Побочное действие ингаляционных кортикостероидов
Ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ëå÷åíèè áðîíõèàëüíîé àñòìû ó äåòåé
È.È. Áàëàáîëêèí. Å.Ñ. Òþìåíöåâà
Íàó÷íûé Öåíòð Çäîðîâüÿ Äåòåé ÐÀÌÍ, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Èììóíîïàòîëîãèÿ, àëëåðãîëîãèÿ, èíôåêòîëîãèÿ N3-2001, ñ.38-47.
 íà÷àëî…
(Ïðîäîëæåíèå)
Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ó äåòåé ìëàäøå 5 ëåò
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû ÿâëÿþòñÿ åäèíñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè áàçèñíîé òåðàïèè ó äåòåé ìëàäøå 3 ëåò, ÷üÿ ýôôåêòèâíîñòü äîêàçàíà èññëåäîâàíèÿìè, ïðîâåäåííûìè â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè [64, 65, 66]. Ïðè âûáîðå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â êà÷åñòâå áàçèñíîé òåðàïèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà âðà÷ äîëæåí îöåíèâàòü ðèñê ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ðåçóëüòàòû ïðåäâàðèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî íàäëåæàùèé êîíòðîëü àñòìû ïðè ïîìîùè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ðàííåì âîçðàñòå ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ â áóäóùåì. Ïîëó÷åíû äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ñíèæàåò ñìåðòíîñòü îò áðîíõîîáñòðóêöèè â ðàííåì âîçðàñòå [67]. Ðåêîìåíäóåòñÿ òùàòåëüíî êîíòðîëü ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ïðåïàðàò íåîáõîäèìî îòìåíèòü, ïðè íàëè÷èè ñòîéêîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà ñòîèò ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü ñíèæåíèÿ äîçû äî ìèíèìàëüíîé, îáåñïå÷èâàþùåé õîðîøèé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå âûñîêèõ äîç äëÿ áûñòðîãî äîñòèæåíèÿ êîíòðîëÿ ñèìïòîìîâ, ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì äîçû ÷åðåç 2 — 3 ìåñÿöà ïîñëå ïîëó÷åíèÿ óñòîé÷èâîãî êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà.  íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî ýôôåêò íåäîêðîìèëà íàòðèÿ ñóììèðóåòñÿ ñ ýôôåêòîì èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü äîçó èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, îäíàêî ïîäîáíàÿ êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ îòëè÷àåòñÿ âûñîêîé ñòîèìîñòüþ [60]. Íåêîòîðûå âðà÷è ïðåäïî÷èòàþò òåðàïèþ ñ ïîñòåïåííûì óâåëè÷åíèåì äîçû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, õîòÿ òàêîé ïîäõîä íàèìåíåå îáîñíîâàí.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè ñðåäñòâàìè áàçèñíîé òåðàïèè, ïîçâîëÿþùèìè êîíòðîëèðîâàòü òå÷åíèå áðîíõèàëüíîé àñòìû.  öåëîì îíè õîðîøî ïåðåíîñÿòñÿ è ÿâëÿþòñÿ áåçîïàñíûìè â ðåêîìåíäóåìûõ äîçàõ. Ñèñòåìíûå ýôôåêòû áûëè çàôèêñèðîâàíû ïðè ïðèìåíåíèè âûñîêèõ äîç ïðåïàðàòîâ, íî èõ êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå îñòàåòñÿ íå ÿñíûì. Áîëåå òîãî, èìååòñÿ èíäèâèäóàëüíàÿ âàðèàáåëüíîñòü äîçîçàâèñèìûõ ýôôåêòîâ, è ïîýòîìó íåêîòîðûå ïàöèåíòû ìîãóò èìåòü ñèñòåìíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðè ïðèìåíåíèè íèçêèõ äîç èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ÷òî, âîçìîæíî, îáóñëîâëåíî èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ïàöèåíòà ê ïðåïàðàòó. Ñîâðåìåííûå èññëåäîâàíèÿ îïðàâäûâàþò ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, îñîáåííî â ìàëûõ è ñðåäíèõ äîçàõ.
Êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ïîáî÷íûì ýôôåêòîì èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ïîçèòèâíûå ðåçóëüòàòû ïîñåâîâ íà Candida îòìå÷àþòñÿ ó 45 — 58 ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ, òîãäà êàê êëèíè÷åñêè ìîëî÷íèöà äèàãíîñòèðóåòñÿ ó 0 — 34 ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû [68]. Ðîñò äðîææåïîäîáíûõ ãðèáîâ ðîäà Candida â ïîëîñòè ðòà è ãëîòêå ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïîäàâëÿþùåãî äåéñòâèÿ èíãàëÿöèîííûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ íà çàùèòíûå ôóíêöèè íåéòðîôèëîâ, ìàêðîôàãîâ è Ò-ëèìôîöèòîâ íà ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïðè ïðèìåíåíèè íèçêèõ äîç êàíäèäîç íå ÿâëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîé ïðîáëåìîé è îòìå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 5% áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ôàêòîðàìè ðèñêà ðàçâèòèÿ êàíäèäîçà ÿâëÿþòñÿ íåïðàâèëüíîå ïîëüçîâàíèå èíãàëÿòîðîì, èíãàëÿöèè áîëåå 2 ðàç â äåíü, îäíîâðåìåííîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ è/ èëè ãëþêîêîðòèêîèäîâ âíóòðü [69]. Ìåðû ïðîôèëàêòèêè êàíäèäîçà: ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà ïåðåä åäîé, ïîëîñêàíèå ïîëîñòè ðòà è ãîðëà ïîñëå èíãàëÿöèè, èñïîëüçîâàíèå ñïåéñåðà. Àêòèâíàÿ êàíäèäîèíôåêöèÿ òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ ìåñòíûõ èëè ñèñòåìíûõ ïðîòèâîãðèáêîâûõ ïðåïàðàòîâ.
Äèñôîíèÿ îòìå÷àåòñÿ ó 5 — 50% áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ïðèìåíÿþùèõ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, è àññîöèèðîâàíà ñ âûñîêèìè äîçàìè ïðåïàðàòîâ [68]. Äèñôîíèþ ïðè èñïîëüçîâàíèè èíãàëÿöèé êîðòèêîñòåðîèäîâ ñâÿçûâàþò ñ äèñêèíåçèåé ìóñêóëàòóðû, êîíòðîëèðóþùåé íàïðÿæåíèå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê. Íåñïåöèôè÷åñêîå ðàçäðàæåíèå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê ïðîïåëëåíòîì — ôðåîíîì, ñîäåðæàùèìñÿ â äîçèðîâàííîì àýðîçîëüíîì èíãàëÿòîðå â êà÷åñòâå ãàçà — âûòåñíèòåëÿ, ìîæåò òàêæå âûçûâàòü äèñôîíèþ [46]. Îíà îáðàòèìà è ïðîõîäèò ïðè îòìåíå ïðåïàðàòà. Îñíîâíûì ìåòîäîì ïðîôèëàêòèêè äàííîãî îñëîæíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ñïåéñåðà.
Ðåôëåêòîðíûé êàøåëü è áðîíõîñïàçì ÿâëÿþòñÿ îäíèìè èç íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ðèñê èõ âîçíèêíîâåíèÿ ìîæåò áûòü óìåíüøåí ïóòåì èçìåíåíèå ìàíåâðà âäîõà, èñïîëüçîâàíèåì ñïåöèàëüíîãî ñðåäñòâà äîñòàâêè ïðåïàðàòà (ñïåéñåðà, íåáóëàéçåðà) èëè ïðåäâàðèòåëüíûì ïðèåìîì 2-àãîíèñòîâ.
Âëèÿíèå íà ðîñò. Âàæíî ó÷èòûâàòü ïîòåíöèàëüíûå ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ðîñò äåòåé, ïîñêîëüêó äàííûå ïðåïàðàòû îáû÷íî ïðèìåíÿþòñÿ íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè [70].  òî æå âðåìÿ, îòìå÷àåòñÿ, ÷òî òÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñàìî ïî ñåáå ìîæåò ïðèâîäèòü ê îòñòàâàíèþ â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè äåòåé. Íà ðîñò äåòåé, áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé è íå ïîëó÷àþùèõ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ëþáîé ôîðìå, ìîæåò îêàçûâàòü âëèÿíèå öåëûé ðÿä ôàêòîðîâ, êàê-òî: ñîïóòñòâóþùàÿ àòîïèÿ, òÿæåñòü àñòìû, ïîë è äðóãèå [60, 71, 72]. Äåòñêàÿ àñòìà, ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, àññîöèèðîâàíà ñ íåêîòîðîé çàäåðæêîé ðîñòà, õîòÿ è íå ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ôèíàëüíîãî âçðîñëîãî ðîñòà [71, 73].  ðÿäå èññëåäîâàíèé ïðîäåìîíñòðèðîâàíà íåêîòîðàÿ çàäåðæêà ðîñòà ó äåòåé, áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé è ëå÷åííûõ èíãàëÿöèîííûìè ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàìè [74-76]. Êîíòðîëèðóåìîå èññëåäîâàíèå â òå÷åíèå 1 ãîäà âûÿâèëî ìåíüøèå òåìïû ðîñòà ó äåòåé, ïðèíèìàþùèõ Áåêëîìåòàçîíà äèïðîïèîíàò â äîçå 400 ìêã/äåíü (áåç èñïîëüçîâàíèÿ ñïåéñåðà), ïî ñðàâíåíèþ ñ äåòüìè, ïðèíèìàþùèìè Òåîôèëëèí ïåðîðàëüíî [12]. Ñõîæèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû â ðàáîòå Doull è êîëëåã [77], îäíàêî èññëåäîâàòåëÿì íå óäàëîñü îáíàðóæèòü àêòèâàöèþ ðîñòà ïðè îòìåíå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â òå÷åíèå 5 ìåñÿöåâ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ýòèõ íåïðîäîëæèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé íå ìîãóò îòðàæàòü ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ðîñò âîîáùå.  íåêîíòðîëèðóåìîì èññëåäîâàíèè ñ ïîâòîðíûìè íàáëþäåíèÿìè â òå÷åíèå 1 — 5 ëåò íå îáíàðóæåíî âëèÿíèÿ Áóäåñîíèäà (ñðåäíÿÿ äîçà — 800 ìêã/ äåíü) íà ðîñò äåòåé ïðåïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà [78].  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé íå ïðîäåìîíñòðèðîâàíî íåãàòèâíûõ ýôôåêòîâ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â äîçàõ 400 — 800 ìêã/äåíü íà ðîñò ðåáåíêà.
Îñòåîïîðîç. Ìåõàíèçìàìè ðàçâèòèÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèä-èíäóöèðîâàííîãî îñòåîïîðîçà ÿâëÿþòñÿ óìåíüøåíèå àáñîðáöèè êàëüöèÿ â êèøå÷íèêå è óñèëåíèå åãî âûâåäåíèÿ ñ ìî÷îé, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì âûðàáîòêè ïàðàòãîðìîíà è, âåðîÿòíî, ïðèâîäèò ê óñèëåííîé ðåçîðáöèè êîñòè [22]. Çàìåäëåíèå äèôôåðåíöèðîâêè è óñêîðåííûé àïîïòîç îñòåîáëàñòîâ ðåàëèçóþòñÿ â çàìåäëåíèè ôîðìèðîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè [79]. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðåäïîëîæåíèå î ñóùåñòâîâàíèè ïîðîãîâûõ äîç ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ïðè ïðèìåíåíèè êîòîðûõ ñíèæåíèÿ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòè íå ïðîèñõîäèò, ÿâëÿåòñÿ ñïîðíûì [80-83]. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïðèìåíåíèå 7,5 ìã/ñóò ïðåäíèçîëîíà, èëè ýêâèâàëåíòíûõ åìó äîç äðóãèõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â òå÷åíèå 6 ìåñ. è áîëåå, ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòè è ðàçâèòèþ îñòåîïîðîçà. [84]. Ïðè ýòîì, ïî äàííûì ðÿäà èññëåäîâàòåëåé [8, 70], íå áûëî âûÿâëåíî ïðåèìóùåñòâ â îòíîøåíèè âëèÿíèÿ íà êîñòíóþ ìàññó àëüòåðíèðóþùåé ñõåìû ëå÷åíèÿ ïåðåä åæåäíåâíûì ïðèåìîì ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ [79].  íåêîòîðûõ ðàáîòàõ îòìå÷åíî âëèÿíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà êîñòíûé ìåòàáîëèçì [85]. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìàðêåðîâ êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà (ñûâîðîòî÷íûé îñòåîêàëüöèí, ñûâîðîòî÷íàÿ ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà è îòíîøåíèå ãèäðîêñèïðîëèí/êðåàòèíèí ìî÷è) íåîäíîçíà÷íû [16, 41, 86-88]. Êëèíè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåîïðåäåëåííà. Ðèñê ðàçâèòèÿ íåêîíòðîëèðóåìîé àñòìû, êîòîðàÿ ìîæåò çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷èòü àêòèâíîñòü ïàöèåíòà, äîëæåí áûòü âçâåøåí îòíîñèòåëüíî íåçíà÷èòåëüíîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà ïðè èñïîëüçîâàíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ñ ïðèìåíåíèåì ñïåöèàëüíûõ ñðåäñòâ äîñòàâêè ïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ è âèòàìèíà D ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå íàðóøåíèé êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà [89].
Äèññåìèíèðîâàííàÿ ãåðïåòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ (varicella zoster)
Ïðè ïðèìåíåíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ èìååòñÿ òåîðåòè÷åñêèé ðèñê ðàçâèòèÿ äèññåìèíèðîâàííîé èíôåêöèè Varicella Zoster òàêæå, êàê ïðè ïðèìåíåíèè ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Îäíàêî ñîîáùåíèÿ î ïîäîáíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ ó ïàöèåíòîâ, ïðèìåíÿþùèõ òîëüêî èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû, ÿâëÿþòñÿ êðàéíå ðåäêèìè è, êðîìå òîãî, íåò äîêàçàòåëüñòâ òîãî, ÷òî ðåêîìåíäóåìûå äîçû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ îáëàäàþò èììóíîñóïðåññèâíûì ýôôåêòîì. Ó äåòåé ñ òÿæåëîé ïåðñèñòèðóþùåé àñòìîé ïðè ïðèìåíåíèè èììóíîñóïðåññèâíûõ äîç ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ îòìå÷åíû ôàòàëüíûå ñëó÷àè äèññåìèíèðîâàííîé èíôåêöèè Varicella Zoster [90, 91]. Äåòåé, òðåáóþùèõ ýïèçîäè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è íå èìåâøèõ ðàíåå âåòðÿíîé îñïû, ñëåäóåò ïðèâèâàòü çîñòåðíîé âàêöèíîé [92]. Íåâàêöèíèðîâàííûå äåòè è âçðîñëûå, ïîëó÷àþùèå èììóíîñóïðåññèâíûå äîçû ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è èìåâøèå êîíòàêò ñ èñòî÷íèêîì Varicella Zoster, ÿâëÿþòñÿ êàíäèäàòàìè äëÿ ïðèìåíåíèÿ àíòèçîñòåðíîãî èììóíîãëîáóëèíà è àöèêëîâèðà âíóòðü. Ïðè ðàçâèòèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé èíôåêöèè Varicella Zoster íåîáõîäèìî â/â ââåäåíèå àöèêëîâèðà è/èëè àíòèçîñòåðíîãî èììóíîãëîáóëèíà.
Ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíûå âçàèìîäåéñòâèÿ (ÃÃÂ).
Âëèÿíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà Ãàèìååò ñëîæíûé õàðàêòåð è òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ. Íåêîòîðûå èññëåäîâàíèÿ íå ïîêàçàëè çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà Ãà[50, 77].  äðóãèõ ðàáîòàõ ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî Áåêëîìåòàçîí è Áóäåñîíèä ïðè ñðàâíåíèè ñ ïëàöåáî ñíèæàþò ñóòî÷íóþ ýêñêðåöèþ êîðòèçîëà ñ ìî÷îé äàæå ïðè ïðèìåíåíèè â íåâûñîêèõ äîçàõ (400 — 500 ìêã/ äåíü) [59, 93-95]. Ïðè ïðèìåíåíèè âûñîêèõ äîç íàáëþäàåòñÿ äîçîçàâèñèìûé ýôôåêò íà ðàçëè÷íûå ïîêàçàòåëè ñèñòåìû ãèïîòàëàìóñ — ãèïîôèç [70]. Åäèíîãî ìíåíèÿ ïî ýòîìó âîïðîñó â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ñóùåñòâóåò [54, 63].
Êàòàðàêòà. Îäíèì èç èçâåñòíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðèìåíåíèÿ ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ÿâëÿåòñÿ ñóáêàïñóëÿðíàÿ êàòàðàêòà [96]. Îäíàêî íåò äîêàçàòåëüñòâ àññîöèàöèè ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è ðàçâèòèÿ ñóáêàïñóëÿðíîé êàòàðàêòû ó âçðîñëûõ èëè äåòåé [26, 96, 97].
Çàêëþ÷åíèå
Ïðèîðèòåòíûì íàïðàâëåíèåì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèîêñòåðîèäîâ òîëüêî äëÿ êóïèðîâàíèÿ òÿæåëûõ îáîñòðåíèé áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ïåðñïåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â öåëÿõ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ ñèìïòîìîâ áðîíõèàëüíîé àñòìû è ïîääåðæàíèÿ êëèíèêî-ôóíêöèîíàëüíîé ðåìèññèè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ëèòåðàòóðà
1. Áàëàáîëêèí È.È. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó äåòåé.  êí. Àëëåðãè÷åñêèå áîëåçíè ó äåòåé. Ïîä ðåäàêöèåé Ì.ß. Ñòóäåíèêèíà, È.È. Áàëàáîëêèíà. Ì.; Ìåäèöèíà; 1998; 188-212.
2. Ãóùèí È.Ñ. Àëëåðãè÷åñêîå âîñïàëåíèå è åãî ôàðìàêîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü. Ì. Ôàðìàðóñ. Ïðèë; 1998.
3. Djukanovic R., Roche W.R. Wilson Jwetce. Mucosal inflammation in asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; Vol. 142:434-57.
4. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ïîä ðåä. Ã.Á. Ôåäîñååâà. Ñ-Ïåòåðáóðã; 1996.
5. Ôåäîðîâ È.À. Õàðàêòåðèñòèêà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðîíõèàëüíîì äåðåâå ó äåòåé ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ áðîíõèàëüíîé àñòìû â ôàçó ðåìèññèè. Ïóëüìîíîëîãèÿ. 1999; 1:63-7.
6. Òþðèí Í.À. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó äåòåé. Ì.; Ìåäèöèíà; 1997.
7. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ãëîáàëüíàÿ ñòðàòåãèÿ. Ñîâìåñòíûé äîêëàä Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà Ñåðäöà, Ëåãêèå, Êðîâü (ÑØÀ) è ÂÎÇ. Èçäàíèå N 95-3659. ßíâàðü, 1995. Ðóññêàÿ âåðñèÿ ïîä ðåäàêöèåé À.Ã. ×ó÷àëèíà. Ïóëüìîíîëîãèÿ, 1996, N3.
8. È.Â. Ñìîëåíîâ. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ïîäàâëÿþùèå àëëåðãè÷åñêîå âîñïàëåíèå ó äåòåé (ôàðìàêîäèíàìèêà, âëèÿíèå íà êà÷åñòâî æèçíè, ïðîãíîçèðîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ). Àâòîðåôåðàò äèññ. äîê. ìåä. íàóê. Âîëãîãðàä; 1998.
9. Robinson DS. Geddes DM. Inhaled corticosteroids: benefits and risks. Journal of Asthma. 1996; 33:5-16.
10. Jeffery PK, Godfrey RW, Adelroth E, Nelson F, Rogers A, Johansson SA. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 145:890-9.
11 . Global Initiative for Asthma. NHLB/WHO Worshop Report. National Heals Lung Blood Institute, Publication number 95-3659; 1995.
12. Tinkelman DG, Reed CE, Nelson HS, Offord KP. Aerosol beclomethasone dipropionate compared with theophylline as primary treatment of chronic, mild to moderately severe asthma in children. Pediatrics 1993; 92:64-77.
13. Â.Â. Êîñàðåâ, Â.Ñ. Ëîòêîâ, À.Ñ. Êóêëèí. Èíãàëÿöèîííûå êîðòèêîñòåðîèäû â òåðàïèè áðîíõèàëüíîé àñòìû. Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ; 2000; 8:59-61.
14. Barnes PJ, Pedersen S., Busse W.W. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New development. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; Vol. 157; Suppl:SI -53
15. Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma. N Engl J Med 1995; 332:868-75.
16. Jennings BH, Andersson KE, Johansson SA. The assessment of the systemic effects of inhaled glucocorticosteroids. The effects of inhaled budesonide vs oral prednisolone on calcium metabolism. Eur J Clin Pharmacol 1991a; 41:11-6.
17. Å.Ñ. Íèøåâà, Ì.À. Êèðèëëîâ, È.Â. Àðóòþíÿí. Ñòåðîèä-ðåçèñòåíòíàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. 1999.
18. Didonato A.J., Saatchogly F., Karin M. Molecular mechanisms of immunosuppression and antiinflammatory activities by glucocorticoids. Am.J.Respir. Crit. Care med. 1997; Vol. 113:193-5.
19. Baraniuk J.N. Molecular actions of glucocorticoids J Allerg. Clin. Immunol. 1996; Vol. 97; 141-2.
Äàëåå…
Íàïèñàòü êîììåíòàðèé
Лекарственный справочник №6. Выбираем лекарства по новым правилам 01/06/2014
Основные показания:
- Бронхиальная астма.
Особенности: препараты оказывают противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действия. Считаются наиболее эффективными препаратами для длительной ежедневной поддерживающей терапии бронхиальной астмы. При регулярном использовании приносят существенное облегчение. При отмене возможно ухудшение течения заболевания.
Наиболее частые побочные эффекты: кандидоз слизистой оболочки полости рта и глотки, охриплость голоса.
Основные противопоказания: индивидуальная непереносимость, неастматический бронхит.
Важная информация для пациента:
- Препараты предназначены для длительного лечения бронхиальной астмы, а не для снятия приступов.
- Улучшение наступает медленно, начало эффекта обычно отмечается через 5–7 дней, а максимально эффект проявляется через 1–3 месяца от начала регулярного использования.
- Чтобы предупредить побочные эффекты препаратов, после ингаляции нужно прополоскать рот и горло кипяченой водой.
Торговое название препарата | Диапазон цен (Россия, руб.) | Особенности препарата, о которых важно знать пациенту |
Действующее вещество: Беклометазон | ||
| Беклазон Эко (аэрозоль) (Нортон Хэлскэа) Беклазон Эко Легкое Дыхание (аэрозоль) (Нортон Хэлскэа) Кленил (аэрозоль) (Кьези) | 118–241 208–228,1 399–534 | Классический ингаляционный глюкокортикоид.
|
Действующее вещество: Мометазон | ||
Асманекс | 798–1483,2 | Мощный препарат, который может использоваться при неэффективности других ингаляционных средств.
|
Действующее вещество: Будесонид | ||
| Буденит Стери-Неб (суспензия для ингаляций через небулайзер) (разные производители) Пульмикорт (суспензия для ингаляций через небулайзер) (АстраЗенека) Пульмикорт Турбухалер (порошок для ингаляций) (АстраЗенека) | 571–790 230–271,8 700–954 | Часто использующийся эффективный ингаляционный препарат. По противовоспалительному действию в 2–3 раза сильнее беклометазона.
|
Действующее вещество: Флутиказон | ||
Фликсотид | 200–777 | Оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие.
|
Действующее вещество: Циклесонид | ||
Альвеско | 682,7–1068 | Глюкокортикоид нового поколения. Хорошо накапливается в ткани легких, оказывая лечебное воздействие на уровне не только крупных, но и мелких дыхательных путей. Редко вызывает побочные эффекты. Действует быстрее других ингаляционных глюкокортикоидов.
|
Помните, самолечение опасно для жизни, за консультацией по поводу применения любых лекарственных препаратов обращайтесь к врачу.
Печатную версию справочника покупайте в киосках вашего города или закажите в редакции по тел +7 (495) 646-57-57 или по электронной почте ls@aif.ru с пометкой ЛС (в письме укажите ФИО, почтовый адрес и телефон).
Оставить
комментарий (0)
Самое интересное в соцсетях
Ингаляционные глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными и пасными противовоспалительными препаратами. В отличие от системных глюко| коидов, они оказывают преимущественно меелтюе противовоспалительное и при применении низких и средних суточных доз практически не дают системны бочиых эффектов. В настоящее время ингаляционные глюкокортикоиды йене \ в качестве базисных противовоспалительных лекарственных средств для длител лечения больных БА, а также в комплексной терапии обострений заболевания 11 следует помнить, что препараты не обладают прямым действием на тонус гладко кулатуры бронхов и самостоятельно не купируют бронхоспазм. Роль ипгаляци глюкокортикоидов в купировании обострений БА заключается, прежде всего, в бы восстановлении функциональной активности (Зг-адренорецепторов, снижении пар пой сосудистой проницаемости, уменьшении отека слизистой бршгхов и их гипер тивности.
Выше было сказано, что ингаляционные глюкокортикоиды обладают весьма ным местным противовоспалительным эффектом при незначительных и клип незначимых системных побочных реакциях. Включение ингаляционных глю коидов в комплексную базждгую терапию Б А способствует стабилизации г больных, уменьшению частоты астматических приступов, улучшению по функции внешнего дыхания, а также уменьшению потребности в Рг-адреиомп Кроме того, регулярное лечение ингаляционными глюкокортикоидами нередко ляет уменьшить суточные дозы или вообще отказаться от применения системных костероидов, если они были назначены ранее.
В настоящее время в клинической практике используются следующие ин пые глюкокортикоиды:
• беклометазон дипропионат; . будесонид;
• триамсииолона ацетоиид; . флунизолид;
• флутиказопа пропионат.
Беклометазон дипропионат (бекотид) один из наиболее распространен и ционных глюкокортикоидов 1 поколения. Используется в основном в составе комплексной терапии больных БА. При легком и средпетяжелом течении БА Jприменяют в суточной дозе 400-800 мкг в сутки (в 2-4 приема). Использовав] высоких доз бекотида может сопровождаться умеренно выраженными спс побочными эффектами.
Флинисолид (ишакорт) обладает высоким сродством к глюкортикоидным рам и практически не оказывает влияния на гипоталамо-гипофизарно-иадпоч систему. Тем не менее ипгакорт проявляет умеренно выраженную мипераломо] ную активность.
II отличие от беклометаэоиа дипроиноиата, флуиисолидпредставляет собой биол<И»мп |,ц актипиый препарат и поэтому начинает лсипппг сраау после его введения и р| ннп iMРекомендуемая суточная доза для ВЗрОСЛШ составляетI МГ В сутки (по2 идо; Иромн вечером).
hi/ih’iтик) препарат пролонгированного действия, обладающий более hi.icoki
й|..|н i i тмим(1,ю, ч(.*м препараты Iпоколения. За счет низкойбиодоступности препаря111> I ‘>»,.) число системныхпобочных эффектов сведено к минимуму. Бекотид обла/ьн ОЧнп.высокой местной противовоспалительной активностью, в 1,6-3 раза превышални (I га кому ю бекламетазона дипроппоната.
Препарат выпускается в форме дозированного ингалятора (по 50 и200 мкг неимущ,рбоха iepa, распыляющего мельчайшие частицы порошка будесопида. И< полп.тп•п.. ivpiioxa.-iepa способствует лучшему проникновению препарата в мелкие бронхбьясняет его высокую эффективность.
Триамсинолона ацетпонид (азмакортп) также относится к эффективным нигалятниПмм i -иококортикоидам, однако в России меньше распространен, чем бекломета|| Hk будесопид. Обычно используют суточную дозу 600-800 мкг. распределен!!) В I 1 приема
Флутиказона пропионат (фликсатид) является наиболее эффективным и безООДIH.im ингаляционным глюкокортикостероидом. Сродство фликсатида к глюкокорпи i ■ЦЫМрецепторам в 3 раза превышает таковое будесопида. Препарат обладает мши Miц.ными системными эффектами из-за своей крайне низкой биодоступпости. В < ВЯ I шим та часть иигалируемой дозы, которая проглатывается и попадает в кишечпп Почтне абсорбируется в нем и не попадает в общий кровоток. Риск системных иобо1in i реакций появляется лишь при использовании очень высоких суточных доя преп,ига (1800-2000 мкг в сутки), тогда как обычные терапевтические дозы для лечеинпи кпх н среднетяжелых форм БА составляют 400-800 мкг в сутки.
Щюшште: Флутиказона пропионат (фликсатид) на сегодняшний день является оптимально вюляционным глюкокортикоидом, используемым для лечения больных БА. Препарат отличает) Всокой противовоспалительной активностью и почти полным отсутствием системных побочн! ов при использовании обычных терапевтических доз препарата (400-800 мкг в сутки)
При назначении больным БА длительной противовоспалительной терапии ипгатт ионными глюкокортикоидами следует, прежде всего, учитывать тяжесть течения аа<«к в.п 1ия и фармакокинетические особенности описанных препаратов. Легкие формы теченияБА хорошо контролируются сравнительно невысокими ;< | N мппобого ингаляционного глюкокортикоида (200-400 мкг в сутки).
жнпшните: Ингаляционные глюкокортикоиды должны использоваться у больных бронхиальм< (мгтмой не только при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания, но и на его ранних стад1 в*, что в большинстве случаев позволяет приостановить дальнейшее прогрессирование octmi их случаях целесообразно использовать низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидс рОО-400 мкг в сутки), что практически исключает развитие у больных БА системных побочнь •ффектов и осложнений лечения.
При среднетяжелом течении астмыприменяют более высокие дозы ипгаляциопныглюкокортикоидов — 800-1000 мкг в сутки. При этом для ингаляций гормональнысредств целесообразно использовать спейсер или пебулайзер, что способствует постКению глюкокортикоидов в дистальные отделы воздухоносных путей, повышению щ фгктивности противовоспалительной терапии и снижению абсорбции препаратов вpi тоглотке и крупных бронхах. Кроме того, следует обращать внимание на регулярно* lприменения ингаляционных кортикостероидов в течение дня, независимо от состоитi больного, частоты и выраженности дыхательного дискомфорта или приступов удушья
При тяжелом течениизаболевания часто возникает необходимость в иазнач! ми высоких суточных доз глюкокортикоидов (1600-2000 мкг в сутки), желательно с пом.щыо небулайзера. В этих случаях нередко приходится комбинировать ингаляции ГЛЮКИкортнкоидов с приемом системных пероральпых препаратов. При применении болывп
суточных дояингаляционных глю10Э1Юртикопщов полосообра.пю использоватьфл] I
ЗОЙа пропиопат (фликсатид), при Применениикоторого риск ВОЗИИКН0Ве!!ИЛ систгмп
побочных эффектов и осложнений минимален.
Длительность применения ингаляционных глюкокортикоидов определяется, и ре всего, тяжестью течения заболевания и скоростью обратного развития симптомов 1> У больных со средиетяжелым течением заболевания Лечениеотносительно высоки; дозами ингаляционных глюкокортикоидов продолжают до нормализации пли улучшен показателей ФВД и купирования клинических симптомов обострения БА. В после, щем возможно уменьшение суточных доз препаратов.
По мнению многих исследователей у больных с легким течением БА спил, и гииерреактивпости бронхов и стабилизация клинических проявлений заболевания I ступает в среднем через 3 месяца непрерывной терапии ингаляционными глюкоко] концами (И.М. Кохаиовский, 1995). Больным со средиетяжелым и тяжелым течепи БА требуется от 9 до 15 месяцев регулярного лечения ингаляционными глюкокортикг дами для достижения ремиссии заболевания и улучшения показателей функции пне него дыхания (О.А. Суточпикова, 1997; A.J. Woolcoch, 1988).
Местные побочные эффекты ингаляционных глюкокортикоидов. При длительй применении ингаляционных глюкокортикоидов у части больных могут развиват местные побочные эффекты:
• кандидоз в полости рта и глотки;
. нарушение функции голосового аппарата (дисфония);
. кашель.
Развитие этих осложнений зависит от ежедневной дозы ингаляционного глюкой тикоида и частично от кратности ингаляций.
Охриплость голоса (дисфония) — наиболее частое осложнение ингаляционной Щ пип. Оно развивается у 1/3 больных БА, получающих лечение ингаляционными глю.» кортикоидами. Дисфонию связывают обычно с развитием локальной стероидной мной тии мышц, контролирующих напряжение голосовых связок. Кроме того, имеет значен» неспецифическое раздражение голосовых связок фреоном, содержащимся в дозиров: пых аэрозольных ингаляторах в качестве газа-вытеснителя (О.А. Суточпикова, 19& Развитие этого осложнения зависит от суточной дозы ингаляционных глюкокортнко дов. После отмены препарата, как правило, происходит полное восстановление функц голосового аппарата.
Орофарипгеальный кандидоз развивается у 5-30% больных Б А, получающих ни ционные глюкокортикоиды. Последние, как известно, подавляют защитные фуп пейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, что приводит к росту дрожжевых ipn рода Candida. Частота возникновения каидидоза ротоглотки также коррелирует с С пой дозой препарата и кратностью его применения.
Кашель обусловлен раздражающим действием различных веществ, входящих став ингалируемого аэрозоля. Кашель чаще встречается при применении дозиропап аэрозолей ингаляционных глюкокортикоидов.
Отмена ингаляционных глюкокортикоидов. Резкая отмена ингаляционных глюка тикоидов у больных БА, как правило, сопровождается возникновением рецидива зав
вания, причем у половины больных признаки обострения астмы появляются в п…………………………..
10 дней от момента отмены ингаляций, а у остальных больных — в течение 1,5-2 ме (J-H- Toogaod, 1990). В то же время снижение дозы ингаляционных глюкокортнко до 400 мкг в сутки сопровождается отрицательной динамикой только у 26% БА (Т. Haathela et al., 1994).