Показания и противопоказания для биопсии почки
Биопсия почки является инвазивной диагностической процедурой, которая позволяет исследовать корковое и мозговое вещество органа. Суть исследования заключается в получении гистологического материала, с помощью которого можно уточнить характер патологического процесса в тканях органа. Данное исследование позволяет поставить правильный диагноз, решить вопрос о локальности или системности процесса, назначить нужное лечение. При установленном диагнозе, проведение биопсии дает возможность контролировать течение заболевания, выявить потребность в трансплантации органа или оперативном лечении выявленной паталогии.
Разновидности биопсии
Существует несколько видов биопсии почек, которые отличаются друг от друга путем получения материала для исследования:
- Чрескожная пункционная биопсия, во время которой в почечную ткань под ультразвуковым контролем вводят длинную иглу и выполняют биопсию.
- Открытая биопсия предполагает забор гистологического материала во время операции. В настоящее время применяется преимущественно при удалении новообразований почки (экспресс-биопсия).
- Лапароскопическая — проводится с применением видеоконтроля при помощи инструмента, который вводят через небольшие отверстия в поясничной области.
Чаще всего проводится чрескожная пункционная биопсия почки. Данная процедура малоинвазивна, относительно безопасна и имеет невысокий риск развития осложнений.
Показания
Биопсию почки назначают в том случае, когда необходимо получить образец тканей органа, отличить доброкачественное новообразование от злокачественного и выявить другие изменения на клеточном уровне. В список показаний к исследованию входят:
- Ренальная острая почечная недостаточность неуточненной этиологии, особенно если она сопровождается системной манифестацией, симптомами васкулита и гломерулонефрита, анурией в течение 3 недель и более.
- Нефропатия с явлениями органической протеинурии, клубочковой гематурии, нефротического синдрома.
- Почечная гипертензия неясного генеза.
- Тубулопатия неуточненной этиологии.
- Заболевания трасплантата почки: стремительное снижение функции или полное прекращение деятельности, появление протеинурии и гипертензии.
- Опухоли почки.
Биопсия почки с обязательным применением иммунолюминесцентного и электро-микроскопического анализа проводится в течение первых 2 лет после постановки диагноза хронического гломерулонефрита с целью подбора тактики лечения и контроля эффективности назначенной терапии. Повторные биопсии, которые контролируют правильность выбора тактики лечения, выполняются пациентам с быстро прогрессирующим гломерулонефритом и реципиентам почки от 1 до 4-5 раз в год, в зависимости от тяжести процесса.
Противопоказания
Выделяют ряд абсолютных и относительных противопоказаний к проведению чрескожной биопсии почек. Категорически запрещено назначение процедуры при следующих состояниях:
- Единственная почка.
- Поликистоз, гидронефроз.
- Аневризма почечной артерии.
- Тромбоз почечных вен.
- ХСН (хроническая сердечная недостаточность) и др.
Нефробиопсия не проводится и при остром гнойном воспалении органа и его туберкулезном поражении. Наличие кожных заболеваний с микробным компонентом, например, бактериальной экземы, с локализацией элементов сыпи на коже предполагаемого места пункции также препятствует выполнению процедуры.
Относительные противопоказания к проведению биопсии почки:
- Артериальная гипертензия, которая плохо поддается контролю.
- Гипокоагуляция и тромбоцитопения.
- Выраженная почечная недостаточность (сывороточный креатинин более 0,44 ммоль/л).
- Нефрокальциноз и узелковый периартериит.
- Патологическая подвижность почки.
- Выраженный атеросклероз.
Кроме того, обычно врачи не назначают биопсию почки женщинам в дни, которые предшествуют менструации. По возможности, для процедуры выбирают дату во время первой фазы цикла.
Подготовка
Перед проведением биопсии почки специалист собирает подробный анамнез и осматривает пациента, выявляет наличие тех или иных хронических заболеваний, аллергических реакций. Также с целью исключения возможных противопоказаний, больному назначается лабораторное и инструментальное обследование, которое включает в себя выполнение общего анализа крови и мочи, оценку состояния системы свертывания, проведение внутривенной урографии, МСКТ почек. Если выполнение урографии противопоказано, то пациенту назначается динамическая реосцинтиграфия или УЗИ почек.
Перед выполнением биопсии следует скорректировать анемию (гематокрит выше 35%) и нормализовать артериальное давление. Примерно за 2 недели до процедуры, по согласованию с врачом-кардиологом следует прекратить прием антикоагулянтов. Диализным больным процедура проводится не менее чем через 6 часов после очередного гемодиализа, а следующий сеанс можно начинать не ранее чем через сутки после пункции почки.
Вечером накануне исследования пациенту рекомендован легкий ужин не позднее, чем за 8 часов до проведения биопсии. Утром в день процедуры запрещено не только есть, но и пить.
Как проводится исследование
Биопсия почки проводится только в стационаре, в условиях операционной. В среднем, для получения гистологического материала требуется 30-40 минут. Чаще всего используют местную инфильтрационную анестезию, в редких случаях применяют общий наркоз. Пациент во время процедуры лежит вниз лицом, под живот ему помещают валик.
При помощи ультразвукового датчика врач определяет расположение почек. Кожу предполагаемого места пункции обрабатывают антисептиком, затем вводится местный анестетик. Далее специалист прокалывает кожу и вводит специальную иглу по определенной заранее траектории. Процедура проводится под контролем ультразвука.
Игла вводится внутрь органа на 10-20 мм с целью захвата коркового и мозгового вещества почки. Как только необходимый для проведения анализа объем почечной ткани получен, иглу извлекают. Место пункции еще раз обрабатывают раствором антисептика и закрывают специальным пластырем или стерильной повязкой.
После биопсии
После того как материал для гистологического изучения получен и процедура окочена, пациенту рекомендован постельный режим в течение 8-10 часов. В это время назначается анализ мочи с целью обнаружения эритроцитов, осуществляется контроль уровня артериального давления.
В месте прокола может наблюдаться незначительная болезненность, которая в большинстве случаев не требует применения анальгетиков. При отсутствии осложнений, пациент может покинуть стационар на следующий день.
Рекомендовано ограничение физической нагрузки в течение нескольких дней после проведения биопсии. Тяжелый труд и подъем тяжестей запрещен в течение 2 недель.
Осложнения
Типичное осложнение биопсии почки — микрогематурия в течение 1-2 суток после процедуры, которая наблюдается в 20-30% случаев. Кратковременная макрогематурия отмечается в 5-7% случаев.
Также регистрировались случаи следующих тяжелых осложнений:
- Инфаркт почки с длительной гематурией и развитием тампонады мочевого пузыря сгустками крови.
- Периренальная гематома, которая появляется при развитии в почке кровотечения под ее капсулу.
- Постбиопсийный паранефрит — инфицирование образовавшейся гематомы.
При нарушении техники биопсии почек, могут наблюдаться также травмы близкорасположенных органов (селезенка, печень) и повреждения крупных сосудов, например, нижней полой вены. Такие осложнения встречаются крайне редко.
Результат процедуры и его расшифровка
Гистологическое исследование материала, который был получен при биопсии почки, проводится врачом-патоморфологом. Готовится результат обычно в течение 7-12 дней. Заключение специалиста содержит описание морфологических особенностей почечной ткани: наличие или отсутствие патологических изменений и их характер, а также другие особенности. На основании этих данных выставляется диагноз.
К какому врачу обратиться
Посоветовать проведение биопсии может врач-терапевт при затруднениях в диагностике заболеваний почек. Однако выявить необходимость в данной процедуре и назначить ее могут только такие специалисты, как нефролог или уролог.
Запись на консультацию круглосуточно +7 (495) 255-53-51
Пункционная биопсия почки — это инвазивный метод диагностики, при котором при помощи введения в почку специальной пункционной иглы производится забор тканей для последующего гистологического или другого лабораторного исследования.
Содержание статьи:
- Показания и противопоказания к пункционной биопсии почек
- Подготовка к процедуре пункционной биопсии почек
- Процедура пункционной биопсии почек
- Возможные осложнения пункционной биопсии почек
Данная методика эффективна для дифференциальной диагностики новообразований почек различного генеза, контроля над состоянием тканей почки после ее пересадки, диагностики амилоидоза и других заболеваний, характеризующихся поражением собственных тканей почки. Большое значение данный диагностический метод имеет для выбора тактики адекватного лечения пациента при различных заболеваниях почек.
Показания и противопоказания к пункционной биопсии почек
Пункционная биопсия применяется в тех случаях, когда, по мнению лечащего врача, другие методы диагностики являются малоинформативными. Если принять решение о методике лечения пациента не представляется возможным, то — как дополнительный метод диагностики — применяют пункционную биопсию почек.
Существует перечень различных патологических состояний, при которых показана данная диагностическая процедура.
- При острой почечной недостаточности, характеризующейся наличием явлений олигурии — недостаточным суточным количеством выделяемой мочи по сравнению с нормой, которая составляет около 1,5 литров в сутки. Пункционная биопсия позволяет обнаружить причину нарушения мочевыделения и принять решение о гемодиализе.
- При подозрении на наличие у пациента амилоидоза. Процедура особенно эффективна на ранней стадии заболевания.
- Если необходимо провести бактериологические лабораторные исследования тканей почек.
- При изолированном мочевом синдроме, то есть при бессимптомном изменении химического состава мочи пациента для постановки уточненного диагноза.
- При необходимости диагностики серьезных системных заболеваний (такого, как системная красная волчанка).
- При гломерулонефрите и других воспалительных заболеваниях почек.
- При некоторых видах гематурии (состояние, характеризующееся наличием в моче пациента крови).
В данных клинических случаях проведение процедуры пункционной биопсии почек принято считать оправданным. Существует также ряд состояний, при которых пункционная биопсия почек считается абсолютно или относительно противопоказанной. К абсолютным противопоказаниям относят:
- абсцесс почки;
- новообразования различного генеза;
- пионефроз;
- единственная почка;
- наличие у пациента серьезных психических отклонений;
- геморрагический диатез и т.д.
К относительным противопоказаниям можно отнести следующие состояния пациентов:
- детский возраст до 12 лет;
- пожилой возраст больного;
- уремия (тяжелая общая интоксикация продуктами белкового обмена);
- артериальная гипертензия;
- серьезные нарушения общего соматического состояния.
Подготовка к процедуре пункционной биопсии почек
Данная процедура является достаточно серьезным инвазивным вмешательством, а потому проводится только в условиях стационара. В операционной соблюдают все требования к асептике и антисептике во избежание инфицирования. Перед операцией врач должен провести с пациентом беседу, в ходе которой объяснить ему суть проведения процедуры и аргументировать необходимость такого вмешательства. После этого пациент должен дать свое письменное разрешение на данную процедуру (за детей это должны сделать родители). Если пациент не согласен на проведение пункционной биопсии, то она не может быть проведена без его разрешения.
Перед проведением биопсии у пациента берут ряд анализов (на группу крови и резус-фактор, на скорость свертывания крови и т.д.). Кроме того, при помощи урографии или эхографии определяют размеры и локализацию почек.
Процедура пункционной биопсии почек
Сама процедура может быть открытой (во время операции), полуоткрытой (через небольшой разрез) или чрезкожной. Последний метод используют чаще, так как он считается менее травматичным. После биопсии пациента отвозят в палату на каталке, где он лежит на грелке со льдом не менее 2 часов. В последующие два дня больному нельзя вставать, пока не пройдут явления гематурии. Рекомендовано употребление большого объема жидкости.
В послеоперационном периоде пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия, болеутоляющие и кровоостанавливающие средства.
Возможные осложнения пункционной биопсии почек
Так как пункционная биопсия — это, так или иначе, оперативное вмешательство, после этой процедуры могут развиваться различные побочные эффекты и осложнения. Наиболее частое осложнение после пункционной биопсии почек — это гематурия различной интенсивности. Следует заметить, что чаще наблюдаются явления микрогематурии, когда кровь в моче определяется только при лабораторном исследовании мочи пациента. Макрогематурия встречается гораздо реже, примерно в 3-8 % всех случаев.
Другое осложнение, которое может возникать у пациента после биопсии, — это околопочечная гематома или ограниченное скопление крови, которое возникает вследствие повреждения органа или ткани с образованием полости, где скапливается жидкая кровь или кровяные сгустки. Такое состояние может требовать хирургического вмешательства.
Среди других осложнений, которые возникают в исключительных случаях, можно отметить альбуминурию. Данное патологическое состояние характеризуется выделением с мочой свертывающихся белков. Значительная альбуминурия, которая долго не проходит, может стать причиной состояний, угрожающих жизни пациента. Именно по этой причине она должна быть своевременно диагностирована, должны быть приняты все меры для устранения данной проблемы.
Заметных функциональных изменений в работе почек у пациентов после пункционной биопсии не наблюдается. В большинстве случаев пациенты хорошо переносят данную диагностическую процедуру. Следует понимать, что предполагаемая польза от проведения данного вмешательства значительно превышает потенциальный риск. Поэтому если врач считает проведение биопсии необходимым, то он, вероятно, имеет на то веские причины.
Пункционная биопсия почки разработана N. Alwall и впервые применена им в 1944 г. Однако этот метод в диагностических целях стал широко использоваться лишь в начале 50-х годов, после работ P. Iversen и С. Brun.
Биопсия почки помогает все более дифференцированному лечению нефрологических больных в зависимости от морфологического варианта нефропатии. Все большее значение приобретают повторные биопсии, проводимые в интервале от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако биопсия почки может приводить к серьезным осложнениям и должна производиться только в специализированных нефрологических отделениях по строгим показаниям, как заключительный этап обследования больного. Необходимость в биопсии почки возникает, по данным Е. М. Тареева, у 25%, по мнению Б. И. Шулутко — 44% нефрологических больных. Безопасность процедуры во многом зависит от тщательного отбора больных, учета противопоказаний, наблюдения после биопсии.
Показана диагностическая биопсия почек при нефротическом синдроме или изолированной протеинурии неясного генеза для разграничения ГН, амилоидоза, диабетической нефропатии, интерстициального нефрита и пиелонефрита, ГН при системных заболеваниях, при гематурии неясного генеза (после исключения урологического источника кровотечения — опухоли, нефроптоза, коагулопатии и др.) — для разграничения диффузных пролиферативных ГН, синдрома Гудпасчера, наследственного нефрита, IgA-нефропатии, при тубулопатии неясного генеза.
Биопсия почки проводится также для выбора лечения и оценки прогноза при: хроническом ГН с выраженной протеинурией (2 г в сутки), особенно с нефротическим синдромом для оценки морфологического варианта, активности, выраженности склеротических изменений в почечной ткани, при быстропрогрессирующем нефрите (для оценки морфологического варианта), при волчаночном нефрите с умеренным мочевым синдромом (для оценки активности) или с начальными признаками почечной недостаточности (для оценки активности, исключения выраженных фибропластических изменений, делающих массивную иммунодепрессивную терапию бесперспективной), при амилоидозе для определения степени загруженности почечных клубочков амилоидом.
Кроме того, повторные биопсии производятся при ГН и амилоидозе с целью морфологического контроля за эффективностью терапии, а также нередко у больных с почечным трансплантатом для контроля за его состоянием.
Подготовка к биопсии почки
Для проведения биопсии почки необходимы данные о состоянии свертывающей системы крови (коагулограмма, время кровотечения, число тромбоцитов), а также о функциональной способности, расположении и подвижности почек (внутривенная урография в положении лежа и стоя, эхография).
Методика биопсии
Правая почка, как правило, расположена ниже левой и поэтому более доступна для биопсии. При подвижной правой почке целесообразно пунктировать левую почку. Для определения места и глубины биопсии используете расчет урограммы по Kark. На урограмме измеряются расстояния:
1) от нижнего полюса почки до осевой линии позвоночника,
2) от нижнего полюса почки до края подвздошной кости (рис. 1).
Больной ложится на живот. На спине больного отмечают три ориентира: линию, соединяющую остистые отростки позвонков, нижний край XII ребра, гребень подвздошной кости, после чего откладывают размеры а и в (рис. 2). Для установления глубины расположения нижнего полюса почки используются поисковые иглы. Поиск ведется под местной послойной анестезией 50—70 мл 0,25% раствора новокаина. Появление ряда косвенных признаков (маятникообразные, связанные с дыханием движения иглы, ощущение прокола почечной капсулы, кровотечение из иглы) свидетельствует об обнаружении почки. В момент биопсии больного просят задержать дыхание.
Рис. 1. Методика пункционной биопсии почки; определение координат нижнего полюса почки на урограмме. а — расстояние от осевой линии позвоночника до нижнего полюса почки; б — расстояние от гребня подвздошной кости до нижнего полюса почки.
Рис. 2. Методика пункционной биопсии почки; выбор ориентиров и расчет местонахождения нижнего полюса почки у больного. а — расстояние от осевой линии позвоночника до нижнего полюса почки; б — расстояние от гребня подвздошной кости до нижнего полюса почки; в — нижний край реберной дуги.
Для биопсии почки применяются различные иглы: игла Вим—Сильвермана, игла Менгини, последняя модель (отечественного производства) — игла ВНИИХАИ (И-118, ТУ 64-1-2702-73).
Противопоказания к пункционной биопсии почки разработаны на основе изучения осложнений.
Кровотечение — наиболее частое осложнение нефробиопсии. В зависимости от характера повреждения почки может наблюдаться кровотечение в почечную лоханку, мочевые пути или под капсулу почки, в паранефральную клетчатку. Кратковременная микрогематурия (1—2 дня) обнаруживается после биопсии почки более чем в половине случаев, макрогематурия — значительно реже (2—8% случаев). Макрогематурия может протекать бессимптомно, нередко сопровождается почечной коликой. Массивная паранефральная (периренальная) или ретроперитонеальная гематома, по данным Г. Маждракова и Н. Попова (1976), а также D. Brewer (1974), наблюдается в 0,4—0,7% случаев, по М. Rundshagen (1970) — в 0,95% случаев. Массивная гематома клинически проявляется интенсивными болями в пояснице и подреберье, падением артериального давления и гемоглобина крови — коллапсом. При внутривенной урографии контур m. psoas на стороне гематомы ,,смазан”, смещаемость почки при дыхании уменьшена или отсутствует.
По данным L. Georgesku (1978), кровотечение требует хирургического вмешательства в 0,1% случаев; D. Brewer (1974) проведено 5 нефрэктомий на 8081 биопсий (0,06%), по наблюдениям М. Rundshagen (1970), за 10-летний период 526 биопсий осложнили 3 нефрэктомии. Осложнения чаще встречаются у лиц старше 40 лет, при наличии стойкой диастолической гипертонии (выше 100 мм рт. ст.) и признаков ХПН (креатинин крови более 0,26 ммоль/л).
Из других осложнений крайне тяжелыми являются абсцесс почки и гнойный паранефрит — 0,1—0,2% случаев [Маждраков Г., Попов Н„ 1976; Georgesku L., 1978]. При повреждении дуговой артерии и вены может сформироваться артериовенозная фистула. К редким осложнениям биопсии почки относятся повреждения других органов: печени, селезенки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, плевры и легких, мочеточников, нижней полой вены.
Летальность при нефробиопсии достигает, по данным Г. Маждракова, I. Diaz-Buxo, L. Georgesku, 0,1—0,25% случаев, по наблюдениям D. Brewer, 0,07% случаев.
Противопоказания к биопсии почки
Биопсия почки противопоказана больным, с которыми нельзя вступить в контакт (кома, психоз), при нарушениях свертывающей системы крови (гипокоагуляция, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами), аневризме почечной артерии, узелковом периартериите, тромбозе почечных вен, сердечной декомпенсации с повышением венозного давления в большом круге кровообращения, тяжелой диастолической гипертонии (выше 120 мм рт. ст.), подозрении на миеломную болезнь, опухоль почки, туберкулез почки, гидро(пио)нефроз (из-за возможности распространения инфекции или опухолевых клеток).
Абсолютным противопоказанием следует считать наличие у больного единственной функционирующей почки, терминальной почечной недостаточности (креатинин крови более 0,88 ммоль/л), непереносимости новокаина.
Значительные технические трудности возникают при биопсии опущенной и патологически подвижной почки, при ожирении больного и при тяжелом отечном синдроме (анасарка, массивный гидроторакс).
Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Опубликовал Константин Моканов