Побочные действия ингаляционных стероидов

Ротоглоточный кандидоз (реже — кандидоз пищевода)
По данным разных авторов, встречается у 5—25% больных. Проявляется жжением во рту и белесоватыми высыпаниями на слизистых оболочках. Установлено, что его развитие прямо пропорционально дозе и кратности приема ингаляционных глюкокортикоидов.
Профилактика кандидоза:
■ полоскание рта после каждой ингаляции;
■ использование спейсера с дозированными аэрозолями или порошковых ингаляторов;
■ применение ингаляционных стероидов в меньших дозах и с меньшей кратностью введения (в фазе ремиссии бронхиальной астмы).
Дисфония (осиплость голоса)
Наблюдается у 30—58% больных. Зависит от дозы стероидов и вида дозирующего устройства. Обусловлена отложением препарата в гортани и развитием стероидной миопатии ее мышц. Чаще развивается у людей, чья профессия связана с повышенной голосовой нагрузкой (певцы, лекторы, педагоги, дикторы и др.). Для лечения дисфонии используют:
■ снижение голосовой нагрузки;
■ замену ДИ на порошковые;
■ уменьшение дозы ингаляционных стероидов (в фазе ремисии).

Ирритация верхних дыхательных путей
Проявляется кашлем и бронхоспазмом. Часто вызывается пропеллентами, содержащимися в ДИ. Профилактика этого осложнения:
■ использование β2-агонистов быстрого действия перед ингаляциями глюкокортикоидов;
■ применение спейсера;
■ замена ДИ на порошковые.

Системные побочные эффекты ингаляционных глюкокортикоидов
Подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
Проявляется снижением секреции эндогенного кортизола. Как правило, этот побочный эффект наблюдается при использовании высоких доз БДП, ТАА, ФЛУ, БУД (>1500 мкг/сут у взрослых и > 400 мкг/сут у детей) и ФП (> 500— 750 мкг/ сут у взрослых и > 200 мкг/сут у детей).
Для профилактики системного действия ингаляционных глюкокортикоидов рекомендуется использование их минимально необходимой дозы. Применение этих препаратов необходимо сочетать с β2-адреномиметиками длительного действия, теофиллином или антагонистами лейкотриенов.
Стероидная остеопения и остеопороз
В единичных работах показано снижение функциональной активности остеобластов у больных, получавших высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов. Однако в большинстве исследований пока не получено убедительных доказательств развития остеопороза и переломов костей у взрослых и детей, принимавших эти препараты в течение длительного (1—6 лет) времени, что подтверждено в опубликованном недавно метаанализе. Вместе с тем в некоторых наблюдениях обнаружена достоверная связь между кумулятивной дозой ингаляционных стероидов и снижением плотности поясничных позвонков и бедра у больных бронхиальной астмой, особенно у женщин. В небольшом числе исследований показано меньшее влияние на костную ткань БУД и ФП, чем БДП при использовании фреонсодержащих ДИ.
Таким образом, результаты цитируемых выше работ не позволяют полностью исключить потенциальную возможность развития остеопенического синдрома у пациентов, принимающих высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов в течение длительного времени. Вероятно, к группе риска относятся больные пожилого возраста, женщины в периоде постменопаузы, пациенты, страдающие эндокринными заболеваниями (патология щитовидной железы, гипогонадизм), имеющие вредные привычки (курение, алкоголизм) и низкую физическую активность. Профилактику этого возможного побочного эффекта рекомендуется проводить с помощью препаратов кальцитонина, солей кальция (содержание Са+2 1500 мкг/сутки) и витамина Д3 (400 МЕ/сутки). У женщин при отсутствии противопоказаний, вероятно, может назначаться заместительная терапия эстрогенами. Немаловажное значение имеет нормализация физической активности и отказ от вредных привычек.

Кровоточивость кожи
Обусловлена ее истончением из-за снижения продукции основного вещества фибробластами кожи. Чаще развивается у больных пожилого возраста, получающих высокие дозы (>1000 мкг/сутки) ингаляционных глюкокортикоидов. Нередко сочетается со снижением секреции кортизола. Это осложнение, как правило, не представляет существенной клинической проблемы, но может быть индикатором системного действия стероидов.
Катаракта и глаукома
В большинстве работ не выявлено связи между использованием ингаляционных глюкокортикоидов и появлением глазных симптомов у детей и взрослых. Тем не менее в большом популяционном исследовании, проведенном в Австралии The Blue Mountains Eye Study), обнаружено более частое (в 3 раза) развитие задней субкапсулярной катаракты у пациентов старше 50 лет, принимавших БДП. Выявлена достоверная связь между кумулятивной дозой этого препарата помутнением хрусталика. Показано, что использование высоких (>1000 мкг) доз БУД и БДП более 2 лет существенно повышает риск развития катаракты, требующей оперативного лечения у больных старше 70 лет. Обнаружена достоверно более высокая частота открыто угольной глаукомы у пациентов старше 65 лет, получающих БДП, БУД, ТАА <>1600 мкг/сутки).
Таким образом, приведенные данные не позволяют исключить отрицательного влияния высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов на хрусталик и внутриглазное давление у больных пожилого возраста. Тем не менее требуются дальнейшие исследования, подтверждающие это предположение. Для профилактики возможных осложнений со стороны глаз рекомендуется правильная техника ингаляции (препарат не должен попадать в глаза) и предупреждение ультрафиолетового облучения глаз (ношение темных очков, шляп и др.).
Замедление роста (у детей) Высокие (БДП > 400 мкг/сут) дозы ингаляционные стероиды могут вызывать достоверную, хотя и небольшую, кратковременную (в течение первого года лечения) задержку роста у детей. Вместе с тем длительные (4—9 лет) наблюдения показали, что дети, получавшие БУД (> 400 мкг/ сутки), имеют нормальный рост, становясь взрослыми.
Влияние ингаляционных глюкокортикоидов на развитие легких и других органов изучено пока недостаточно.
Таким образом, результаты выполненных исследований свидетельствуют о возможности системных побочных эффектов при лечении ингаляционными глюкокортикоидами. Вероятно, группами риска их развития являются: пациенты, получающие высокие дозы этих препаратов; больные пожилого возраста; пациенты, имеющие сопутствующие заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы, гипогонадизм); курильщики и лица, злоупотребляющие алкоголем; больные с ограниченной физической активностью. Динамическое наблюдение за этими пациентами должно включать: осмотр полости рта и глотки (для исключения грибкового поражения), офтальмоскопию и измерение внутриглазного давления, костную денситометрию (позвонки, шейка бедра) каждые 6-—12 месяцев.

Профилактика возможных побочных эффектов
■ Использование минимально необходимой дозы ингаляционных стероидов. Их прием необходимо сочетать с β-адреноагонистами длительного действия, теофиллином или антилейкотриеновыми препаратами.
■ Использование спейсеров и порошковых ингаляторов.
■ Правильная техника ингаляции (препарат не должен попадать в глаза).
■ Полоскание рта после приема стероидов.
■ Предупреждение ультрафиолетовой экспозиции глаз (ношение темных очков, шляп и др.).
■ Назначение витамина Д3 и кальция.
■ Нормализация физической активности, отказ от вредных привычек.
■ Обучение пациентов.

Источник

Ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ëå÷åíèè áðîíõèàëüíîé àñòìû ó äåòåé

È.È. Áàëàáîëêèí. Å.Ñ. Òþìåíöåâà

Íàó÷íûé Öåíòð Çäîðîâüÿ Äåòåé ÐÀÌÍ, Ìîñêâà, Ðîññèÿ

Èììóíîïàòîëîãèÿ, àëëåðãîëîãèÿ, èíôåêòîëîãèÿ N3-2001, ñ.38-47.

Â íà÷àëî…

(Ïðîäîëæåíèå)

Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ó äåòåé ìëàäøå 5 ëåò

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû ÿâëÿþòñÿ åäèíñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè áàçèñíîé òåðàïèè ó äåòåé ìëàäøå 3 ëåò, ÷üÿ ýôôåêòèâíîñòü äîêàçàíà èññëåäîâàíèÿìè, ïðîâåäåííûìè â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè [64, 65, 66]. Ïðè âûáîðå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â êà÷åñòâå áàçèñíîé òåðàïèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà âðà÷ äîëæåí îöåíèâàòü ðèñê ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ðåçóëüòàòû ïðåäâàðèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî íàäëåæàùèé êîíòðîëü àñòìû ïðè ïîìîùè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ðàííåì âîçðàñòå ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ â áóäóùåì. Ïîëó÷åíû äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ñíèæàåò ñìåðòíîñòü îò áðîíõîîáñòðóêöèè â ðàííåì âîçðàñòå [67]. Ðåêîìåíäóåòñÿ òùàòåëüíî êîíòðîëü ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ïðåïàðàò íåîáõîäèìî îòìåíèòü, ïðè íàëè÷èè ñòîéêîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà ñòîèò ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü ñíèæåíèÿ äîçû äî ìèíèìàëüíîé, îáåñïå÷èâàþùåé õîðîøèé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå âûñîêèõ äîç äëÿ áûñòðîãî äîñòèæåíèÿ êîíòðîëÿ ñèìïòîìîâ, ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì äîçû ÷åðåç 2 — 3 ìåñÿöà ïîñëå ïîëó÷åíèÿ óñòîé÷èâîãî êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà. Â íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî ýôôåêò íåäîêðîìèëà íàòðèÿ ñóììèðóåòñÿ ñ ýôôåêòîì èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü äîçó èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, îäíàêî ïîäîáíàÿ êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ îòëè÷àåòñÿ âûñîêîé ñòîèìîñòüþ [60]. Íåêîòîðûå âðà÷è ïðåäïî÷èòàþò òåðàïèþ ñ ïîñòåïåííûì óâåëè÷åíèåì äîçû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, õîòÿ òàêîé ïîäõîä íàèìåíåå îáîñíîâàí.

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè ñðåäñòâàìè áàçèñíîé òåðàïèè, ïîçâîëÿþùèìè êîíòðîëèðîâàòü òå÷åíèå áðîíõèàëüíîé àñòìû. Â öåëîì îíè õîðîøî ïåðåíîñÿòñÿ è ÿâëÿþòñÿ áåçîïàñíûìè â ðåêîìåíäóåìûõ äîçàõ. Ñèñòåìíûå ýôôåêòû áûëè çàôèêñèðîâàíû ïðè ïðèìåíåíèè âûñîêèõ äîç ïðåïàðàòîâ, íî èõ êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå îñòàåòñÿ íå ÿñíûì. Áîëåå òîãî, èìååòñÿ èíäèâèäóàëüíàÿ âàðèàáåëüíîñòü äîçîçàâèñèìûõ ýôôåêòîâ, è ïîýòîìó íåêîòîðûå ïàöèåíòû ìîãóò èìåòü ñèñòåìíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðè ïðèìåíåíèè íèçêèõ äîç èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ÷òî, âîçìîæíî, îáóñëîâëåíî èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ïàöèåíòà ê ïðåïàðàòó. Ñîâðåìåííûå èññëåäîâàíèÿ îïðàâäûâàþò ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, îñîáåííî â ìàëûõ è ñðåäíèõ äîçàõ.

Êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ïîáî÷íûì ýôôåêòîì èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ïîçèòèâíûå ðåçóëüòàòû ïîñåâîâ íà Candida îòìå÷àþòñÿ ó 45 — 58 ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ, òîãäà êàê êëèíè÷åñêè ìîëî÷íèöà äèàãíîñòèðóåòñÿ ó 0 — 34 ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû [68]. Ðîñò äðîææåïîäîáíûõ ãðèáîâ ðîäà Candida â ïîëîñòè ðòà è ãëîòêå ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïîäàâëÿþùåãî äåéñòâèÿ èíãàëÿöèîííûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ íà çàùèòíûå ôóíêöèè íåéòðîôèëîâ, ìàêðîôàãîâ è Ò-ëèìôîöèòîâ íà ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïðè ïðèìåíåíèè íèçêèõ äîç êàíäèäîç íå ÿâëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîé ïðîáëåìîé è îòìå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 5% áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ôàêòîðàìè ðèñêà ðàçâèòèÿ êàíäèäîçà ÿâëÿþòñÿ íåïðàâèëüíîå ïîëüçîâàíèå èíãàëÿòîðîì, èíãàëÿöèè áîëåå 2 ðàç â äåíü, îäíîâðåìåííîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ è/ èëè ãëþêîêîðòèêîèäîâ âíóòðü [69]. Ìåðû ïðîôèëàêòèêè êàíäèäîçà: ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà ïåðåä åäîé, ïîëîñêàíèå ïîëîñòè ðòà è ãîðëà ïîñëå èíãàëÿöèè, èñïîëüçîâàíèå ñïåéñåðà. Àêòèâíàÿ êàíäèäîèíôåêöèÿ òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ ìåñòíûõ èëè ñèñòåìíûõ ïðîòèâîãðèáêîâûõ ïðåïàðàòîâ.

Äèñôîíèÿ îòìå÷àåòñÿ ó 5 — 50% áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ïðèìåíÿþùèõ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, è àññîöèèðîâàíà ñ âûñîêèìè äîçàìè ïðåïàðàòîâ [68]. Äèñôîíèþ ïðè èñïîëüçîâàíèè èíãàëÿöèé êîðòèêîñòåðîèäîâ ñâÿçûâàþò ñ äèñêèíåçèåé ìóñêóëàòóðû, êîíòðîëèðóþùåé íàïðÿæåíèå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê. Íåñïåöèôè÷åñêîå ðàçäðàæåíèå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê ïðîïåëëåíòîì — ôðåîíîì, ñîäåðæàùèìñÿ â äîçèðîâàííîì àýðîçîëüíîì èíãàëÿòîðå â êà÷åñòâå ãàçà — âûòåñíèòåëÿ, ìîæåò òàêæå âûçûâàòü äèñôîíèþ [46]. Îíà îáðàòèìà è ïðîõîäèò ïðè îòìåíå ïðåïàðàòà. Îñíîâíûì ìåòîäîì ïðîôèëàêòèêè äàííîãî îñëîæíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ñïåéñåðà.

Ðåôëåêòîðíûé êàøåëü è áðîíõîñïàçì ÿâëÿþòñÿ îäíèìè èç íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ðèñê èõ âîçíèêíîâåíèÿ ìîæåò áûòü óìåíüøåí ïóòåì èçìåíåíèå ìàíåâðà âäîõà, èñïîëüçîâàíèåì ñïåöèàëüíîãî ñðåäñòâà äîñòàâêè ïðåïàðàòà (ñïåéñåðà, íåáóëàéçåðà) èëè ïðåäâàðèòåëüíûì ïðèåìîì 2-àãîíèñòîâ.

Âëèÿíèå íà ðîñò. Âàæíî ó÷èòûâàòü ïîòåíöèàëüíûå ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ðîñò äåòåé, ïîñêîëüêó äàííûå ïðåïàðàòû îáû÷íî ïðèìåíÿþòñÿ íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè [70]. Â òî æå âðåìÿ, îòìå÷àåòñÿ, ÷òî òÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñàìî ïî ñåáå ìîæåò ïðèâîäèòü ê îòñòàâàíèþ â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè äåòåé. Íà ðîñò äåòåé, áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé è íå ïîëó÷àþùèõ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ëþáîé ôîðìå, ìîæåò îêàçûâàòü âëèÿíèå öåëûé ðÿä ôàêòîðîâ, êàê-òî: ñîïóòñòâóþùàÿ àòîïèÿ, òÿæåñòü àñòìû, ïîë è äðóãèå [60, 71, 72]. Äåòñêàÿ àñòìà, ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, àññîöèèðîâàíà ñ íåêîòîðîé çàäåðæêîé ðîñòà, õîòÿ è íå ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ôèíàëüíîãî âçðîñëîãî ðîñòà [71, 73]. Â ðÿäå èññëåäîâàíèé ïðîäåìîíñòðèðîâàíà íåêîòîðàÿ çàäåðæêà ðîñòà ó äåòåé, áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé è ëå÷åííûõ èíãàëÿöèîííûìè ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàìè [74-76]. Êîíòðîëèðóåìîå èññëåäîâàíèå â òå÷åíèå 1 ãîäà âûÿâèëî ìåíüøèå òåìïû ðîñòà ó äåòåé, ïðèíèìàþùèõ Áåêëîìåòàçîíà äèïðîïèîíàò â äîçå 400 ìêã/äåíü (áåç èñïîëüçîâàíèÿ ñïåéñåðà), ïî ñðàâíåíèþ ñ äåòüìè, ïðèíèìàþùèìè Òåîôèëëèí ïåðîðàëüíî [12]. Ñõîæèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû â ðàáîòå Doull è êîëëåã [77], îäíàêî èññëåäîâàòåëÿì íå óäàëîñü îáíàðóæèòü àêòèâàöèþ ðîñòà ïðè îòìåíå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â òå÷åíèå 5 ìåñÿöåâ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ýòèõ íåïðîäîëæèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé íå ìîãóò îòðàæàòü ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ðîñò âîîáùå. Â íåêîíòðîëèðóåìîì èññëåäîâàíèè ñ ïîâòîðíûìè íàáëþäåíèÿìè â òå÷åíèå 1 — 5 ëåò íå îáíàðóæåíî âëèÿíèÿ Áóäåñîíèäà (ñðåäíÿÿ äîçà — 800 ìêã/ äåíü) íà ðîñò äåòåé ïðåïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà [78]. Â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé íå ïðîäåìîíñòðèðîâàíî íåãàòèâíûõ ýôôåêòîâ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â äîçàõ 400 — 800 ìêã/äåíü íà ðîñò ðåáåíêà.

Îñòåîïîðîç. Ìåõàíèçìàìè ðàçâèòèÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèä-èíäóöèðîâàííîãî îñòåîïîðîçà ÿâëÿþòñÿ óìåíüøåíèå àáñîðáöèè êàëüöèÿ â êèøå÷íèêå è óñèëåíèå åãî âûâåäåíèÿ ñ ìî÷îé, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì âûðàáîòêè ïàðàòãîðìîíà è, âåðîÿòíî, ïðèâîäèò ê óñèëåííîé ðåçîðáöèè êîñòè [22]. Çàìåäëåíèå äèôôåðåíöèðîâêè è óñêîðåííûé àïîïòîç îñòåîáëàñòîâ ðåàëèçóþòñÿ â çàìåäëåíèè ôîðìèðîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè [79]. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðåäïîëîæåíèå î ñóùåñòâîâàíèè ïîðîãîâûõ äîç ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ïðè ïðèìåíåíèè êîòîðûõ ñíèæåíèÿ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòè íå ïðîèñõîäèò, ÿâëÿåòñÿ ñïîðíûì [80-83]. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïðèìåíåíèå 7,5 ìã/ñóò ïðåäíèçîëîíà, èëè ýêâèâàëåíòíûõ åìó äîç äðóãèõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â òå÷åíèå 6 ìåñ. è áîëåå, ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòè è ðàçâèòèþ îñòåîïîðîçà. [84]. Ïðè ýòîì, ïî äàííûì ðÿäà èññëåäîâàòåëåé [8, 70], íå áûëî âûÿâëåíî ïðåèìóùåñòâ â îòíîøåíèè âëèÿíèÿ íà êîñòíóþ ìàññó àëüòåðíèðóþùåé ñõåìû ëå÷åíèÿ ïåðåä åæåäíåâíûì ïðèåìîì ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ [79]. Â íåêîòîðûõ ðàáîòàõ îòìå÷åíî âëèÿíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà êîñòíûé ìåòàáîëèçì [85]. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìàðêåðîâ êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà (ñûâîðîòî÷íûé îñòåîêàëüöèí, ñûâîðîòî÷íàÿ ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà è îòíîøåíèå ãèäðîêñèïðîëèí/êðåàòèíèí ìî÷è) íåîäíîçíà÷íû [16, 41, 86-88]. Êëèíè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåîïðåäåëåííà. Ðèñê ðàçâèòèÿ íåêîíòðîëèðóåìîé àñòìû, êîòîðàÿ ìîæåò çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷èòü àêòèâíîñòü ïàöèåíòà, äîëæåí áûòü âçâåøåí îòíîñèòåëüíî íåçíà÷èòåëüíîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà ïðè èñïîëüçîâàíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ñ ïðèìåíåíèåì ñïåöèàëüíûõ ñðåäñòâ äîñòàâêè ïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ è âèòàìèíà D ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå íàðóøåíèé êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà [89].

Äèññåìèíèðîâàííàÿ ãåðïåòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ (varicella zoster)
Ïðè ïðèìåíåíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ èìååòñÿ òåîðåòè÷åñêèé ðèñê ðàçâèòèÿ äèññåìèíèðîâàííîé èíôåêöèè Varicella Zoster òàêæå, êàê ïðè ïðèìåíåíèè ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Îäíàêî ñîîáùåíèÿ î ïîäîáíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ ó ïàöèåíòîâ, ïðèìåíÿþùèõ òîëüêî èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû, ÿâëÿþòñÿ êðàéíå ðåäêèìè è, êðîìå òîãî, íåò äîêàçàòåëüñòâ òîãî, ÷òî ðåêîìåíäóåìûå äîçû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ îáëàäàþò èììóíîñóïðåññèâíûì ýôôåêòîì. Ó äåòåé ñ òÿæåëîé ïåðñèñòèðóþùåé àñòìîé ïðè ïðèìåíåíèè èììóíîñóïðåññèâíûõ äîç ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ îòìå÷åíû ôàòàëüíûå ñëó÷àè äèññåìèíèðîâàííîé èíôåêöèè Varicella Zoster [90, 91]. Äåòåé, òðåáóþùèõ ýïèçîäè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è íå èìåâøèõ ðàíåå âåòðÿíîé îñïû, ñëåäóåò ïðèâèâàòü çîñòåðíîé âàêöèíîé [92]. Íåâàêöèíèðîâàííûå äåòè è âçðîñëûå, ïîëó÷àþùèå èììóíîñóïðåññèâíûå äîçû ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è èìåâøèå êîíòàêò ñ èñòî÷íèêîì Varicella Zoster, ÿâëÿþòñÿ êàíäèäàòàìè äëÿ ïðèìåíåíèÿ àíòèçîñòåðíîãî èììóíîãëîáóëèíà è àöèêëîâèðà âíóòðü. Ïðè ðàçâèòèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé èíôåêöèè Varicella Zoster íåîáõîäèìî â/â ââåäåíèå àöèêëîâèðà è/èëè àíòèçîñòåðíîãî èììóíîãëîáóëèíà.

Ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíûå âçàèìîäåéñòâèÿ (ÃÃÂ).
Âëèÿíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ÃÃÂ èìååò ñëîæíûé õàðàêòåð è òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ. Íåêîòîðûå èññëåäîâàíèÿ íå ïîêàçàëè çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ÃÃÂ [50, 77]. Â äðóãèõ ðàáîòàõ ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî Áåêëîìåòàçîí è Áóäåñîíèä ïðè ñðàâíåíèè ñ ïëàöåáî ñíèæàþò ñóòî÷íóþ ýêñêðåöèþ êîðòèçîëà ñ ìî÷îé äàæå ïðè ïðèìåíåíèè â íåâûñîêèõ äîçàõ (400 — 500 ìêã/ äåíü) [59, 93-95]. Ïðè ïðèìåíåíèè âûñîêèõ äîç íàáëþäàåòñÿ äîçîçàâèñèìûé ýôôåêò íà ðàçëè÷íûå ïîêàçàòåëè ñèñòåìû ãèïîòàëàìóñ — ãèïîôèç [70]. Åäèíîãî ìíåíèÿ ïî ýòîìó âîïðîñó â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ñóùåñòâóåò [54, 63].

Êàòàðàêòà. Îäíèì èç èçâåñòíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðèìåíåíèÿ ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ÿâëÿåòñÿ ñóáêàïñóëÿðíàÿ êàòàðàêòà [96]. Îäíàêî íåò äîêàçàòåëüñòâ àññîöèàöèè ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è ðàçâèòèÿ ñóáêàïñóëÿðíîé êàòàðàêòû ó âçðîñëûõ èëè äåòåé [26, 96, 97].

Çàêëþ÷åíèå

Ïðèîðèòåòíûì íàïðàâëåíèåì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèîêñòåðîèäîâ òîëüêî äëÿ êóïèðîâàíèÿ òÿæåëûõ îáîñòðåíèé áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ïåðñïåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â öåëÿõ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ ñèìïòîìîâ áðîíõèàëüíîé àñòìû è ïîääåðæàíèÿ êëèíèêî-ôóíêöèîíàëüíîé ðåìèññèè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.

Ëèòåðàòóðà

1. Áàëàáîëêèí È.È. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó äåòåé. Â êí. Àëëåðãè÷åñêèå áîëåçíè ó äåòåé. Ïîä ðåäàêöèåé Ì.ß. Ñòóäåíèêèíà, È.È. Áàëàáîëêèíà. Ì.; Ìåäèöèíà; 1998; 188-212.

2. Ãóùèí È.Ñ. Àëëåðãè÷åñêîå âîñïàëåíèå è åãî ôàðìàêîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü. Ì. Ôàðìàðóñ. Ïðèë; 1998.

3. Djukanovic R., Roche W.R. Wilson Jwetce. Mucosal inflammation in asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; Vol. 142:434-57.

4. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ïîä ðåä. Ã.Á. Ôåäîñååâà. Ñ-Ïåòåðáóðã; 1996.

5. Ôåäîðîâ È.À. Õàðàêòåðèñòèêà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðîíõèàëüíîì äåðåâå ó äåòåé ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ áðîíõèàëüíîé àñòìû â ôàçó ðåìèññèè. Ïóëüìîíîëîãèÿ. 1999; 1:63-7.

6. Òþðèí Í.À. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó äåòåé. Ì.; Ìåäèöèíà; 1997.

7. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ãëîáàëüíàÿ ñòðàòåãèÿ. Ñîâìåñòíûé äîêëàä Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà Ñåðäöà, Ëåãêèå, Êðîâü (ÑØÀ) è ÂÎÇ. Èçäàíèå N 95-3659. ßíâàðü, 1995. Ðóññêàÿ âåðñèÿ ïîä ðåäàêöèåé À.Ã. ×ó÷àëèíà. Ïóëüìîíîëîãèÿ, 1996, N3.

8. È.Â. Ñìîëåíîâ. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ïîäàâëÿþùèå àëëåðãè÷åñêîå âîñïàëåíèå ó äåòåé (ôàðìàêîäèíàìèêà, âëèÿíèå íà êà÷åñòâî æèçíè, ïðîãíîçèðîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ). Àâòîðåôåðàò äèññ. äîê. ìåä. íàóê. Âîëãîãðàä; 1998.

9. Robinson DS. Geddes DM. Inhaled corticosteroids: benefits and risks. Journal of Asthma. 1996; 33:5-16.

10. Jeffery PK, Godfrey RW, Adelroth E, Nelson F, Rogers A, Johansson SA. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 145:890-9.

11 . Global Initiative for Asthma. NHLB/WHO Worshop Report. National Heals Lung Blood Institute, Publication number 95-3659; 1995.

12. Tinkelman DG, Reed CE, Nelson HS, Offord KP. Aerosol beclomethasone dipropionate compared with theophylline as primary treatment of chronic, mild to moderately severe asthma in children. Pediatrics 1993; 92:64-77.

13. Â.Â. Êîñàðåâ, Â.Ñ. Ëîòêîâ, À.Ñ. Êóêëèí. Èíãàëÿöèîííûå êîðòèêîñòåðîèäû â òåðàïèè áðîíõèàëüíîé àñòìû. Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ; 2000; 8:59-61.

14. Barnes PJ, Pedersen S., Busse W.W. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New development. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; Vol. 157; Suppl:SI -53

15. Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma. N Engl J Med 1995; 332:868-75.

16. Jennings BH, Andersson KE, Johansson SA. The assessment of the systemic effects of inhaled glucocorticosteroids. The effects of inhaled budesonide vs oral prednisolone on calcium metabolism. Eur J Clin Pharmacol 1991a; 41:11-6.

17. Å.Ñ. Íèøåâà, Ì.À. Êèðèëëîâ, È.Â. Àðóòþíÿí. Ñòåðîèä-ðåçèñòåíòíàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. 1999.

18. Didonato A.J., Saatchogly F., Karin M. Molecular mechanisms of immunosuppression and antiinflammatory activities by glucocorticoids. Am.J.Respir. Crit. Care med. 1997; Vol. 113:193-5.

19. Baraniuk J.N. Molecular actions of glucocorticoids J Allerg. Clin. Immunol. 1996; Vol. 97; 141-2.

Äàëåå…

Íàïèñàòü êîììåíòàðèé

Источник