Побочные действия болезни печени

Основным и общим симптомом всех форм лекарственных поражений печени является желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи и склер глаз). В начале заболевания она может быть умеренно выраженной или отсутствовать вовсе, но при продолжении приема лекарственного препарата она прогрессирует, сопровождается кожным  зудом, расчесами кожи.

Позже в клинической картине начинают преобладать симптомы тех заболеваний, которые развились на фоне приема лекарственных препаратов:

• стеатогепатит (патологическое (ненормальное) состояние, которое связано с накоплением липидов (жиров) в клетках организма);
• острый гепатит (воспаление печени) — развивается уже через 3-7 дней  после начала приема лекарственного препарата, характеризуется яркой клинической картиной (резкое повышение температуры тела, желтуха, интоксикация (отравление) организма и др.) и тяжелым состоянием больного;
• хронический гепатит — заболевание протекает длительно, клинические симптомы выражены умеренно;
• холестаз (патологический процесс, связанный с нарушением синтеза (образования), секреции (выделения) и поступления желчи или ее отдельных компонентов в 12-перстную кишку, — иными словами, застой желчи);
• хронический холестаз (застой желчи длительностью более 3 месяцев);
• холестатический гепатит — к симптомам холестаза присоединяются признаки воспаления печени;
• склерозирующий холангит — при данном заболевании наблюдается прогрессирующее воспаление стенок желчных протоков, приводящее в конечном итоге к их выраженному сужению (в то время как инфекцию желчных протоков выявить не удается);
• поражение сосудов печени;
• опухоли печени (злокачественные новообразования);
• некроз (омертвение) гепатоцитов (клеток печени) III зоны ацинуса (структурно-функциональной единицы печени, которая объединяет несколько ее долек);
• некроз гепатоцитов I зоны ацинуса;
• митохондриальные цитопатии (повреждение компонента клетки – митохондрия);
• сладж-синдром (билиарный сладж — скопление кристаллов холестерина (жироподобного вещества) и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре).

Выделяют 12 основных форм лекарственных поражений печени.

• Митохондриальная цитопатия (нарушение внутренней структуры клеток печени (гепатоцитов)). Возникает из-за приема:
  • противосудорожных препаратов (вальпроат натрия);
  • антибиотиков (антибактериальных препаратов) тетрациклинового ряда — доксициклина, метациклина;
  • аналогов нуклеозидов (противовирусных препаратов) — диданозина, зидовудина, зальцитабина.

• Фиброз печени (разрастание в печени соединительной ткани). Возникает из-за приема:
  • метотрексата (препарата, подавляющего деление клеток (цитостатик));
  • ретиноидов (аналоги витамина А);
  • препаратов мышьяка.

• Стеатогепатит (патологическое (ненормальное) состояние, которое связано с накоплением липидов (жиров) в клетках организма). Возникает из-за приема:
  • ацетилсалициловой кислоты (аспирин — препарат, оказывающий обезболивающее, жаропонижающее, противовоспалительное действие);
  • кордарона (препарат для лечения аритмии (нарушения ритма сердечных сокращений));
  • эстрогенных препаратов (препаратов женских половых гормонов);
  • блокаторов кальциевых каналов (препаратов для лечения артериальной гипертензии (повышения артериального давления)).

• Острый гепатит (воспаление печени). Возникает из-за приема:
  • противотуберкулезных (для лечения туберкулеза (инфекционного заболевания, вызываемого микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)) препаратов (изониазид);
  • противогрибковых препаратов (кетоконазол, флуконазол);
  • антигипертензивных (для лечения артериальной гипертензии) препаратов (атенолол, метопролол, эналаприл, верапамил);
  • препаратов никотиновой кислоты (витамин В5);
  • антиандрогенных (препаратов, снижающих содержание мужских половых гормонов — андрогенов) препаратов (флутамид).

• Хронический гепатит (воспаление печени длительностью более 6 месяцев). Возникает из-за приема:
  • противотуберкулезных препаратов (изониазид);
  • антибиотиков (антибактериальных препаратов) — миноциклин, нитрофураны.

• Реакция гиперчувствительности (повышенной восприимчивости организма к каким-либо веществам). Возникает из-за приема:
  • сульфаниламидных препаратов (препаратов для лечения инфекций);
  • противосудорожных препаратов (фенитоин, карбамазепин);
  • тиреотропных (для лечения заболеваний щитовидной железы) препаратов (пропицил, тирозол);
  • аллопуринола (лекарственного препарата, используемого, в основном, при  гиперурикемии (повышенном уровне  мочевой кислоты  в крови)).

• Холестаз (застой желчи). Возникает из-за приема:
  • циклоспорина А (цитостатического препарата, подавляющего деление клеток);
  • сахароснижающих препаратов (диабетон МВ, манинил);
  • антибиотиков пенициллинового ряда (оксациллин, ампициллин, амоксициллин);
  • блокаторов гистаминовых рецепторов (препаратов для лечения аллергии) — циметидина.

• Холангит (воспаление желчных протоков). Возникает из-за:
  • лучевой терапии злокачественных опухолей;
  • антибиотиков.

• Билиарный сладж (скопление кристаллов холестерина и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре). Возникает из-за приема:
  • фибратов — препаратов для лечения нарушений липидного (жирового) обмена;
  • цефтриаксона (антибиотика).

• Поражение сосудов печени. Возникает из-за приема:
  • анаболических стероидов (гормональных препаратов);
  • препаратов половых гормонов (мужских и женских);
  • цитостатиков (препаратов, подавляющих деление клеток);
  • азатиоприна (цитостатического препарата, подавляющего деление клеток).

• Некроз (омертвение) гепатоцитов (клеток печени) III зоны ацинуса (структурно-функциональной единицы печени, которая объединяет несколько ее долек). Возникает из-за приема:
  • парацетамола (жаропонижающего, противовоспалительного препарата);
  • кокаина (наркотического вещества).

• Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса. Возникает из-за приема:
  • препаратов железа;
  • фосфорорганических соединений.

Тот или иной тип поражения печени зависит от ряда факторов.

• Характеристика самого препарата:
  • доза;
  • лекарственная форма;
  • путь введения (в виде таблеток, инъекций и др.);
  • физические и химические свойства.

• Состояние самого пациента:
  • пол (мужчины меньше подвержены заболеванию);
  • возраст (чаще возникает у пожилых людей);
  • генетическая предрасположенность (наследственность);
  • фоновые (сопутствующие) заболевания.

• Прочие факторы:
  • прием алкоголя или нескольких лекарственных препаратов сразу;
  • экологические факторы (качество воды, к примеру).

Все лекарственные повреждения печени делятся на несколько типов по механизму действия.

• Прямое токсическое (отравляющее) действие: при этом лекарственный препарат действует непосредственно на клетки печени, повреждая их, например, галотан (препарат для наркоза).
• Токсическое действие лекарственных метаболитов (соединений, образующихся в процессе циркуляции лекарственных препаратов в организме):
  • парацетамол (препарат, оказывающий жаропонижающее и обезболивающее действие);
  • противотуберкулезные (для лечения туберкулеза (инфекционного заболевания, вызываемого микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)) препараты —  изониазид.

• Аллергические реакции: лекарственный препарат оказывает аллергический эффект, вызывая иммунное воспаление (не связанное с инфекцией).

По степени токсичности все лекарственные препараты делятся на несколько видов.

• Препараты, эффект которых дозозависим, то есть зависит от количества употребляемого препарата (дозы), побочные явления от его приема являются предсказуемыми, то есть при уменьшении дозы или кратности (сколько раз в сутки принимается) приема препарата можно снизить его пагубное влияние:
  • антидепрессанты (для лечения депрессий);
  • препараты для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (образование язв (глубоких дефектов стенки органа) в желудке и 12-перстной кишке);
  • антибиотики (антибактериальные препараты);
  • гормональные препараты;
  • цитостатики (препараты, подавляющие деление клеток);
  • противотуберкулезные препараты (для лечения туберкулеза (инфекционного заболевания, вызываемого микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis))  — изониазид.

• Препараты, побочные эффекты которых могут оказаться непредсказуемыми, то есть достаточно сложно заранее предсказать, будет ли непереносимость этого препарата (идиосинкразия) или нет:
  • нестероидные противовоспалительные препараты (для снятия воспаления);
  • тиреотропные препараты (оказывающие влияние на щитовидную железу);
  • мочегонные;
  • препараты для лечения сахарного диабета (заболевания, возникающего из-за дефицита гормона инсулина (гормона поджелудочной железы, основной эффект которого заключается в снижении уровня сахара в крови)).

В зависимости от механизма повреждающего действия (« точки приложения препарата» — на что действует препарат и что вызывает (например, поражает клетки печени и др.)) лекарственные препараты делятся на несколько видов.

• Препараты, негативно действующие на клетки печени:
  • изониазид,
  • парацетамол, 
  • диклофенак. 

• Препараты, вызывающие застой желчи (холестатические):
  • анаболические стероиды (гормональные препараты) – и для мужчин, и для женщин;
  • эритромицин;
  • амоксициллин;
  • аминазин.

• Препараты смешанного (оказывают повреждающее действие на клетки печени и вызывают застой желчи) действия (например, следующие антибактериальные препараты):
  • сульфаниламиды,
  • нитрофураны.

• Анализ жалоб (на пожелтение кожи, склер глаз, на боли, дискомфорт в правом подреберье, тошноту, рвоту и др.) и анамнеза заболевания (когда (как давно) появились симптомы заболевания, связывает ли пациент их появление с приемом лекарственных препаратов, какие заболевания есть у него, чем он лечился, в какой форме принимал препарат, как долго, в какой дозе, принимал ли ранее подобные препараты, и были ли нежелательные побочные явления и др.).
• Анализ анамнеза жизни (были у пациента какие-либо заболевания, инфекции, принимает ли постоянно какие-либо лекарственные препараты, были ли ранее аллергические реакции на тот или иной препарат и др.).
• Анализ анамнеза жизни (были у пациента какие-либо заболевания, инфекции, принимает ли постоянно какие-либо лекарственные препараты, были ли ранее аллергические реакции на тот или иной препарат и др.). Необходимо оценить время начала приема препарата, уменьшение или нарастание симптоматики в зависимости от отмены препарата.
• Лабораторные методы исследования.
  • Общий анализ крови для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)), возможных признаков воспалительного процесса (повышение СОЭ, лейкоцитов (белых клеток крови)).
  • Биохимический анализ крови — выявление увеличения печеночных ферментов (веществ, ускоряющих химические реакции в организме): аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (фермента), билирубина (жироподобного вещества).
  • Выявление в крови лекарственных препаратов и их метаболитов (продуктов распада лекарственного препарата).
• Инструментальные методы исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) печени, магнитно-резонансная томография (МРТ), при которых выявляют изменения печени.
  • Биопсия (взятие участка печени на исследование) печени назначается всем пациентам, у которых причина заболевания не установлена. Это исследование позволяет выявить изменения в печени, провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими заболеваниями печени (острый, хронический гепатиты (воспаление печени)).
  • Эластография печени (ультразвуковое исследование печени, при котором врач надавливает на печень датчиком УЗИ с целью определить эластичность органа) для исключения фиброза (разрастания в печени соединительной ткани) и цирроза (замещения нормальной ткани печени грубой соединительной тканью). 
  • Дуоденальное зондирование (методика получения желчи из 12-перстной кишки) и исследование желчи.
  • Ретроградная панкреатохолангиография (эндоскопический метод исследования желчных протоков, позволяющий оценить их состояние) — ретроградная панкреатохолангиография (эндоскопический метод исследования желчных протоков, позволяющий оценить их состояние: врач осматривает и оценивает состояние желчных протоков при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа)).
  • Чрескожная чрезпеченочная холангиография (эндоскопическое исследование желчных протоков после заполнения их рентгеноконтрастным веществом).

• Возможны также консультации терапевта и гепатолога.

Основная цель лечения – вовремя установить связь приема лекарственного препарата с повреждениями печени, отменить препарат, а при невозможности остановить лечение – снизить дозу или попробовать использовать препарат со сходным механизмом действия.

Рекомендуется также максимально ограничить применение препаратов на основе лекарственных трав и биологически активных добавок (БАДов). Принципы лечения следующие.

• Синдромная терапия (то есть устранение симптомов поражения печени – дезинтоксикация (удаление отравляющих вещество из организма)).
• Введение антидотов (если они есть) – лекарственного средства, прекращающего или ослабляющего действие  яда  на организм, например N-ацетилцистеина при отравлении парацетамолом.
• Глюкокортикостероидные гормоны при наличии цитолиза (разрушения клеток), холестаза (застоя желчи).
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК, кислоты, содержащейся в желчи) – для снятия кожного зуда, воспаления.
• Отказ от употребления алкоголя.
• Соблюдение диеты (стол №5).
  • Разрешается:
    • ​соки фруктовые и ягодные некислые, компоты, кисели, некрепкий чай и кофе с молоком;
    • хлеб пшеничный, ржаной, печенье из несдобного теста;
    • обезжиренный творог, сметана в небольшом количестве, нежирные сыры;
    • различные супы на овощном отваре с добавлением овощей, круп, макаронных изделий;
    • масло сливочное, растительное масло до 50 граммов в день;
    • мясные изделия из нежирной говядины, курятины и других постных сортов птицы, отварные или запеченные после отваривания, приготовленные куском или рубленые;
    • каши;
    • овощи, зелень;
    • яйца (не более 1 в день);
    • фрукты и ягоды (кроме очень кислых), компоты, кисели;
    • сахар, варенье, мед.
  • Запрещается:
    • ​изделия из сдобного теста (блины, оладьи, торты, жареные пирожки и т.д.);
    • кулинарные жиры, сало;
    • супы на мясных, рыбных, грибных бульонах;
    • щавель, шпинат, редис, лук зеленый, редька;
    • жирное мясо (говядина, баранина, свинина, гусятина, утятина, курятина);
    • жирные сорта рыбы (осетрина, севрюга, белуга, сом);
    • яйца жареные и сваренные вкрутую;
    • маринованные овощи, консервы, копчености, икра;
    • горчица, перец, хрен;
    • клюква, кислые фрукты и ягоды;
    • мороженое, изделия с кремом, шоколад;
    • черный кофе, какао, холодные напитки;
    • алкогольные напитки. 

• Печеночная недостаточность (совокупность симптомов, связанных с нарушением одной или нескольких функций печени, которые развиваются в результате острого или хронического разрушения клеток печени (гепатоцитов)).
• Осложнения тех заболеваний, по типу которых развивалось лекарственное поражение печени, например, печеночной недостаточности (неспособности печени выполнять свои функции), цирроза печени (замещения нормальной ткани печени грубой соединительной тканью) и др.

• Исключение самостоятельного и бесконтрольного приема лекарственных препаратов.
• Лекарственные препараты должны назначаться только врачом с учетом аллергологического анамнеза (есть ли в анамнезе нежелательные побочные эффекты после приема каких-либо лекарственных препаратов) пациента, тщательного обследования перед назначением (в особенности функционального (нормально ли функционирует печень) состояния печени).
• При длительном лечении необходимо контролировать функцию печени, а при появлении каких-либо реакций немедленно обратиться к лечащему врачу, который может уменьшить дозу препарата, отменить его или предложить новый.