Показания и противопоказания к госпитализации пациентов с онмк

Оптимальное время госпитализации — первые 3 — 6 часов от начала инсульта. При более поздней госпитализации значительно возрастает количество осложнений инсульта и тяжесть последующей инвалидизации больных с ОНМК. В ситуации, когда врач (фельдшер) Скорой помощи видит больного в течение первых 1 — 2 часов от начала вероятного ишемического инсульта и первоначальная оценка состояния больного подтверждает возможность проведения ТЛТ, необходима максимально быстрая доставка его в соответствующий ангионеврологический центр (стационар). В приложениях №2 и №3 представлены рекомендации по проведению данной программы в Москве и Санкт-Петербурге. Схема, с предварительным уведомлением о пациенте с ОНМК консультанта невролога ДКПН, представляется нам более эффективной, т.к. последний своевременно может сообщить в стационар о времени поступления и состоянии данного больного.

Показания к госпитализации

-целесообразна госпитализация всех заболевших с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), в том числе и с остро возникшими легкими очаговыми симптомами («малый инсульт»), а также с ТИА:
— пациенты с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние подлежат срочной госпитализации в нейрохирургический стационар, даже при относительно легком течении заболевания. Несмотря на то, что возможность ошибочного диагноза САК в таких случаях велика, постановка своевременного диагноза САК для этих пациентов является жизненно важной;
-предпочтительно направлять в многопрофильные стационары с нейрохирургическими отделениями и больных с вероятными кровоизлияниями в мозг;
-обоснована перспективность для исходов инсульта госпитализации больных в первые 14 дней заболевания.

Транспортировку больных с инсультом любой степени тяжести необходимо проводить только в положении лежа, с приподнятым до угла в 3є0головным концом, независимо от тяжести состояния больного.

Тяжелые по общему состоянию больные с ОНМК, доставляются бригадами скорой помощи в сопровождении персонала приемного отделения, непосредственно в отделение нейрореанимации или палаты интенсивной терапии. Остальные передаются в приемных отделениях дежурным врачам или неврологам стационаров — «с рук на руки»- с отметкой в медицинской документации о времени передачи.

Противопоказания к госпитализации

Относительные:

* критические нарушения дыхания и кровообращения до их стабилизации; психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования;
* терминальная кома, деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта, терминальная стадия онкологических заболеваний;

Абсолютные:

Письменно подтвержденный отказ пациента или его родственников от госпитализации.

В этих случаях дальнейшая симптоматическая неотложная помощь и лечение проводятся на дому под наблюдением персонала амбулаторно-поликлинических служб.

Больным с ОНМК по различным причинам оставшимся на амбулаторное лечение в течении первых суток должна быть назначена базисная, симптоматическая и нейропротективная терапия. Необходимость в их стационарном лечении в более поздние сроки в течении инсульта, может быть обусловлена присоединением соматогенных осложнений или развитием повторных эпизодов. Посещение невролога поликлиники больного инсультом должно быть не реже двух раз в неделю.

Источник

Все пациенты с подозрением на ОНМК или с ТИА подлежат обязательной госпитализации в специализированное отделение. Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым на 30 градусов головным концом (уменьшение повышенного внутричерепного давления и отека мозга), время госпитализации должно быть минимальным. Отказ от госпитализации должен быть письменно подтвержден пациентом или его родственниками. Необходим вызов специализированной бригады – при угнетении сознания, эпистатусе, критических нарушениях дыхания и кровообращения.
Противопоказания к госпитализации при ОНМК и ТИА.

1. относительные – критические нарушения дыхания, кровообращения, психомоторное возбуждение, эпистатус до их купирования;

— деменция с выраженной степенью инвалидизации, возникшей до развития инсульта;

— терминальная стадия онкологического заболевания.

2. абсолютное – терминальная кома.

Лечение пациентов с инфарктом мозга

Инфаркт сосудов головного мозга считается неотложным состоянием и всегда требует немедленной госпитализации пациента. Восстановление работы системы кровообращения в мозге, предотвращение дальнейшего возможного повреждения нервных волокон являются главными целями лечения в стационаре.

Лечение ишемического инсульта в стационарных условиях заключается в следующем:

¾ назначение базисной терапии;

¾ применение средств и способов специфической терапии.

Базисная терапия

Тактика базисной терапии направлена на общие мероприятия по стабилизации жизненно важных функций, профилактику и лечение возможных осложнений. Министерством здравоохранения РФ (2000) всем пациентам с острым нарушением церебрального кровообращения рекомендуется проведение следующей базисной терапии:

1. Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации — санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости — проведение ИВЛ.

2. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы:

¾ поддержание артериального давления на 10% выше цифр, к которым адаптирован пациент;

¾ антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;

¾ при ишемической болезни сердца назначаются антиангинальные препараты (нитраты);

¾ препараты, улучшающие насосную функцию миокарда — сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.

3. Контроль и поддержание гомеостаза, включая биохимические константы, водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.

4. Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений — начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при различных подтипах ОНМК).

5. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга.

6. Мероприятия по профилактике и лечению осложнений.

7. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.

Специфическая терапия

Согласно методическим рекомендациям министерства здравоохранения Российской Федерации за 2000 год, стратегия лечения больных основана на ранней диагностике патогенетического подтипа инсульта. Основные принципы патогенетического лечения включают:

¾ восстановление кровообращения в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия);

¾ поддержание метаболизма ткани мозга, её защиту от структурных повреждений (нейропротекция).

Основные методы рециркуляции:

¾ восстановление и поддержание системной гемодинамики;

¾ медикаментозный тромболизис;

¾ нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки;

¾ хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниальногомикроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.

Основные методы нейропротекции:

¾ восстановление и поддержание гомеостаза нервной ткани;

¾ медикаментозная защита мозга;

¾ немедикаментозные методы (гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия).

Восстановление кровообращения и поддержание метаболизма ткани мозга требуют проведение лечебных мероприятий, направленных на борьбу с отёком мозга. Противоотечная терапия при ишемических инсультах включает:

¾ назначение осмотических диуретиков;

¾ гипервентиляцию;

¾ нейропротекторы и поддержание гомеостаза нервной ткани оказывают противоотёчное действие.

Тромболитическая терапия

При поступлении больного в сроки до 6 часов с момента заболевания и подтверждения ишемического характера инсульта возможно применение тромболитической терапии с целью лизиса тромба или эмбола и восстановления кровотока в ишемизированной ткани мозга.

Согласно проведённым исследованиям целесообразно и оправдано применение тканевого активатора плазминогена (в дозе 0,9 мг/кг, максимум 90 мг; 10 % вводится внутривенно струйно в течение 1 минуты, а 90 % — внутривенно капельно в течение часа) в первые 3 часа после появления первых симптомов заболевания и нецелесообразна при более длительном анамнезе.

Противопоказания к данному виду терапии включают:

¾ наличие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния, геморрагического диатеза, а также недавнего (до 3 нед.) кровотечения из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей;

¾ возраст старше 80 лет;

¾ лёгкая степень или значительный регресс неврологических нарушений перед началом тромболизиса, а также тяжёлый инсульт;

¾ артериальное давление выше 185/110 мм рт. ст.;

¾ нарушение сознания до степени оглушённости и комы;

¾ нарушения свёртывания крови;

¾ недавнее хирургическое вмешательство.

Антикоагулянты и антиагреганты

Применение антикоагулянтов в лечении ишемического инсульта противоречиво. В некоторых источниках они рекомендуются с целью предупреждения дальнейшего тромбообразования и повторной эмболии. Однако проведённые на основе принципов доказательной медицины исследования показали нецелесообразность антикоагулянтов в первые 2 суток инсульта. Положительные эффекты гепарина и других подобных препаратов нивелируется повышением риска кровоизлияний и других осложнений.

Необходимость применения антиагрегантов подтверждается данными доказательной медицины. С их помощью уменьшается тромбообразование и риск эмболии церебральных сосудов. Применяются ацетилсалициловая кислота по 75—300 мг/сут или клопидогрель по 75 мг/сут.

Ноотропы

В лечении ишемического инсульта используются нейропротекторные препараты, предназначенные для уменьшения поражения мозга и обратного развития возникших в нём изменений. Ноотропы начинают назначать в первые часы инсульта (в период «терапевтического окна»).

Церебролизин рекомендуют в больших дозах (20—50 мл/сут), вводимых 1 или 2 раза на 100—200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (в течение 60—90 мин) на протяжении 10—15 дней.

Пирацетам используют в дозе 4—12 г/сут.

Семакс 1% отличается высокой эффективностью, скоростью действия, простотой применения – интраназально по 8-12 капель 2 раза в сутки.

Цитофлавин 10 мл внутривенно капельно в разведении на 100-200 мл 5-10% раствора глюкозы, 0.9% раствора натрия хлорида каждые 8-12 часов, препятствует чрезмерному протеканию окислительных процессов, повышает эффективность клеточного дыхания и переработки молекул кислорода, оказывает положительное действие на клетки центральной нервной системы, что приводит к значительному улучшению проводимости нервных импульсов.

Цитиколин (Цераксон) назначается по 2 000 мг/сут парентерально или внутрь в остром периоде, а затем длительно (до 6-12 мес.) по 1 000 мг/сут в восстановительном периоде инфаркта мозга, способствует восстановлению поврежденных мембран клеток, предотвращает гибель клеток, уменьшает объем поражения ткани головного мозга, улучшает холинергическую передачу.

Антигипоксанты

Препараты из группы антигипоксантов применяют для лечения ишемии головного мозга с целью группа улучшения утилизации циркулирующего в организме кислорода и повышения устойчивости к гипоксии (кислородной недостаточности).

Мексидол можно вводить внутривенно или принимать в таблетках после еды в течение 2-4 дней от 200 до 300 мг 1 раз в течение суток. Затем переходят на внутримышечное введение по 100 мг лекарственного средства 3 раза в сутки 10-14 дней.

Антагонисты кальция

Применение вазоактивных препаратов направлено на увеличение кровоснабжения в ишемизированной ткани, хотя их эффективность сомнительна. При этом нельзя исключить развитие феномена «внутримозгового обкрадывания», проявляющегося уменьшением кровотока в зоне ишемии за счёт усиления кровотока в здоровых тканях. Целесообразность применения оправдывается их возможным нейропротекторным действием. Комбинация двух или нескольких вазоактивных препаратов не рекомендуется.

Нимодипин(нимотоп) вводят в дозе 4—10 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 7—10 дней, после этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30—60 мг 3—4 раза в сутки.

Гемодилюция и улучшение реологических свойств крови

С целью гемодилюции могут быть использованы реополиглюкин или другие инфузионные растворы по 200—400 мл внутривенно капельно 1—2 раза в день в течение 5—7 дней. Для улучшения реологических свойств крови применяют пентоксифиллин по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 5—7 дней, а затем (или с начала лечения) внутрь по 100—200 мг 3—4 раза в сутки.

Гипербарическая оксигенация

Гипербарическаяоксигенация является методом лечения, при котором больной в специальной камере дышит чистым кислородом. Предполагается, что при этом происходит насыщение крови кислородом и увеличение его поступления в ишемизированную ткань мозга. Отмечено незначительное улучшение качества жизни у больных, которым проводилась гипербарическаяоксигенация.

Реабилитация

Основной целью реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт головного мозга на госпитальном этапе и после выписки пациента из стационара, является восстановление нарушенных функций, профилактика и лечение постинсультных осложнений, обучение ходьбе и речи, а также навыкам самообслуживания.

К принципам реабилитационных мероприятий постинсультных последствий относятся – восстановление (полное или частичное) нарушенных функций, психологическая и социальная реадаптация, дифференцированное лечение и профилактика повторных инсультов головного мозга.

Большое влияние на исход ишемического инсульта и степень восстановления нарушенных функций оказывает своевременность госпитализации пациента в медицинское учреждение, лечение на госпитальном этапе и последующее раннее поступление больного в специализированные реабилитационные центры.

Этапность, систематичность и длительность реабилитационного процесса с активным участием в реабилитационных мероприятиях больного (с обязательным желанием и верой в успешное восстановление утраченных функций), а также его родных и близких имеет огромное влияние на прогноз для жизни, социальной адаптации и трудоспособности.

Также важным аспектом, влияющим на возможность более полного восстановления неврологических и психических дефектов после перенесенного ишемического инсульта, является включение в реабилитационный процесс специалистов разных специализаций – неврологов, логопедов-афазологов, нейропсихологов, массажистов, физиотерапевтов, социальных работников, специалистов по кинезотерапии (лечебной гимнастике), трудотерапевтов, специалистов по биологической обратной связи с обязательной комплексностью и адекватностью реабилитационных мероприятий.

Восстановление пациентов после перенесенного инфаркта мозга обычно продолжается от нескольких месяцев до двух-трех лет. Лучше всего ранний восстановительный период реабилитации провести в специализированном отделении, где проводится восстановление всех нарушений при помощи ЛФК, физиотерапевтических процедур, массажа, грязелечения, рефлексотерапии и т.д.

Особую реабилитационную группу составляют пациенты пожилого возраста. Комплекс восстановительных мероприятий заключается в коротких индивидуальных сеансах лечебной гимнастики, занятия с психологом, активное лечение сердечно-сосудистыми препаратами, длительное применение нейротрофических и антисклеротических лекарственных средств и витаминотерапия. Применение физиотерапевтических методов у пациентов этой группы ограничено, а меньшая интенсивность восстановительных занятий компенсируется большей длительностью курса общего восстановительного лечения.

Дата добавления: 2018-11-12; просмотров: 198 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

1. Догоспитальный этап

Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.

Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.

Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:

1. Догоспитальный.

2. Госпитальный.

3. Амбулаторно-поликлинический.

Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:

Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.

Неотложные лечебные мероприятия

Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция

О неадекватности оксигенации свидетельствуют:

увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;

цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

набухание шейных вен.

Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).

Коррекция нарушений кровообращения

Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5 минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.

При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).

Купирование психомоторного

возбуждения, судорог

С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).

Определение уровня глюкозы в крови

и его коррекция

Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.

Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

2. Госпитальный этап

При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.

Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.

Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.

Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

Необходимо максимально стремиться к сокращению времени от момента поступления больного в стационар до начала внутривенного введения алтеплазы (время «от двери до иглы»).

Врач скорой помощи должен по телефону сообщить в блок интенсивной терапии неврологического отделения о том, что он транспортирует больного с ишемическим инсультом, которому показана тромболитическая терапия.
Врач-невролог блока встречает больного в приемном отделении и транспортирует вместе с медперсоналом приемного отделения на компьютерную томографию. За время транспортировки и проведения этого обследования уточняет анамнез у родственников или самого больного.
Осмотр и оценка неврологического статуса по шкале NIHSS.
Измерение уровня АД на обеих руках.
Установка кубитального периферического венозного катетера.
Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
- количество тромбоцитов;
- активированное частичное тромбопластиновое время;
- международное нормализованное отношение (МНО).
В случае, если больной соответствует критериям включения его в тромболитическую терапию, после осмотра неврологом и выполнения компьютерной томографии головного мозга необходимо обеспечить мониторирование следующих жизненно важных функций в блоке в течение как минимум 48 часов:
- уровня АД;
- частоты сердечных сокращений (ЧСС);
- частоты дыхания (ЧД);
- температуры тела;
- сатурации кислородом (SaO2).

Подчеркну, что введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций: АД, ЧСС,ЧД, температуры тела, SaO2 .Во время процедуры тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса, наиболее оптимальным является использование шкалы для оценки неврологического дефицита (шкала NIHSS).

Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре:

общие медицинские мероприятия—наблюдение и уход за больным;
профилактика и лечение основных неврологических осложнений;
специальные методы лечения инсульта;
профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений;
реабилитационные мероприятия;
мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта.

Наблюдение за больным

Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя ряд мероприятий: мониторинг неврологического статуса, оксигенации крови, АД, ЭКГ, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления; контроль основных параметров гомеостаза.

Уход за больным

Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий:

повороты с боку на бок;
протирание тела;
регулярные клизмы и опорожнение мочевого пузыря;
введение адекватного объема жидкости;
туалет рото- и носоглотки;
санация трахеобронхиального дерева (при проведении искусственной вентиляции легких);
контроль за глотанием и питанием;
профилактика стрессорных язв желудочно-кишечного тракта;
антибактериальная терапия по показаниям;
профилактика ДВС-синдрома и тромбоэмболии легочной артерии;
проведение пассивной гимнастики и массажа.

Лечение основных неврологических осложнений

К основным патогенетическим изменениям мозга в процессе развития инфаркта мозга, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относятся следующие: отек мозга и острая обструктивная гидроцефалия.

Для лечения отека мозга необходима гипервентиляция в условиях искусственной вентиляции легких, снижение РаСО2 до уровня 30 мм рт. ст. Из осмотических диуретиков чаще всего используется маннитол внутривенно капельно в первоначальной дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела в течение 20—25 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6?часов, не более 3—4 суток. В случае отсутствия маннитола или при невосполненной гиповолемии внутривенно каждые 3—6?часов вводится по 100—150 мл 3%-ного раствора натрия хлорида в течение того же периода.

Оптимальной является следующая модель

этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап – реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;

2-й этап – по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.

3-й этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Основными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.

Нейропротекция

Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений. Она должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения и продолжаться в стационаре.

С целью метаболической защиты мозга при любом типе инсульта используют препараты, корригирующие энергетический обмен, антиоксиданты и средства, обладающие нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием:

пирацетам 12 г внутривенно;
глицин сублингвально по 1—2?г в сутки;
семакс 1% по 3 капли эндонозально;
депротеинизированный гемодериват внутривенно 10—20%-ный инфузионный раствор по 250 мл;
сернокислая магнезия 25%-ная 20,2?мл в 200 мл изотонического раствора натрия внутривенно капельно 2 раза в день;
метилэтилпиридинол по 15 мл 1%-ного раствора внутривенно;
церебролизин 10—30 мл внутривенно;
кортексин 10 мг внутримышечно;
этилметилгидроксипиридин сукцинат по 200—300 мг внутривенно капельно;
холин альфосцерат по 1 г внутривенно капельно и др.

Антитромбоцитарные препараты

ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг массы тела;
дипиридамол 25 мг 3 раза в день;
клопидогрель 75 мг 1 раз в день;
пентоксифиллин 200 мг внутривенно капельно и др.

Вазоактивные препараты

винпоцетин 10—20 мг внутривенно капельно;
ницерголин 4 мг внутримышечно;
аминофиллин 10 мл внутривенно и др.

Улучшение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови

реополиглюкин 200—400 мл внутривенно капельно;
декстран 400 мл внутривенно капельно.

Антикоагулянты прямого действия — по показаниям

гепарин 5000 ЕД 4—6 раз в сутки подкожно;
фраксипарин 7500 ЕД подкожно 2 раза в сутки.

Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты)

варфарин 2—5 мг в сутки под контролем МНО;
фениндион 100 мг/сутки.

3. Амбулаторно-поликлинический этап

Реабилитация — комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а тогда, когда это возможно, и трудоспособности. Реабилитация также должна включать профилактику постинсультных осложнений и профилактику повторных инсультов. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Следует помнить, что максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности — в течение 1 года, речевых функций — на протяжении 2—3?лет с момента развития инсульта.

Оптимальной является следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап — реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;
2-й этап — по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.
3-й этап — амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Источник