Побочные действия нужно терпеть
Представьте: купили вы замечательное лекарство — и по телевизору рекламировалось, и знакомые нахваливали, — открыли коробку, развернули вкладыш, а там в разделе побочных явлений — и понос, и ломота в суставах, и головокружение… Как быть? Принимать, несмотря ни на что, или поискать что-нибудь другое? А может, вообще отказаться от всяких таблеток? Разобраться в этих вопросах поможет профессор Сергей МАРЦЕВИЧ, руководитель отдела профилактической фармакологии Института профилактической медицины МЗ РФ.
— Сергей Юрьевич, ваш отдел в числе прочих проблем изучает нежелательные эффекты лекарств. Где граница между побочными действиями и противопоказаниями?
— Вы правильно поставили вопрос: 90% наших людей не видят между этими явлениями сколько-нибудь существенных отличий. А на самом деле все довольно просто: противопоказания — это те состояния, при которых конкретное лекарство не может быть назначено в силу того, что оно может отрицательно повлиять или ухудшить течение другого заболевания, которое есть у пациента. Общее правило такое: нельзя лечить одно за счет другого — это что касается противопоказаний. А побочные действия могут возникнуть в процессе лечения и представляют собой нежелательный эффект, мешающий человеку. В подавляющем большинстве случаев он несопоставим с пользой, которую приносит лекарство. Например, всем известный нитроглицерин противопоказан людям с пониженным артериальным давлением. Остальным — пожалуйста. При этом побочное действие нитроглицерина заключается в том, что сразу после приема будет болеть голова. Конечно, любая боль неприятна, но в данном случае она быстро проходит и не несет никаких опасных для здоровья последствий.
Вероятность побочного эффекта
— В аннотации указывают и противопоказания, и побочные явления. С первым понятно: врач не станет выписывать лекарство, которое повредит здоровью пациента. А как относиться к списку побочных действий, который по объему зачастую превышает список положительных свойств?
— Побочные действия даются для информации, чтобы больной, принимая лекарство, мог лучше сориентироваться в своем самочувствии. Только не надо думать, что исполнится все, что перечислено в этом списке. Когда препарат проходит клинические испытания, эксперты обязаны фиксировать каждый побочный случай, даже если он проявился у одного человека из ста тысяч. То есть на самом деле вероятность некоторых заявленных состояний очень мала.
— Цифра сто тысяч не завышена?
— При испытании новых препаратов столь обширная аудитория, конечно, не задействуется. Но ведь существуют и другие препараты, которые назначают миллионам, например аспирин. И здесь все зависит от того, контролируются ли постоянно клинические данные. Если контролируются, то список побочных эффектов пополняется постоянно. Чем шире и дольше по времени используется лекарство, тем лучше известен спектр его побочных действий.
— Российские врачи принимают участие в этом мониторинге?
— Минздрав издал распоряжение о необходимости регистрации побочных действий, и вроде бы по ЛПУ разосланы образцы документов, но до врачей они пока не дошли.
«Старое» — не значит «плохое»
— Старые лекарства хороши тем, что всесторонне изучены их нежелательные свойства. Как в этой связи относиться к новым?
— Разумеется, сверхновые препараты не всегда свободны от побочных действий, и совершенно очевидно, что полностью накопить сведения можно только после определенного опыта. Но не стоит думать, что новое лекарство — это кот в мешке. Лаборатории создают препараты нового поколения, учитывая недостатки предыдущего. Чтобы максимально обезопаситься от побочных эффектов, стараются идти по пути создания монолекарств, то есть тех, которые предназначены для лечения строго определенной болезни. Справедливости ради надо сказать, что прорывы вперед на самом деле измеряются очень малыми величинами и в целом мы не получаем принципиально новый препарат — что бы про него ни говорили.
Старые лекарства всегда дешевле новых, а кроме того, нам известны не только их плюсы, но и минусы. Да, новое лекарство рекламируется, проспекты утверждают, что побочных явлений не обнаружено, но со временем в большинстве случаев получается так, что новое лекарство занимает весьма скромное место в своем классе. Так, долгое время для лечения гипертонической болезни применяли мочегонные препараты и бета-блокаторы. Затем им на смену пришли антагонисты кальция и ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента). Недавно провели несколько исследований: одних больных лечили «старыми» препаратами, других — «новыми». Результат: разницы в лечении — никакой, обе группы вполне сопоставимы по эффективности. Есть, конечно, некоторые нюансы, но они не влияют на общее направление.
Лечиться по-русски
— Всегда ли можно верить лечебным свойствам, перечисленным в аннотации?
— Аннотация — не реклама, как думают многие. Во вкладыше дается необходимая подробная информация о фармакологическом влиянии, противопоказаниях, побочных действиях и дозировке. То, что препарат отлично помогает справиться с каким-либо заболеванием, писать запрещено, все положительные оценки считаются рекламой.
Для нашего человека такое положение вещей не совсем правильно. Врач выписывает хорошее, проверенное лекарство, человек читает аннотацию и не видит там подтверждения отличных лечебных свойств. Делает вывод: «Пользы от него нет, а побочных явлений выше крыши. Для чего он его назначил, спрашивается? Не буду принимать».
— А как рассуждает не наш человек?
— На Западе действует другой алгоритм. Доктор подробно рассказывает о необходимости выбранного лекарства, в том числе упоминает и о самых частых побочных эффектах. Если больной верит врачу, он верит и в лекарство.
У нас такое общение между врачом и пациентом не принято. Однажды ко мне на прием пришел австриец. Я назначил ему лекарство, при этом он долго и досконально расспрашивал меня обо всех его положительных и отрицательных свойствах и только после этого ушел. Признаться, я подумал, что пациент сомневается в моей квалификации и скорее всего в аптеку не пойдет. Через несколько месяцев он позвонил мне, чтобы поблагодарить за хороший препарат, который ему очень помог.
Что вреднее?
— Возьмем обычную ситуацию: человек пьет лекарство, и это сопровождается всеми мыслимыми побочными эффектами. Что делать?
— Терпеть не надо, сразу обратитесь к врачу, он назначит другой препарат — благо выбор существует почти всегда.
Когда вы начинаете принимать лекарство, надо как можно внимательнее относиться к своему самочувствию. Очень часто человек не хочет разбираться и принимает за побочные действия что-то другое, более сильное, но к побочным действиям касательства не имеющее. Следствие такого отношения: пациент начинает думать, что лекарство вредное и лучше отдать себя во власть болезни, чем связываться с дополнительными недомоганиями.
— Любое лекарство обладает побочными эффектами. На одну чашу весов кладем самые сильные эффекты, на другую — болезнь без лекарств. Что перетянет?
— Часто случается, что пациент принимает какой-то препарат годами, а потом бросает: замучили тошнота, сонливость и так далее. Потом проходит время, и к лекарству приходится возвращаться: сонливость, оказывается, переносится лучше, чем, скажем, перебои в работе сердца.
Болезнь сама по себе во много раз опаснее, чем побочный эффект. А сам эффект по степени вредности ничтожен по сравнению с никотином, пищевыми консервантами и загрязненным воздухом.
Побочные лекарства
— Бывает, что побочный эффект настолько силен, что перекрывает основное действие?
— Случается, но редко. И уж совсем редко фирмы, опасаясь за свою честь, отзывают такие препараты с рынка.
Иногда нежелательное явление пытаются превратить в положительное. Раньше существовал препарат миноксидил (химическое название) — мощное сосудорасширяющее вещество, которое применялось для лечения гипертонии. С его приемом у пациентов начинали усиленно расти волосы. Тогда попробовали использовать его для лечения облысения. К сожалению, ничего не получилось, волосы росли не там, где требовалось.
Кстати, некоторые антидепрессанты первого поколения были открыты окольным путем, через побочные действия. Изобрели препарат для лечения туберкулеза, стали пробовать, и обнаружилось, что на состояние легких лекарство практически не влияет, но при этом настроение больных заметно улучшалось. Таких случаев, когда лекарство переходит из одного класса в другой, довольно много. В частности, применяя лекарство доксазозин для лечения гипертонии, врачи обратили внимание, что оно эффективно для лечения аденомы предстательной железы. В результате акцент сместился: как препарат для снижения давления доксазозин используется редко, а урологи хвалят.
И все бы ничего, но есть одна деталь: наши врачи узкоспециализированы. Многим урологам (по незнанию) не приходит в голову поинтересоваться у пациента: а как повело себя давление? Это не праздный вопрос, доксазозин может очень сильно понизить давление, на практике известны разные его побочные действия, вплоть до обмороков.
— Получается, что здоровье пациента в руках самого пациента.
— Не всегда, но часто. Вспомните: когда вы приходите к стоматологу, вас о чем-нибудь спрашивают перед анестезией?
— Нет ли аллергии на новокаин.
— Новокаин — препарат сложного действия. Помимо аллергической реакции он может очень резко снизить давление. В былые времена врачи «скорой помощи» использовали это лекарство и для лечения приступов гипертонии.
Другой пример. В лидокаин, который в современной стоматологии используется чаще новокаина, добавляют адреналин. С благородной целью — сузить сосуды вокруг зуба и уменьшить кровотечение. Но если пациент окажется гипертоником, с ишемической болезнью сердца или после инфаркта, введение адреналина может моментально спровоцировать гипертонический криз. Для сравнения: на Западе стоматолог обязательно поинтересуется, не страдает ли человек сердечными заболеваниями. При некоторых из них за несколько дней до удаления зуба назначается профилактический курс антибиотиков. В противном случае инфекция может попасть на один из клапанов сердца и вызвать септический эндокардит. То есть из инфекционного заболевания получится сердечное. Правда, процент таких осложнений небольшой, статистика говорит, что около 5%. Такую же реакцию организм может дать и на некоторые гинекологические процедуры, измененный сердечный клапан очень восприимчив к любым бактериям.
— Как кардиолог, вы защищаете интересы сердечно-сосудистой системы. Но разве в кардиологии нет лекарств, дающих побочные действия на другие системы организма?
— Например, группа бета-блокаторов. Она прекрасна с точки зрения кардиологии: и давление снижает, и стенокардию держит под контролем, но вместе с тем эти препараты увеличивают тонус бронхов. У курильщика может обостриться бронхит, а иногда и развиться астматический приступ.
Смотрите также:
- «Оборотная сторона» таблетки: мифы о лекарствах →
- Простуда. Лучше насморк, чем инсульт →
- Смотри, что глотаешь (18.09.2002) →
Помните анекдот? «Скажите, доктор, а таблетки, которые вы мне прописали, имеют побочные эффекты?» — «Конечно! От них заметно худеет кошелёк».
Если бы все проблемы с лекарствами сводились к их цене, это было бы ещё полбеды! Однако, по некоторым данным, от 17 до 23% лекарственных средств потенциально опасны для здоровья из-за нежелательных побочных реакций, которые они вызывают.
И лечат, и калечат
Не так давно специалисты Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины провели анализ историй болезней 1531 пациента, которые амбулаторно проходили лечение в этом центре, и в ходе исследования выявили, что у 15% из них (то есть у 223 человек) наблюдались нежелательные побочные реакции, связанные с приёмом медикаментов. К счастью, среди них не оказалось фатальных случаев. А ведь, согласно статистике, нежелательные побочные эффекты занимают 4—6‑е место среди ведущих причин смертности.
Нежелательные реакции на медикаменты — проблема международная. По данным Европейского агентства лекарственных средств (European Medicines Agency), в странах Евросоюза от побочных эффектов лекарств ежегодно умирают 197 тысяч человек. И в США история похожая: каждый год нежелательные реакции от приёма медикаментов уносят жизни 160 тысяч пациентов. Это больше, чем погибает в автокатастрофах.
Кто-то возразит: «А как же обойтись без побочных?» И в качестве аргумента вспомнит слова известного советского клинического фармаколога академика Борис Вотчала: «Если препарат лишён побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще». Согласитесь, звучит довольно неожиданно и даже провокационно. Но дело в том, что лекарство, которое мы принимаем, взаимодействует не только с теми рецепторами, на которые направлено его действие, но и разносится с током крови по всему организму, выбирая другие мишени. Кроме того, в организме препарат подвергается трансформации, меняя свои биохимические свойства, что может привести к самым непредвиденным эффектам.
Список длинный, но неполный
В зависимости от времени проявления различают три типа побочных реакций:
— острые, возникающие в течение часа после приёма лекарства;
— подострые, которые развиваются спустя час и до суток после приёма медикаментов;
— латентные, которые проявляются более чем через сутки.
Во вкладыше-инструкции к любому лекарству мы найдём перечень побочных действий и противопоказаний, и чем серьёзнее препарат, тем этот список окажется длиннее. Однако уверенности в том, что все они там будут перечислены, нет никакой. Конечно же, перед регистрацией каждый препарат проходит жёсткую проверку. Но некоторые побочные реакции — а уж тем более фатальные — встречаются настолько редко, что выявить все их побочные действия в доклинической и клинической фазе исследований, то есть до поступления в продажу лекарственного средства, не всегда возможно. Поэтому для отслеживания случаев нежелательных лекарственных реакций очень важны постмаркетинговые исследования.
Часто бывает, что список нежелательных реакций приходится пополнять и через три, и через пять лет после того, как препарат вышел на рынок. А иногда побочные эффекты обнаруживаются спустя десятилетия. Так, например, губительное действие на клапаны сердца фенфлурамина, препарата из группы серотонинергических средств, было обнаружено только через 24 года после того, как он был одобрен к применению. И выявили этот нежелательный эффект, лишь когда стали чаще использовать этот препарат для лечения ожирения в качестве средства, подавляющего аппетит.
Сообщить куда следует…
В России мониторинг безопасности лекарственных средств возложен на Росздравнадзор, который собирает и обрабатывает всю информацию о побочных эффектах. Однако лишь 4% врачей сообщают в этот орган о не указанных в инструкции к препарату нежелательных реакциях, возникших у их пациентов. Кто-то из врачей считает подобные обращения пустой затеей, кому-то элементарно не хватает времени, чтобы заполнить специальную форму. А кто-то сомневается, правильно ли он назначил препарат, и не посылает сообщение о побочном эффекте из опасения, что его привлекут к ответственности. Как показывает практика, именно спонтанные сообщения с мест позволяют получить наиболее полную информацию для постмаркетинговых исследований препаратов.
Особенно тяжело собираются данные об отсроченных побочных реакциях медикаментов, которых тоже предостаточно. Ведь в случаях, когда прошло немало времени после приёма препарата, мало кому приходит на ум связать возникшие нарушения в работе организма именно с приёмом конкретного лекарства.
Справедливости ради надо отметить, что в последние годы число сообщений о нежелательных реакциях, поступающих в Росздравнадзор, потихоньку растёт. Если в 2014 году это ведомство получило 21 640 спонтанных сообщений о побочных эффектах лекарственных препаратов, то в 2015 году их было уже 23 520. Однако, согласно рекомендациям ВОЗ, нормой считается 600 сообщений на 1 млн жителей, то есть на нашу страну с её населением в 146 млн человек должно приходиться за год порядка 88 тысяч таких спонтанных сообщений о побочных реакциях. То есть у нас в стране собирается лишь четверть от положенного количества спонтанных сообщений. Правда, есть надежда, что с введением автоматизированной информационной системы процесс сбора данных о побочных эффектах всё же пойдёт быстрее.
Проверяют на молодых, принимают пожилые
Так или иначе, но проблема недостаточной изученности нежелательных побочных реакций стала особенно актуальной в наши дни, когда ассортимент лекарственных препаратов достиг небывалых масштабов. По некоторым данным, после выхода лекарства на рынок около 30% его реакций остаются неизученными, что порой приводит к тяжёлым последствиям.
Отчасти это происходит и потому, что предрегистрационные клинические испытания препарата проводятся на людях, имеющих относительно лёгкую форму заболевания. Кроме того, для участия в таких испытаниях набираются относительно молодые пациенты, тогда как основные потребители лекарств значительно старше — из категории 50+, и имеют более тяжёлые формы заболевания. По статистике, у пожилых частота побочных явлений, связанных с приёмом лекарств, наблюдается в 2–3 раза чаще, чем у людей моложе 30 лет. Кроме того, пожилые люди, как правило, принимают сразу несколько лекарственных препаратов, которые нередко вступают между собой в нежелательное взаимодействие.
В зоне риска весь организм
При пероральном приёме лекарств первым удар принимает на себя желудочно-кишечный тракт. Поэтому часто в списке побочных эффектов встречаются тошнота, нарушения пищеварения, желудочно-кишечные расстройства, вздутие живота, раздражение слизистой и даже изъязвления. К образованию язв, например, могут привести нестероидные противовоспалительные средства, ненаркотические обезболивающие, особенно если их принимают длительное время, антибиотики тетрациклинового ряда и некоторых других групп.
Нередко страдает от лекарств печень, в которой происходят главные процессы биотрансформации действующего вещества. Медикаменты могут вызвать различные поражения печени. Например, стеатогепатит, гиперплазию гладкой цитоплазматической сети, отложение пигмента, острые поражения — от дистрофии гепатоцитов до их массивного или локального некроза, холестаз, поражение и тромбоз сосудов печени, опухоли. По невыясненным пока причинам лекарственные поражения печени чаще развиваются у женщин, у пожилых, у людей с фоновыми заболеваниями печени, с ожирением, с почечной недостаточностью, с нарушением трофики, с сопутствующими системными заболеваниями, у злоупотребляющих алкоголем. Для печени особенно опасны синтетические эстрогены, антибиотики тетрациклинового ряда, антагонисты кальция, ацетилсалициловая кислота, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты.
Почки тоже нередко попадают в зону поражения, ведь через них выводится из организма лекарственное вещество или его метаболиты. Нефротоксическое действие оказывают некоторые антибиотики, сульфаниламиды, бутадион.
Проникая через гематоэнцефалический барьер, лекарства могут привести к нарушению некоторых функций нервной системы — вызвать головокружение, головную боль, заторможенность, а длительное их применение способно вызвать депрессию, бессонницу, поражение вестибулярного аппарата.
Наиболее опасный побочный эффект при приёме лекарств — угнетение кроветворения, которое может выражаться в анемии (снижении уровня эритроцитов в крови) или в лейкопении (снижении уровня лейкоцитов). К примеру, лейкопению может вызвать длительный приём тетрациклина, нестероидных противовоспалительных препаратов, противотуберкулёзных средств.
Аллергические и псевдоаллергические реакции на лекарства тоже не такое уж редкое явление. По данным американских исследователей, их доля занимает от 1 до 5%, однако в больничных условиях, где применяется чаще внутримышечный и внутривенный способы введения лекарств, а сами препараты назначаются в больших дозах, они возникают значительно чаще — в 15–25% случаев.
Наиболее часто наблюдается аллергия на антибиотики (примерно в 26% случаев), сыворотки и вакцины (в 23% случаев), на анальгетики, сульфаниламиды и ацетилсалициловую кислоту — в 10% случаев, реакция на витамины фиксируется в 6%, на гормоны — в 3%, на местные анестетики — в 1% случаев. Остальные 29% аллергических реакций приходятся на сахароснижающие и другие противодиабетические препараты, мочегонные, психотропные, сердечно-сосудистые и прочие препараты.
Типичное проявление лекарственной аллергии — кожные реакции замедленного типа — эритема (покраснение), кожный зуд, крапивница, волдыри, которые возникают спустя несколько дней после начала приёма препарата. Но если у человека и раньше возникала аллергия на какое-либо лекарство, то при повторном его приёме реакция может развиться стремительно. Самые опасные аллергические реакции на лекарства — ангионевротический отёк Квинке и анафилактический шок, приводящие к смерти. Важнейшая из особенностей лекарственных аллергий состоит в том, что они не дозозависимы. То есть реакция может возникнуть даже на минимальное количество препарата.
Осторожность и ещё раз осторожность
К сожалению, врачи далеко не всегда предупреждают своих пациентов о возможных последствиях приёма лекарств. Сами больные тоже склонны игнорировать информацию на вкладышах к препаратам, где в самом конце перечислены противопоказания и побочные действия.
Нужно ли говорить, как важно назначать оптимальные дозы препаратов и постоянно напоминать пациентам о необходимости соблюдать схему приёма в течение всего курса.
При комбинированной фармакотерапии следует учитывать и возможное взаимодействие с другими медикаментами, а также с пищей и алкоголем.
Важно устанавливать интервалы между приёмом взаимно реагирующих веществ, не использовать одновременно лекарства со сходным механизмом действия и избегать полипрагмазии (одновременного приёма большого числа препаратов), которая серьёзно повышает риск нежелательных явлений.
При передозировке даже витамины, которые мы считаем абсолютным благом, готовы нанести вред здоровью. Например, избыток витамина А может вызвать головную боль, боль в мышцах и костях, головокружение, привести к выпадению волос, а превышение суточных доз витамина Е увеличивает риск повышения давления и гипертонического криза. Витамин D, который часто назначают детям для профилактики рахита, может вызвать у них бессонницу, рвоту, запоры, чередующиеся с поносами, и даже судороги, а также нарушение обмена веществ, которое приводит к потере организмом кальция, фосфора, белка. Передозировка витамина К может вызвать нарушение свёртываемости крови, а избыток витамина С — привести к снижению проницаемости капилляров и нарушению работы сердца.
На заметку
Виды нежелательных побочных реакций лекарственных средств
Фармакодинамические — обусловленные фармакологическими свойствами препаратов. Например, такие как ортостатические реакции при назначении гипотензивных средств (головокружение, слабость, обмороки, затуманивание сознания при приёме вертикального положения или долгом нахождении в нём), сухой кашель при приёме ингибиторов АПФ — препаратов, которые часто используются при лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
Токсические — связанные с избирательной токсичностью лекарственных препаратов в отношении жизненно важных органов. Обычно токсические реакции зависят от дозы препарата.
Аллергические (псевдоаллергические) — такие реакции очень трудно предсказать. Чтобы снизить риск их возникновения, важно учитывать исходный аллергологический анамнез человека при назначении препаратов.
Идиосинкразия — генетически предопределённая повышенная реактивность и чувствительность к определённым лекарственным веществам, которая сохраняется и при повторном их принятии.
Тератогенные и эмбриотоксические — реакции, вызывающие морфологические аномалии и пороки развития плода. Самое громкое происшествие, связанное с тератогенной реакцией на лекарство, известно под названием «Талидомидовая трагедия»: в середине XX века произошло массовое рождение младенцев с пороками развития конечностей, вызванное тем, что их матери принимали во время беременности снотворное талидомид. Тератогенные и эмбриотоксические реакции обычно изучаются в экспериментах на животных и практически не исследуются в клинических условиях.
Синдром отмены (рикошета) — выражается в обострении болезни после внезапной отмены лекарственного средства.
Лекарственная зависимость — при отмене препарата у больного развивается тяжёлое психосоматическое состояние, требующее возобновления приёма лекарственного средства. Оно характерно для психотропных препаратов и наркотических обезболивающих.