Показания и противопоказания анестетиков
Абсолютные противопоказания:
– введение детям до 4-х лет;
– недавно перенесенный инфаркт миокарда;
– пароксизмальная тахикардия и другие тахиаритмии;
– неконтролируемое повышение артериального давления;
– закрытоугольная глаукома;
– не контролируемый препаратами гипертиреоз;
– не контролируемый препаратами сахарный диабет;
– бронхиальная астма, лечение которой проводится кортикостероидами;
– феохромоцитома (опухоль надпочечников);
– аллергические реакции на сульфиты или вспомогательные компоненты анестетика.
Говоря об аллергических реакциях на препараты артикаина, следует отметить, что аллергия на адреналин невозможна, т. к. он является гормоном, который вырабатывается у каждого человека. Что касается артикаина, то согласно данным литературы документально не зафиксировано случаев аллергической реакции на препарат в чистом виде.
Относительные противопоказания:
– одновременный прием трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, ß-адреноблокаторов, кокаина.
Особые указания
Препарат нельзя вводить внутривенно, не рекомендуется проводить инъекцию в область воспаления.
Ввиду содержания сульфитов, у некоторых пациентов возможны развития острого приступа удушья, нарушение сознания, шок. У больных бронхиальной астмой риск развития этого осложнения очень высок. Беременным также показано щадящее применение данных препаратов, так как имеются данные о небольшом проникновении их через плаценту. В грудное молоко растворы артикаина не проникают в значительном количестве в связи с чем применяются во время лактации.
При проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность, патология коронарных сосудов, стенокардия, нарушения ритма, инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертония), цереброваскулярными расстройствами, с наличием паралича в анамнезе, хроническим бронхитом, эмфиземой, сахарным диабетом, гипертериозом, а также при наличии выраженного беспокойства целесообразно использовать препараты артикаина с низким содержанием адреналина, каковым выступает ультракаин Д-С (содержание адреналина 6 мкг в 1 мл).
В специальных тестах не было выявлено отчетливого влияния препарата на операторскую деятельность. Однако в связи с тем, что предоперационное беспокойство больного и стресс, обусловленный оперативным вмешательством, могут оказывать влияние на эффективность деятельности, врач-стоматолог должен в каждом конкретном случае индивидуально решать вопрос о допуске пациента к управлению транспортным средством или к работе с механизмами.
Применение местных анестетиков в рекомендованных дозах — сравнительно безопасно (за исключением аллергических реакций). Статистика осложнений и побочных явлений при проведении местной анестезии не очень точна и связана скорее с погрешностью выбора препарата и его дозировке.
Практика использования местных анестетиков должна учитывать индивидуальную максимальную дозу применяемых препаратов. Обычно она определяется в соответствии с массой тела пациента.
Стоматолог должен всегда стремиться к достижению эффективного обезболивания, используя минимальное количество анестетика. Рекомендации, в этой связи, предлагают использовать дозу, не превышающую 50 % от максимального значения токсической дозы.
В тех случаях, когда объем проводимого стоматологического вмешательства требует применения местных анестетиков в дозировке, превышающей 50 % значение максимальной дозы, необходимо обеспечить возможность оказания пациенту анестезиологического пособия, включающего свободный доступ для внутривенных инъекций, ингаляцию кислорода, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.
Весьма важно перед применением местной анестезии собрать следующие анамнестические данные:
– применялась ли ранее местная анестезия;
– имелись ли осложнения местной анестезии;
– имелись ли аллергические реакции на местные анестетики;
– определить факторы риска (хронические заболевания).
Основными показаниями к применению местных анестетиков служат различные виды местного обезболивания поверхностного или инъекционного применения.
Поверхностную (терминальную, аппликационную) анестезию достигают нанесением на слизистые оболочки или раневые поверхности местных анестетиков, хорошо проникающих в ткани и воздействующих на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденные кожные покровы местные анестетики не проходят. поэтому поверхностное обезболивание проводят только для анестезии раневых поверхностей и слизистых оболочек. Это бензокаин (анестезин), лидокаин, тетракаин (дикаин) и реже бумекаин (пиромекаин), тримекаин.
Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используют лидокаин, мепивакаин, артикаин, реже прокаин и бупивакаин. Для проведения интралига-ментарной, внутрипульпарной и внутрикостной анестезии вводят малое количество препаратов сильного и длительного действия (артикаин, реже лидокаин и мепивакаин).
Дополнительным показанием к назначению местных анестетиков служат блокады при воспалительных и инфекционных процессах, невралгиях, миалгиях.
плохо заживающих ранах. Лидокаин как препарат скорой помощи используют при желудочковых аритмиях сердца.
В стоматологической практике не применяют большие объемы анестетиков, что позволяет вводить их инъекционно в виде растворов 1-4% концентрации, а для поверхностной анестезии — в виде 2-10% растворов, гелей, мазей.
В связи с тем что большинство местных анестетиков (за исключением мепива-каина) обладают сосудорасширяющими свойствами, а ткани челюстно-лицевой области отличаются богатой васкуляризацией, для уменьшения всасывания, усиления и пролонгирования эффекта необходимо добавлять к их растворам сосудосуживающие средства. Наиболее часто в виде вазоконстриктора в местноанестезирующие препараты вводят адреномиметик эпинефрин (адреналин*).
С увеличением ассортимента местных анестетиков у стоматолога появляется возможность выбора препарата с учетом соматического состояния пациента, травматичности и длительности проводимого вмешательства, что повышает его эффективность и безопасность.
Побочные эффекты при правильном применении местных анестетиков наблюдают редко. В основном это аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), отек и воспаление в месте введения препарата, реже побочные эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы: головная боль, тошнота, рвота, тремор, судороги, нарушение зрения и сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма (снижение АД. бради-кардия).
К факторам риска развития побочных эффектов при применении местных анестетиков относят дефицит холинэстеразы в плазме крови (для анестетиков группы сложных эфиров и артикаина), ранний детский возраст, сердечную недостаточность, гипокалиемию, респираторный ацидоз, почечную и печеночную недостаточность, бронхиальную астму (для препаратов с вазоконстрикторами), беременность, недостаточность, оронхиальную астму (для препаратов с вазоконстрикторами,), беременность.
Большинство тяжелых побочных эффектов местных анестетиков связано с нарушением правил введения и передозировкой препаратов, а также недооценкой противопоказаний к их применению.
Противопоказаниями к применению местных анестетиков являются:
- гиперчувствительность к местным анестетикам и компонентам препарата (вазоконстрикторам, сульфитам, парабенам);
- тахиаритмия и закрытоугольная глаукома (для растворов с вазоконстрикторами);
- декомпенсированная сердечная недостаточность;
- тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации;
- ранний детский возраст.
Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать женщинам в период беременности и лактации, лицам с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикозом, сахарным диабетом, пороками сердца, артериальной гипертензией и др.). гипопро-теинемией, анемией, метаболическим ацидозом, а также пациентам, получающим p-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы моноаминоксидазы: ниаламид, трансамин.
Современная стоматология предлагает множество способов комфортного и безболезненного проведения сложных манипуляций. Анестезия в стоматологии позволяет выполнить лечение или удаление зубов без неприятных ощущений для пациента, а выбор конкретного препарата определяется сложностью случая, индивидуальными особенностями здоровья и пожеланиями пациента.
Показания к анестезии в стоматологической практике
Разные виды анестезии, применяемая в стоматологии, имеет следующие показания:
- необходимость обезболивания участка перед введением препаратов (инъекцией);
- терапия заболеваний полости рта — зубов, тканей пародонта и др.;
- удаление зубов, корней зубов;
- имплантация, протезирование;
- терапия острых гнойных заболеваний;
- терапия невритов и пр.
Местная анестезия в стоматологии: виды и препараты
В терапевтической и хирургической стоматологии применяют различные виды и техники выполнения обезболивания. К ним относят проводниковую, внутриканальную, внутрисвязочную и др. Отличаются они местом применения анестетика и особенностями введения, а также длительностью эффекта.
В современных клиниках стоматологии применяют карпульную анестезию: анестетик поставляется в одноразовых карпулах — картриджах, в которых смешаны обезболивающие препараты в нужных пропорциях. Их вставляют в шприцы с навинчивающимися одноразовыми иглами. Это позволяет обеспечить стерильность, поскольку врачу не нужно вскрывать емкости — исключается контакт препарата с воздухом.
Проводниковая
Проводниковая анестезия призвана временно заблокировать нерв, передающий болевой сигнал. Это дает возможность обезболить сразу несколько зубов, поскольку утрачивается чувствительность определенного участка челюсти. Такой вид анестезии применяется в тех случаях, когда нужно удалить или вылечить 2–3 зуба, расположенных вблизи. Также применяют ее и при операциях на мягких тканях. Действует такое обезболивание не менее полутора часов.
Аппликационная анестезия
Аппликационная анестезия — это вид неинъекционного обезболивания. Средство наносится пальцем или ватным тампоном на выбранный участок. Впитываясь в мягкие ткани на глубину 3 мм, лекарство позволяет уменьшить их чувствительность на короткий промежуток времени. Чаще всего такой метод используют для того, чтобы сделать инъекцию безболезненной.
Существует и другая форма выпуска препаратов — в виде аэрозоля. Однако такие лекарственные препараты применяют реже, поскольку существует вероятность вдыхания и попадания компонентов в кровоток.
Инфильтрационная
Выделяют две разновидности: прямая (введение препарата под слизистую оболочку около зубов), непрямая (введение в окружающие ткани). В первом случае действие более локальное, во втором — обезболивается больший по площади участок.
Инфильтрационную анестезию часто применяют относительно зубов верхней челюсти. У альвеолярных отростков структура менее плотная, поэтому анестезия действует эффективно в течение одного часа. Этого в большинстве случаев вполне достаточно для выполнения многих процедур, таких как лечение глубокого кариеса, пломбирование каналов корневой системы и др.
Интралигаментарная
Ее также называют внутрисвязочной. Отличается эта анестезия тем, что при введении лекарства врач оказывает большее давление, чтобы средство могло распределиться в тканях периодонта и проникнуть во внутрикостное пространство. Этот вид обезболивания начинает действовать уже спустя менее минуты. Однако и действие ее кратковременно: до 30 минут. Введение лекарства практически безболезненно, также не наблюдается онемения мягких тканей. Внутрисвязочная анестезия может использоваться при удалении и препарировании (обточке) зубов.
Спонгиозная
Также носит название внутрикостной анестезии, один из наиболее сложных видов. Применяется в том случае, когда другие способы демонстрируют неэффективность или невозможны. Позволяет обезболить процесс удаления моляров, выполнить вмешательства на альвеолярных отростках. Врач предварительно рассекает слизистую оболочку, выполняет небольшое отверстие в костной ткани с помощью стоматологического бора. После в него вводится игла, а обезболивающее лекарство поступает к губчатому веществу челюсти. Действует такая анестезия до одного часа.
Общая анестезия в стоматологии
Обшая анестезия в стоматологии применяется при необходимости длительного, серьезного лечения. Это решение актуально в случаях, требующих удаления нескольких зубов сразу, или выполнения сложных вмешательств на челюсти. Показанием к применению наркоза может служить и сильная боязнь врача-стоматолога и предстоящих манипуляций. Также целесообразно прибегнуть к наркозу в том случае, если пациент не может адекватно взаимодействовать с доктором, например, при наличии нервно-психического заболевания, эпилепсии и др.
Альтернативой наркозу служит седация: ее могут использовать в качестве способа поднять настроение, купировать тревожность, избавиться от страха врачебных манипуляций. Пациент находится в сознании, но в состоянии полудремы. Седация способствует успокоению, психоэмоциональному равновесию, нормальному восприятию действий специалиста. Но это — не обезболивание, поэтому данный метод сочетают с местной анестезией.
Когда наркоз не применяют:
Противопоказания к общей анестезии в стоматологии делятся на относительные и абсолютные. К первой категории относят обострение хронических заболеваний, инфекционные болезни (Грипп, герпесвирусная инфекция и др.), беременность.
Абсолютно противопоказан наркоз в следующих случаях:
- сердечная недостаточность;
- серьезные заболевания почек, печени;
- эндокринные нарушения;
- нарушения работы органов дыхания и пр.
Поэтому подготовка к общей анестезии более серьезная: предварительно потребуется пройти комплексное обследование, проконсультироваться с врачом-терапевтом, чтобы оценить состояние здоровья и готовность к такой процедуре.
Противопоказания к анестезии в стоматологии
Обезболивание в стоматологии имеет некоторые противопоказания: аллергические реакции на компоненты анестетиков, индивидуальная непереносимость. Побочные действия в основном связаны с компонентами растворов — вазоконстрикторами, или сосудосуживающими веществами, а также стабилизаторами и консервантами. Поэтому врач особенно внимательно выбирает анестетик для пациентов с хроническими заболеваниями: эндокринными, сердечно-сосудистыми. Предпочтение отдается препаратам, в которых сосудосуживающие компоненты есть в минимальном количестве или отсутствуют вовсе.
Для определения аллергической реакции может потребоваться предварительное обследование у аллерголога. По результатам диагностики и выполнения аллергопроб специалист подбирает безопасное средство местного обезболивания. Если реакции наблюдаются на все средства местного действия, может быть применен общий наркоз.
Особенности обезболивания у беременных
Применение анестезии у беременных пациенток является обязательным, но использовать обычные обезболивающие не рекомендуется: как правило, в них содержатся сосудосуживающие компоненты (адреналин, эпинефрин), запрещенные при беременности. Они призваны удерживать основной обезболивающий компонент в месте введения и продлевать его действие, а также снизить выраженность побочных действий.
Мепивакаин применяют без вазоконстрикторов, поскольку он не расширяет кровеносные сосуды в месте введения. Такие препараты применяют у беременных женщин, детей, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, эндокринными патологиями.
Какие местные анестетики применяют в стоматологической практике
Выполнение местной анестезии может осуществляться с применением различных современных препаратов. Какая анестезия в стоматологии наиболее эффективна и безопасна в конкретном случае, определяет врач. Наиболее распространенными в практике выступают лекарства на основе артикаина. Они превосходят по действенности некогда привычный новокаин в 6 раз, а также демонстрируют высокую эффективность и в отношении здоровых, и в отношении воспаленных тканей.
Анестетики последнего поколения включают в себя дополнительно адреналин или эпинефрин. Эти компоненты наделены сосудосуживающим действием, что дает возможность продлить время действия анестезии и усилить его, а также уменьшить всасывание компонентов для обезболивания в кровоток.
Сегодня широко применяются следующие препараты:
- Ультракаин — выпускается компанией-производителем в трех вариантах, отличающихся концентрацией эпинефрина (одна из форм не содержит сосудосуживающего компонента вовсе);
- Убистезин — две формы с разным содержанием эпинефрина;
- Мепивастезин/Скандонест — на основе 3% мепивакаина, без сосудосуживающих веществ;
- Септанест — две формы с различными концентрациями эпинефрина.
Такой широкий выбор позволяет подобрать оптимальное безопасное обезболивающее средство для беременных, детей, пациентов с сердечно-сосудистыми, аллергическими заболеваниями.
Показания:
При массовом
поступлении больных и ограниченном
контингенте анестезиологов (исключая
спинальную и перидуральную);В
амбулаторно-поликлинической практике
в случае невозможности послеоперационного
наблюдения за больными (исключая
спинальную и перидуральную);При проведении
ургентных вмешательств (из-за недостаточной
полноты обследования и неточных данных
о сроках приема пищи);В случае, если
местное обезболивание облегчает
выполнение самого вмешательства
(гидравлическая препаровка);При выраженных
дистрофических или токсических
поражениях важнейших паренхиматозных
органов;По психологическим
мотивам (отказ больного от общей
анестезии);При необходимости
избежать «послеоперационной болезни»
(у пожилых больных с гиперкоагуляционным
синдромом);В случаях, если
проведение квалифицированного общего
обезболивания затруднено.
Противопоказания:
Эмоциональная
лабильность больного;Детский возраст
оперируемого (до II—12
лет);Инфицированность
тканей в зоне предполагаемой анестезии;Деформация на
месте предполагаемой блокады;Септикопиемия;
Поражения нервной
системы;Геморрагический
синдром, в том числе после антикоагулянтной
терапии;Повышенная
чувствительность к данному местному
анестетику;Отсутствие должного
контакта с больным (при глухо-немоте,
сильном опьянении);Психические
заболевания больного.Выраженная анемия
и гипотония являются противопоказаниями
к спинальной анестезии.
Преимущества
местной анестезии:
а) безопасность;
б) простота методики
(не требуется участия других лиц, наличия
сложной аппаратуры);
в) дешевизна.
Недостатки:
а) невозможно
управлять функциями организма при
обширных травматических операциях,
особенно на органах грудной полости;
б) трудно произвести
ревизию при операциях на органах брюшной
полости, так как нет расслабления
мускулатуры;
в) не всегда можно
добиться полного обезболивания (операции
в области рубцово измененных тканей и
др.);
г) у больных с
неустойчивой психикой нежелательно
сохранение сознания во время операции.
Разновидности местной анестезии:
а) поверхностная
(терминальная),
б) инфильтрационная,
в) регионарная
(проводниковая)
стволовая,
плексусная,
внутрикостная,
внутривенная,
внутриартериальная,
ганглионарная
(зпидуральная и субарахноидальная
анестезия).
*внутрикостная и
внутривенная регионарные анестезии
практически не применяются и представляют
в настоящее время лишь исторический
интерес.
В клиническом
течении всех видов местной анестезии
выделяются следующие стадии:
1) введение
анестезирующего вещества;
2) выжидание
(действие анестезирующего вещества на
нервные элементы тканей);
3) полное обезболивание;
4) восстановление
чувствительности.
ПОВЕРХНОСТНАЯ
АНЕСТЕЗИЯ
Поверхностная,
или терминальная анестезиявозможна
только при операциях и манипуляциях на
слизистых оболочках, которые смазывают
или орошают раствором анестетика.
Поэтому этот метод в основном
применяется в офтальмологии, отоларингологии
и урологии. Для анестезии используют
0,25—3% растворы дикаина, 5% раствор
ксикаина, 10% раствор новокаина. Для
поверхностной анестезии кожи применяют
метод замораживания хлорэтилом.
В хирургической
клинике поверхностная анестезия наиболее
часто применяется при бронхологических
исследованиях (бронхоскопия, бронхография,
бронхоспирометрия) и лечебных процедурах
(эндотрахеальные вливания лекарственных
веществ), а также эзофагоскопии,
гастроскопии и дуоденоскопии.
ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ
АНЕСТЕЗИЯ
Всеобщее
распространение получил метод
инфильтрационной анестезии по А. В.
Вишневскому. В основе его лежит послойная
тугая инфильтрация тканей с учетом
распространения раствора новокаина по
фасциальным футлярам — «тугой ползучий
инфильтрат».
Используются
слабые растворы новокаина — 0,25 и 0,5%
растворы до 1 и более литра на операцию,
причем большая часть раствора вытекает
при разрезе, что предупреждает
интоксикацию. 0,25% раствор новокаина
готовят на слабо гипотоническом растворе
по прописи А. В. Вишневского.
5,0 Natrii chloridi
0,075 Kalii chloridi
0,125 Сalciichloridi
1000,0 Aq.destill.
2,5 Novocaini
Инфильтрационная
анестезия по методу А. В. Вишневского
включает следующие этапы:
внутрикожная
анестезия по линии разреза с помощью
тонкой иглы с образованием «лимонной
корочки»;тугая инфильтрация
подкожной клетчатки;после разреза
кожи и подкожной клетчатки введение
новокаина под апоневроз;после рассечения
апоневроза инфильтрация мышц;после вскрытия
брюшной полости инфильтрация париетальной
брюшины.
При анестезии по
А. В. Вишневскому «операция идет при
постоянной смене ножа и шприца. Наряду
с полным обезболиванием, тугой ползучий
инфильтрат обеспечивает и гидравлическую
препаровку тканей.
Регионарная
анестезия
Достоинства
регионарноых методов анестезии
Надёжная
интраоперационная анестезия за счёт
фармакологического контроля боли на
спинальном или периферическом уровне.Эффективная
вегетативная блокада с минимальным
влиянием на гомеостаз, эндокринно-метаболическая
стабильность, предотвращение
патологических рефлексов из операционного
поля.Возможность
использования управляемой седации
различной степени, а не выключение
сознания, что обязательно при проведении
общей анестезии.Сокращение
восстановительного периода после
анестезии, повышение комфортности
послеоперационного периода (отсутствие
тошноты, рвоты, снижение потребности
в наркотиках, раннее восстановление
ментальной функции и двигательной
активности).Снижение частоты
послеоперационных лёгочных осложнений,
более быстрое восстановление функции
желудочно-кишечного тракта по сравнению
с тем, что происходит после комбинированной
общей анестезии.Уменьшение риска
возникновения тромбоза глубоких вен
голени (ТГВГ) и тромбоэмболии лёгочной
артерии (ТЭЛА).Сохранение
контакта с пациентом во время операции.После ортопедических
и травматологических вмешательств,
выполняемых в условиях регионарной
анестезии, оптимизированы условия для
иммобилизации повреждённой конечности.Ещё более значимым
представляется преимущество регионарной
анестезии в акушерстве: роженица
психологически присутствует при родах
в условиях полной аналгезии, отсутствует
депрессия плода, возможен ранний контакт
матери и новорожденного.Регионарная
анестезия исключает риск развития
злокачественной гипертермии, триггером
которой являются релаксанты и
ингаляционные анестетики.Регионарная
анестезия обладает меньшим потенциалом
индукции системной воспалительной
реакции и иммунодепрессивным эффектом
по сравнению общей анестезией.Экологическая
целесообразность применения регионарной
анестезии – снижение «загрязнения»
операционных.При использовании
регионарной анестезии отмечено
статистически достоверное укорочение
сроков пребывания больных в ОИТ и
длительности госпитального лечения.
В целом следует
отметить, что широкое применение
регионарной анестезии позволяет на
рациональной основе ограничить
«всепоказанность» комбинированного
эндотрахеального наркоза и избежать
тем самым нежелательных последствий
этого метода.
Для регионарной
анестезии действует принцип: чем
проксимальнее, тем эффективнее, чем
дистальнее, тем безопаснее (Гилева В.М.,
1995).
П р о в о д н и к о
в а я а н е с т е з и я (стволовая и анестезия
сплетений) считается самой безопасной.
Основными показаниями для проводниковой
анестезии являются оперативные
вмешательства на конечностях (ортопедия,
травматология, оперативная флебология,
операции на артериях и т.д.) и в
челюстно-лицевой области, которые
включают весь диапазон хирургических
вмешательств, начиная от стоматологии
и кончая сложнейшими реконструктивными
операциями.
Соседние файлы в папке Методические разработки для студентов
- #
10.03.2016289.28 Кб45~WRL0001.tmp
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #