Пластика стебельчатым лоскутом филатова показания противопоказания
Преимущества филатовского стебля
— возможность получения большого количества пластического материала совершенно закрытого со всех сторон кожей, т.е. материала, почти гарантированного от внесения инфекции даже после того, как одна из ножек стебля будет отрезана и перемещена в дефект.
— возможность выкроить его почти на любом месте, даже можно выкроить стебель так, чтобы на одном его конце были волосы и перенести туда, где они необходимы по ходу операции.
Одним из преимуществ стебля, как указал Филатов, является то, что на нем можно переносить кожный лоскут для закрытия того или иного дефекта. Однако очень скоро сам Филатов и другие хирурги стали пользоваться стеблем не только для переноса кожного лоскута на одном из его концов, но самый стебель применяли в качестве пластического материала. Наконец стебель может быть использован для переноса на нем части или целого какого-нибудь органа, созданного на стороне.
Биологические свойства стебля
Основное преимущество стебля, с которым пока не может сравниться никакой другой метод использования кожи для восстановительных операций, заключается в его жизнеспособности, обусловленной биологическими особенностями стебля. Выкроенный стебель получает питание от материнской почвы через две ножки. Падение кровяного давления, вследствие перерезки сосудов в выкроенной для стебля ленте, почти немедленно устраняется, так как пострадавшие капилляры при зашивании ленты заключаются в кожный футляр и изолируется от внешнего мира. Излившаяся кровь, заполняя междольчатые просветы подкожно-жировой клетчатки, способствует повышению кровяного давления в сосудах, стимулирует регенеративное процессы, а также более быстрый рост новых сосудов. Полностью утерянная чувствительность через 4-6 недель начинает постепенно восстанавливаться и заканчивается к 1-3 годам в зависимости от длины, толщины, гладкости заживления и от числа миграций стебля. Первой восстанавливается болевая чувствительность, затем тактильная, и наконец, температурная.
Выбор места для выкраивания стебля
Стебель можно выкроить почти на любом месте человеческого тела, однако нужно учитывать при этом, что после выкраивания кожной ленты возникает вопрос о необходимости закрыть образовавшийся дефект на материнской почве. Нельзя считать правильным образование стебля в таких местах, где послеоперационные рубцы могут нарушить функцию того или иного органа. При восстановительных операциях на лице приходится считаться и с наружным видом кожи, с ее цветом, эластичностью. Для лица по цвету больше подходит кожа шеи и верхнего отдела груди, так как здесь кожа чаще подвергается воздействию воздуха, солнца, ветра.
Длина стебля
Длина стебля может колебаться очень значительно: от 1 до 40 см. Она находится в тесной зависимости от задач, стоящих перед хирургом. При определении длины стебля надо учитывать не только размер заменяемой им поверхности, но и расстояние между ножкой стебля и этой раневой поверхностью. При учете длины стебля не следует забывать, что чем больше этапов пройдет стебель до момента подшивания к краям дефекта, тем больше он укоротится за счет рубцевания и поворотов направления. В среднем на каждый этап надо считать лишних 3-5 см.
Толщина стебля
Толщина стебля зависит от нескольких условий. Если подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, то следует брать ее с поверхностной фасцией, если она развита хорошо, то ее не следует брать во всю толщину. Здесь приходится руководствоваться и шириной ленты для стебля. При узкой ленте берут жира мало, при широкой больше. Должно быть соблюдено одно правило при сшивании ленты, она должна содержать столько жира, чтобы стебель получился мягкий, но не на столько, чтобы в нем ощущалась пустота.
Виды стеблей
1. Острый стебель
Различают два вида стеблей: острый стебель и обычный стебель. Если после окончания изготовления стебля одна из его ножек сейчас же отсекается и переносится на новое место, такой стебель называется «острый стебель». Применять его можно в случаях изготовления стебля небольшой длины, когда место, куда он переносится, находится в благоприятных условиях в отношении кровоснабжении. Чаще всего такие стебли применяют для закрытия дефектов на верхней конечности (отрыв мякоти пальцев, мягких тканей кисти и др.).
2. Многолопастные стебли
Обычный стебель Филатова имеет два конца или «две лопасти”. Применение трех и четырехлопастных стеблей значительно сокращает и упрощает восстановление утраченных органов. Так при отсутствии кончика носа и его крыльев выгодно применить трехлопастный (Т-образный) стебель, он дает возможность из двух боковых лопастей создать крылья носа, а из основной лопасти спинку и кончик носа.
3. Прерывистый стебель
Выкраивание кожной ленты производится не сразу на всю длину, а оставляется по середине мостик, который можно отделить и сшить через несколько дней. (Уиллис).
4. Лоскут на двух стеблях
Когда встречается необходимость перенести на стебле однослойный лоскут кожи больших размеров, то для этой цели одна ножка стебля не будет в состоянии доставить достаточного питания лоскуту. Такой лоскут можно перенести на двух стеблях, располагая один по отношению к другому по одной оси, т.е. они будут составлять как бы прерывистый стебель с широкой кожной площадкой посредине.
Особенности послеоперационного периода
Где бы ни был изготовлен стебель Филатова, каким бы способом, правильный уход за ним в значительной степени решает вопрос успешности его применения. Уход в послеоперационном периоде начинается с момента образования стебля. Филатовский стебель представляет собой как бы вновь созданный орган, который в первые часы и дни своего существования, несомненно, нуждается в создании таких условий которые гарантировали бы ему жизнеспособность. Для этого в первую очередь необходимо на стебель положить холод. Повязка должна быть лейкопластырная, коллодийная, клеоловая. Коцубей и др. предполагают в послеоперационном периоде стебель не укрывать, а согревать лампой Солюкс до 24-48 часов, чтобы на нем сохранялась температура в 34°. В послеоперационном периоде очень важно положить больного на койку так, чтобы он не сдавливал стебель. Необходимо на следующий день после операции посмотреть стебель, особенно по линии шва, где наиболее часто возможны гематомы (в центре стебля). В подозрительных случаях (синюшность), лучше снять 1-2 шва. К уходу в послеоперационном периоде надо отнести и борьбу с провисанием стебля. Снятие швов на стебле производят на 7-8 день. На материнской почве, при гладком течении и при небольшом натяжении, швы можно снять на 10-12 день.
Способ тренировки состоит в том, что ножка, которая назначена к переносу, туго перетягивается кишечным зажимом или резиновым жгутом (катетером) у своего основания. Такое перетягивание можно начинать с 8-10 дня после образования стебля. Сдавливание сначала длится 5 мин 2-3 р в день, затем сроки его постепенно удлиняются и доводятся до 1-2 ч по 2-3 р в день. Таким образом приучаем стебель получать питание через одну ножку. Если стебель при такой длительной перетяжке не холодеет и не становится цианотичным, его можно переносить. Чтобы ускорить развитие сосудов в стебле предлагается перед перетягиванием выдавить из стебля пальцами всю кровь в сторону пережимаемой ножки. Этим способом создается как бы разреженное пространство в сосудах стебля и в них устремляется с большой силой кровь через его свободную от сдавливания ножку.
Биологический способ проверки жизнеспособности стебля заключается в том, что вокруг ножки, подлежащей переносу, делается круговой разрез кожи и подкожной клетчатки, вся ножка стебля полностью отделяется и снова пришивается на прежнее место. Если стебель жизнеспособен и готов к переносу, то отсеченная ножка сохраняет свой прежний, нормальный вид и ее можно через 3-4 дня перенести на новое место. Если стебель не готов, отпрепарованная ножка омертвевает обычно по краю (краевой некроз) на небольшом протяжении (1-2 см). В таких случаях после определения демаркационной линии (через 4-5 дней) омертвевшую часть ножки отсекают, и стебель переносят.
Перенос (миграция) стебля
Когда стебель созрел, он должен быть поднесен к дефекту. Для переноса можно использовать несколько способов. Если стебель расположен близко к дефекту, то один из его концов после отсечения может быть сейчас же перенесен. Филатов первый ввел название «миграция стебля», относя его к случаям, когда стебель выкроен вдали от дефекта. В таких случаях он предлагает приблизить стебель к дефекту путем «шагания» стебля. При данных условиях одна ножка стебля отсекается и вшивается на новом месте, расположенном ближе к дефекту. Следующим моментом будет отсечение второй ножки и вшивание ее еще ближе к дефекту и т.д., пока одна из ножек не достигнет дефекта. Существует еще один метод миграции стебля при помощи так называемого «гусеничного шага».
В настоящее время для поднесения стебля к дефекту из отдаленных мест пользуются почти исключительно методом переноса через верхнюю конечность (Парин 1927): ножка стебля отсекается и переносится на кисть, на нижнюю треть предплечья или на плечо.
При подшивании стебля к верхней конечности в основном пользуются следующими разрезами:
а) Делают линейный разрез кожи на кисти в области «табакерки» или на предплечье; кожу по обеим сторонам разреза отпрепаровывают, что ведет к расхождению краев раны и к краям образовавшегося дефекта подшивают края отсеченной ножки стебля (Лимберг).
б) Делают полулунный разрез, откидывают полулунный лоскут, получают таким образом раневую поверхность круглой формы, на которой подшивают отсеченную ножку стебля (Рауэр-Парин).
в) Иссекают овальный лоскут на кисти и к краям образовавшегося дефекта подшивают стебель, сшивая в обязательном порядке, кетгутовым швом клетчатку стебля с клетчаткой дефекта кисти (Жак).
г) Кожа снимается на конце стебля полулунными разрезами на расстоянии 1-2 см так, чтобы получился избыток жира в виде клина. Этот жир вкладывают под откинутый и отпрепарованный полулунный лоскут кожи на кисти, после чего сшивают края раны и стебля (Хитров).
Послеоперационное ведение больного
До операции необходимо приучать больного в течение 5-6 дней держать руку в том положении, в котором она будет находится, когда к ней будет подшит стебель. Это необходимо для того, чтобы предупредить в послеоперационном периоде отрыв стебля из-за непривычного положения конечности. Нет гарантии от случайного отрыва, а потому многие авторы рекомендуют фиксировать конечность гипсовой повязкой, липким пластырем, отводящей шиной и др.
Осложнения в послеоперационном периоде
Осложнения после образования стебля делят обычно на две группы, осложнения на самом стебле имеют некоторую специфичность в зависимости от локализации. Так, нагноение с расхождением швов и мокнутие наблюдаются почти исключительно на материнской почве. Омертвение, гематома, отек — присущи только стеблю. Расхождение швов зависит от сильного натяжения краев раны после выкраивания ленты, для предупреждения натяжения следует производить широкую отпрепаровку кожи по краям раны; прибегают иногда и к крупным насечкам на коже, располагая их по обеим сторонам раны, параллельно краям ее в шахматном порядке. Снятие швов на материнской почве на 12-14-18 день. Гематомы, располагающиеся, как правило, в центре стебля, есть результат технических погрешностей и, в первую очередь, недостаточно тщательного гемостаза. Борьба с гематомой может вестись путем прокола в центре стебля на шве толстой иглой для удаления скопившейся крови. Если кровь свернулась, следует снять 1-2 шва, выдавить скопившуюся кровь, выскоблить ложкой полость. Для избегания гематомы авторы предлагают не применять при образовании Филатовского стебля адреналина при анестезии. Недостаточность венозного оттока проявляется чаще в виде цианотичной окраски стебля. Возникает при неправильном наложении шва у верхушки треугольного дефекта между материнской почвой и стеблем, последний будет сильно притянут к материнской почве за счет укорочения «усов». Явления застоя могут зависеть от слишком большого количества жировой клетчатки в стебле, а так же от перегиба стебля вследствие его большой длины. В таких случаях стебель подвешивают на пластыре. При наличии застоя следует во всех случаях, распустить 1-2 шва или сделать на стебле насечки.
Недостаточность артериального кровоснабжения, как причина гибели стебля бывает очень редко. Она целиком зависит от технических погрешностей при изготовлении стебля.
1.При выкраивании кожной ленты не соблюдено основное правило: отношение ширины ленты к длине, которое должно быть не больше, чем 1:3.
2.Концы ленты, т.е.будущие ножки стебля подпрепаровываются далеко за их пределами, что значительно снижает кровоснабжение.
Если омертвение уже произошло (в центре стебля), следует стараться возможно скорее сделать глубокие насечки на стебле в области омертвения. Нагноение чаще имеет место на материнской почве, и составляет 2-3%. Для борьбы с нагноением необходимо соблюдать правила асептики и необходимые технические правила образования стебля.
Мокнутие под ножками стебля объясняется тем, что после образования стебля по Филатову, под ними получается совпадение швов материнской почвы и стебля. Борьба с таким осложнением может идти по трем направлениям:
1.Полная асептичность операции, правильное и точное прилегание краев раны
2.Метод выкраивания стебля должен быть таков, чтобы под ножками стебля не было швов и чтобы линии швов материнской почвы и стебля не совпадали
3.Заживление дефекта материнской почвы должно проходить без возможного натяжения его краев.
Осложнения при миграции стебля
Имеют некоторые особенности по сравнению с осложнениями, встречающимися при формировании стебля. Так, при переносе стебля к дефекту можно получить нагноение при недостаточной асептике, которое влечет за собой полное неприживление стебля или частичное нагноение в швах. Стебель надолго становится набухшим, плотным, покрасневшим, рана покрыта грануляциями, эпителизация и рубцевание идет медленно. Хорошо действует на уменьшение воспалительных явлений погружение стебля в теплые ванночки из слабого р-ра (1:1000) КМnО4. Если через 5-6 дней после снятия швов гранулирующая поверхность у места вшивания стебля охватывает не больше 1/3 окружности стебля, то есть надежда на то, что после заживления раны стебель может быть использован, как вполне жизнеспособный. Провисание, что в конце концов может повести к полному истончению ножки стебля. Отек стебля у одного из его концов может зависеть от перегиба ножки, когда стебель расположен, например, на спине и сильно свисает. Отек стебля может быть связан с обилием в стебле жировой клетчатки (отек от сдавления). В послеоперационном периоде отек стебля может развиться и от неправильного ухода за ним: неправильное положение больного и неправильное бинтование. Омертвение стебля при его миграции бывает значительно чаще, чем после его изготовления. Омертвение при миграции захватывает, как, правило, только периферический конец стебля, подшитый на новом месте. Такое омертвение может зависеть от недостаточной подготовки стебля к переносу или от неполноценности почвы, куда подшивается ножка стебля (рубцовая ткань). Не исключаются и такие причины, как перегиб стебля, перетяжка его бинтом и пр. Омертвение периферического конца стебля различают двух видов: гангрена сухая и влажная.
Планирование операций в связи с применением Филатовского стебля
Основные условия, которые должны быть учтены при планировании операций с применением стебля следующие:
а) выбор места образования стебля
б) выбор метода миграции
в) выбор способа подшивания ножки стебля в области дефекта
Выбор места зависит от многих условий. Прежде всего нужно учитывать цвет кожи, пигментацию, сосуды, что имеет большое значение при пластических операциях на лице, необходимо также учитывать наличие волос на коже. Важно учитывать характер строения кожи, ее биологические свойства: упругость, растяжимость, подвижность, эластичность.
Выбор метода миграции. Как принцип стебель следует выкраивать там, откуда его можно поднести к дефекту проще и быстрее. Если стебель изготовлен вдали от дефекта, то не всегда легко представить себе его будущее положение и не легко решить, как его подшить, чтобы он принял желаемое направление. Для облегчения этой задачи Н.М.Михельсон предлагает применять так называемую «Чемоданную ручку», которая состоит из толстого резинового дренажа длиной 20-25 см, концы которого разрезаны и уплощены кусками подшитого картона. Такая форма дренажа имеет полное сходство с филатовским стеблем.
Выбор способа подшивания стебля. При выборе необходимо прежде всего учитывать почву, куда переносится стебель в отношении ее кровоснабжения. Освежение краев раны или иссечение язв, рубцов и др. должно производиться так, чтобы края и дно раны были возможно ровнее, чтобы глубина раны на всем протяжении была одинакова. Ровные края и дно раны обусловливают лучшее приживление стебля. Распластывать стебель перед пришиванием следует всегда по шву, для чего последний полностью иссекается.
Этапы хирургического лечения с использованием стебельчатого лоскута кожи (Филатовского стебля):
1.Заготовка
2.Тренировка
3.Созревание
4.Миграция с тренировками
5.Распластывание в области дефекта
6.Реконструкция утраченной части тела
Фото операции филатовского стебля (стебель В.П. Филатова)
В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).
Филатовский стебель широко применяют при ринопластике, пластике век, губ, подбородка, щек, при замещении дефектов твердого и мягкого неба, восстановлении ушных раковин, для формирования языка и т. д.; в основном при обширных дефектах и деформациях.
При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние больного (провести общеклиническое обследование), конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов) и т. д. Перед оперативным лечением следует предусмотреть необходимый размер стебля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки вынужденного положения больного, условия фиксации стебля, выбор воспринимающего ложа при пересадках, выбор донорского участка, расположение рубца.
При формировании филатовского стебля нужно учитывать качество кожи в тех или иных участках поверхности тела, величину запаса тканей в них.
Наиболее оптимальными местами формирования стебля является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота. В этих местах имеется большой запас подвижной кожи с хорошо выраженной жировой клетчаткой. При этом рубцовые
изменения донорского участка не вызывают значительных функциональных и эстетических нарушений.
Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении). Ориентиром может служить линия, соединяющая подмышечную впадину с лобком. Натяжение стебля не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным. Это предупреждает возникновение последующих осложнений.
Операцию формирования стебля проводят, как правило, с пре-медикацией, под местным обезболиванием. Линии разрезов намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу, затем в зависимости от запасов подкожной клетчатки разрез проходит либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормального кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличивающемся отеке могут наступить трофические расстройства (в результате «удушения» стебля) с последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гематомы, склонные к нагноению.
В классическом варианте филатовский стебель формируют при помощи двух параллельных разрезов кожи с подкожной жировой клетчаткой, внутренние края которых подворачивают и сшивают между собой в трубку, а наружные после широкой мобилизации (отслойки) кожи сшивают на материнской почве между собой. Получается «чемоданная ручка». Простыми и достаточно эффективными являются методы пластики с неполным использованием длины кож-но-жировой ленты (стебля) — по Франекбергу, Шефтелю, Къянд-скому, Лимбергу, Жаку, Балону и др. (рис. 191).
Различают три вида филатовского стебля:
1) обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки) (рис. 192);
2) ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту;
3) «острый стебель», когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.
Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 35—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Последние используют для фиксации эктопротезов.
При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1. По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, прерывистые, трехлопастные — Т-образные (рис. 193), четырехлопастные (фигурные).
При формировании филатовского стебля может возникать чрезмерное натяжение донорского участка. Иногда при формировании стебля в виде «чемоданной ручки» происходит совпадение линии швов стебля и материнской почвы. Указанные недостатки могут явиться причиной трофических нарушений в стебле и донорском участке, приводящих к различным осложнениям: расхождению швов, нагноению, частичному или полному некрозу. Причинами таких осложнений могут быть ошибки планирования операции, неправильные пропорции тканей, технические погрешности, грубо наложенные, резко сдавливающие ткани швы, а также интоксикация,
состояние после лучевой или химиотерапии. Иногда возникает рожистое воспаление, связанное с внедрением стрептококковой флоры и снижением бактерицидной активности кожи.
Для совершенствования филатовского стебля в настоящее время предложены разные методики его формирования. Известно большое количество модификаций метода формирования стебля. Некоторые из них предусматривают устранение чрезмерного натяжения донорского участка, другие — устранение большого натяжения основания питающих ножек стебля, совпадениялинии швов стебля и материнской почвы и др.
В послеоперационном периоде в филатовском стебле наблюдаются нарушения крово- и лимфообращения, притока кислорода, изменение обмена веществ, в том числе ферментов. Это ведет к накоплению в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена. Лечение направлено на устранение этих осложнений.
Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько этапов. Перед переносом ножки стебля проводят тренировку сосудистой системы последнего. Для этого используют различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные и др. В результате таких воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.
Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют:
1) механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью
резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально сконструированных зажимов и аппаратов;
2) хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание или прокол его и т. д.);
3) биологаческие методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на кровеносную систему стебля без механического повреждения и нарушения целостности последнего: гипотер-мия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО), применение фармакологических препаратов и т. д.
Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим этапам пластики производят различными лабораторными и функциональными методами исследований. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой состояния его (основные показатели — цвет и температура). Например, если стебель теплый и не отличается по цвету от окружающей кожи, то в нем нормальная трофика. Теплый, но бледный стебель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен. При бледной и холодной коже стебля наблюдается сужение артерий, вен и капилляров. Холодная и синюшная кожа характерна для сужения артерий и расширения вен и капилляров. При отсутствии этих симптомов после 1,5—2 ч пережатия возможно проведение последующих этапов пластики.
Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от величины его, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3—4 нед.
Пересадка ножек филатовского стебля может осуществляться «гусеничным шагом» (шагающий метод), ускоренным шагающим методом, с предварительным приживлением к предплечью (В. В. Парин) или через кисть, вшивая его в область «анатомической табакерки», т. е. между большим и указательным пальцами. Это методы, при которых этап формирования стебля сочетается с одно-моментным подшиванием его к дефекту.
Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эффективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов.
Этап распластывания стебля включает не только распластывание стебля (нельзя понимать это в буквальном смысле), но и формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей.
ф М. Хитров предложил оригинальную методику ринопластики сдвоенной лентой из круглого филатовского стебля с почти полным удалением подкожной жировой клетчатки. Этапы этой методики
(рис. 194):
1) формируют круглый стебель в области нижних отделов наружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю роверхность живота из кожной леяты размером 10х24 см;
2) через 3—4 нед после первого этапа мигрируют стебель. Миграцию дистального конца стебля осуществляют в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза Предплечья по такому же способу, т. е. под отслаиваемый языко-
образный лоскут;
3) спустя 3 нед после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля под отслоенный языкообразныи лоскут в области корня носа подшивают конец филатовского стебля, с площадки которого удаляют участоккожи,равный по форме и величине отслоенному лоскуту у корня носа;
4) одномоментно формируют все отделы носа. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и стебель приподнимают кверху. Иссекают рубцы на задней поверхности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. Раневая поверхность его приобретает бороздчатый вид. На гребне каждого возвышения между бороздами имеется плотный бессосудистый рубец, под которым находится слой неизменной подкожной жировой клетчатки. После иссечения этой клетчатки раневая поверхность распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с множественными кровоточащими точками и ясно видимыми на глаз извитыми сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне расположения крыльев и кончика носа. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Для перегородки носа на верхней губе делают углообразный разрез вершиной угла книзу; очерченный участок кожи приподнимают кверху.
Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба дублированной площадки, сгибают ее продольно, придавая ей аркообраз-ную форму. При этом на задней поверхности дублированной площадки появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев кончика и перегородки носа. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа. Дублированную площадку кожи спускают к краям разрезов для оснований боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа. Затем края кожи дублированной площадки сшивают с краями разрезов кожи, произведенных для оснований крыльев и боковых стенок носа, после чего формируют кожную перегородку носа.
Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что кожную складку, образующуюся на внутренней поверхности дублированной площадки, захватывают хирургическим пинцетом на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа (и на глубине 1,5—2 см), после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом совершенно отчетливо становятся видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом кончика в перегородку носа. Удерживая пинцетом складку кожи, накладывают матрацные, — петлеобразные — швы-держалки у самых кончиков пинцета, направляя выкол сквозь наружную кожную поверхность площадки к средней линии на том же уровне. Таким образом накладывают по одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки кожи. Затем нижний свободно свисающий конец складки вытягивают пинцетом кпереди к краям раневой поверхности намеченного основания для кожной перегородки на верхней губе. Ассистент при этом натягивает формируемый нос за наложенные швы-
держалки во время всех последующих манипуляций создания перегородки носа. Если эта складка не вытягивается, то следует сделать поперечный разрез всей толщи складки, начиная снизу и до точек наложенных петлеобразных швов-держалок.
Подшивание конца кожной перегородки к краям намеченного для нее основания на верхней губе производят в следующем порядке. По средней линии выведенной кпереди складки кожи делают разрез до уровня необходимой высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края кожи перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи углообразной раневой поверхности на верхней губе. Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у концов углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе, и края кожи перегородки сшивают с краями этого углообразного лоскута. Избыток кожной складки на верхней поверхности площадки отсекают. Возникающую в дальнейшем разницу в окраске пересаженного филатовского стебля устраняют деэпидермизацией (Л. Обухова, В. И. Заусаев).