Показания и противопоказания для пересадки печени
Даже несмотря на то, что современная медицина шагнула далеко вперед, некоторые патологические состояния печени невозможно устранить консервативным методом. Серьезные заболевания корректируют операцией, особенно когда полностью прекращается функционирование органа. Единственно верное решение в таких случаях – пересадка печени.
Основные сведения о печени
Печень – самая крупная железа в человеческом организме. Примерный вес – 1.500-1.800 кг. Большая часть органа покрыта гепатоцитами – специфическими клетками, которые под воздействием определенных факторов могут разрушаться. Печень выполняет следующие функции:
-
метаболическую: участвует в процессах обмена, регулирует водный баланс, синтезирует желчь; - депонирующую: накапливае углеводы, белки, жиры, витамины, гормоны, минеральные вещества;
- барьерную: обезвреживает чужеродные и токсические соединения, которые человек пропустил в организм вместе с пищей;
- экскреторную: железа участвует в выведении токсических веществ, направляя их через желчь или кровоток;
- гомеостатическую: постоянно поддерживает состав крови.
Что такое трансплантация
Трансплантацией печени называют оперативную терапию определенного заболевания. Вмешательство означает пересаживание части или железы полностью от донора больному человеку.
В 8% случаев такое лечение назначают при диагностировании аутоиммунного гепатита, в 3% — атрезии желчного пути, в 7% — целлюлярной карциномы. Печеночный цирроз (в том числе – алкогольный) корректируют операцией в 75% случаев.
Виды
Существует несколько видов трансплантации. Какой тип подойдет тому или иному больному, определяют с учетом многих факторов: первичного заболевания, степени поражения, возраста, уровня эффективности консервативного лечения и др.
Операцию по пересадке печени условно делят на несколько видов:
- ортотопическую, когда биологический материал берут от мертвого человека;
- терапевтическую, когда железу пересаживают от здорового донора, включая кровных родственников;
- сплит-пересадка: орган умершего разделяют и пересаживают двум людям, например, взрослому и малышу.
Подбор донора
Донор – живое или мертвое лицо, орган которого задействуют для подсадки больному. Подбор железы не доставляет сложностей. Идеально подходит человек с идентичной группой крови.
Во внимание берут и размер органа. Например, если болен ребенок, чаще печень пересаживают именно от малыша, если взрослый – от взрослого. Орган должен быть здоровым, без патологий. Часто как донора используют человека, которому поставили диагноз «смерть мозга».
Показания к трансплантации
Назначить трансплантацию врач может в том случае, если протекает любое тяжелое заболевание, включая и онкологию. Показания к пересадке печени следующие:
- наличие новообразования по типу опухоли (таким методом рак лечат при отсутствии метастаз);
- развитие острой недостаточности;
- развитие гепатита вирусной формы в тяжелой стадии (не включая тип А);
- нарушенный метаболизм, мешающий органу нормально функционировать;
- цирроз – поздний этап с возможностью наступления комы.
Важно знать! Пересадка печени необходима, если консервативная терапия не приводит к выздоровлению и велика вероятность развития тяжелых последствий, включая смерть.
Подготовка к пересадке печени
Перед осуществлением операционных манипуляций требуется определенная подготовка. Обязательно назначают лабораторные исследования:
- общий анализ мочи и крови;
- анализ крови на сифилис, вирусный гепатит, свертываемость, холестерин, электролиты;
- печеночные пробы;
- анализ на ВИЧ.
И донору, и реципиенту необходимо пройти инструментальную диагностику:
- электрокардиографию;
- рентгенографию грудного отдела;
- ультразвуковое исследование.
За 2-3 дня до того, как будет проведена операция, больному необходимо начать придерживаться диеты, дробного питания. Потребляемая пища — легкоусваиваемая. В день, когда назначена пересадка, прием пищи запрещается.
Этапы операции
Чаще всего пересадку печени при раке и иных тяжелых заболеваниях проводят по типу ортотопической техники. Продолжительность вмешательства может достигать 12 часов.
Гепатэктомия
Больной орган иссекают в комплексе с нижней половой веной (ее областью, которая прилегает к железе). Производят пересечение каждого сосуда, идущего к органу, вместе с общим желчным протоком.
Чтобы восстановить нормальное кровообращение, врач создает шунты, являющиеся проводниками крови от нижней полой вены и ног в сердце. Ее перекачивание происходит посредством насоса.
Имплантация донорской печени
На данном этапе необходимо пересаживать непосредственно орган (полностью или его часть). Основной задачей считается полное восстановление кровотока в области железы.
Для достижения такой цели хирург сшивает каждый сосуд (артериальный и венозный).
Реконструкция желчеотведения
Так как трансплантация печени проводится без пересадки желчного пузыря, оперативное вмешательство предполагает формирование анастомоза протока донорского органа и реципиента. Анастомоз дренируют, после чего дренаж выводят наружу на определенный срок. Как только нормализовался билирубин, его удаляют.
Возможные осложнения
В ранний послеоперационный период повышен риск возникновения кровотечения. Причины тому – хирургические и общемедицинские. Во время вмешательства свертывающая система претерпевает некоторые изменения. Если трансплантат обладает нормальным функционированием, коагулопатия и соответствующие симптомы исчезают к концу операции.
В ранний послеоперационный период трансплантат может работать не на полную силу. Это часто связано с неправильным хранением донорского материала, патологиями, которые развивались в нем при жизни.
Велик риск присоединения вторичных инфекций. У 70% больных, которые перенесли трансплантацию железы, была диагностирована такая патология. В первые месяцы после вмешательства осложнения возникают на фоне присутствия в брюшном отделе патогенов. Не исключение – грибковое поражение.
Послеоперационный период
Восстанавливающий этап предполагает своевременную терапию инфекционных поражений органа, прием соответствующих лекарств, которые повышают защитную функцию. Требуется систематический контроль состояния железы.
Какая диета после пересадки печени показана человеку, зависит от количества прошедшего времени. В первые дни назначают парентеральное введение пищи, в последующие постепенно переводят на энтеральное.
Диетический стол не должен включать продукты, которые раздражающе действуют на желудочно-кишечный тракт. Пища — легко усвояемая и быстро перевариваемая. Что можно кушать после пересадки печени:
- овощи и фрукты, минуя запрещенные;
- мясные продукты (в отварном и перетертом виде): говядину, курицу, индейку, кролика;
- нежирную рыбную продукцию: отварную или запеченную;
-
рисовую, овсяную, гречневую кашу; - овощной, молочный суп, борщ без добавления мяса;
- молочную продукцию: сметану, молоко с низким процентом жирности, кефир, простоквашу, творог;
- подсушенный хлеб, сухари, галетное печенье, несдобную выпечку, желе, мусс.
Диета касается и питьевого режима: в сутки рекомендуется выпивать не больше 1 л жидкости.
Что можно есть после пересаживания печени, расскажет лечащий врач в момент перехода на диетический сто. К запрещенным относятся следующие продукты:
- экзотические фрукты, с кислым вкусом, недоспелые;
- листовые овощи, редька, редис, бобовые;
- жирная рыбная и мясная продукция (в том числе копченая и соленая);
- мясной жирный бульон (а также рыбный), супы с добавлением рыбы и мяса, щи, окрошка;
- жирная молочная продукция;
- свежий хлеб, слоеное тесто, жареное, шоколад и сладкая пища на его основе, кондитерский крем.
Продолжительность реабилитации достигает 3-4 недель. По истечении данного времени прооперированный может вести привычную жизнь, вернуться к профессиональной сфере (кроме предполагающей сильную физическую нагрузку).
Противопоказания к операции
Имеются и противопоказания к назначению оперативных манипуляций на железе, которые могут быть абсолютными и относительными. К абсолютными относятся:
- наличие психологических, физических и социальных дефектов у человека;
- наличие инфекционной патологии в острой фазе;
- присутствие метастаз, распространенных из злокачественного новообразования;
- развитие холангиокарциномы;
- СПИД;
- развитие декомпенсированного сердечного и легочного заболевания тяжелой степени.
Относительные противопоказания:
- возраст пациента: до 2 лет и после 60;
- проведение портокавального шунтирования в анамнезе, операции на железе или желчном пузыре;
- наличие тромбоза в воротной вене;
- повторное оперативное вмешательство;
- ожирение;
- креатинин, содержащийся в объеме больше 0,176 ммоль/л (2 мг%);
- донор — CMV-положительный, реципиент — CMV-отрицательный;
Прогноз на выздоровление, риски отторжения
Сколько живут после пересадки печени определяют в соответствии с тем, насколько правильно была проведена операция, и присутствуют ли осложнения. Процент выживаемости не слишком отличается в зависимости от того, какой орган использовали – от живого или мертвого донора. В первом случае – 85%, во втором – 76% по данным многочисленных исследований. Важно соблюдать все рекомендации врача – только так увеличится срок жизни и снизится риск негативных последствий.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Печень – самый большой внутренний орган нашего организма. Она выполняет около сотни функций, основными из которых являются:
- Продукция и выведение желчи, которая необходима для пищеварения и всасывания витаминов.
- Синтез белков.
- Дезинтоксикация организма.
- Накопление энергетических веществ.
- Выработка факторов свертывания крови.
Без печени человек прожить не сможет. Можно жить с удаленной селезенкой, поджелудочной железой, почкой (даже при отказе обеих почек возможна жизнь на гемодиализе). Но научиться заменять чем-то функции печени медицина пока не научилась.
А заболеваний, приводящих к полному отказу работы печени, достаточно много и с каждым годом число их увеличивается. Лекарств, эффективно восстанавливающих клетки печени, нет (несмотря на рекламу). Поэтому единственным способом сохранить жизнь человеку при прогрессирующих склеротических процессах в этом органе, остается пересадка печени.
Трансплантация печени – метод достаточно молодой, первые экспериментальные операции были проведены в 60-х годах ХХ века. К настоящему времени по всему миру насчитывается около 300 центров по пересадке печени, разработано несколько модификаций этой операции, число успешно выполненных пересадок печени насчитывает сотни тысяч.
Недостаточная распространенность этого метода в нашей стране объясняется малым количеством центров по трансплантации (всего 4 центра на всю Россию), пробелы в законодательстве, недостаточно четкие критерии по забору трасплантатов.
Основные показания для трансплантации печени
Если сказать в двух словах, то трансплантация печени показана тогда, когда ясно, что болезнь неизлечима и без замены этого органа человек погибнет. Какие же это болезни?
- Конечная стадия диффузных прогрессирующих заболеваний печени.
- Врожденные аномалии печени и протоков.
- Неоперабельные опухоли (рак и другие очаговые образования печени).
- Острая печеночная недостаточность.
Основные кандидаты на пересадку печени – это пациенты с циррозом. Цирроз – это прогрессирующая гибель печеночных клеток и замещение их соединительной.
Цирроз печени может быть:
- Инфекционной природы (в исходе вирусных гепатитов В, С).
- Алкогольный цирроз.
- Первичный билиарный цирроз печени.
- Как исход аутоиммунного гепатита.
- На фоне врожденных нарушений обмена веществ (болезнь Вильсона-Коновалова).
- В исходе первичного склерозирующего холангита.
Больные циррозом печени погибают от осложнений – внутреннего кровотечения, асцита, печеночной энцефалопатии.
Показаниями для трансплантации является не само наличие диагноза цирроза, а скорость прогрессирования печеночной недостаточности (чем быстрее нарастают симптомы, тем скорее нужно принимать меры для поиска донора).
Противопоказания для пересадки печени
Существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода лечения.
Абсолютными противопоказаниями для пересадки печени являются:
- Хронические инфекционные заболевания, при которых происходит длительное персистирование инфекционного агента в организме (ВИЧ, туберкулез, активный вирусный гепатит, другие инфекции).
- Тяжелые нарушения функции других органов (сердечная, легочная, почечная недостаточность, необратимые изменения нервной системы).
- Онкологические заболевания.
Относительные противопоказания:
- Возраст старше 60 лет.
- Ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
- Пациенты с удаленной селезенкой.
- Тромбозы воротной вены.
- Низкий интеллект и социальный статус пациента, в том числе и на фоне алкогольной энцефалопатии.
- Ожирение.
Какие существуют виды трансплантации печени
Существует две основные техники трансплантации печени:
- Ортотопическая.
- Гетеротопическая.
Ортотопическая пересадка печени – это пересадка печени донора на свое обычное место в поддиафрагмальное пространство справа. При этом сначала удаляется больная печень вместе с участком нижней полой вены, и на ее место помещается печень донора (целая или только часть).
Гетеротопическая трансплантация – это пересадка органа или его части на место почки или селезенки (к соответствующим сосудам) без удаления своей больной печени.
По видам используемого трансплантата пересадка печени делится на:
- Пересадка целой печени от трупа.
- Пересадка части или одной доли трупной печени (методика СПЛИТ- разделение печени донора на несколько частей для нескольких реципиентов).
- Пересадка части печени или одной доли от ближайшего родственника.
Как подбирается донор
Печень – это орган, очень удобный для подбора донора. Для определения совместимости достаточно иметь одну и ту же группу крови без учета антигенов системы HLA. Еще очень важен подбор по величине органа (особенно это актуально при пересадке печени детям).
Донором может быть человек со здоровой печенью, у которого зафиксирована смерть мозга (чаще всего это люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы). Здесь существует достаточно много препятствий для забора органа у трупа в связи с несовершенностью законов. Кроме того, в некоторых странах забор органов у трупов запрещен.
Процедура пересадки печени от трупа состоит в следующем:
- При установлении показаний для пересадки печени пациент направляется в ближайший центр трансплантации, где проходит необходимые обследования и заносится в лист ожидания.
- Место в очереди на трансплантацию зависит от тяжести состояния, скорости прогрессирования заболевания, наличия осложнений. Довольно четко это определяется несколькими показателями – уровнем билирубина, креатинина и МНО.
- При появлении подходящего трупного органа специальная врачебная комиссия всякий раз пересматривает лист ожидания и определяет кандидата на пересадку.
- Пациент экстренно вызывается в центр (в течение 6 часов).
- Проводится экстренная предоперационная подготовка и сама операция.
Родственная пересадка части печени проводится от кровного родственника (родителей, детей, братьев, сестер) при условии достижения донором возраста 18 лет, добровольного согласия, а также совпадения групп крови. Родственная трансплантация считается более приемлемой.
Основные преимущества родственной пересадки:
- Не нужно долго ждать донорскую печень (время ожидания в очереди на трупную печень может составлять от нескольких месяцев до двух лет, многие нуждающиеся просто не доживают).
- Есть время для нормальной подготовки как донора, так и реципиента.
- Печень от живого донора, как правило, хорошего качества.
- Реакция отторжения наблюдается реже.
- Психологически легче переносится пересадка печени от родственника, чем от трупа.
- Печень способна регенерировать на 85%, часть печени «вырастает», как у донора, так и у реципиента.
Для родственной пересадки печени ребенку до 15 лет достаточно половины одной доли, взрослому – одной доли.
Краткое описание этапов ортотопической трансплантации печени
80% всех пересадок печени – это ортотопическая пересадка. Длительность такой операции -8-12 часов. Основные этапы этой операции:
-
Гепатэктомия. Больная печень удаляется вместе с прилегающим к ней участком нижней полой вены (если будет пересаживаться целая печень также с фрагментом полой вены). При этом пересекаются все сосуды, идущие к печени, а также общий желчный проток. Для поддержания кровообращения на этом этапе создаются шунты, проводящие кровь от нижней полой вены и нижних конечностей к сердцу (для перекачивания крови подключается специальный насос). - Имплантация донорской печени. На место удаленного органа помещается донорская печень (целая или часть). Основная задача этого этапа – полностью восстановить кровоток через печень. Для этого сшиваются все сосуды (артерии и вены). В бригаде обязательно присутствует опытный сосудистый хирург.
- Реконструкция желчеотведения. Донорская печень пересаживается без желчного пузыря, во время операции формируется анастомоз желчного протока донорского органа и реципиента. Анастомоз, как правило, дренируется, и дренаж выводится первое время наружу. После нормализации уровня билирубина в крови дренаж удаляется.
Идеально, когда две операции проходят одновременно и в одной больнице: изъятие органа у донора и гепатэктомия у пациента. Если это невозможно, донорский орган сохраняют в условиях холодовой ишемии (максимальный срок – до 20 часов).
Послеоперационный период
Трансплантация печени относится к самым сложным операциям на органах брюшной полости. Восстановление кровотока через донорскую печень происходит обычно сразу на операционном столе. Но самой операцией лечение пациента не заканчивается. Начинается очень сложный и долгий послеоперационный этап.
Около недели после операции пациент проведет в отделении реанимации.
Основные осложнения после трансплантации печени:
- Первичная недостаточность трансплантата. Пересаженная печень не выполняет свою функцию – нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Если не провести срочную повторную трансплантацию, больной погибает. Причиной такой ситуации чаще всего является острая реакция отторжения.
- Кровотечения.
- Разлитие желчи и желчный перитонит.
- Тромбоз воротной вены или печеночной артерии.
- Инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит).
- Отторжение трансплантата.
Отторжение трансплантата – это основная проблема всей трансплантологии. Иммунная система человека вырабатывает антитела на любой чужеродный агент, попадающий в организм. Поэтому если не подавлять эту реакцию, произойдет просто гибель клеток донорской печени.
Поэтому пациенту с любым пересаженным органом придется всю жизнь принимать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды.
В случае с печенью особенность в том, что с течением времени риск реакции отторжения снижается и возможно постепенное снижение дозы этих препаратов. При пересадке печени от родственника также требуются меньшие дозы иммуносупрессоров, чем после пересадки трупного органа.
Жизнь с пересаженной печенью
После выписки из центра больного просят в течение 1-2 месяцев не уезжать далеко и еженедельно наблюдаться у специалистов центра трансплантации. За это время подбирается доза иммуносупрессивной терапии.
Пациенты с пересаженной печенью, получающие постоянно препараты, подавляющие иммунитет – это группа высокого риска прежде всего по инфекционным осложнениям, причем заболевание у них могут вызвать даже те бактерии и вирусы, которые у здорового человека болезней обычно не вызывают (условно-патогенные). Они должны помнить, что при любых проявлениях инфекции им нужно получать лечение (антибактериальное, антивирусное или противогрибковое).
И, конечно, несмотря на наличие современных препаратов, риск реакции отторжения сохраняется всю жизнь. При появлении признаков отторжения требуется повторная трансплантация.
Несмотря на все трудности, более чем тридцатилетний опыт трансплантологии печени показывает, что пациенты с донорской печенью в подавляющем большинстве живут более 10 лет после пересадки, возвращаются к трудовой активности и даже рожают детей.
Где можно сделать пересадку печени в России и сколько это стоит
Пересадка печени в России оплачивается государством по программе высокотехнологичной медпомощи. Направление в один из центров трансплантации выдается региональным минздравом. После обследования и определения показаний пациент заносится в лист ожидания донорской печени. В случаях с родственной пересадкой ситуация проще, но также нужно будет подождать очереди.
Пациентам, не желающим ждать и имеющим деньги, интересно будет знать цены на платную трансплантацию.
Операция пересадки печени относится к самым дорогим. За рубежом цена такой операции составляет от 250 до 500 тыс. долларов. В России- порядка 2,5-3 миллионов рублей.
Существует несколько основных центров по пересадке печени, а также есть около десятка медучреждений в крупных городах, имеющих на это лицензию.
- Основной центр пересадки печени в России – ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова, Москва;
- Московский центр трансплантации печени НИИ Скорой помощи им. Склифосовского;
- РНЦРХТ в Санкт-Петербурге;
- ФБУЗ « Приволжский окружной медицинский центр» в Нижнем Новгороде;
- Пересадками печени занимаются также в Новосибирске, Екатеринбурге, Самаре.