Побочные действия гормональной терапии
Лечение во Франции // МАММОЛОГИЯ // Гормонотерапия — побочные эффекты
ГОРМОНОТЕРАПИЯ — ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
В данной статье мы ознакомим пациенток с наиболее общими и частыми побочными эффектами гормонотерапии рака груди.
Все в этом мире относительно. Каждый выбор, который мы делаем, обладает своими за и против. Это справедливо и в отношении гормонального лечения рака молочной железы. Поэтому для того, чтобы выбрать наиболее подходящий вид терапии, полезно знать, с чем можно столкнуться в процессе лечения.
Побочные эффекты гормональной терапии отличаются в зависимости от конкретного препарата или вида терапии, хотя у всех них есть общие, так сказать характерные побочные эффекты. Эти эффекты могут быть разными по своему проявлению: от кратковременных и незначительных, до умеренных, выраженных и довольно серьезных.
Побочные эффекты, характерные для всех препаратов гормональной терапии
Тамоксифен
Повышается риск развития рака матки (менее 1% женщин),
Повышается риск развития тромбозов и катаракты (менее 1% женщин),
Повышается риск инсультов (менее 1% женщин),
Риск бесплодия.
Ингибиторы ароматазы
Остеопороз (разрежение костной ткани),
У некоторых препаратов — повышение уровня холестерина в крови,
Повышается риск развития тромбозов,
У некоторых препаратов — боли в желудке и потливость
Препараты, разрушающие эстрогеновые рецепторы
Остеопороз (разрежение костной ткани),
Отечность и болезненность в месте инъекции,
Возможны побочные явления со стороны желудка, головная боль и боли в спине
Воздействие на яичники
Остеопороз (разрежение костной ткани),
Необратимое бесплодие.
Общие побочные эффекты, характерныe для гормонотерапии
Перемены настроения, депрессия, увеличение веса тела, приливы жара, сухость влагалища, отечность, раннее наступление менопаузы (может быть обратимо), внезапное жжение при метастазах в костной ткани.
Учитывая все сказанное, стоит посоветоваться с Вашим врачом насчет сочетания, как положительных эффектов гормонотерапии, так и побочных явлений. Для этого следует обратить внимание на общее состояние пациентки, природу опухоли, ее распространенность, состояние менструального цикла и некоторые другие факторы.
Отметим, что иногда приходится консультироваться с врачом по несколько раз для того, чтобы выявить наиболее подходящий для Вас вид гормонотерапии.
Изменения в организме, которые происходят при гормональной терапии, схожи с теми, что бывают при наступлении менопаузы. То же относится и к побочным эффектам данного вида лечения рака молочной железы. Эти проявления встречаются почти у половины женщин: раннее наступление менопаузы (этот эффект может быть обратим после окончания гормональной терапии), приливы жара, увеличение веса тела или отечность, сухость влагалища, перемены настроения, депрессия.
Каждая женщина по-своему переносит гормональную терапию. И со временем число и выраженность этих проявлений может изменяться. Эти симптомы зависят от того, находится женщина в пременопаузе либо менопауза, а нее уже наступила, а также от того, как быстро снижается уровень эстрогена в крови.
Наиболее быстро уровень эстрогена снижается при удалении яичников. Зачастую у этой категории пациенток отмечаются интенсивные симптомы климакса. Это особенно касается тех женщин, у которых менопауза наступила уже во время химиотерапии, и после этого они продолжили гормональное лечение, в результате чего уровень эстрогенов снижается еще больше.
Если же у Вас уже наступила менопауза, то при назначении гормональной терапии у Вас изначально снижен уровень эстрогенов в организме. Прием ингибиторов ароматазы позволяет снизить этот уровень еще больше, в результате чего симптомы климакса могут усилиться.
Тамоксифен отличается от всех остальных препаратов гормональной терапии тем, что он обладает слабыми эффектами эстрогена в других областях организма, в том числе и в мозге. Гормоны гипофиза (важного компонента головного мозга) ответственны за регуляцию температурного режима в организме.
Тамоксифен приводит к нарушению этой регуляции, в результате чего происходит повышение температуры, известное как приливы жара. Этот эффект особенно выражен у тамоксифена, по сравнению с ингибиторами ароматазы.
(495) 51-722-51 — лечение во Франции — лучшие клиники Парижа
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ во ФРАНЦИИ
ЛЕЧЕНИЕ в ШВЕЙЦАРИИ — Университетская клиника ЦЮРИХА
ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без посредников — Госпиталь им. СУРАСКИ в ТЕЛЬ-АВИВЕ
ЛЕЧЕНИЕ в ГЕРМАНИИ — лучшие клиники в ГЕРМАНИИ
Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. В 2017 году в России по данным московского научно-исследовательского онкологического института имени П. А. Герцена рак предстательной железы занимает 2 место после злокачественных заболеваний трахеи, бронхов, легкого и составляет 14,5 % от общей массы злокачественных заболеваний у мужчин, причем обладает самым высоким среднегодовым темпом роста (6,47 %).
Смертность от заболевания зависит от его стадии. При локальном образовании 5-летняя выживаемость составляет свыше 99 %, чего не скажешь про пациентов с диссеминированным РПЖ. Причем наряду с онкологическим заболеванием значительный вклад в смертность вносят сердечно-сосудистые заболевания. Это связано как с наличием онкологии, так и с гормональной терапией (ГТ), занимающей ключевую позицию в лечении диссеминированного РПЖ. Именно оценка рисков развития сердечно-сосудистых событий и способы их снижения при проведении ГТ были освещены в статье октябрьского номера «Journal of Oncology Practice».
Гормональная терапия занимает основное место в лечении больных диссеминированным РПЖ. Она включает в себя:
- хирургическую кастрацию (билатеральная орхиэктомия);
- медикаментозную кастрацию (применение аналогов или антагонистов рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (ЛГРГ));
- комбинацию аналогов ЛГРГ или двусторонней орхиэктомии и антиандрогенов (режим максимальной андрогенной блокады (МАБ));
- монотерапию антиандрогенами;
- подавление синтеза андрогенов в надпочечниках, в опухоли предстательной железы и других тканях (абиратерон, кетоконазол).
Среди эффектов, оказывающих влияние на сердечно-сосудистую систему, выделяют:
Среди эффектов, влияющих на сердечно-сосудистую систему, выделяют:
- Саркопеническое ожирение. При проведении ГТ наблюдалось снижение мышечной массы свыше 5 % и повышение жировой массы около 10 %. Причем более 90 % жировой ткани аккумулировалось в подкожно-жировой клетчатке. Проявлялось у около 70 % пациентов в различных исследованиях. Отмечается развитие уже в первые месяцы терапии и повышение рисков развития с возрастом пациентов.
- Дислипидемия. Происходит увеличение показателей общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов на 9 %, 7,3 %, 11,3 % и 26,5 %,соответственно. Изменения в липидограмме отмечались уже в первые месяцы терапии.
- Устойчивость к инсулину и сахарный диабет. Исследования показали повышение рисков развития сахарного диабета на 60 % у пациентов, не страдающих сахарным диабетом. Также ГТ обуславливала повышение уровня гликированного гемоглобина.
- Метаболический синдром. При ГТ показано увеличение частоты метаболического синдрома с 36 % до 75 % пациентов. Однако стоит обратить внимание, что в исследованиях были сделаны некоторые отступления от классических критериев метаболического синдрома. Так, оценивались: подкожная жировая клетчатка, увеличение уровня ЛПВП, отсутствие значительных изменений в АД, отношение талии к бедру и показатель маркеров воспаления. Также заслуживает внимания, что при прерывистом курсе ГТ риск развития повышался до 14,7 %.
- Артериальная гипертензия. Низкие уровни тестостерона снижают показатели артериального давления. Однако известны свойства агонистов и антагонистов ЛГРГ в повышении давления, кроме того, инсулинорезистентность, развивающаяся у пациентов. Тем не менее, только новые гормональные препараты (abiraterone и enzalutamide) продемонстрировали способность вызывать артериальную гипертензию.
- Сердечно-сосудистые заболевания. Ряд исследований показал, что ГТ связана с фатальными и нефатальными сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые включают ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, внезапную сердечную смерть, желудочковые аритмии, нарушения мозгового кровообращения, атеросклероз периферических артерий и венозную тромбоэмболию. Особенно это касается аналогов ЛГРГ и новых гормональных препаратов.
Таблица 1 | Влияние терапии на сердечно-сосудистую систему
| Фактор риска | Класс препаратов | Аналоги ЛГРГ(Goserelin, Histrelin, Leuprorelin, Triptorelin) | Комбинированная андрогенная блокада (аналоги ЛГРГ + антиандрогены) и антиандрогены (bicalutamide, nilutamide, flutamide) | Антагонист ЛГРГ(degarelix) | Билатеральная орхиэктомия |
| Кардиоваскулярные факторы риска | |||||
| Инсулинрезистентность | Повышение инсулинрезистентности, увеличение вероятности развития СД до 60% и увеличение HBA1c у пациентов с уже существующим СД | Тенденция к увеличению риска с увеличением продолжительности лечения | Нет значительной разницы между двумя групамми | В доклинических исследованиях показано отсутсвие разницы в показателях глюкозы натощак в сравнении с группой не принимающей ГТ и улучшение показателей толерантности к глюкозе в сравнении с группой принимающей аналоги ЛГРГ и перенесщей билатеральную орхиэктомию | Увеличения рисков не выяалено (из-за малого количества исследований) |
| Дислипидемия | Увеличение общего холестерина, значительно большее повышение ТГ в сравнении с ЛПНП и ЛПВП | Изменения наблюдаются в течение первых 3 месяцев лечения | Лечение бикалутамидом (bicalutamide) не было связано с дислипидемией | Доклинические данные показывают более высокий уровень ЛПВП и низкий уровень ЛПНП (в сравнении с агонистами GnRH и группой орхиэктомии) | |
| Саркопеническое ожирение | Сообщается о частоте до 70% в течение первого месяца лечения | Может развиваться как через небольшой промежуток времени после начала терапии, так и после продолжительного приема. Встречается как у пожилых, так и у молодых пациентов | По данным доклинических исследований показатели более благоприятны в сравнении с агонистами ЛГРГ и билатеральной орхиэктомией | ||
| Метаболический синдром | Развивается у 36% —75% больных | Прерывистые курсы снижают риск | |||
| Гипертензия | Доказана высокая ассоциация с новыми гормональными препаратами (abiraterone enzalutamide)» | Связь между гипертензией и аналогами ЛГРГ, комбинированной андрогенной блокадой, антиандрогенами, антагонистами ЛГРГ и билатеральной орхиэктомией неизвестна | |||
| Кардиоваскулярные заболевания (КВ) | |||||
| КВ смертность и заболеваемость (общая) | Результаты противоречивы при обобщении данных. Показано увеличение риска смертности и заболеваемости у пациентов старше 65 лет и недавно перенесших эпизод КВ заболевания | В нескольких исследованиях показаны наибольшие риски среди всех классов ГТ | Риски комбинированной терапии схожи с рисками для аналогов ЛГРГ, монотерапия антиандрогенами ассоциирована с наименьшим увеличением рисков КВ заболеваний | Нет значительного снижения рисков в сравнении с группой, получавшей аналоги ЛГРГ | Нет повышения риска смертности и заболеваемости в сравнении с группой не получавшей гормональной терапии |
| Болезни коронарных сосудов, ишемическая болезнь, инфаркты | Значительное повышение рисков | Значительное повышение рисков при получении комбинированной терапии и меньшее повышение в условиях монотерапии | Риски схожи с группой аналогов ЛГРГ | Увеличения риска не отмечено | |
| Эпизоды нарушения мозгового кровообращения | Повышение риска | Нет значительной разницы в сравнении с группой, получающей аналоги ЛГРГ | Нет значительной разницы в сравнении с группой, получающей аналоги ЛГРГ | Риск незначителен | |
| Внезапная сердечная смерть | Повышение рисков в сравнение с группой, не получающей ГТ | Нет значительного повышения риска | Нет значительного повышения риска | ||
Для того, чтобы уменьшить влияние побочных эффектов, необходимо придерживаться следующих правил:
- Взвешивание рисков и преимуществ ГТ у всех пациентов должно быть индивидуально и междисциплинарно.
- Тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр для диагностики и коррекции сердечно-сосудистых заболеваний перед началом ГТ.
- Для коррекция гликемического статуса у больного диабетом рассматривается метформин, определена способность аспирина и статинов снижать риски развития сердечно-сосудистых событий.
- Особое внимание следует уделить изменению образа жизни: отказу от курения, регулярным физическим нагрузкам, снижению веса.
- Необходимо обучить пациентов последовательности действий при резком ухудшении самочувствия.
Источники
1. Gupta D. et al. Cardiovascular and metabolic effects of androgen-deprivation therapy for prostate cancer //Journal of oncology practice. – 2018. – Т. 14. – №. 10. – С. 580-587.
2. КАПРИНА А.Д., СТАРИНСКОГО В.В., ПЕТРОВОЙ Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) //М.: ФГБУ «МНИОИ им. ПА Герцена» Минздрава России. – 2018. – С. 250.
Эстроген обладает функцией утолщать эндометрий, в то время как роль прогестерона состоит в том, чтобы стимулировать отслоение разросшейся слизистой. В течение, по крайней мере, нескольких лет после того, как вы начнете проходить гормональную терапию (если вы будете принимать прогестерон только часть месяца), каждый месяц у вас будет наблюдаться реакция в виде несильного менструального периода. Если вас это не устраивает, проконсультируйтесь со своим гинекологом по поводу постоянного приема прогестерона. Это означает, что вы будете принимать прогестерон в очень малой дозировке каждый день месяца. По истечение четырех месяцев, проведенных в таком режиме, у каждых восьми из десяти женщин менструации практически прекращаются, правда, возможны отдельные маточные кровотечения в межменструальный период.
Большинство женщин замечают некоторую задержку жидкости лишь во время нескольких первых недель после начала курса гормональной терапии. Это несерьезное осложнение, и обычно подобное явление скоро исчезает, но вы должны сократить употребление жидкости и принимать витамин B6, естественное мочегонное по 500 мг в день. Если же отечность и вздутие живота значительны и не проходят сами по себе, а витамин В6 в достаточной степени не помогает, вы должны будете начать прием какого-то мочегонного средства. В таком случае можно выбрать алдактон (спиронолактон), продающийся по рецепту врача. Он самый мягкий, и его при необходимости можно принимать каждый день.
Этот побочный эффект обычно является лишь временной проблемой и исчезает по истечение трех или четырех месяцев. Но вы можете облегчить неприятные явления с помощью продающихся без рецептов болеутоляющих. Некоторые женщины находят выход из положения в том, что начинают принимать эстроген не постоянно, а циклично: три недели подряд, потом недельный перерыв. Если неприятные явления не прекратятся, возможно, ваш врач предложит вам попробовать другой тип прогестерона (к примеру, 19 нор-стероидный), и, возможно, он решит вашу проблему. Или вы можете попробовать ежедневно принимать прогестерон в очень небольших количествах. Альтернативным выходом из положения может оказаться прием эстрогена вместе с очень маленькими дозами тестостерона, мужского полового гормона, который производится в яичниках и в надпочечных железах у каждой женщины.
Многие женщины набирают два или три фунта, когда начинают гормональную терапию (возможно, из-за задержки жидкости). И если одни не придают этому значения, других это крайне беспокоит. Однако не спешите обвинять гормоны в том, что вы поправились. Скорее всего это связано с естественной тенденцией всех нас набирать новые фунты веса по мере того, как мы становимся старше.
Иногда женщины, в первую очередь предрасположенные к мигреням, жалуются на то, что после приема гормонов у них появляются головные боли. Часто эту проблему можно решить, назначив самую низкую из возможных доз эстрогена, или изменив тип эстрогена, перейдя к использованию эстрогеновых кожных бляшек вместо орального приема таблеток, или начав применять эстроген вместе с самыми низкими дозами тестостерона. Если выяснится, что головные боли вызываются прогестероном, а ваш организм очень нуждается в эстрогене, вы можете отказаться от приема прогестерона, но только если у вас не бывает неожиданных внезапных кровотечений и если вы будете проходить биопсию или ультразвуковое обследование эндометрия не реже 1 раза в год.
Это наиболее распространенный из побочных эффектов орального приема гормонов, но он обычно проявляется лишь в первое время. Если же тошнота не проходит, воспользуйтесь кожными бляшками, которые будут проводить эстроген в организм непосредственно через кожу, а не через систему пищеварения.
Лишь у отдельных женщин проявляются типичные аллергические реакции: сыпь, зуд, отечности, на гормоны. Если вы относитесь к таким женщинам, попробуйте принимать другой тип эстрогена или прогестерона, вводите эстроген через кожу или подождите какое-то время, не привыкнет ли к этому гормону ваш организм.
Некоторые женщины обнаруживают, что прогестерон делает их раздражительными, агрессивными, напряженными или подавленными, аналогично как при проявлении предменструального синдрома. Обычно через какое-то время эти ощущения исчезают, подобно отечности. Но если они не проходят месяца через два или после перехода к цикличному приему прогестерона, посоветуйтесь с врачом, не стоит ли вам принимать чуть увеличенную дозу эстрогена в те дни, когда вы принимаете прогестерон. Другим выходом из положения может стать отказ от цикличного приема гормонов и переход к ежедневному продолжительному приему небольших доз прогестерона, о чем чуть позже пойдет речь в этой же главе. Меньшая дозировка может и не вызывать проявления этого симптома.
Более эффективный способ, если вы действительно сильно нуждаетесь в эстрогене, но не переносите влияния прогестерона, заключается в том, чтобы перестать принимать прогестерон и принимать один эстроген. Никогда не делайте этого по собственной инициативе, а лишь по совету и под наблюдением врача. Если у вас не удалена матка, вы должны быть уверены в том, что под влиянием эстрогена слизистая оболочка не будет разрастаться угрожающе быстро. Это означает ежегодные обследования эндометрия путем биопсии или с помощью ультразвука.
Иногда введение эстрогена через кожу с помощью бляшек вызывает красноту, раздражение или зуд в том месте, где она расположена. Обычно эта проблема устраняется через несколько недель. Обязательно помещайте бляшку только на чистую сухую кожу, просушив ее на воздухе где-то секунд пять. Лучше всего поместить бляшку на ягодицы, где кожа обычно менее чувствительна, чем на животе.
У некоторых женщин с повышенной чувствительностью оральный эстроген обостряет отрицательное восприятие других лекарственных средств, также воздействующих на печень. Решение проблемы заключается в переходе к кожным бляшкам, которые через кожу проводят эстроген непосредственно в систему кровообращения, минуя, таким образом, печень.