Плазмаферез при циррозе печени противопоказания
Лечение гепатита путем механического очищения крови
Славский Ростислав Игоревич
Врач-анестезиолог-реаниматолог
Специалист по экстракорпоральным методам лечения
Медицинский портал «Эксперты в области медицины»
Плазмаферез в хирургии применяется как универсальное средство, позволяющее с одной стороны производить дезинтоксикацию после больших оперативных вмешательств, успешно лечить сепсис и иные патологии, с другой в некоторой мере справлять с полиорганной недостаточностью, точнее, с ее первыми клиническими проявлениями. Необходимо заметить, что плазмаферез в настоящее время едва ли способен повлиять на гомеостаз организма при имеющихся дисфункциях со стороны почек. Несмотря на то, что мочевина и креатинин находятся в сосудистом русле в преобладающем количестве, и, казалось бы, при удалении плазмы ее концентрация должна снижаться, но на практике такого не происходит и вот почему.
При механическом очищении крови от плазмы мочевина уходит вместе с ней, но рефлекторно для уравновешивания осмотической концентрации моментально происходит ее выход из тканевой жидкости, что только усугубляет течение болезни. Лабораторно уже в первые часы после процедуры уровень мочевины достигает прежних значений и может даже быть больше, что только указывает на отсутствие эффективности данной процедуры и ее нецелесообразности. В данном случае не поможет даже и более дорогой и сложный метод, как мультрифильтрация крови – результаты примерно аналогичные. Все будет упираться в необходимость проведения гемодиализа и только него.
При заболеваниях печени плазмаферез является отличным эффективным средством очищения крови, недорогим и доступным, однако, он показан и разрешен только при компенсации и субкомпенсации печеночной деятельности. Дело в том, что вместе с плазмой и токсинами, имеющими печеночное происхождение удаляются многое полезные вещества, синтезируемые как раз в печени. А если наблюдается ее значимое угнетение функции, выходит замкнутый круг. Для таких клинических ситуаций как раз показана мультифильтрация, а плазмаферез вовсе запрещен.
Итак, плазмаферез при заболеваниях печени позволяет добиться следующих результатов:
1) Очищение крови от продуктов неполного метаболизма в печени, т.е. различных токсичных метаболитов.
2) Снижение концентрации печеночных ферментов, патологичных для сосудистого русла.
3) Снижение концентрации прямого и непрямого билирубина, т.е. нивелирование симптомов желтухи, что является клинически важным для профилактики осложнений.
Патологии печени и билиарной системы занимают ключевое место в болезнях ЖКТ, и вопросы их лечения крайне актуальны, однако, принципиальных подходов множество, что требует детального изучения. В тексте данной статьи мы решили остановиться на лечении печени плазмаферезом, о нем мы вам и поведали. Необходимо заметить, что речь идет только о симптоматической заместительной терапии, т.е. полностью отказаться от медикаментозных препаратов нельзя, поддерживающих метаболизм в гепатоцитах (клетки печени) нельзя. Также если существует факт обструкции желчных протоков, первоначально подлежит устранению именно та самая причина, а только потом пациент проходит курс восстановительного лечения. Постепенно явления желтухи уйдут, на фоне курсового приема лекарств и плазмафереза в частности, если это возможно в силу технических причин. Мы хотим донести до читателя ту точку зрения, согласно которой ферез плазмы при болезнях печени не является единственным эффективным методом, а также универсальным лечебным методом, а только дополнением к возможной схеме терапии. Плазмаферез является относительно новой технологией, ставшей доступной благодаря техническому прогрессу.
Говоря о лечебной тактике в отношении гепатитов, необходимо понять сперва этиологический фактор в данном патологическом процессе. В арсенале врача множество вариантов лечения, причем комбинация некоторых из них при учете, например, острого вирусного процесса, может только навредить пациенту. Необходимо понимать, что сам термин гепатит означает наличие воспалительного процесса, а последний бывает как вирусный, так и токсический, или с неизвестной этиологией. Лечение гепатита плазмаферезом эффективно только как дополнение при любом раскладе, что мы перечислили. Острые фазы необходимо компенсировать путем применения ультрафильтрации, более дорогого и технически сложного метода, а хронические варианты течения, которые перешли из острого процесса, более благоприятны для терапии.
Цирроз печени, использование современных методов очищения крови
Цирроз печени представляет собой необратимый патологический процесс, при котором на месте функционально активной печеночной ткани появляется патологическая соединительно-тканная. Заболевание достаточно хорошо изучено, в том числе этиологический фактор, тем не менее, эффективного лечения на данный момент не существует. Мы же упомянем про популярные у населения эфферентные методы лечения цирроза печени. Безусловно, при цирротическом процессе функция очищающей способности печени снижается в зависимости от стадии развития болезни. И в силу этих обстоятельств применяются различные способы компенсировать интоксикацию продуктами обмена или распада. Ультрафильтрация технически совершенный метод лечения, позволяющий его применять даже на самых поздних стадиях цирроза, когда имеются даже нарушения со стороны свертывающей системы крови, имеются признаки расширения вен пищевода (эндоскопическое исследование), другие тяжелые осложнения. Ультрафильтрация позволяет продлить жизнь больного, очищая при этом кровь путем постоянной циркуляции через специальные фильтры. Точного процента очищения крови нет, но приблизительно свыше 80% всех патогенных частиц могут элиминироваться из сосудистого русла. Метод эффективен, однако, технически более недоступен. Лечение цирроза печени плазмаферезом позволяет добиться 100% снижения всех видов патогенных соединений, так как удаляется определенная фракция плазмы, но в количественном соотношении он намного уступает ультрафильтрации, так как убрать всю плазму вместе с продуктами распада невозможно по причине удаления и полезного белка, гормонов и других биологически активных соединений. Также необходимо обратить внимание, что плазмаферез противопоказан при имеющихся нарушений со стороны свертывающей систем крови, при сниженном белке на фоне болезни и многих других осложнениях. Одним словом, речь идет только о начальных и средних стадиях.
Итак, плазмаферез показан при лечении гепатитов, цирроза печени как средства дополнительного выбора на стадии компенсации и субкомпенсации печеночной деятельности. Необходимо понимать, что лечение гепатитов и цирроза печени плазмаферезом требует индивидуального подхода к каждому пациента, обсуждая схемы лечения. Выраженность заболеваний печени может крайне варьировать, что на практике позволяет выбирать количество циклов от 2 до 8 в месяц.
Плазмаферез как медицинский термин состоит из двух частей – plasm, что означает плазма, то есть жидкая часть крови и aphairesis (ферез), что означает удаление или изъятие. Поэтому применение терминов плазмофорез (мы специально вынесли это слово в название статьи для лучшего запоминания) или плазмоферез – некорректны.
Очистка плазмы крови относится к методам детоксикации организма. Процедура отличается высокой эффективностью при многих заболеваниях. Плазмаферез позволяет удалить из крови пациента токсины, аутоантитела, «плохой» холестерин, улучшить гемодинамические свойства крови, а также кровоснабжение органов и тканей и т.д.
Благодаря этим эффектам, многие пациенты стали воспринимать плазмаферез как «волшебный» метод, позволяющий похудеть, избавиться от косметических недостатков или улучшить состояние кожи.
Важно! Однако, плазмаферез относится к сложным и достаточно опасным медицинским процедурам. Несмотря на высокую эффективность, он имеет обширный список противопоказаний к проведению, поэтому должен выполняться строго по медицинским показаниям.
На что обратить внимание
Внимание. Необходимо понимать, что плазмаферез – это не косметическая процедура, как полагают многие пациенты. Его не проводят с целью разглаживания морщин, улучшения цвета лица, сужения пор, избавления от лишнего веса и целлюлита.
Процедура плазмафереза показана:
- больным после химиотерапии (в особенности после лечения злокачественных новообразований печени);
- пациентам, получавшим лечение по поводу вирусных гепатитов;
- при тяжелых нарушениях липидного баланса и атеросклеротическом поражении сосудов, сопровождающихся выраженными гемодинамическими нарушениями.и т.д.
Очистку плазмы крови хорошо использовать для быстрого (важный момент – именно быстрого) удаления агрессивных антител. Положительные результаты чистка показывает при аутоиммунных или неврологических заболеваниях в случае, если отсутствует эффект от применения глюкокортикостероидов. В частности, есть данные по таким заболеваниям, как:
- рассеянный склероз;
- нейропатия;
- ВИЧ;
- сепсис;
- чума;
- саркоидоз;
- синдром длительного сдавливания.
Внимание. Сеанс плазмафереза, длящийся от двух до четырех часов, представляет серьезную нагрузку для организма пациента, поэтому перед его проведением, больной должен быть тщательно обследован терапевтом, гематологом и т.д.
Проведением плазмафереза занимается врач-трансфузиолог. При наличии противопоказаний, плазмаферез не проводят.
Плазмаферез – что это
Плазмаферез – это метод очистки крови путем избирательного удаления из нее плазмы. Процедура относится к экстракорпоральным методам сорбции, то есть, она проводится вне организма пациента.
Данный метод был разработан в 1914-м году независимыми группами ученых (В.Юрьевич, Н.Розенберг, Д. Абель). В России, лечебный плазмаферез впервые был проведен профессором Р.А.Макеевой в 1964-м году, пациенту с тяжелой макроглобулинемией Вальденстрема.
С семидесятых годов процедуру плазмафереза начали активно использовать в интенсивной терапии.
Очистка плазмы крови высокоэффективна при тяжелых интоксикациях, токсикомании, алкоголизме, заболеваниях аллергического генеза, многих неврологических и аутоиммунных патологиях.
Плазмаферез крови основывается на методах избирательной утилизации из плазмы:
- токсинов;
- антител, аутоантител и антигенов;
- избыточных моноклональных иммуноглобулинов;
- «плохих» липопротеинов;
- инфекционных агентов, а также фрагментов разрушенных вирусов или бактерий;
- погибших клеток иммунной системы;
- циркулирующих иммунных комплексов;
- воспалительных медиаторов;
- избытка фибриногена;
- продуктов клеточного и тканевого распада.
В эффективности плазмофереза также играет роль:
- процесс гепаринизации крови и ее смешивания с другими антикоагулянтами (снижается свертываемость крови и риск тромбообразования),
- возмещение дефицитных плазменных факторов (удаленная плазма при этом замещается специальной инфузионной средой (растворами кристаллоидов, коллоидов, альбумином или донорской плазмой)).
- охлаждение крови во время процедуры и ее разведение (процесс «гемодинамического удара»);
- процедура деплазмирования эритроцитов;
- компенсаторный выброс организмом пациента в кровь адаптогенов, реагирующих на временную кровопотерю (эндорфины, адреналин, стероиды и т.д.);
- «массаж» сосудистых стенок за счет механического перекачивания крови.
Очистка крови. Плазмаферез и гемосорбция
Оба метода относятся к физическим методам детоксикации организма. Однако, плазмаферез входит в группу аферезных (экстракорпоральных) методов, то есть проводимых вне тела пациента, а гемосорбция является сорбционным методом.
Сорбционные методы основываются на поглощающей способности некоторых веществ (сорбентов). Благодаря этому, гемосорбция позволяет очищать кровь от токсинов путем их адсорбирования на поверхностях сорбента.
Как и гемодиализ (фильтрационная методика детоксикации), гемосорбция входит в класс внепочечных методов очищения крови. Их отличие заключается в том, что при гемосорбции из крови утилизируются гидрофобные вещества, а при гемодиализе гидрофильные.
При проведении гемосорбции применяют различные фильтры, такие как:
- ионообменная смола,
- активированный уголь,
- биоспецифический сорбент и т.д.
Несмотря на высокую эффективность процедуры, также как плазмаферез, она имеет ряд противопоказаний к проведению и может стать причиной развития побочных реакций на процедуру (артериальная гипотензия, повышение кровоточивости, в редких случаях, тромбоэмболия).
В связи с этим, гемосорбция, плазмаферез и другие детоксикационые методы, должны использоваться строго по медицинским показаниям, с учетом возможных рисков и ожидаемой пользы от их проведения.
Показаниями к процедуре служат тяжелые отравления и интокскации, связанные с накоплением в крови гидрофобных токсинов (барбитураты, норксирон, элениум, фосфорорганические соединения и т.д.). Также метод гемосорбции может применяться при комплексной терапии пациентов с тяжелыми реакциями аллергического генеза.
В отличие от плазмафереза, гемосорбция обладает значительной эффективностью уже после первой процедуры (в некоторых случаях рекомендовано проведение курсовой терапии) и может использоваться по экстренным показаниям.
Справочно. Плазмаферез чаще выполняют пациентам с хроническими заболеваниями, так как для достижения стойкого, заметного результата требуется курс процедур.
Плазмаферез – польза и вред
Помимо очищения крови от токсинов, бактерий, аутоантител и т.д., плазмаферез:
- снижает нагрузку на печень (за счет детоксикации организма), способствуя ее восстановлению после тяжелых заболеваний;
- позволяет улучшить реологические свойства крови и нормализирует микроциркуляцию;
- возмещает дефицит плазменных факторов;
- способствует активации компонентов комплемента и нормализирует реакции иммунитета;
- ликвидирует макрофагальную блокаду, увеличивает активность фагоцитов и иммунокомпетентных клеток;
- обладает умеренным противовоспалительным действием;
- снижает содержание в крови «плохих» липопротеинов, нормализирует липидный баланс, уменьшает проявления атеросклероза;
- снижает свертываемость крови и уменьшает риск возникновения тромбов;
- улучшает кровоснабжение в органах и тканях.
Справочно. «Косметические» эффекты, проявляющиеся улучшением состояния кожи, связаны с устранением интоксикации, удалением из крови излишка антител, бактерий, вирусов и их фрагментов, улучшением микроциркуляции в органах и тканях после проведения плазмафереза.
Плазмофорез – показание к применению
Среди показаний к проведению лечебного плазмафереза выделяют абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят
наличие у пациента:
- миастенического криза;
- тиреотоксического криза, развившегося после струмэктомии;
- ГУС (гемолитико- уремического синдрома);
- болезни Мошковича (тромботической тромбоцитопенической пурпуры);
- синдрома Гийенна -Барре (острого восходящего полирадикулоневрита);
- краш–синдрома (синдрома длительного сдавливания);
- парапротеинемического гипервисконного синдрома;
- диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в фазе гипокоагуляции на фоне неэффективности других методов.
Относительными показаниями к проведению лечебного плазмафереза служат наличие у пациента:
- тяжелых иммунных нарушений;
- аутоиммунных заболеваний;
- интоксикации на фоне полиорганной недостаточности;
- значительные нарушения липидного баланса и атеросклероз, сопровождающийся значительным нарушением гемодинамики, при неэффективности или низкой эффективности гиполипидемической терапии;
- выраженные интоксикации при злокачественных новообразованиях или тяжелых заболеваниях печени, а также после лучевой или химиотерапии, лечения вирусных, а также аутоиммунных гепатитов;
- тяжелой алкогольной или наркотической интоксикации;
- реакций аллергического генеза с тяжелым течением;
- некоторых дерматологических заболеваний, при их тяжелом течении и низкой эффективности от других методов лечения (часто рецидивирующие герпетические инфекции, нейродермии, псориаз, фурункулез и т.д.);
- тяжелых метаболических нарушений у пациентов с сахарным диабетом.
Плазмаферез при беременности может проводиться при тяжелом течении токсикозов или наличии резус-конфликта. Однако, окончательное решение должен принимать только лечащий врач, с учетом возможного риска и предполагаемой пользы от процедуры.
Внимание! Самостоятельное прохождение сеансов плазмафереза в частных клиниках недопустимо.
Сколько стоит плазмаферез
Стоимость дискретного плазмафереза начинается от 4000 рублей за одну процедуру.
Мембранный плазмаферез (цена за одну процедуру) – от 7000 рублей.
Плазмаферез является эффективной медицинской процедурой, которая должна использоваться только по назначению врача, после тщательного обследования пациента профильными специалистами.
Важно! Необходимо понимать, что, несмотря на все заверения частных центров, плазмаферез не является панацеей от всех заболеваний, заменяющей комплексное лечение и наблюдение у врача.
Что не делает процедура плазмофереза
Несмотря на все заверения и многообещающую рекламу частных клиник, плазмаферез не лечит алкоголизм, наркоманию и никотиновую зависимость. Процедура эффективна только для снятия интоксикационного синдрома.
Также, плазмаферез НЕ:
- убирает морщины и пигментные пятна;
- помогает похудеть или избавиться от целлюлита;
- избавляет от сердечно-сосудистых заболеваний;
- лечит сахарный диабет или заболевания щитовидной железы (процедура может использоваться при этих заболеваниях строго по показаниям, под наблюдением лечащего врача, как дополнение к базовой терапии);
- является заменой гиполипидемической терапии и диете при атеросклерозе;
- лечит артериальную гипертензию;
- лечит поражения урогенитального тракта хламидийной или микоплазменной этиологии;
- устраняет гормональные нарушения на фоне климакса;
- заменяет лечение при бронхиальной астме;
- лечит панкреатит и холецистит
- избавляет от аллергии.
Справочно. Следует отметить, что плазмаферез эффективен для уменьшения выраженности симптомов при тяжелых аллергических реакциях или заболеваниях, имеющих аллергический компонент развития (бронхиальная астма). Однако, процедура не избавляет от аллергии и неспособна заменить плановую терапию.
Виды плазмафереза
В зависимости от того, какая плазма переливается пациенту, плазмаферез разделяют на:
- донорский, при котором больному возвращают его собственные клеточные элементы крови, а его плазму используют для изготовления препаратов;
- лечебный, при проведении которого из крови больного утилизируются токсические вещества, аллергены, антигены и т.д.
Внимание. При проведении донорского плазмафереза человеку не переливают чужую плазму вместо его собственной! Это не терапевтическая процедура, а именно донорство плазмы. Замещение донорской плазмой может проводиться во время лечебного плазмафереза.
Классификация по методу забора плазмы
Процедура может быть:
- мембранной (наиболее популярный метод);
- центрифужной;
- аппаратной;
- седиментационной (данный метод является наиболее дешевым, однако, на данный момент практически не используется).
Справочно. Наиболее безопасным (и дорогим) является мембранный плазмаферез, проводимый при помощи фильтрования крови через одноразовые фильтры.
Суть плазмафереза сводится к извлечению из кровеносной системы пациента порции крови и ее фильтрации вне тела (экстракорпоральная детоксикация). Сам процесс фильтрации зависит от используемого метода.
Общим для всех вариантов плазмафереза будет разделение полученной крови на клеточные (форменные) элементы (эритроцитарные, тромбоцитарные и т.д. клетки) и плазму. Форменные элементы при этом возвращаются пациенту.
Плазма, в зависимости от цели и типа процедуры может возвращаться больному в отфильтрованном виде, после удаления из нее токсинов или замещаться донорской (лечебный плазмаферез), либо забираться для приготовления из нее препаратов плазмы (донорство).
Также, может проводиться процедура криофереза, после которой больному переливают его плазму, предварительно прошедшую процедуру замораживания.
По механизму проведения процедуры, ее разделяют на дискретную (ручную) и автоматическую. Для дискретного плазмафереза характерен забор большого объема крови у пациента. Плазма при этом, отделяется методами осаждения или центрифугирования с использованием консервантов. Данный метод менее комфортен для больного, тяжелее переносится, занимает больше времени и сопровождается повреждением части клеточных элементов крови.
Справочно. Во время проведения автоматической процедуры плазмафереза процесс забора и фильтрования крови осуществляется специальным сепарационным аппаратом, маленькими дробными порциями.
Плазмаферез – противопоказания
Процедура противопоказана пациентам с:
- выраженной сердечной или легочной недостаточностью;
- инфарктом, перенесенным менее шести месяцев назад;
- тяжелым нарушением функции почек;
- патологиями печени, сопровождающиеся нарушением ее белоксинтезирующей функции, в фазе обострения;
- нарушением свертывания крови;
- кровотечениями;
- тяжелыми железодефицитными анемиями;
- абсцессами или флегмонами;
- нарушением кровообращения в головном мозге;
- злокачественными новообразованиями (исключение составляют случаи, когда плазмаферез является частью комплексной терапии и проводится по показаниям, после химиотерапии или лучевой терапии, для облегчения состояния больного);
- тяжелым истощением.
Справочно. Крайне осторожно процедура назначается детям и пожилым пациентам.
Подготовка к процедуре
Важно! Несмотря на популярную рекламу, плазмаферез не является абсолютно безопасной процедурой, которая не имеет противопоказаний и не требует подготовки.
Длительность одного сеанса плазмафереза составляет от двух до четырех часов. Курс лечения может составлять от трех до восьми сеансов.
Это серьезная нагрузка на организм пациента. Поэтому, перед плазмаферезом необходимо пройти обследование на наличие противопоказаний, а сама процедура должна проводиться строго по назначению лечащего врача.
Плановая подготовка к плазмаферезу включает в себя:
- отказ от приема спиртных напитков (за неделю до процедуры и на протяжении всех сеансов) и чрезмерных физических нагрузок;
- отказ от курения за час до начала процедуры и на 1-1.5 часа после ее окончания;
- ограничение приема кофе и крепкого чая (запрещен их прием до процедуры и сразу после);
- ограничение употребления сладостей, мучного, жирного и жареного;
- увеличения питьевого режима (если нет противопоказаний, следует употреблять минимум 2 литра жидкости в сутки).
Врач должен быть уведомлен о всех препаратах, которые принимает пациент.
Побочные эффекты
Процедура может осложниться:
- декомпенсацией сердечно-сосудистых заболеваний;
- отеком легких;
- падением артериального давления;
- анафилактическим шоком;
- нарушением свертывания крови и кровотечением;
- летальным исходом (1 случай на 5000 процедур).
Справочно. В большинстве случаев пациенты достаточно легко переносят процедуру. Возможные головные боли и тошнота проходят быстро и без последствий. Людям с проблемами свертывания крови необходимо обратить на это внимание врача при назначении процедуры.