Относительные противопоказания к оперативному лечению
Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.
Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.
Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).
В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.
Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:
— злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);
— стеноз пищевода, выходного отдела желудка;
— механическая желтуха и др.
Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:
— Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).
— Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.
Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.
К относительным противопоказаниямотносят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.
Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:
— Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.
— Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.
— Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.
— Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.
— Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. Ожирение. Сахарный диабет.
Для производства оперативного вмешательства всегда требуете я согласие больного, за исключением ситуаций, когда больной находится в бессознательном состоянии. В этом случае сестра имеет право поступать так, как она считает правильным в интересах больного, сделав соответствующую запись в истории болезни. Если больной моложе 16 лет, необходимо согласие родителей на операцию, что также документируется в истории болезни.
Согласие больного на операцию должно быть получено после достаточного разъяснения ему необходимости этого.
В связи с тем, что ни один больной против его желания не может быть принужден к какому-либо лечебному мероприятию, возрастает роль разъяснительных бесед сестры с больным. Больному в доступной форме с учетом его общего образования, характера и формы заболевания, наиболее благоприятного времени вмешательства, а также прої ноза после операции должно быть разъяснено то, что ждет его без операции и что может дать оперативное вмешательство.
Особенности и форма такого разъяснения определяются сестрой. Медицинская сестра должна разъяснить больному, не запугивая его, возможные обстоять с.ва, меняющие его обычную жи ‘нь, связанные с последствиями заболевания и лечения (например, наложение противоестественного заднего прохода). Не следует, однако, говорить о всех возможных осложнениях во всех подробностях и деталях.
Подобная беседа с больным является медицинской задачей, частью медицинских мероприятий и должна быть согласована с характером заболевания и общим психологическим состоянием больного. О ее проведении делают запись в истории болезни.
Вполне оправданным является печатание методических рекомендаций (памяток), в которых описаны предстоящие ме
роприятия для типичных операций, упомянуты возможные ос-
[ОЖНЄНИЯ.
Каждое решение о проведении оперативного вмешательства или определение противопоказаний к нему очень ответственно, ошибки в этой области чреваты весьма неприятными последствиями. Следует очень тщательно взвесить степень жалоб, противопоставить риск заболевания риску предстоящей операции. Для этой цели используются современные познания и опыт клинициста, тщательные наблюдения, статистически суммированные в их динамике по каждому отдельному заболеванию, ретроспективные и перспективные исследования, результаты экспериментов на животных.
Крайне необходимо хорошее знание общего прогноза имеющегося заболевания, особенностей его течения без операции, включая возможные осложнения. Прогноз после оперативного вмешательства включает в себя операционную летальность, возможные осложнения, ожидаемую жизнь после операции (причем сохранение жизни стоит выше «качества» жизни). Например, при операции по поводу низко расположенной опухоли прямой кишки «качество» жизни в значительной мере страдает, так как оно является как бы платой за радикальную операцию — наложение противоестественного заднего прохода. Если больного не оперировать, то прогноз очень плохой.
Перед операцией соответствующими диагностическими способами должны быть достаточно точно определены факторы риска. К их числу относятся: заболевания и уменьшение функциональных способностей легких, сердца, почек, печени болезни обмена веществ (например, сахарный диабет), имеющиеся расстройства питания, ожирение, а также младенческий, детский, пожилой, старческий возраст и психическое состояние больного.
Следует установить, не являются ли другие методы лечения (например, консервативное лечение, химио- или лучевая терапия) альтернативой оперативному вмешательству. Иногда оказывается важной консультация специалистов смежных и другго специальностей. Во всяком случае различные методы диагнссти ки не должны рассматриваться догматично.
Показание к оперативному вмешательству в соответствии со сказанным выше определяется при сравнении ожидаемого успеха операции, его ьозможных неблагоприятных исходов и встречающихся осложнений с результатами лечения при других, неоперативных методах лечения.
Различают абАбсолютное показание определяется тогда, когда только операция может предотвратить смертельный исход, например, при перфорации гастродуоденальной язвы. Без оперативного вмешательства вопрос о выживании при этом ставится под сомнение. При кровоточащей, больших размеров язве гастродуоденальной области, не поддающейся консервативному лечению, разрывах селезенки имеются абсолютные показания к операции то же относится к злокачественным опухолям
Термин «относительные показания» к операции можно применять в том случае, когда данное заболевание не представляет собой непосредственной угрозы жизни больного, но результат ы оперативного лечения будут лучше, чем без операции.
Относительные показания определяются тогда, когда без операции нет непосредственной угрозы жизни больного’, при этом возможно как консервативное, так и оперативное лечение. При относительных показаниях к операции обсуждение всех сторон диагностики должно бы гь особенно тщательным Такая ситуация наблюдается при длительно существующей, часто рецидивирующей, но неосложненной язве двенадцатиперстной кишки. За счет современных оперативных методов т ипа селективной проксимальной ваготомии удается значительно повысить жизненный комфорт больных путем избавления их от постоянных болей при рубцевании язвы; риск операции при этом срав нительно небольшой. Следует также подчеркнуть, что при этой операции поздние осложнения типа кровотечі ний и перфораций также становятся минимальными.
К этой же группе могут быть отнесены и показания к операциям у больных с косметическими дефектами или уродствами, которые причиняют таким больным психические травмы. К диагностическим операциям относятся пробная эксцизия опухоли, например, молочной железы (индикация с диагностической целью), венепункция для определения содержания алкоголя в крови (производится в судебных целях).
Еще по теме Глава 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ. ПРИНЦИПЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ:
- Принципи оперативних вмешательств на матке во время беременности, родов и послеродового периода
- Основные принципы и методы лечебного применения, показания и противопоказания
- Глава 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
- Глава 2 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
- Плановые оперативные вмешательства
- Раздел 7. Оперативные вмешательства на придатках матки
- Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на верхней конечности
- 10.2. ОЦЕНКА МЕСТА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
- АНАФИЛАКСИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
- Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в ортопедии
- Показания и противопоказания
- Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на позвоночнике
- Методика вьшолнения оперативних вмешательств
- Показания и противопоказания к проведению межлестничной блокад
По жизненным и
абсолютным показаниям операции должны
производиться во всех случаях за
исключением предагонального и агонального
состояния больного, находящегося в
терминальной стадии длительно текущего
заболевания, приводящего неминуемо к
летальному исходу (например, онкопатология,
цирроз печени и т. п.). Таким больным, по
решению консилиума проводится
консервативная посиндромная терапия.
При
относительных показаниях следует
индивидуально взвесить риск операции
и планируемый эффект от нее на фоне
сопутствующей патологии и возраста
больного. Если риск оперативного
вмешательства превышает желаемый
результат, необходимо воздержаться от
операции (например, удаление
доброкачественного образования, не
сдавливающего жизненно важные органы,
у больного с выраженной аллергонастроенностью.
126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.
Существует
два типа предоперационной подготовки:
общая
соматическаяи
специальная.
Общая
соматическая подготовкапроводится
больным с распространенными
хирургическими заболеваниями, мало
отражающимися на состоянии организма.
Кожные
покровыдолжны
быть осмотрены у каждого больного. Сыпь,
гнойно-воспалительные
высыпания исключают возможность
выполнения плановой
операции. Важную роль играет санация
ротовой полости.
Кариозные
зубы
могут служить причиной заболеваний,
тяжело отражающихся на послеоперационном
больном. Санация ротовой полости,
регулярная чистка зубов весьма
целесообразны для предотвращения
послеоперационного паротита, гингивита,
глоссита.
Температура
телаперед
плановой операцией должна быть нормальной.
Повышение
ее находит свое объяснение в самой
природе болезни (гнойное заболевание,
рак в стадии распада и т.п.). У всех
больных, госпитализированных в
плановом порядке, следует найти причину
повышения температуры. Пока она
не будет обнаружена и не будут приняты
меры к ее нормализации, плановую
операцию следует отложить.
Сердечно-сосудистая
система должна
быть изучена особенно внимательно.
Если кровообращение имеет компенсированный
характер, то необходимость в его
улучшении отпадает. Средний уровень
артериального давления равен
120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах
130-140/90-100 мм. рт. ст.,
что не вызывает необходимости в
специальном лечении. Гипотония, если
она
представляет норму для данного субъекта,
также лечения не требует. Если имеется
подозрение на органическое заболевание
(артериальная гипертензия, недостаточность
кровообращения и нарушения сердечного
ритма и проводимости), больной должен
быть проконсультирован с кардиологом
и вопрос об операции решается после
специальных исследований.
Для
профилактики тромбоза
и эмболииопределяют
протомбиновый индекс
и при необходимости назначают
антикоагулянты (гепарин, фенилин,
клексан, фраксипарин). У больных варикозной
болезнью, тромбофлебитом перед операцией
выполняют эластичное бинтование голеней.
Подготовка
желудочно-кишечного
трактабольных
перед операцией на других
областях тела несложна. Прием пищи
следует ограничить лишь вечером
накануне операции и утром перед операцией.
Длительное голодание, применение
слабительных средств и многократное
промывание желудочно-кишечного
тракта должны выполняться по строгим
показаниям, так как они вызывают
ацидоз, снижают тонус кишечника и
способствуют застою крови в сосудах
брыжейки.
Перед
плановыми операциями необходимо
определить состояние дыхательной
системы,
по
показаниям ликвидировать воспаление
придаточных полостей
носа, острый и хронический бронхит,
пневмонию. Боли и вынужденное состояние
больного после операции способствуют
понижению дыхательного объема.
Поэтому пациент должен усвоить элементы
дыхательной гимнастики, входящей в
комплекс
лечебной физкультуры предоперационного
периода.
Специальная
предоперационная подготовка
у плановых
больных может быть
продолжительной и объемной, в экстренных
случаях краткосрочной и быстро
эффективной.
У
больных с гиповолемией, нарушениями
водно-электролитного баланса,
кислотно-основного состояния сразу же
начинают инфузионную терапию, включающую
переливание полиглюкина, альбумина,
протеина, раствора гидрокарбоната
натрия при ацидозе. Для уменьшения
метаболического ацидоза вводят
концентрированный раствор глюкозы с
инсулином. Одновременно применяют
сердечно-сосудистые средства.
При
острой кровопотере и остановленном
кровотечении проводят переливание
крови, полиглюкина, альбумина, плазмы.
При продолжающемся кровотечении
трансфузию начинают в несколько вен и
больного сразу же доставляют в
операционную, где выполняют операцию
с целью остановки кровотечения под
прикрытием инфузионной терапии, которую
продолжают и после операции.
Подготовка
органов и систем гомеостаза должна быть
комплексной и включать
следующие мероприятия:
улучшение
сосудистой деятельности, коррекцию
нарушений микро
циркуляции с
помощью сердечно-сосудистых средств,
препаратов, улучшаю
щих
микроциркуляцию (реополиглюкин);борьбу
с дыхательной недостаточностью
(оксигенотерапия, нормали
зация
кровообращения, в крайних случаях —
управляемая вентиляция легких);дезинтоксикационную
терапию — введение жидкости,
кровезамещаю-
щих
растворов дезинтоксикационного
действия, форсированный диурез,
при
менение
специальных методов детоксикации —
плазмофореза,
оксигенотерапии;коррекцию
нарушений в системе гемостаза.
В
экстренных случаях продолжительность
предоперационной подготовки
не должна превышать 2 часов.
Психологическая
подготовка.
Предстоящая
хирургическая операция вызывает у
психически здоровых людей
более или менее значительную психическую
травму. У больных нередко
на данном этапе появляется чувство
страха и неуверенности в связи с
ожидаемой операцией, возникают
негативные переживания, появляются
многочисленные вопросы. Все это
снижает реактивность организма,
способствует нарушению сна, аппетита.
Значительная
роль в психологической
подготовке больных, госпитализированных
в плановом порядке, отводится
лечебно-охранительному
режиму, основными
элементами которого являются:
безупречная
санитарно-гигиеническая обстановка
помещений, где на
ходится больной;четкие,
разумные и неукоснительно соблюдаемые
правила внутренне
го распорядка;дисциплина,
субординация во взаимоотношениях
медицинского пер
сонала
и в отношениях больного к персоналу;культурное,
бережное отношение персонала к больному;полное
обеспечение больных медицинскими
препаратами, аппарату
рой
и предметами быта.
Соседние файлы в предмете Общая хирургия
- #
- #
- #
Для производства оперативного вмешательства всегда требуете я согласие больного, за исключением ситуаций, когда больной находится в бессознательном состоянии. В этом случае сестра имеет право поступать так, как она считает правильным в интересах больного, сделав соответствующую запись в истории болезни.
Если больной моложе 16 лет, необходимо согласие родителей на операцию, что также документируется в истории болезни.
Согласие больного на операцию должно быть получено после достаточного разъяснения ему необходимости этого. В связи с тем, что ни один больной против его желания не может быть принужден к какому-либо лечебному мероприятию, возрастает роль разъяснительных бесед сестры с больным. Больному в доступной форме с учетом его общего образования, характера и формы заболевания, наиболее благоприятного времени вмешательства, а также прої ноза после операции должно быть разъяснено то, что ждет его без операции и что может дать оперативное вмешательство.
Особенности и форма такого разъяснения определяются сестрой. Медицинская сестра должна разъяснить больному, не запугивая его, возможные обстоять с.ва, меняющие его обычную жи ‘нь, связанные с последствиями заболевания и лечения (например, наложение противоестественного заднего прохода). Не следует, однако, говорить о всех возможных осложнениях во всех подробностях и деталях.
Подобная беседа с больным является медицинской задачей, частью медицинских мероприятий и должна быть согласована с характером заболевания и общим психологическим состоянием больного. О ее проведении делают запись в истории болезни.
Вполне оправданным является печатание методических рекомендаций (памяток), в которых описаны предстоящие ме
роприятия для типичных операций, упомянуты возможные ос-
[ОЖНЄНИЯ.
Каждое решение о проведении оперативного вмешательства или определение противопоказаний к нему очень ответственно, ошибки в этой области чреваты весьма неприятными последствиями. Следует очень тщательно взвесить степень жалоб, противопоставить риск заболевания риску предстоящей операции. Для этой цели используются современные познания и опыт клинициста, тщательные наблюдения, статистически суммированные в их динамике по каждому отдельному заболеванию, ретроспективные и перспективные исследования, результаты экспериментов на животных.
Крайне необходимо хорошее знание общего прогноза имеющегося заболевания, особенностей его течения без операции, включая возможные осложнения. Прогноз после оперативного вмешательства включает в себя операционную летальность, возможные осложнения, ожидаемую жизнь после операции (причем сохранение жизни стоит выше «качества» жизни). Например, при операции по поводу низко расположенной опухоли прямой кишки «качество» жизни в значительной мере страдает, так как оно является как бы платой за радикальную операцию — наложение противоестественного заднего прохода. Если больного не оперировать, то прогноз очень плохой.
Перед операцией соответствующими диагностическими способами должны быть достаточно точно определены факторы риска. К их числу относятся: заболевания и уменьшение функциональных способностей легких, сердца, почек, печени болезни обмена веществ (например, сахарный диабет), имеющиеся расстройства питания, ожирение, а также младенческий, детский, пожилой, старческий возраст и психическое состояние больного.
Следует установить, не являются ли другие методы лечения (например, консервативное лечение, химио- или лучевая терапия) альтернативой оперативному вмешательству. Иногда оказывается важной консультация специалистов смежных и другго специальностей. Во всяком случае различные методы диагнссти ки не должны рассматриваться догматично.
Показание к оперативному вмешательству в соответствии со сказанным выше определяется при сравнении ожидаемого успеха операции, его ьозможных неблагоприятных исходов и встречающихся осложнений с результатами лечения при других, неоперативных методах лечения.
Различают абАбсолютное показание определяется тогда, когда только операция может предотвратить смертельный исход, например, при перфорации гастродуоденальной язвы. Без оперативного вмешательства вопрос о выживании при этом ставится под сомнение. При кровоточащей, больших размеров язве гастродуоденальной области, не поддающейся консервативному лечению, разрывах селезенки имеются абсолютные показания к операции то же относится к злокачественным опухолям
Термин «относительные показания» к операции можно применять в том случае, когда данное заболевание не представляет собой непосредственной угрозы жизни больного, но результат ы оперативного лечения будут лучше, чем без операции.
Относительные показания определяются тогда, когда без операции нет непосредственной угрозы жизни больного’, при этом возможно как консервативное, так и оперативное лечение. При относительных показаниях к операции обсуждение всех сторон диагностики должно бы гь особенно тщательным Такая ситуация наблюдается при длительно существующей, часто рецидивирующей, но неосложненной язве двенадцатиперстной кишки. За счет современных оперативных методов т ипа селективной проксимальной ваготомии удается значительно повысить жизненный комфорт больных путем избавления их от постоянных болей при рубцевании язвы; риск операции при этом срав нительно небольшой. Следует также подчеркнуть, что при этой операции поздние осложнения типа кровотечі ний и перфораций также становятся минимальными.
К этой же группе могут быть отнесены и показания к операциям у больных с косметическими дефектами или уродствами, которые причиняют таким больным психические травмы. К диагностическим операциям относятся пробная эксцизия опухоли, например, молочной железы (индикация с диагностической целью), венепункция для определения содержания алкоголя в крови (производится в судебных целях).
Еще по теме Глава 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ. ПРИНЦИПЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ:
- Принципи оперативних вмешательств на матке во время беременности, родов и послеродового периода
- Основные принципы и методы лечебного применения, показания и противопоказания
- Глава 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
- Глава 2 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
- Плановые оперативные вмешательства
- Раздел 7. Оперативные вмешательства на придатках матки
- Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на верхней конечности
- 10.2. ОЦЕНКА МЕСТА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
- АНАФИЛАКСИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
- Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в ортопедии
- Показания и противопоказания
- Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на позвоночнике
- Методика вьшолнения оперативних вмешательств
- Показания и противопоказания к проведению межлестничной блокад