Побочные действия у пожилых людей
Почему в гериатрии необходим особый подход к назначению лекарств и чем чреваты необдуманные или неграмотные рекомендации, читателям «Доктора Питера» объясняет главный клинический фармаколог Петербурга Александр Хаджидис.
— Около 60 процентов посетителей аптек — пожилые люди. Принимая приобретенные лекарства, 60 процентов из них совершают ошибки, — отмечает Александр Хаджидис. — Если сравнивать проявление побочных эффектов у молодых и пожилых людей, то оказывается, что у людей старше 60 лет риск их развития — в 1,5-2 раза выше, чем у молодых. У 70 — 79-летних лекарственная патология развивается в 7 раз чаще, чем у 20 — 29-летних.
Употребление лекарств для всех, конечно, чревато проблемами, но чем старше человек, тем более они выражены. И это потребовало развития целого раздела клинической фармакологии лекарственных средств, применяемых с учетом возрастных особенностей фармакодинамики (механизм действия лекарств на организм человека) и фармакокинетики (закономерность всасывания, распределения и выделения лекарственных средств), которые и приводят к изменению соотношения «доза/эффект» назначенного лекарства. Основные причины этого феномена: уменьшение скорости метаболизма препаратов; уменьшение проникновения препаратов в ткани; снижение функциональных возможностей почек; снижение детоксикационной функции печени; увеличение относительного содержания жировой ткани в организме; ухудшение периферического кровотока и изменение проницаемости сосудистой стенки и тканевых барьеров; уменьшение связывания препаратов с белками крови; изменение чувствительности рецепторов.
Почему пожилые люди отказываются от лечения
Пожилым лечиться приходиться долго, а учитывая, что помимо основного заболевания нажит уже длинный список сопутствующих, им назначается огромное количество лекарств.
Чаще всего в гериатрической практике используются психотропные (антидепрессанты – пароксетин¸ амитриптилин, седативные – феназепам, диазепам), гипотензивные (диуретики – индапамид, гипотиазид, ингибиторы АПФ – эналаприл, периндоприл, бета-блокаторы –бисопролол, карведилол, небиволол, антагонисты кальция — верапамил, нифедипин), нестероидные противовоспалительные (дикрофенак, кеторолак, напроксен, ибупрофен, ацеклофенак…), сахароснижающие средства, бронходилататоры (теофиллины и бета-2-агонисты – сальбутамол, фенотерол), антиангинальные препараты (нитроглицерин, препараты моно- и динитратов).
Увеличение количества назначаемых медикаментов и частота их ежедневного приема – одна из основных причин, по которым пожилые часто отказываются от лечения или прерывают его. Установлено, что у пожилых приверженность к лечению нарушается и по другим причинам, это: длительность лечения; необходимость изменения жизненных стереотипов; нарастание тяжести заболевания и, как следствие, социальной изоляции; высокая стоимость лекарства.
Лечением с эффектами — побочными
Одна из основных проблем в гериатрической фармакотерапии — побочные эффекты. Непредсказуемые побочные эффекты зависят от индивидуальных особенностей, и эти эффекты практически невозможно прогнозировать. Но они могут развиваться и как следствие абсолютной или относительной передозировки лекарств. Проявления побочных эффектов и медикаментозных осложнений у людей пожилого и старческого возраста разные, часто они нетипичные, могут проявляться многообразием всех возможных реакций. Они связаны с применением следующих групп лекарственных веществ: сердечные гликозиды и противоаритмические препараты — например, амиодарон – провоцирует нарушение функции щитовидной железы — в 26,9 % процентах случаев, гипотензивные средства (ингибиторы АПФ вызывают кашель, бета-адреноблокаторы – метаболические нарушения, бронхоспазм) — 12,3 % , нестероидные противовоспалительные средства (неселективные (дикрофенак, кеторолак, напроксен, ибупрофен, ацеклофенак) – провоцируют поражение желудочно-кишечного тракта, селективные (целекоксиб, мелоксикам) – повышение риска тромбозов, нимесулид – риск поражения печени при длительном приеме) — 19,7%, антибиотики (аминогликозиды – опасны из-за поражения органов слуха, то есть ототоксичны, почти все антибиотики вызывают антибиотик-ассоциированную диарею) — в 12,5% случаев.
Депрессия — одна из самых характерных медикаментозных реакций у пожилых людей, вызванная, как правило, одновременным назначением с препаратами бензодиазепинового ряда нескольких психотропных веществ на фоне повышенной чувствительности центральной нервной системы к лекарственным средствам (чаще всего это феназепам, мезапам, диазепам, алпрозолам, а также в сочетании со снотворными (фенобарбитал), нейролептиками, противосудорожными (карбамазепин, галоперидол). Особенно остро она проявляется в сочетании с алкоголем.
Абсолютная передозировка чаще всего случается из-за сознательного приема увеличенной дозы, а также из-за забывчивости на фоне ишемических и склеротических процессов в головном мозге – пациент может принять дозу повторно. Относительная передозировка возможна, вопреки предоставленной информации о дозировке лекарства в его инструкции, из-за особенностей физиологии, о которых шла речь выше.
Вероятность развития синдрома отмены — еще одна особенность фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте. Пример: после внезапной отмены часто используемых гипотензивных препаратов (перечислены выше, но особенно остро проявляется синдром при приеме препаратов старой генерации, обладающих низкой селективностью, типа клофеллина) быстро возникает вегетативная реакция, тахикардия, гипертонический криз.
Как лечить пожилых?
В соответствии с тремя принципами: рациональность, контролируемость, индивидуализация.
Тактика выбора лекарственной терапии предполагает использование по возможности малотоксичных лекарств, назначение более низких доз по сравнению с рекомендованным инструкцией (речь идет, как о препаратах для перорального приема, так и парентерального введения). Известно, что некоторые лекарственные препараты (например, нейролептики, кардиотонические средства, диуретики и др.) рекомендуются пожилым в начальной дозе, в среднем составляющую половину дозы человека среднего возраста.
Особенностям фармакокинетики и фармакодинамики пожилого возраста в университетском курсе уделено слишком мало внимания. Недостаток знаний в этой области у лечащих врачей в совокупности с другим объективным фактором («иным» поведением лекарства в пожилом организме) может провоцировать быстрое проявление побочного эффекта у пациента, подчас вовсе без достижения лечебного.
Вообще, лекарственная терапия пожилых людей и лечебный процесс в целом, включая поход в аптеку, лечебное учреждение, общение там с фармацевтами и врачами, работниками этих учреждений любого уровня оказывает, главным образом, психологический эффект. Такое общение в целом дает людям надежду, веру, и уже потом предполагает реализацию собственно целительной способности лекарства. Поэтому крайне важно не обмануть наших стариков хотя бы в их наивных надеждах, как не переоценивая, так и не недооценивая значение лекарств.
© Доктор Питер
Лекарственные средства | Побочные эффекты |
Снотворные, транквилизаторы, антидепрессанты, антихолинергические препараты с центральным действием, нестероидные противовоспалительные средства | Спутанность сознания |
Комбинированные препараты, содержащие резерпин (Адельфан, Трирезид), β-блокаторы(в особенности неселективные), транквилизаторы, | Депрессия |
Кодеин и кодеиносодержащие препараты(Солпадеин и др.), наркотические анальгетики, антихолинергические препараты, диуретики, антагонисты кальция(Верапамил, Нифедипин), антидепрессанты | Запор |
Петлевые диуретики, снотворные, транквилизаторы, альфа-адреноблокаторы(Празозин, Доксазозин), бета-адреноблокаторы | Недержание мочи
|
Антипсихотические препараты, Метилдопа, Церукал | Паркинсонизм
|
О чем следует помнить:
— Риск возникновения побочных эффектов (ПЭ) от принимаемых препаратов у пациентов пожилого возраста в 5 – 7 раз выше, чем у молодых.
— При назначении трех и более препаратов вероятность развития ПЭ у пожилых возрастает в 10 и более раз.
Лекарственные средства, чаще других вызывающие побочные эффекты у пожилых людей: | Доля от всех побочных эффектов % |
Гипотензивные средства Антипаркинсонические средства Кортикостероиды Психотропные препараты Препараты наперстянки Инсулин и другие сахароснижающие средства Диуретики | 13,1 13,0 12,3 12,1 9,2 8,0 |
Данные взяты из многоцентрового исследования случаев госпитализации пожилых пациентов для оказания неотложной помощи.
Нарушение фармакодинамики.
Можно выделить общие закономерности, характерные для пожилых пациентов:
— более выраженный седативный эффект бензодиазепинов;
— более выраженный гипотензивный эффект вазодилататоров;
— тенденция к усилению аналгезирующих и седативных свойств опиатов.
При старении изменяется фармакокинетика лекарственных средств, которые выводятся преимущественно через почки (цефотаксим, спиронолактон, триамтерен, аминогликозиды, дигоксин, прокаинамид, метотрексат, этамбутол и фенобарбитал) в связи с замедлением их почечной экскреции. Такие лекарственные средства людям пожилого возраста необходимо назначать в более низких дозах.
Побочныеэффекты.
Наиболее частые побочные реакции ЛС – поражения ЖКТ и запоры, утомляемость делирий и нарушения мочеиспускания.
Мочегонные средства снижают концентрацию калия в крови, а средства, в состав которых входит калий, напротив, создают избыток его в организме. Дефицит калия особенно опасен для больных, страдающих сердечными заболеваниями.
Для пенициллинов и цефалоспоринов нефротоксичность в условиях гериатрической практики является одним из самых частых побочных реакций, поэтому при их назначении нужно иметь уверенность в отсутствии почечной недостаточности у пациентов. Значительное нефротоксическое действие оказывают также аминогликозидные антибиотики, при этом возраст выделяется как фактор риска.
С увеличением возраста повышается ототоксичность аминогликозидных антибиотиков. Пожилой возраст является относительным противопоказанием для назначения аминогликозидных антибиотиков, которые могут быть заменены не менее токсичные.
Кроме аминогликозидных антибиотиков, ототоксические эффекты часто оказывают диуретики, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, хинидин, цисплатинум, ванкомицин.
При применении нестероидных противовоспалительных препаратов побочные реакции возникают довольно часто: расстройства функций пищеварительного тракта, острую почечную недостаточность, нефротический синдром и нарушения водно-эликтролитного гомеостаза, диспепсические явления
Причины увеличения побочных эффектов лекарственных средств у лиц пожилого возраста:
NB!
Руководствоваться стандартным подходом к применению лекарственных средств (ЛС) у пожилых нельзя, так как в этой группе пациентов выше риск неблагоприятных реакций вследствие:
— Изменение функционального состояния основных систем органов;
— Изменение метаболизма (обмен веществ),широкая распространенность среди пожилых сосудистых, почечных и неврологических расстройств
— Возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики ЛС
— Стойкое повышение чувствительности к ЛС, во многом обусловленное их длительным приемом;
— Увеличение числа сочетанных заболеваний, требующее одновременного назначения большого количества ЛС;
— Трудности в соблюдении режима приема ЛС пожилыми людьми.
Общиеправила рекомендаций лекарственныхсредстввпожиломи старческомвозрасте:
1. Есть ли необходимость в лечении:
— не все заболевания нуждаются в лекарственной терапии, есть другие способы коррекции расстройств здоровья (диета, психотерапия, изменение образа жизни, отказ от курения и других вредных привычек);
— по возможности избегать симптоматической терапии, направляя основное внимание на этиотропную, а если это невозможно, то на патогенетическую терапию;
2. Какие лекарства уже принимает пациент:
— оценить совместимость, потенцирование побочных эффектов, суммарное количество лекарств (не получится ли так, что весь день больного будет расписан по минутам от приема лекарства до приема другого);
— не является ли новое лекарство аналогом (по механизму действия) уже принимаемым пациентом лекарствам;
3. Оценить жалобы, не являются ли беспокоящие пациента симптомы проявлением побочного действия других препаратов;
4. Адекватна ли дозировка;
5. Будет ли соблюден надлежащий режим приема лекарственного препарата? В случае, когда прием осуществляется по сложной схеме (включая неоднократное использование в течение дня, дробление таблеток, отмеривание «круглых» количеств жидких форм (например, 3 мл), убывающие или возрастающие дозы в течение курса терапии и т.д.) фармацевту необходимо акцентировать внимание пожилого пациента на необходимости внимательно изучить инструкцию к препарату, посоветовать попросить близких проконтролировать правильность использования препарата, в случае отсутствия этих возможностей дать письменные инструкции (особенно для препаратов, изготавливаемых в рецептурно производственных отделах);
6. В случаях, когда в отделе безрецептурного отпуска пациент покупает небезопасные или дорогие средства, имеет смысл тактично поинтересоваться источником получения информации о препарате, поскольку нередки случаи неадекватного самолечения на основании некомпетентных данных;
7. Всегда необходимо поинтересоваться у посетителя аптеки, не нужна ли ему какая-либо дополнительная информация о приобретаемом препарате (в рамках доступной аптечному работнику). Учитывая, что у фармацевта недостаточно времени и возможностей для выяснения анамнеза и объективных данных о состоянии больного, необходимо рекомендовать решать все спорные вопросы с лечащим врачом.
Рациональное назначения лекарств пожилым складывается из:
— знания точного диагноза до начала лечения;
— знания целевой точки лечения (например, целевого уровня артериального давления при АГ);
— рассмотрения возможности нефармакологических методов лечения;
— анализа всех применяемых ЛС;
— отмены при первой возможности тех или иных лекарств;
— избегания полипрагмазии (применять минимальное количество ЛС и минимальное число суточных доз).
Для предупреждения возможной интоксикации лекарственными препаратами у престарелых необходимо соблюдать правильные режимы питания, не допускать нарушений водного баланса или метаболизма электролитов.
Во избежание побочных эффектов лекарств, применяемых в пожилом возрасте, следует учитывать, что для препаратов с небольшой терапевтической широтой действия (диапазон между лечебной и токсической дозами) этот показатель с возрастом существенно уменьшается.
Таким образом, на основании представленного материала можно сделать заключение, что поскольку с возрастом происходят физиологические изменения, а так же отмечается значительное количество заболеваний, очень важно правильно назначать лекарства. Настоящий уровень знаний по лекарственной терапии пациентов старшего возраста до сих пор не решает многие вопросы рассматриваемой проблемы, хотя во многом получены значительные прогрессивные решения. Необходимо дальнейшее расширение фармакологических и фармакокинетических исследований, направленных на решение проблемы лекарственной терапии у пожилых для предотвращения побочного действия и возможных осложнений.
Для решения этой проблемы существует несколько путей:
— уменьшение общего числа принимаемых препаратов путем назначения или рекомендаций только необходимых и исключения препаратов со сходными свойствами (например, замена желчегонного препарата в сочетании с ферментным на комбинированный) — относится к компетенции врача;
— четкий инструктаж при отпуске препарата в аптеке о кратности приема и продолжительности курса лечения – относится к компетенции, как врача, так и провизора;
— приобретение (или изготовление) специальных пеналов, в которых лекарства раскладываются на несколько дней вперед по часам их приема по ячейкам. Открыв нужную ячейку, больной находит в ней все, что ему нужно принять в данный момент, не задумываясь о том, что он принимает (он это уже сделал, раскладывая лекарства по ячейкам.
Несмотря на необходимость соблюдения осторожности, многие ЛС с доказанной эффективностью применяются у пожилых пациентов неадекватно по многим причинам, в том числе экономическим:
— ацетилсалициловая кислота назначается лишь половине пациентов, которым она могла бы помочь;
— β-блокаторы назначаются в постинфарктном периоде лишь половине пациентов, которым они показаны;
— только 15-45% больных с фибрилляцией предсердий при отсутствии противопоказаний получают варфарин;
— многим пациентам, страдающим стенокардией или перенесшим инфаркт миокарда, не назначаются ЛС для лечения гиперхолестеринемии.
Подбор эффективного лечения и адекватных доз ЛС могут значительно улучшить качество жизни пациента и позволить ему вести нормальный образ жизни.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПОЖИЛЫХ
Побочная реакция на лекарственный препарат (ПРЛП) — любое неблагоприятное или нежелательное воздействие лекарственного средства, проявившееся при его корректной дозировке и правильном приеме.
Пожилые люди часто испытывают отрицательное действие медикаментов, поскольку принимают их в гораздо большем количестве, чем молодые люди или люди среднего возраста. Появление побочной реакции также объясняется изменениями в фармакодинамике и фармакокинетике гериатрических больных снижением гомеостатического контроля и повышенной общей чувствительностью. Другая проблема, с которой сталкивается большинство людей старше среднего возраста — низкая пластичность (податливость), также приводящая к появлению нежелательных реакций. Одновременный прием нескольких лекарственных средств, характерный для людей пожилого возраста, значительно увеличивает вероятность проявления их отрицательного действия. Как показали исследования, вероятность побочных эффектов при приеме 1–5 лекарственных средств составляет 18 %, в то время как при одновременном приеме 6 и более средств — возрастает до 80 %.
ПРЛП часто приводит к решению пациента прекратить прием препарата. По разным оценкам, около 10–20 % пациентов гериатрических отделений испытывают отрицательное действие принимаемых ими медикаментов, а в 5–12 % случаев нежелательная реакция на препарат становится главной причиной госпитализации. К лекарственным препаратам, наиболее часто становящимся причиной развития отрицательной реакций организма, можно отнести диуретики, психотропные средства, сердечные гликозиды, нестероидные противовоспалительные (в т. ч. аспирин) и противопаркинсонические препараты.
Как правило, ПРЛП у престарелых пациентов остается незамеченной, поскольку лечащие врачи часто не берут во внимание тот факт, что любой симптом у людей пожилого возраста может быть осложнен приемом лекарственного средства или непосредственно вызван им. Диагностика ПРЛП основана на тщательном изучении истории медикаментозного лечения пациента и выявлении временной взаимосвязи между приемом препарата и клиническими проявлениями, а также влиянием прекращения приема средства или уменьшения дозировки на состояние больного. Диагностика ПРЛП у гериатрических больных часто осложнена невозможностью установления всех лекарственных препаратов, которые принимает пациент, особенно если он живет один. Наилучший способ контроля ситуации в этом случае — регулярное посещение больного на дому и обследование содержимого его аптечки.
ПРЛП у пациентов пожилого возраста проявляется в первые 2 недели с начала медикаментозного лечения или увеличения дозы. Однако, существует ряд исключений из этого правила: колебания уровня калия в сыворотке крови, вызванные диуретиками, поздняя дискинезия при длительном приеме нейролептических средств, острая лейкемия, инициированная алкилирующими цитотоксинами, принятыми много лет назад. В 9 из 10 диагностированных случаев у пациентов старше среднего возраста проявляются тяжелые ПРЛП, вызванные известным фармакологическим эффектом препарата, а не его взаимодействием с другими лекарственными средствами. Аллергические реакции развиваются, как правило, при приеме противомикробных препаратов (производных ампициллина, сульфаниламидных препаратов), не всегда становятся причиной возникновения отрицательной реакции, но могут затруднить ее диагностику, особенно в случаях лихорадки и жара.
Резкое прекращение приема некоторых лекарственных средств (бензодиазепинов, β-адреноблокаторов) также может стать причиной ПРЛП у пожилых пациентов. В этом случае провокационные пробы — наиболее действенный способ диагностики наличия нежелательной реакции. Однако, в силу возраста пациента, не стоит упускать из внимания тот факт, что подобные радикальные меры могут вызвать тяжелые или даже фатальные реакции, а необходимость введения веществ должна быть тщательно взвешена.
Гериатрическая практика часто осложняется неспецифической семиотикой заболеваний, когда к основным симптомам, как больной, так и члены его семьи, относят утомляемость, потерю веса, головокружение, недержание мочи и помрачнение сознания. Эти симптомы могут быть вызваны и побочным эффектом приема медикаментов. Список препаратов, наиболее часто вызывающих признаки патологического состояния, приведен в таблице 1.
| Спутанность сознания | Депрессия | Слабость | Ортостатическая артериальная гипотензия |
|---|---|---|---|
Снотворные средства; | Метилдопа; | Снотворные средства; | Все гипотензивные средства; |
| Запоры | Недержание мочи | Паркинсонизм | |
Кодеин; | Диуретики; | Нейролептики; | |
Другим фактором, осложняющим лечение гериатрических больных, считается характерное для этого возраста бессимптомное течение заболеваний, приводящее к поздней их диагностике. Депрессия, когнитивные расстройства (слабоумие), паркинсонизм могут быть осложнены или обострены приемом лекарственных средств (табл. 1).
Наиболее эффективным способом лечения пациента с подозрением на ПРЛП считается прекращение приема препарата или уменьшение его дозы под медицинским наблюдением. Если состояние пациента продолжает ухудшаться при уменьшении дозы, для контроля побочных эффектов целесообразно назначить прием другого препарата, например калийсодержащих добавок при гипокалиемии или антихолинергического средства при паркинсонизме. Незначительное отрицательное воздействие препарата, такое, как сухость во рту или учащенное сердцебиение при приеме трициклических антидепрессантов, не должно становиться причиной прекращения лечения.
Главным образом, профилактика ПРЛП у пожилых пациентов заключается в более тщательном подборе назначаемых средств и лечении малыми дозами под постоянным наблюдением врача.
Некоторые препараты, в частности барбитураты, противопоказаны пациентам пожилого возраста, поскольку вызывают серьезные побочные эффекты и могут быть заменены более безопасными альтернативами. Некоторые лекарственные средства не предназначены для длительного лечения престарелых пациентов из-за низкого терапевтического индекса или чрезмерного воздействия на почки. К ним можно отнести аминогликозидные антибиотики, амиодарон, хлорпропамид, дигоксин, метформин, фтор, нитрофурантоин и пергексилин малеат. В таблице 2 представлены лекарственные средства, вызывающие тяжелую или необычную отрицательную реакцию.
| Препарат | Нежелательный эффект |
|---|---|
Аминогликозидные антибиотики | Глухота, почечная недостаточность |
Барбитураты | Помрачнение сознания |
Антихолинергические средства, | Зрительные и слуховые галлюцинации |
Сердечные гликозиды | Нарушение поведения, абдоминальная |
Хлорпромазин | Ортостатическая артериальная |
Котримоксазол | Агранулоцитоз, гипопластическая |
Дизопирамид | Задержка мочи, запор |
Эналаприл (каптоприл) при сердечной | Почечная недостаточность, гипотензия |
Эстрогены | Задержка жидкости, застойная |
Флунаризин, циннаризин | Паркинсонизм |
Фуросемид | Гипотензия, инсульт |
Изониазид | Гепатотоксичность |
Фтор | Недержание мочи, обезвоживание |
Мефенамовая кислота | Диарея, поражение печени |
Метилдопа | Депрессия и сонливость |
Нитрофурантоин | Периферическая невропатия, легочная |
Некоторые нестероидные | Изъязвление ЖКТ, кровотечения |
Пентазоцин | Помрачнение сознания |
Триазолам | Помрачнение сознания, психические |
Определение концентрации в сыворотке крови — наиболее действенный способ контроля ситуации в гериатрической практике, позволяющий одновременно осуществлять диагностику ПРЛП и наблюдение бессимптомных пациентов. К сожалению, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, часто наблюдаемые у пациентов пожилого возраста, смазывают общую картину фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов, влияющих на обмен белков. Многие лечащие врачи видят выход в уменьшении рекомендуемой дозы медикаментов на 50 %. Лекарственные препараты, при приеме которых необходимо регулярно оценивать их концентрацию в сыворотке крови для обеспечения профилактики возникновения побочных эффектов, приведены в таблице 3.
Аминогликозидные антибиотики |
Противоэпилептические препараты |
Дигитоксин |
Дигоксин |
Дизопирамид |
Фтор |
Теофилин |
Оценка безопасности и необходимости назначения нового препарата в первую очередь зависит от информации о побочных эффектах его приема и всех подозрительных случаях, ассоциирующихся с ним, которая находится в распоряжении лечащего врача. Любые необычные и угрожающие жизни реакции на препарат должны немедленно сообщаться в Национальный центр по сбору информации о побочных эффектах приема медикаментов. К необычным реакциям, а также реакциям, угрожающим жизни и здоровью пациента относятся:
- агранулоцитоз Шульца;
- апластическая анемия;
- анафилактический шок;
- гигантская крапивница;
- синдром Лиелла (токсический эпидермический некролизис, эксфолиативный дерматит);
- синдром Стивена-Джонсона (экссудативная многоформная эритема);
- острый гепатит;
- лактоцидоз;
- атипичная желудочковая тахикардия.
https://www.provisor.com.ua/
© Провизор 1998–2017