Побочные эффекты при резорбтивном действии местных анестетиков

После всасывания в кровь местные анестетики оказывают нежела­тельные резорбтивные эффекты. Влияние на нервную систему Местные анестетики (кроме кокаина) уменьшают возбудимость ней­ронов ЦНС, при этом угнетение тормозящих нейронов происходит в первую очередь. В итоге действие местных анестетиков на головной мозг состоит из 2 стадий: возбуждения и торможения. В стадии возбуж­дения, когда подавлена функция тормозящих нейронов, возникают бес­покойство, тремор, клонические судороги. Лидокаин вызывает эйфо­рию и мышечные подергивания. Для стадии торможения характерны сон­ливость, потеря сознания, угнетение дыхательного центра. В больших концентрациях препараты одновременно подавляют функцию всех ней­ронов с развитием торможения. Дикаин в токсических дозах вызывает паралич дыхательного центра без возбуждения ЦНС. Кокаин составляет исключение в ряду местных анестетиков. Он воз­буждает ЦНС, так как блокирует нейрональный захват дофамина, но-радреналина и серотонина и уменьшает метаболизм этих нейромедиа-торов. Под влиянием кокаина появляются чувство уверенности и ком­форта, раздражительность, бессонница, возрастают бдительность к аварийным ситуациям и двигательная активность. По данным эмисси­онной томографии меченный 14С-кокаин вызывает возбуждение парал­лельно накоплению в полосатом теле.Местные анестетики, нарушая деполяризацию пресинаптической мембраны и освобождение ацетилхолина, блокируют вегетативные ган­глии и нервно-мышечную передачу. Влияние на сердечно-сосудистую систему и гладкие мышцы Местные анестетики ослабляют сердечные сокращения, нарушают функцию проводящей системы сердца, расширяют артериолы с разви­тием гипотпнзии. Лидокаин и реже тримекаин и пиромекаин использу­ют как противоаритмические средства при желудочковых формах тахи-аритмии. Бупивакаин, вызывая длительную блокаду натриевых каналов, нарушает вход Na+ в клетки миокарда во время систолы. Это становит­ся причиной тяжелой желудочковой тахикардии и недостаточности сер­дечной деятельности.

Местные анестетики расширяют бронхи, угнетают перистальтику кишечника, вызывают расслабление матки. При спинномозговой анес­тезии возможен паралич симпатических центров спинного мозга с уси­лением функций пищеварительного тракта. Местные анестетики-эфиры иногда вызывают аллергические ре­акции — дерматит, астматические приступы. Препараты группы ами­дов лишены этого недостатка, но в их растворах может присутство­вать консервант метилпарабен со свойствами аллергена. Применение местных анестетиков с целью резорбтивного действия противопоказано при синдроме слабости синусного узла, выражен­ной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде 11-111 степени, кардио-генном шоке, тяжелой сердечной недостаточности, гипотензии, сеп­сисе, заболеваниях печени и почек. Местные анастетики не назнача­ют при гиперчувствительности.

4 ОТРАВЛЕНИЕ КОКАИНОМ

1 стадия Симптомы: галлюцинации, бред, головная боль, гипертермия, тре­мор, повышение сухожильных рефлексов, клонико-тонические судо­роги, бледность лица, расширение зрачков, одышка, тахикардия, арит­мия, повышение АД. Меры помощи: промывание желудка (уголь активированный), со­левые слабительные средства, сибазон.

2 стадия: Симптомы: потеря сознания, коллапс, угнетение дыхания. Меры помощи: промывание желудка (уголь активированный), со­левые слабительные средства, искусственная вентиляция легких, кис­лород.

ВЯЖУЩИЕ СРЕДСТВА

Вяжущие средства относят к противовоспалительным (антифлогистическим1) препаратам местного действия (о противовоспалительных средствах см. также главу 24). Их применяют при лечении воспалительных процессов слизистых обо­лочек и кожи. На месте нанесения этих препаратов возникает уплотнение колло­идов (частичная коагуляция белков) внеклеточной жидкости, слизи, экссуда­та, поверхности клеток (клеточных мембран). Образующаяся при этом пленка (рис. 1.2) предохраняет окончания чувствительных нервов от раздражения, и чув­ство боли ослабевает. Кроме того, происходят местное сужение сосудов, пониже­ние их проницаемости, уменьшение экссудации, а также ингибирование фермен­тов. Все это препятствует развитию воспалительного процесса. Вяжущие вещества подразделяют на следующие группы.

а) Органические Танин Отвар коры дуба

1 От греч. phlogizo — воспламеняю.

б) Неорганические Свинца ацетат, Цинка окись,Висмута нитрат основной, Цинка сульфат ,Квасцы Меди сульфат , Серебра нитрат .Танин — галлодубильная кислота. Получают из чернильных орешков (Gallae turcicae), которые являются наростами малоазиатского дуба и некоторых расте­ний семейства сумаховых. Назначают в виде растворов и мазей.

В коре дуба содержится значительное количество дубильных веществ, кото­рые и обеспечивают вяжущее действие соответствующего отвара.Из неорганических соединений наибольший интерес представляют препара­ты свинца — свинца ацетат [РЬ(СН3СОО)2-ЗН2О]; висмута — висмута нит­рат основной [BiN03(0H)2Bi0N03H BiOOH]; алюминия — квасцы KAl(SO4)2 12Н2О; цинка — цинка окись (ZnO) и цинка сульфат (ZnSO4 7Н2О); меди — меди сульфат (CuSO4 • 5Н2О); серебра — серебра нитрат (AgNO3). В неболь­ших концентрациях они оказывают вяжущее действие, а в высоких — прижигающее (образуются альбуминаты, белки осаждаются). Местное действие солей металлов зависит также от освобождающегося аниона (кислоты). Для получения вяжущего эффекта наиболее благоприятны соли металлов, образующих плотные альбуми­наты (свинец, алюминий), и слабых кислот, которые при освобождении не по­вреждают окружающие ткани.

Назначают вяжущие средства наружно при воспалении кожных покровов и слизистых оболочек в виде примочек, смазываний, полосканий, спринцеваний, присыпок. Кроме того, их принимают внутрь (препараты висмута, белковый пре­парат танина — танальбин) при воспалительных процессах пищеварительного тракта (энтерите, колите). Раствор танина используют местно при ожогах и вво­дят внутрь при отравлении солями тяжелых металлов и солями алкалоидов (если они находятся в просвете желудка). С последними танин образует нераствори­мые соединения, препятствуя тем самым их всасыванию. Однако с некоторыми алкалоидами (морфин, атропин и др.) он образует нестойкие комплексы, поэто­му необходимо возможно более быстрое промывание желудка.

обволакивающие средства, покрывая слизистые оболочки, препятствуют раз­дражению окончаний чувствительных нервов (см. рис. 1.2). К обволакивающим веществам относятся слизь из крахмала, слизь из семян льна и др. Их применяют в основном при воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта, а так­же с веществами, которые обладают раздражающими свойствами. Резорбтивного действия обволакивающие средства не оказывают.

Адсорбирующие средства собой тонкие порошкообразные инер­тные вещества с большой адсорбционной поверхностью, нерастворимые в воде и не раздражающие ткани. При нанесении на кожу или слизистые оболочки они адсорбируют на своей поверхности химические соединения и тем самым предох­раняют окончания чувствительных нервов от их раздражающего действия. Кроме того, покрывая тонким слоем кожный покров или слизистые оболочки, адсорби­рующие вещества механически защищают окончания чувствительных нервов (см. рис. 1.2). Например, тальк (4SiO2- 3MgO- H2O) при нанесении на кожу адсорби­рует выделения желез, подсушивает кожу и предохраняет ее от механического раз­дражения. Очень важно применение адсорбирующих средств (например, угля активированного) при отравлениях химическими соединениями. При назна­чении внутрь уголь активированный адсорбирует токсичные вещества, замедляет или прекращает их всасывание и тем самым уменьшает возможность острого от­равления. Кроме того, адсорбенты назначают при диарее (адсорбируют токсич­ные вещества), метеоризме (поглощают сероводород).

РАЗДРАЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Препараты этой группы стимулирующе действуют на окончания чувствитель­ных нервов кожи и слизистых оболочек.

Горчичная бумага (горчичник) покрыта тонким слоем обезжиренной гор­чицы. Раздражающее ее действие связано с горчичным эфирным маслом (явля­ется аллилизотиоцианатом; см. структуру). Горчица содержит гликозид синигрин и фермент мирозин. При смачивании горчичника теплой водой (не выше 40 °С) под влиянием мирозина происходит ферментативное расщепление синигрина с образованием горчичного эфирного масла, которое оказывает выраженное раз­дражающее действие. Применяют горчичники чаще при заболеваниях органов ды­хания, стенокардии, а также при невралгиях, миалгиях.

К эфирным маслам относится масло терпентинное очищенное, которое получают путем перегонки живицы из сосны обыкновенной. Основным действу­ющим веществом является сс-пинен (из группы терпенов — производных частич­но или полностью гидрированных ароматических углеводородов, из которых со­стоят многие эфирные масла), который обладает значительной липофильностью и поэтому проникает через эпидермис, оказывая раздражающее действие на окон­чания чувствительных нервов. Препараты, содержащие масло терпентинное очи­щенное, в основном применяют местно для растираний при невралгиях, миалги­ях, суставных болях.

Назначают указанные раздражающие вещества с двумя целями. Во-первых, для подавления ощущений боли в области пораженного органа или ткани — это так называемое отвлекающее действие. Во-вторых, для улучшения трофики внутрен­них органов (тканей), вовлеченных в патологический процесс.

Возможно, отвлекающий эффект объясняется взаимодействием в ЦНС двух потоков возбуждения — с патологически измененных внутренних органов и с кож­ной поверхности на месте действия раздражающего вещества. При этом воспри­ятие афферентной импульсации с висцеральных органов ослабляется. Хотя такая точка зрения весьма гипотетична, возможность взаимодействия висцеральных и соматических импульсов физиологически доказана. Об этом свидетельствуют и кли­нические данные. Так, при заболевании внутренних органов нередко наблюдается

повышенная чувствительность в определенных участках кожи (зоны Захарьина-Геда). Например, при стенокардии больные часто отмечают болевые ощущения в области лопатки или левой руки. Не исключено также, что при воздействии раз­дражающих средств в ЦНС высвобождаются вещества типа энкефалинов, обла­дающие болеутоляющим эффектом (см. главу 8).

Кроме того, как отмечалось, раздражающие средства оказывают положитель­ное трофическое влияние на внутренние органы. Это может быть связано с ря­дом механизмов. Так, полагают, что трофическое влияние может осуществляться путем обычного кожно-висцерального рефлекса, а также антидромно по пост-ганглионарным симпатическим волокнам (по типу аксон-рефлекса). Возбужде­ние при втором варианте идет от рецепторов кожи к внутренним органам, минуя ЦНС. Благоприятную роль для трофики должно также играть отвлекающее дей­ствие раздражающих веществ, понижающее болевые ощущения. Не исключено, что определенное значение имеет освобождение при раздражении кожи биоло­гически активных веществ (гистамин и др.).

На месте приложения указанных раздражающих средств возникают покрасне­ние кожи и некоторая отечность. Однако эти местные эффекты никакого тера­певтического значения не имеют. Гиперемия обусловлена рефлекторным расширением артериол и капилляров. Проис­ходит это в основном за счет аксон-рефлекса. Возбуждение с кожных рецепторов распро­страняется по чувствительным волокнам и затем по коллатералям (минуя ЦНС) идет к сосудам кожи. Кроме того, на месте действия раздражающих веществ выделяются биоло­гически активные вещества, например гистамин. Он также вызывает расширение сосудов и увеличивает порозность капилляров (последнее сопровождается повышением экссуда­ции и небольшим отеком тканей).

Некоторые раздражающие средства при воздействии на окончания чувстви­тельных нервов кожи и слизистых оболочек наряду с отмеченными эффектами вызывают рефлекторные изменения деятельности сердца, сосудистого тонуса и дыхания. К таким препаратам относятся ментол и соединения аммиака. Ментол — основной компонент эфирного масла мяты перечной. Является спиртом терпенового ряда (см. структуру). Оказывает избирательное возбуждаю­щее влияние на холодовые рецепторы, что вызывает ощущение холода. Раздра­жающее действие может сменяться незначительной анестезией. Рефлекторно ментол изменяет тонус сосудов, как поверхностных, так и сосудов более глубоко­расположенных тканей и внутренних органов.

Применяют ментол при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (в виде капель, смазывания, интратрахеальных вливаний, ингаляций). Он является основным ингредиентом валидола (см. структуру в главе 14; 14.3), кото­рый назначают под язык при стенокардии. Препарат рефлекторно со слизистой оболочки полости рта расширяет спазмированные сосуды сердца. Ментол исполь­зуют и накожно для растирания при невралгиях, миалгиях, артралгиях. При миг­рени его втирают в область висков (используют ментоловый карандаш, содержа­щий 20 частей ментола и 80 частей парафина).Выраженным раздражающим эффектом обладает аммиак. Вдыхание паров ра­створа аммиака (нашатырный спирт — NH4OH) приводит к возбуждению окон­чаний чувствительных нервов верхних дыхательных путей и рефлекторной сти­муляции центра дыхания. Растворами аммиака пользуются для ингаляции при обмороках, опьянении. В последнем случае 5—10 капель раствора аммиака можно также давать внутрь (в половине стакана воды). Кроме того, раствор аммиака, обла­дающий дезинфицирующими свойствами, применяют для обработки рук хирурга.