Показания и противопоказания для психотерапии
Психотерапия — показания, побочные эффектыПсихотерапия объединяет в лечении психических и соматических расстройств и заболеваний психологические методы целенаправленного психического воздействия при сознательном использовании отношений между врачом и пациентом. Новые методы исследований с применением фототехнологий могут свидетельствовать о том, что психотерапия приводит в действие не только психические феномены, но и вызывает доказуемые нейробиологические изменения! Условия для проведения психотерапии: • Со стороны врача/психотерапевта: В качестве важнейшего решающего фактора рассматриваются отношения «врач-пациент» (перенос и обратный перенос). Балинтовские группы важны для переработки проблем в отношениях «врач-пациент». Основные элементы психотерапии: Основные элементы психотерапевтического процесса: Психодииамика: внутренние психические процессы, образующие основу здорового и нарушенного переживания событий и поведения, базирующиеся главным образом на психоаналитическом учении о личности и болезни. • Психосоциальные факторы риска: стресс (дистресс), личность группы риска (поведение типа А), жизненные события (критические события) в качестве пусковых механизмов Показания для психотерапии• Психореактивные расстройства: реакции на стресс («стрессовое заболевание»), сомато-психические расстройства (психические реакции на (тяжелые) соматические заболевания (например, у онкологических или диализных пациентов или в трансплантационной медицине)) • Психосоматические заболевания • «Невротический характер»/личностные расстройства: Опасность длительной психотерапии: Возможные негативные эффекты психотерапии: Важно: Обязательным для назначения психотерапии является установление показаний, наличия соответствующей картины болезни и реалистичное целеполагание. Проблемные пациенты, встречающиеся в повседневной врачебной практике (Ermann): — Также рекомендуем «Методы психотерапии и их эффективность» Оглавление темы «Лечение психических заболеваний»:
|
Показания и противопоказания для психотерапии Показания для терапии очень широки.
Применяя медицинскую, психологическую и педагогическую модели психотерапии, можно сказать, что психотерапия показана во всех тех случаях, когда для нее отсутствуют противопоказания.
Поэтому важнее ответить на вопросы: какие социальные и возрастные группы больше других нуждаются в психотерапии? Где наши усилия окажутся эффективнее? Какой должна быть эффективная психотерапия? А вот проводиться терапия может только в тех случаях, когда клиент или пациент мотивирован и от него получено информированное согласие на участие в психотерапии.
Думая о показаниях к лечению, уместно знать аксиому Пола Гордона (1969): .
Итак, психотерапия показана в тех случаях, когда отсутствуют противопоказания для ее проведения.
Можно назвать три таких главных противопоказания: — по жизненным показаниям необходимо иное, непсихотерапевтическое воздействие; — психотерапия не эффективна; — психотерапия противопоказана в связи с морально — этическими ограничениями.
Теперь разъясним противопоказания на примерах.
У человека высокая температура.
Мы можем снизить ее, погрузив пациента в гипноз.
А можем, диагностировав опасное и бурно развивающееся инфекционное заболевание, провести лечение антибиотиками и сульфаниламидами и снизить температуру, таким образом вылечив пациента.
В этом случае по биологическим показаниям необходимо лекарственное, а не психотерапевтическое воздействие.
Или еще один пример.
У человека, проживающего в так называемой , — страх нападения, страх за свою жизнь.
При помощи индивидуального и группового психотерапевтического воздействия можно уменьшить этот страх.
И человек с пониженным чувством опасности может стать жертвой нападения.
Поэтому здесь нужны не психотерапевтические, а социальные меры защиты данного человека.
Переходим ко второму противопоказанию.
Психотерапия не эффективна, например, тогда, когда у тяжело больного человека не образуются условные рефлексы.
Возможно, вас просят работать с тяжело слабоумным человеком.
И вы понимаете, что уровень его психического развития настолько низок, что ваши усилия попросту не будут оставлять никаких следов в его мозгу.
В других случаях терапия не эффективна в исполнении конкретных специалистов с конкретными клиентами или пациентами.
Одни специалисты чувствуют себя не эффективными с детьми, другие — с пожилыми людьми.
У кого — то хуже результат при работе с определенными расстройствами.
Например специалист эффективно работает с истерическими нарушениями и не эффективно с навязчивостями, и т.
д.
Противопоказания в связи с морально — этическими ограничениями очень зависят от конкретной школы психотерапии.
Известно, что совершенно недопустимое в одной школе приветствуется и одобряется в другой школе как наиболее правильный стиль поведения.
Традиционный психоаналитик обязан соблюдать нейтральность в отношениях с пациентом, тогда как специалист в области гештальт — терапии, и особенно поведенческой терапии, во время сеанса активен, эмоционален, стимулирует пациента.
Во многих школах запрещена психотерапия без обратной связи, когда терапевт выступает перед аудиторией клиентов и пациентов, и каждый из них лишен возможности диалога с терапевтом.
Во многих школах запрещены интимные отношения с клиентами и пациентами.
Соблюдение морально — этических правил является гарантией того, что терапевт будет принят своим профессиональным сообществом, что его работа будет эффективной.
В. В. Макаров. Лекции по психотерапии. М., 1999.
RSS
azps@azps.ru
8. ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ
10. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ТИПАМ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
…
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Для широкого спектра симптоматических неврозов, патологий характера и пограничных состояний, то есть для всей непсихотической и неорганической психопатологии поддерживающая психотерапия обычно не является наилучшей формой лечения. Показания к поддерживающей психотерапии у таких пациентов чаще всего зависят от противопоказаний к экспрессивной психотерапии.
Поскольку пациенты с достаточно сильным Эго, то есть пациенты с неврозами и непограничной патологией характера хорошо поддаются любой модальности терапии, основанной на психоанализе, но особенно – экспрессивной психотерапии и психоанализу (Kernberg et al, 1972), поддерживающая психотерапия показана им лишь в том случае, когда у пациентов недостаточно мотивации или психологического мышления либо же способности и желания для того, чтобы два-три раза в неделю участвовать в экспрессивной психотерапии.
Когда мы думаем о форме психотерапии, подходящей для пациента, сначала лучше рассмотреть показания и противопоказания к экспрессивной психотерапии; фактически же еще лучше сначала подумать о том, не показан ли тут психоанализ и насколько может поддаваться анализу пациент. Если ответ отрицателен, то следующий вопрос мы задаем себе относительно экспрессивной психотерапии. И только в том случае, когда экспрессивные модальности противопоказаны, надо думать о поддерживающей психотерапии с четко очерченной поддерживающей техникой. Я хочу тут подчеркнуть, что такие факторы, как явное отсутствие времени для терапии, отсутствие мотивации, способности к интроспекции и психологического мышления, надо сначала оценить, прежде чем останавливать свой выбор на поддерживающей терапии. Во всех случаях хорошо провести первоначальную оценку состояния пациента, используя экспрессивный подход, и оставить себе время на размышления, прежде чем принимать решение о показаниях к поддерживающей психотерапии. Психоаналитический подход к диагностике позволяет оценить показания и противопоказания к любой форме терапии, основанной на психоанализе, и оставляет открытой возможность перейти к психоанализу или к экспрессивной терапии с тем же терапевтом, который ставит диагноз.
Сведения об участии пациента в психотерапии в прошлом могут оказаться чрезвычайно важными для оценки его способности участвовать в любой форме психотерапии. Есть и еще факторы, которые склоняют чашу весов в сторону поддерживающей, а не экспрессивной терапии. Когда пациент получает от своей болезни значительную вторичную выгоду, прогноз экспрессивной психотерапии не слишком благоприятен. К другим факторам, которые склоняют нас отказаться от применения экспрессивной модальности, относятся: достаточно серьезная дезорганизация внешней жизни, требующая вмешательства; ощущение, что в данном случае требуется срочное вмешательство в социальную среду из-за каких-то опасных ситуаций в жизни пациента; хроническое отсутствие объектных отношений (пациенты, находящиеся в тяжелой социальной изоляции); а также наличие выраженных неспецифических проявлений слабости Эго.
Эти же факторы, если они достаточно серьезны, могут служить противопоказанием также и к поддерживающей психотерапии. Тогда эффективным краткосрочным лечением является использование поддерживающей техники внутри сеанса в сочетании с прямым вмешательством в социальную среду пациента. Такой подход стоит отличать от кратковременной экспрессивной психотерапии, особой формы терапии, которая заново исследуется в настоящее время (Davanloo, 1980). Кажется, все еще остается открытым интересный вопрос: в какой степени смешение поддерживающих и экспрессивных техник менее вредно или более эффективно – при кратковременных формах психотерапии и кризис-интервенции или же при долгосрочной терапии?
Когда обстоятельства не позволяют создать реалистичные условия для терапии или указывают на крайне неблагоприятный прогноз, стоит задать себе вопрос, показана ли какая-либо форма психотерапии вообще. Терапевт должен помнить, что некоторым пациентам не может помочь никакое психотерапевтическое вмешательство. Из этого следует, что терапевт должен внимательно относиться к минимальным предварительным условиям терапии, к контракту с пациентом, оговаривающему, что тот берет на себя некоторые обязательства во время терапии, и к реалистичному соответствию между целями терапии и ее процессом. Это также снижает тенденции терапевта к чрезвычайному рвению и мессианству, что может быть крайне вредным для него.
Внутри широкого спектра пограничной личностной организации поддерживающая психотерапия показана неадекватной личности (как она определяется в DSM-II) и пациентам с тяжелой патологией характера и пограничной личностной организацией, у которых есть сильные и хронические антисоциальные тенденции, хотя они и не относятся к антисоциальному типу личности в строгом смысле слова (см. главу 5, где обсуждаются вопросы диагноза). Прогноз у антисоциальной личности исключительно неблагоприятен для любого типа психотерапии, основанной на психоанализе; возможно, таким пациентам вообще не подходят обычные типы психотерапии.
Поддерживающая психотерапия показана также всем пациентам с пограничной личностной организацией, которые не способны выполнить предварительные условия для экспрессивной психотерапии или психоанализа, хотя с точки зрения их основной патологии характера им и показаны эти два типа.
Для поддерживающей психотерапии также существуют некоторые предварительные условия. Уровень интеллекта пациента должен соответствовать достаточно сложной вербальной психотерапии, то есть пациент должен иметь IQ по меньшей мере порядка 75—100 единиц. Тяжелые формы саморазрушительного поведения должны находиться под контролем и в кабинете терапевта, и во внешней жизни, что предполагает существование специальных структур. Когда поддерживающая техника не в состоянии сдержать саморазрушительного поведения, это является противопоказанием для амбулаторной терапии, так что может потребоваться кратковременная или долгая госпитализация. Подобным образом, развитие негативной терапевтической реакции такого типа, который был упомянут раньше при обсуждении противопоказаний для экспрессивной терапии, необходимо контролировать прямыми мерами по ходу сеанса и с помощью внешних структур в жизни пациента.
Как ни странно, акцент на реальности, присущий технике поддерживающей психотерапии, снижает влияние тяжелой негативной терапевтической реакции, которая могла бы ухудшиться при экспрессивном подходе, недостаточно структурирующем внешнюю жизнь пациента. Поддерживающая психотерапия также предполагает, что жизненная ситуация пациента не чрезмерно хаотична или деструктивна, поскольку на первом месте должна оставаться задача изменения поведения пациента, а не изменения невозможной окружающей обстановки.
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МОДАЛЬНОСТЕЙ, ОСНОВАННЫХ НА ПСИХОАНАЛИЗЕ
Прежде всего, как было упомянуто, диагноз антисоциальной структуры личности практически является противопоказанием к применению психотерапии любой модальности, основанной на психоанализе. Кроме того, в случаях, когда вторичная выгода от болезни сильнее, чем страдания пациента, прогноз психотерапии крайне плох. Так, пациенты с хроническими невротическими симптомами, ипохондрическими тенденциями и серьезными межличностными трудностями, которых признали неспособными к работе и которым выплачивается постоянная пенсия, могут иметь реальные причины (в дополнение к бессознательным) держаться за свои симптомы.
Нежелание или невозможность регулярно посещать терапевта, серьезные нарушения вербального общения и очень низкий IQ представляют собой явные противопоказания. Встречаются пациенты с упорными паттернами отыгрывания вовне или саморазрушительного поведения, не подлежащими контролю, – либо из-за устойчивой потребности разрушать себя, либо из-за сочетания этих тенденций с враждебным отношением психосоциальной среды, когда самые близкие люди бессознательно или сознательно желают им смерти. У пациентов с хронической тенденцией лгать, даже если у них нет антисоциальной структуры личности в строгом смысле слова, прогноз крайне неблагоприятный.
(Всё, что вы хотели спросить, но боялись узнать про психотерапию)
Психотерапия, являясь одним из методов лечения, имеет как свои показания, так и противопоказания. И в то время как о показаниях специалисты много и охотно рассуждают, о противопоказаниях к психотерапии обычно принято молчать. Нарушим эту традицию. Пусть каждый, сомневающийся начинать ему психотерапию или лучше/пока не стоит, примет по этому вопросу взвешенное решение.
Противопоказания бывают абсолютными и относительными. Начнём с абсолютных и продолжим по мере убывания значимости.
Противопоказание к психотерапии №1. Совершенно абсолютное.
Абсолютным противопоказанием к психотерапии является глупость. Наличие хорошо развитого интеллекта у пациента для психотерапии очень важно, ведь психотерапия – это лечение, прежде всего, посредством общения. Общения глубокого и искреннего, иначе оно не поможет восстановить личность.
Психотерапевт обязан быть умён, в противном случае, он просто не сможет заниматься психотерапией. Это ясно и без дополнительных пояснений.
Но по здравому размышлению становится очевидным, что и пациент не менее обязан быть умным, чем психотерапевт. Во-первых, глубокое общение, обеспечивающее достаточный для лечения терапевтический контакт, возможно только между соразмерными друг другу интеллектами. Во-вторых, если пациент недостаточно умен, он просто не будет понимать, что ему говорят и смысла в таких беседах никакого не будет.
Косвенным признаком того, что психотерапия – это не Ваш выбор, является тяга к экстрасенсам, гадалкам, хрустальным шарам, гороскопам и т.п. атрибутике. Тому, кто чувствует в себе подобное влечение, лучше предпочесть атрибутику. Или лекарства, которыми любят «лечить» страдающих неврозом страшные психиатры и нестрашные неврологи. Хрустальные шары отлично работают на внушаемых пациентах, а остальным подавить невротическую симптоматику помогут психотропные препараты.
Да, на причину страдания эти средства воздействовать не смогут, но в качестве паллиативной, симптоматической помощи вполне сгодятся.
Должен предупредить, что пункт этот, как это не парадоксально, не имеет никакого отношения к тем, кто себя глупым считает. Считать себя неумным, недостаточно умным, бояться выглядеть глупо – это обычно удел интеллигентных людей с заниженной самооценкой. Более того, это один из её симптомов.
Глупые же люди, как правило, себя таковыми не считают. Наоборот, они полагают себя очень умными, и любят всех поучать.
Вот как я сейчас, например, делаю.
Противопоказание к психотерапии №2. Относительное, но серьёзное.
Нежелание менять сколько-нибудь заметно свою жизнь также является значимым противопоказанием к психотерапии. Увы, подавляющее большинство пациентов идёт к психотерапевту вовсе не с целью саморазвития, а чтобы избавиться от портящей им жизнь, как они полагают, невротической симптоматики. Панических атак, сонма различных фобий, желаний, столь же навязчивых, сколь и бессмысленных, мыслей, которые невыносимы более, чем окружающая действительность, проблем с эрекцией, отсутствием оргазмов, а иногда даже и интереса к ним, беспричинно останавливающейся беременности и т.д.
И это можно понять. Если нам в ногу впилась заноза, то вполне естественным будет постараться её сначала вытащить, а уже потом думать о правильной ходьбе.
Однако проблема здесь в том, что в нашей идиоме занозы впиваются в ноги как раз из-за нашего неумения правильно ходить. Например, потому, что мы ходим без обуви по неструганным доскам. А там, между прочим, кое-где и гвозди торчат. И если мы не умеем правильно ходить, не понимаем где и по чему мы идём, куда и зачем, стараемся не видеть противных досок, а вместо них вообразить себе прекрасную зелёную поляну в лесу, покрытую цветами, то в любой момент мы рискуем наступить на какое-нибудь… осложнение. Гвоздь или не гвоздь – вариантов у окружающей нас действительности, как Вы понимаете, масса.
Поэтому, чем раньше Вы научитесь держать глаза широко открытыми и быть внимательными к происходящему в окружающем Вас мире, и поймёте, что воображать на его месте то, что Вам нравится – это неправильно – тем быстрее избавитесь от своих «заноз» — психологических проблем.
Невротические симптомы не существуют сами по себе, в отрыве от Вашей жизни и привычного поведения. Наоборот, они его неотъемлемая часть. Меняете образ жизни – симптомы пропадают. Не меняете – максимум на что Вы можете рассчитывать – это на временное прекращение или ослабление симптомов. А чаще всего, пытаясь бороться лишь с симптомами, никак не изменяя свою жизнь, Вы не получите даже этого. Вы добьётесь того, что старые симптомы под напором Ваших усилий, будут замещаться симптомами новыми. На языке психотерапии это называется миграцией невротической симптоматики.
Поэтому, прежде чем начинать психотерапию, спросите себя, готовы ли Вы действительно менять свою привычную жизнь? Если нет, то лучшее средство борьбы с проявлениями психологических проблем – таблетки.
Фармацевтические фирмы стараются вовсю, чтобы сделать человека счастливым. Осчастливьте и Вы их – купите себе таблеток счастья, побольше и разных. Счастья это Вам не принесёт, зато потом Вы сможете долго и со вкусом обсуждать их побочные эффекты на специализированных форумах для невротиков и в соответствующих группах социальных сетей.
Противопоказание к психотерапии №3. Не только техническое.
Третьим противопоказанием к психотерапии, как не странно это слышать, является желание говорить.
Я имею в виду – именно и только говорить. При этом, не пытаясь слушать.
Всем вам, наверное, встречались люди, которые любят рассказывать и иногда, в разговоре даже задают вопросы… но вот беда – совершенно не слушают ответов. Беседа, внешне похожая на диалог, в таком случае является по сути монологом.
Когда осознаёшь этот момент, становится понятным, почему психотерапия с такими людьми работать не будет. С тем же успехом можно надиктовывать свои речи на любое записывающее и даже не записывающее устройство, т.е. обращаться вообще к любому объекту. Если Вы не слушаете, то и психотерапевт Вам ни к чему.
Здесь следует учитывать, что ведение «разговора» подобным образом может быть не только следствием плохого воспитания, но и одним из вариантов работы патологических защитных механизмов невротической личности. Не слышать собеседника, не видеть окружающую реальность – это просто части взаимодополняющих вытеснений, без которых никакой невроз не может называться неврозом. Поэтому, в той или иной степени, подобное препятствие к психотерапии встречается у каждого пациента с неврозом. И есть технические средства и способы преодоления этой проблемы, но они все работают только тогда, когда до пациента можно хотя бы как-то достучаться.
Некоторые приходят только для того, чтобы «спеть» свою «серенаду» и уйти. Такие люди с удовольствием расскажут, как им плохо и как горька их судьбина, но как только психотерапевт станет пытаться что-то комментировать из услышанного, они просто будут продолжать свою песнь.
Какой бы длинной она ни была, куплет у неё почти всегда только один. Спев его, «артист» кланяется под аплодисменты публики и отправляется исполнять свой номер новому слушателю. Сделать в таком формате ничего невозможно. За одно занятие, в условиях, когда тебя не слышно, создать терапевтический контакт просто не из чего, и время, как психотерапевта, так и пациента, будет потеряно зря.
Практически всегда этот пункт выступает в сочетании с предыдущим, усиливая негативный эффект друг друга. Нежелание менять свою жизнь реализуется нежеланием слушать собеседника. Умудрённые жизнью психотерапевты часто приклеивают таким пациентам клеймо нарцисса уже на входе и не слушают их песни так же, как Одиссей не слушал пения сирен. Они просто ждут, украдкой поглядывая на часы. Неумудрённые же идеалисты зачастую пытаются вставить словцо-другое в надежде, что «певец» заметит их среди публики в зале, но случается такое крайне редко. Требуется иметь за пазухой хороший помидор, чтобы добиться успеха в столь сложной ситуации, но это уже опыт, сын ошибок трудных, а в этой статье идёт речь о противопоказаниях к психотерапии.
Поэтому, прежде чем идти к психотерапевту, подумайте, а хотите ли Вы услышать чьё-то постороннее мнение о Вас? Хотите ли узнать о себе что-то такое, чего не знали раньше или наоборот, знали всегда, но никогда не хотели об этом думать?
Противопоказание к психотерапии №4. Материальное.
Четвёртым, не самым значимым, но для многих самым неприятным для обсуждения, является нежелание тратить на психотерапию деньги. Есть в нашем народе такое убеждение, что психотерапия должна быть бесплатной. Причин к этому убеждению великое множество, и не всегда в этом виновата жадность. Например, большинство уверено, что они сами себе психологи. Себе и всем прочим и совершенно бесплатно. И неважно, что в их понимании быть психологом – это думать, что хорошо знаешь жизнь и во всём разбираешься, и давать в связи с этим всем и каждому непрошенные советы.
Главное, что они могут это делать совершенно бесплатно.
А в давние-стародавние времена на НТВ по четвергам ближе к полуночи, в рубрике «Кино не для всех», показывали интересные фильмы. И фильмы эти было принято предварять какими-нибудь интересными рассуждениями разных интересных людей. И вот перед демонстрацией ленты «Убить Фрейда» Рената Литвинова беседовала с писателем Виктором Ерофеевым на тему «А нужна ли нам психотерапия?». И пришли они в итоге к выводу, что нет, психотерапия нам не нужна. Потому, что каждый человек всегда может, если захочет, поделиться своими проблемами с близкими, друзьями и родственниками, и при том – совершенно бесплатно.
Вот, кстати, заодно и пример того, как умные люди могут говорить глупости. Просто из-за того, что вторглись в область, в которой они некомпетентны. Прямо как писал Хармс: «Хорошие люди, а не могут себя поставить на правильную ногу».
Ренате с Виктором было невдомёк, что пациент потому и вынужден идти к психотерапевту, что в силу ряда психологических причин, которые вкупе описываются как невротическое состояние личности, поделиться с близкими своими проблемами невозможно. Во-первых, сами близкие могут быть важной частью их проблем, во-вторых, близких может просто не быть, в т.ч. и вследствие личностных и коммуникативных проблем у пациента.
А здоровым людям, не попавшим в трудную ситуацию, окружённым вниманием близких, друзей и родственников, психотерапия действительно не нужна. Ведь психотерапия – это метод лечения, и здоровый человек в ней не нуждается так же, как не нуждается здоровый организм в приёме антибиотика.
С другой стороны, желание сэкономить свойственно многим людям. Далеко не все живут богато, а те, кто всё-таки так живёт, часто гордятся своим умением считать деньги. Которое, помноженное на убеждение, что психотерапия должна быть бесплатной, приводит к излишней прижимистости при оплате работы психотерапевта. А у небогатых людей на идею бесплатности психотерапии умножается их небогатость.
В итоге не хотят платить ни те, ни другие.
На Западе такое вредное для психотерапии, психотерапевтов и пациентов убеждение распространено значительно меньше, да и западные психотерапевты укомплектованы секретаршами, обученными грамотно решать подобные вопросы, значительно чаще, чем психотерапевты в отечественных условиях существования. И очень редко, когда хороший психотерапевт сочетается с хорошим маркетологом, продажником и бухгалтером в одном лице. Чаще бывает либо-либо.
Я, например, психотерапевт. И могу лишь сожалеть, что во мне, как в Леонардо Да Винчи не сочетается всех потребных в нашем меркантильном мире качеств. Я даже торговаться не умею. Ну, не всем же любить торговлю. Кому-то хочется любить и психотерапию и служить только ей одной.
Поэтому, когда ситуация вынуждает говорить, а паче того — спорить с пациентом об оплате, я делаю это неудовлетворительно. Более того, я полагаю крайне неуместным после глубоких, душевных и духовных, искренних бесед, в которые выливается настоящая психотерапия, в конце занятия обсуждать низкое и материальное, что-то вроде «Сорок, сорок – рубль сорок. Спички брали? Два сорок».
С такой вот тяжкой необходимостью в основном и связан специфический цеховой юмор терапевтов, сравнивающих свою профессию с древнейшей профессией на земле.
Я вовсе не прошу вас малодушно облегчить мне мою неприятную часть работы. Т.е. прошу, конечно, но этим не исчерпывается задача написания пункта противопоказаний к психотерапии №4. Всему своё место и своё время. И если Вы сами не хотите почувствовать себя потребителем услуг платной любви или посетителем публичного дома, и испытать на себе разнообразные последствия этой ролевой диссоциации, то торгуйтесь лучше на восточном базаре, а все вопросы оплаты обсуждайте до начала психотерапии. В ходе же оной, просто следите за своевременной оплатой, не ожидая напоминаний об этом со стороны психотерапевта.
Это самый удобный и простой путь к тому, чтобы стать богатым и здоровым, т.е. таким, как Вам хочется.