие аналгезирующего действия; 3) трудность управления глубиной наркоза; 4) стимуляция блуждающего нерва; 5) выраженное угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; 6) длительная посленаркозная депрессия; 7) недостаточная мышечная релаксация; 8) сохранение глоточных и гортанных рефлексов; 9) раздражающий эффект при попадании тиопентал-натрия под кожу и в артерию.
Показания: вводный наркоз; обезболивание кратковременных оперативных вмешательств, болезненных лечебных и диагностических манипуляций на нерефлексогенных зонах в условиях стационара, так как в амбулаторных условиях он не может быть применен из-за длительной посленаркозной депрессии; обезболивание при электрической дефибрилляции.
Противопоказания абсолютные: аллергические реакции на введение препарата; порфиринурия; относительные: скрытый бронхиолоспазм или бронхиальная астма (для тиопентал-натрия); шок, коллапс, выраженная артериальная гипотензия; поражение печеночной паренхимы; аддисонова болезнь, тяжелая гипопротеинемия и метаболический ацидоз; обширные ожоги.
^
мидозалам).
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ:
Диазепам Мидазолам Лоразепам Оксазепам Триазолам Хлордиазепоксид Клоназепам
Флуразепам Темазепам
Диазепам( Сибазон, Седуксен, Реланиум)
Стандарт, с которым сравнивают все бензодиазепины.
Эффекты: анксиолитический, седативный, антиконвульсивный, миорелаксирующий, вызывает антероградную амнезию.
ССС: незначительно снижает АД, повышает коронарный кровоток.
Система дыхания: минимальный депрессивный эффект на вентиляцию, но при в/в введении может вызвать апноэ.
Мышечная система: понижает тонус, но не вызывает адекватной для проведения операции релаксации.
Алкоголь, опиоиды потенцируют действие.
Специфический антагонист – флумазенил.
Показания к применению и дозы:
-премедикация (внутрь 0,2-0,5 мг/кг)
-седация(в/в 0,04-0,2 мг/кг)
-индукция(в/в 0,3-0,6 мг/кг)
Мидазолам ( Флормидал, Дормикум)
Короткодействующий водорастворимый препарат. Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию. Оказывает противосудорожное, мышечно-релаксирующее действие.
Дозировка: индукция 0,15-0,2 мг/кг, седация 0,05-0,15 мг/кг, ректальное введение 0,2-0,4 мг/кг, эффект через 10-30 мин.
Показания: премедикация, индукция.
^
Фентанил— опиоид короткого действия .Белый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде. Легко растворим в спирте. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) аналгезирующее действие. После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1 — 3 мин и продолжается 15 — 30 мин. После внутримышечного введения максимальный эффект наступает через 3 — 10 мин. Вводят препарат медленно — внутривенно из расчета 1 мл 0,005 % раствора на каждые 5 кг массы тела больного. Для поддержания аналгезии вводят при необходимости через каждые 10 — 30 мин дополнительно по 1-3 мл 0,005 % раствора фентанила. При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона. Могут наблюдаться бронхиолоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия. Брадикардия устраняется атропином (0,5 — 1 мл 0,1 % раствора). Применение фентанила противопоказано при операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при других акушерских операциях (в связи с повышенной чувствительностью к угнетающему действию фентанила дыхательного центра новорожденных). Фентанил может вызвать привыкание при длительном применении.
Промедол. Белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, растворим в спирте. Промедол обладает сильной аналгезирующей активностью. Он быстро всасывается и действует как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим аналгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. Оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки. Применяют промедол как болеутоляющее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся болевыми ощущениями, при подготовке к операциям и в послеоперационном периоде и т.п. В акушерской практике применяют для обезболивания и ускорения родов; в обычных дозах промедол не оказывает побочного влияния на организм матери и плода. Назначают под кожу, внутримышечно и внутрь. При парентеральном применении болеутоляющий эффект более выражен. При необходимости вводят также в вену.. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,04 г, суточная 0,16 г. Промедол обычно хорошо переносится. В редких случаях могут быть легкая тошнота, иногда головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения. Эти явления проходят самостоятельно. Если побочные явления отмечаются при повторном применении препарата, необходимо уменьшить дозу. При длительном применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление действия) и болезненного пристрастия.
^
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ – это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилизаторы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курареподобным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на две группы.
1.Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся тракриум, павулон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.
2.Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).
В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:
А) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) – сукцинилхолин.
В) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) – норкурон, тракриум, нимбекс.
С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) – ардуан,павулон.
Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.
Дитилин. Вводят внутривенно. Для интубации и для полного расслабления скелетных и дыхательных мышц во время операции вводят препарат в дозе 1,5 — 2 мг/кг. Для длительного расслабления мускулатуры в течение всей операции можно вводить препарат фракционно через 5 — 7 мин по 0,5 — 1 мг/кг. Повторные дозы дитилина действуют более продолжительно. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Дитилин противопоказан детям грудного возраста и при глаукоме. С осторожностью следует применять дитилин при тяжелых заболеваниях печени, анемии, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер). Фармакологические свойства дитилина позволяют применять его у больных миастенией. Ардуан. Применяют для релаксации мышц при хирургических вмешательствах разного типа, в том числе при операциях на сердце, а также при акушерско-гинекологических операциях. Вводят ардуан внутривенно. Доза для интубации составляет 0,04 — 0,08 мг/кг. При дозе 0,08 мг/кг оптимальные условия для интубации наступают через 2 -3 мин. Для мышечной релаксации при наркозе применяют препарат в дозах от 0,02 до 0,08 мг/кг (чаще 0,04 — 0,05 мг/кг). При этих дозах наступает полная релаксация длительностью около 50 мин. При необходимости удлинения эффекта применяют 1/4 часть начальной дозы. При недостаточной функции почек не следует вводить более 0,04 мг/кг. Применять ардуан можно при разных видах наркоза (фторотаном, эфиром, закисью азота и др.) обязательно при эндотрахеальной интубации больного.Тракриум. Режим дозирования: Взрослым и детям старше 1 мес для расслабления скелетной мускулатуры Тракриум вводят в/в струйно в дозе 300-600 мкг/кг. Показания: Релаксация скелетной мускулатуры для проведения эндотрахеальной интубации при общей анестезии, хирургических операциях, ИВЛ. Противопоказания: Гиперчувствительность. Применение при беременности и кормлении грудью: возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Может быть применен при кесаревом сечении.
Клинический выбор миорелаксанта осуществляется на основании определения необходимой продолжительности нейромышечной блокады с учетом имеющихся побочных эффектов.