Показания и противопоказания к хирургическому лечению пороков сердца

1. Îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ïðèîáðåòåííûõ ïîðîêîâ êëàïàíîâ ñåðäöà: ðåâìàòèçì: 100% ñòåíîçîâ ìèòðàëüíîãî, àîðòàëüíîãî, òðèêóñïèäàëüíîãî êëàïàíîâ, 50% íåäîñòàòî÷íîñòè èõ;

Äðóãèå ïðè÷èíû:

•  èíôåêöèîííûå ýíäîêàðäèòû (íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàí6îâ);

•  íàðêîìàíèÿ (èíôåêöèîííûå ýíäîêàðäèòû òðèêóñïåäàëüíîãî êëàïàíà – åãî íåäîñòàòî÷íîñòü);

•  ñèôèëèñ (äî 70% àîðòàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè);

•  èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà – äèñôóíêöèÿ ñîñî÷êîâûõ ìûøö – íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ;

•  àòåðîñêëåðîç (ðåäêî) – ì/á êàëüöèíèðîâàííûé ñòåíîç àîðòàëüíîãî êëàïàíà ó ëèö ïðåêëîííîãî âîçðàñòà;

•  òðàâìà ãðóäíîé êëåòêè (çàêðûòàÿ èëè ðàíåíèå ñåðäöà).

2. Îñíîâíûå âèäû ïîðîêîâ êëàïàíîâ ñåðäöà:

•  ñòåíîç ìèòðàëüíîãî, àîðòàëüíîãî, òðèêóñïåäàëüíîãî êëàïàíîâ;

•  íåäîñòàòî÷íîñòü èõ;

•  êîìáèíèðîâàííûå ïîðîêè.

3. Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÕÑÍ) èñõîä ëþáîãî çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà, â òîì ÷èñëå è ïîðîêîâ êëàïàíîâ.  îñíîâå ñèíäðîìà – íàðóøåíèå íàñîñíîé ôóíêöèè îäíîãî èëè îáîèõ æåëóäî÷êîâ ñåðäöà. Ïðè êëàïàííûõ ïîðîêàõ ýòî ñâÿçàíî:

•  ñ ïåðåãðóçêîé ñåðäå÷íîé ìûøöû äàâëåíèåì (ñòåíîç êëàïàíîâ, ãèïåðòåíçèÿ â ìàëîì êðóãå);

•  ñ îáúåìîì (íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ);

•  êîìáèíèðîâàííàÿ ïåðåãðóçêà (ñëîæíûå ïîðîêè, êàðäèîñêëåðîç ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ ìèîêàðäà).

•  Êëàññèôèêàöèÿ ÕÑÍ:

•  Íüþ-Éîðêñêîé àññîöèàöèè êàðäèîëîãîâ .  îñíîâó ïîëîæåíû ïðèçíàêè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ïîêîå è ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Âûäåëÿþòñÿ 4 êëàññà íàðóøåíèé:

Êëàññ I . Îáû÷íàÿ ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ïåðåíîñèòñÿ òàêæå, êàê äî áîëåçíè, íå âûçûâàÿ çàìåòíîé óñòàëîñòè, ñåðäöåáèåíèÿ, îäûøêè, áîëè.

Êëàññ II .  ïîêîå æàëîá íåò. Íåçíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Îáû÷íàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà âûçûâàåò óñòàëîñòü, îäûøêó, ñåðäöåáèåíèå èëè àíãèîçíûå áîëè.

Êëàññ III . Âûðàæåííîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Äàæå íåçíà÷èòåëüíàÿ ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü âûçûâàåò óñòàëîñòü, áîëü, îäûøêó, ñåðäöåáèåíèå.  ïîêîå ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî.

Êëàññ IV . Ëþáàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà çàòðóäíåíà. Ñèìïòîìû íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîêîå.

— Ã.Ô. Ëàíãà, Âàñèëåíêî, Í.Õ. Ñòðàæåñêîãî (1935 ã.). Íà òåõ æå ïðèçíàêàõ – 3 ñòàäèè íàðóøåíèé:

Ñòàäèÿ I . Íà÷àëüíàÿ ñêðûòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïðîÿâëÿåòñÿ òîëüêî ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.  ïîêîå ýòè ñèìïòîìû èñ÷åçàþò. Ãåìîäèíàìèêà íå íàðóøåíà.

Ñòàäèÿ II . Â ýòîé ñòàäèè âûäåëÿþò äâà ïåðèîäà:

À — ïðèçíàêè íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîêîå âûðàæåíû óìåðåííî, óñòîé÷èâîñòü ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå ñíèæåíà, óìåðåííûå íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè â áîëüøîì è ìàëîì êðóãàõ êðîâîîáðàùåíèÿ. Á – âûðàæåííûå ïðèçíàêè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ïîêîå, òÿæåëûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â îáîèõ êðóãàõ êðîâîîáðàùåíèÿ.

Ñòàäèÿ III . Êîíå÷íàÿ äèñòðîôè÷åñêàÿ, ñ âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè, îáìåíà âåùåñòâ, íåîáðàòèìûìè ñòðóêòóðíûìè èçìåíåíèÿìè â îðãàíàõ è òêàíÿõ.

•  Äèàãíîñòèêà: ÝÊÃ, ÔÊÃ, ýõîêàðäèîãðàôèÿ, ðåíòãåíîãðàôèÿ, êàòåòåðèçàöèÿ æåëóäî÷êîâ è àíãèîêàðäèîãðàôèÿ.

•  Ïîðîêè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà – 90% âñåõ ïðèîáðåòåííûõ ïîðîêîâ, èç íèõ 50% – íåäîñòàòî÷íîñòü ÌÊ.

•  Íåäîñòàòî÷íîñòü ÌÊ – íåïîëíîå ñìûêàíèå, îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ñòâîðîê êëàïàíîâ. Íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè: ðåãóðãèòàöèÿ êðîâè â ïðåäñåðäèå ïðè ñèñòîëå ëåâîãî æåëóäî÷êà – ðàñòÿæåíèå ìèîêàðäà (òîíîãåííàÿ äèëàòàöèÿ) ïðåäñåðäèÿ ñ áîëåå ìîùíîé åãî ñèñòîëîé: èç-çà ïåðåãðóçêè – ìèîãåííàÿ äèëàòàöèÿ ñ óâåëè÷åíèåì îáúåìà ïîëîñòè ïðåäñåðäèÿ (áîëüøîé îáúåì êðîâè, íèçêîå ñîïðîòèâëåíèå); ëåâûé æåëóäî÷åê – óñèëåííàÿ ðàáîòà äëÿ ïîääåðæàíèÿ ýôôåêòèâíîãî óäàðíîãî îáúåìà è îáúåìà ðåãóðãèòàöèè; — ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà, óâåëè÷åíèå îáúåìà ïîëîñòè – äèëàòàöèÿ æåëóäî÷êà, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü; äèëàòàöè÷ÿ ïðåäñåðäèÿ – íåïîëíîå ñìûêàíèå óñòüåâ ëåãî÷íûõ âåí – âåäåò ê çàñòîþ â íèõ – ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ – ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè – ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà – íàðóøåíèå êðîâîáðàùåíèÿ â áîëüøîì êðóãå.

 äèàãíîñòèêå : 1) ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé ñåðäöà; 2) îñëàáëåíèå 1 òîíà, íàëè÷èå III òîíà íà ÔÊÃ; óâåëè÷åíèå ëåâûõ ïðåäñåðäèÿ è æåëóäî÷êà (ÝÊÃ, ÝÕÎÊÃ, ðåíòãåíîãðàìû â êîñûõ ïîçèöèÿõ, ïðè êîíòðàñòèðîâàíèè ïèùåâîäà.

6.2. Ñòåíîç ìèòðàëüíîãî êëàïàíà – 1/3 âñåõ ïîðîêîâ ÌÊ: ñðàùåíèå ñòâîðîê, ðóáöîâîå ñòÿæåíèå êðàåâ êëàïàíîâ è êëàïàííîãî êîëüöà, èçìåíåíèÿ ïîäêëàïàííûõ ñòðóêòóð, îòëîæåíèå êàëüöèåâûõ ìàññ.

— ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ è çàìåäëåíèå êðîâîòîêà â ëåâîì ïðåäñåðäèè âåäåò ê îáðàçîâàíèþ òðîìáîâ â óøêå è ïîëîñòè ïðåäñåðäèÿ.

— äèàìåòð ìèòðàëüíîãî îòâåðñòèÿ â íîðìå 2-3 ñì, ïë. – 4-6 êâ. ñì. êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðè äèàìåòðå 1,5 ñì, ïë. – 1,6-2 êâ.ñì.

íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè: ñîïðîòèâëåíèå êðîâîòîêó ñóæåííûì êëàïàíîì – ïåðâûé áàðüåð íà ïóòè êðîâîòîêà èç ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ â æåëóäî÷åê – âêëþ÷àþòñÿ êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû: âîçðàñòàåò ëåãî÷íî-àðòåðèàëüíîå ñîïðîòèâëåíèå â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ çà ñ÷åò ðåôëåêòîðíîãî ñóæåíèÿ àðòåðèàëüíûõ ïðåêàïèëëÿðîâ; âòîðîé èë ëåãî÷íûé áàðüåð íà ïóòè öèðêóëÿöèè êðîâè, ÷òî ïðåäîõðàíÿåò êàïèëÿðíóþ ñåòü ëåãêèõ îò ïåðåïîëíåíèÿ êðîâüþ, õîòÿ íå ñíèæàåòñÿ äàâëåíèå â ëåãî÷íûõ âåíàõ è ïðåäñåðäèè. Äëèòåëüíûé ñïàçì âåäåò ê îðãàíè÷åñêîìó ñòåíîçó. Âîçíèêàåò íåîáðàòèìîå ïðåïÿòñòâèå òîêó êðîâè. Ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà, çàòåì ïðåäñåðäèÿ. Èñõîä – ïðàâîæåëóäî÷êîâàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

— Ïî À.Í.Áàêóëåâó è Å.À.Äàìèð âûäåëÿþò 5 ñòàäèé íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè ìèòðàëüíûõ ñòåíîçàõ:

1 ñòàäèÿ – ïîëíàÿ êîìïåíñàöèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ.

2 ñòàäèÿ – îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè .

3 ñòàäèÿ – íà÷àëüíàÿ ñòàäèÿ âûðàæåííîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

4 ñòàäèÿ 0 ðåçêî âûðàæåííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ ñ çàñòîåì â áîëüøîì êðóãå.

5 ñòàäèÿ – òåðìèíàëüíàÿ ñòàäèÿ íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ.

Äèàãíîç : 1) óñèëåííûé (õëîïàþùèé) 1 òîí è ïåðñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå, àêöåíò 2 òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè (ãèïåðòåíçèÿ â ìàëîì êðóãå); 2) ïåðñèñòîëè÷åñêèé øóì è ùåë÷îê îòêðûòèÿ ÌÊ; 3) ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà (ÝÊÃ, ÝÕÎÊÃ, ðåíòãåíîãðàôèÿ),

Ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè óìèðàåò 50% áîëüíûõ.

7. Ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.

Ñòîéêî êîìïåíñèðîâàííûå áîëüíûå ñî ñòåíîçîì èëè íåäîñòàòî÷íîñòüþ ÌÊ (1 ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ) îïåðàöèÿ íå ïîêàçàíà.

2 êëàññ – ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè îòíîñèòåëüíû.

3 è 4 êëàññû – àáñîëþòíî ïîêàçàíà.

Ïðè ñòåíîçå ÌÊ – çàêðûòàÿ êîìèññóðèòîìèÿ.

Ïî À.Í.Áàêóëåâó: 1 ñò. – îïåðàöèÿ íå ïîêàçàíà; 2,3,4 ñòàäèè – ïîêàçàíà; 5 ñò. – ïðîòèâîïîêàçàíà.

Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè, êîìáèíèðîâàííîì ïîðîêå ñ ïðåîáëàäàíèåì íåäîñòàòî÷íîñòè ÌÊ – ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè ñ ïðèìåíåíèåì ÀÈÊ.

Ïðè ãðóáûõ ñòåíîçàõ ñ êàëüöèíîçîì. Íåäîñòàòî÷íîñòè ñ ãðóáûìè èçìåíåíèÿìè ñòâîðîê è ïîäêëàïàííûõ ñòðóêòóð, êàëüöèíîçîì. Îñîáåííî â ñî÷åòàíèè ñî ñòåíîçîì – ïðîòåçèðîâàíèå ÌÊ ìåõàíè÷åñêèì èëè áèîëîãè÷åñêèì êëàïàíîì.

8. Ïîðîêè àîðòàëüíîãî êëàïàíà – ó 30-35% áîëüíûõ ïîðîêàìè ñåðäöà.

ñðåäè ïðè÷èí – ðåâìàòèçì, ñèôèëèñ.

8.1. Ñòåíîç ÀÊ (ÀÑ).

Ïëîùàäü â íîðìå 2,5-3,5 êâ.ñì.

Ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè óìåíüøåííîé ïëîùàäè äî 0,8-1 êâ. ñì è ñèñòîëè÷åñêîì ãðàäèåíòå äàâëåíèÿ ìåæäó æåëóäî÷êîì è àîðòîé 50 ìì ðò. Ñò. êðèòè÷åñêàÿ ïëîùàäü ÀÊ ñ êëèíèêîé ðåçêîé ÀÑ – 0,5-0,7 êâ. ñì, ãðàäèåíòå – 100-150 ìì ðò. Ñò. è áîëåå.

Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà ñ ãèïåðôóíêöèåé: ïîëíîå ïîääåðæàíèå ôóíêöèè áåç äèëàòàöèè æåëóäî÷êà – äèëàòàöèÿ (óâåëè÷åíèå ïîëîñòè) ëåâîãî æåëóäî÷êà ñ òîíîãåííîé äèëàòàöèåé (çà ñ÷åò ìåõàíèçìà Ôðàêà-Ñòàðëèíãà), îáåñïå÷èâàþùåé äîñòàòî÷íóþ ôóíêöèþ; ìèîãåííàÿ äèëàòàöèÿ ñî ñëàáîñòüþ ñåðäå÷íîé ìûøöû – ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;

Êðîâîñíàáæåíèå ìèîêàðäà: íå ñòðàäàåò âíà÷àëå ãèïåðòðîôèè, çàòåì îòíîñèòåëüíàÿ êîðîíàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü èç-çà íåñîîòâåòñòâèÿ ìåæäó ïîâûøåííûìè ïîòðåáíîñòÿìè ãèïåðòðîôèðîâàííîãî ìèîêàðäà è åãî îáû÷íûì êðîâîñíàáæåíèåì – àáñîëþòíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü èç-çà ïîâûøåííîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, âñëåäñòâèå ïîâûøåííîãî âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî è ìèîêàðäèàëüíîãî äàâëåíèÿ – ñíèæåíèå êðîâîíàïîëíåíèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ èç-çà ñíèæåíèÿ äàâëåíèÿ ó îñíîâàíèÿ àîðòû ïðè ðåçêîì ñòåíîçå ÀÊ, êîãäà âñëåäñòâèå âûñîêîãî æåëóäî÷êîâîãî ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ êðîâü âûáðàñûâàåòñÿ â àîðòó òîíêîé, ñèëüíîé ñòðóåé.

Äèàãíîç íà îñíîâå 3 ãðóïï ïðèçíàêîâ: 1) êëàïàííîãî (ñèñòîëè÷åñêèé øóì, îñëàáëåíèå àîðòàëüíîãî êîìïîíåíòà 2 òîíà, ñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå); 2) ëåâîæåëóäî÷êîâûå. Âûÿâëÿåìûå ïðè ôèçèêàëüíîì, ÝÊÃ, ðåíòãåíîãðàôèè, ÝÕÎÊÃ, çîíäèðîâàíèè ïîëîñòåé ñåðäöà; 3) ñèìïòîìû, çàâèñÿùèå îò âåëè÷èíû ñåðäå÷íîãî âûáðîñà (óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå, íèçêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ìåäëåííûé ïóëüñ, ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè).

Òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ – äëèòåëüíûé ïåðèîä êîìïåíñàöèè. Ïðè ïîÿâëåíèè äåêîìïåíñàöèè (ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü) óìèðàþò â òå÷åíèå 2 ëåò îò ÑÍ è âíåçàïíî îò êîðîíàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäöà.

8.2. Íåäîñòàòî÷íîñòü ÀÊ (ÍÀÊ).

Çíà÷èòåëüíûå íàðóøåíèÿ öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé ãåìîäèíàìèêè èç-çà ðåãóðãèòàöèè êðîâè èç àîðòû â ëåâûé æåëóäî÷åê âî âðåìÿ äèàñòîëû.

Êîëè÷åñòâî ÍÀÊ îïðåäåëÿåòñÿ îáúåìîì êðîâè, êîòîðàÿ âîçâðàùàåòñÿ â æåëóäî÷åê, ìîæåò äîñòèãàòü 60-75% óäàðíîãî îáúåìà.

Íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè: ðàñøèðåíèå ïîëîñòè ñåðäöà òîíîãåííîé äèëàòàöèè ñ óâåëè÷åíèåì ñèëû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé.

Óäàðíûé îáúåì â 2-3 ðàç0à âûøå íîðìû – ïîâûøàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â ëåâîì æåëóäî÷êå. Àîðòå, ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ. Ñíèæàåòñÿ äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå (èç-çà ðåãóðãèòàöèè, êîìïåíñàòîðíîãî ñíèæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ è ñîêðàùåíèÿ äèàñòîëû) â àîðòå è àðòåðèÿõ, óâåëè÷èâàåòñÿ ïóëüñîâîå äàâëåíèå, îíî ìîæåò ñîñòàâëÿòü 80-100 ìì ðò.ñò., ó÷àùàåòñÿ ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé äëÿ ïîääåðæàíèÿ ìèîãåííîãî îáúåìà – óõóäøåíèå ïèòàíèÿ ñåðäå÷íîé ìûøöû – ìèîãåíàÿ äèëàòàöèÿ ñ ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (ËÆÍ).

Äèàãíîç: 3 ãðóïïû ïðèçíàêîâ: 1) êëàïàííûå (äèàñòîëè÷åñêèé øóì, îñëàáëåíèå 2 òîíà, èçìåíåíèÿ íà ÔÊÃ, ÝÕÎÊÃ); 2) ëåâîæåëóäî÷êîâûå (ãèïåðòðîôèÿ è äèëàòàöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, âûðàæåííîñòü ñòðóè ðåãóðãèòàöèè ïðè àîðòîãðàôèè; 3) ïåðèôåðè÷åñêèå ñèìïòîìû (íèçêîå äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå, âûñîêîå ïóëüñîâîå äàâëåíèå, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, ãîëîâîêðóæåíèÿ, òàõèêàðäèÿ). Êëàïàííûå ñèìïòîìû ïîçâîëÿþò äèàãíîñòèðîâàòü ÍÀÊ, 2 è 3 ãðóïï – îöåíèâàòü âûðàæåííîñòü ïîðîêà è ðàññòðîéñòâ âíóòðèñåðäå÷íîé ãåìîäèíàìèêè.

Òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ: êîìïåíñàöèÿ äëèòåëüíàÿ. Ñèìïòîìû ËÆÍ ìîãóò ðàçâèòüñÿ îñòðî è áûñòðî ïðîãðåññèðóþò. 45% óìèðàåò â òå÷åíèè 2 ëåò ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ, ìàêñèìóì æèçíè – 6-7 ëåò.

8.3. Ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ:

•  àáñîëþòíî ïîêàçàíî â III — IV ôóíêöèîíàëüíûõ êëàññàõ;

•  ïðÿìûå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè – îáìîðîêè, ñåðäå÷íàÿ àñòìà, ñòåíîêàðäèÿ;

•  ïðè îòñóòñòâèè æàëîá – êàðäèîìåãàëèÿ è ñèìïòîìû ïåðåãðóçêè ëåâîãî æåëóäî÷êà íà ÝÊÃ.  ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ – çîíäèðîâàíèå ñåðäöà: ñèñòîëè÷åñêèé ãðàäèåíò áîëåå 50 ìì ðò. Ñò. ïðè ÀÑ èëè ïîâûøåíèå êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ áîëåå 15 ìì ðò. Ñò. ïðè ÍÀÊ.

•  Îáúåì îïåðàöèè ïðè ÀÑ è ÍÀÊ – ïðîòåçèðîâàíèå êëàïàíîâ ñ ÈÊ.

Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû – 10 ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü 70%.

9. Ïîðîêè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà (ÒÑÊ) – 12-27% áîëüíûõ ñ ðåâìàòè÷åñêèìè ïîðîêàìè íóæäàþòñÿ â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïîðîêîâ ÒÑÊ. Óâåëè÷èâàåòñÿ ñ ðîñòîì íàðêîìàíèè.

9.1. Ñòåíîç ÒÑÊ (ÑÒÑÊ):

•  ñðåäíåå äàâëåíèå â ëåâîì ïðåäñåðäèè ìîæåò äîñòèãàòü 10-20 ìì ðò. ñò., ïðè ïëîùàäè îòâåðñòèÿ – 1,5 êâ.ñì è ãðàäèåíòå äàâëåíèÿ ìåæäó ïðåäñåðäèåì è æåëóäî÷êîì – 5-15 ìì ðò.ñò.;

•  çàñòîé â ìàëîì êðóãå ðàçâèâàåòñÿ ïðè äàâëåíèè â ïðàâîì ïðåäñåðäèè áîëåå 10 ìì ðò.ñò.;

•  íàðóøåíèÿ ñåðäå÷íîé ãåìîäèíàìèêè: ãèïåðòðîôèÿ è ðàñøèðåíèå ïîëîñòè ïðàâîãî ïðåäñåðëäèÿ – êîìïåíñàöèÿ, çàòåì áûñòðî – äåêîìïåíñàöèÿ ñ çàñòîåì â áîëüøîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ.

9.2. Íåäîñòàòî÷íîñòü ÒÑÊ (ÍÒÑÊ):

•  ðàñøèðåíèå îáåèõ ïîëîñòåé ïðàâîãî ñåðäöà èç-çà ðåãóðãèòàöèè;

•  óìåðåííàÿ ÍÒÑÊ ìîæåò èãðàòü «ðàçãðóçî÷íóþ ðîëü» ïðè çàñòîå â ìàëîì êðóãå (ñî÷åòàíèå ñ ìèòðàëüíûìè ïîðîêàìè), íå âûçûâàÿ çàñòîé â áîëüøîì;

•  âûðàæåííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñ áîëüøèì îáúåìîì ðåãóðãèòàöèè è ñíèæåíèåì ñåðäå÷íîãî âûáðîñà – ðàñòåò âåíîçíîå äàâëåíèå, áûñòðàÿ äåêîìïåíñàöèÿ – ïðàâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, çàñòîé â áîëüøîì êðóãå

9.3.  õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè – ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè íà «îòêðûòîì» ñåðäöå ñ ÈÊ, ïðîòåçèðîâàíèå êëàïàíîâ òîëüêî ïðè ãðóáûõ èçìåíåíèÿõ ñòâîðîê è ïîäêëàïàííûõ ñòðóêòóð. Ëåòàëüíîñòü – 4-11%. Æèâóò ñâûøå 10 ëåò 62-65% îïåðèðîâàííûõ.

Ìîãóò áûòü ìíîãîêëàïàííûå ïîðîêè, òðåáóþùèå êîìïëåêñíîé êîððåêöèè, òðàíñïëàíòàöèè ñåðäöà.

При определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению приобретенных пороков сердца учитывают выраженность симптомов пороку и нарушения гемодинамики, активность ревматического процесса, возраст ребенка, сопутствующие болезни, характер, риск и исход вмешательства.

Показания к устранению стеноза отверстия и недостаточности клапанов различны. Однако такие критерии, как возраст ребенка, степень активности ревматизма, в решении задач лечения одинаково важны. Основными признаками являются нарушения гемодинамики и их последствия.

Показания к устранению митрального стеноза базируются на сумме критериев, отражающих степень выраженности порока и сопутствующих факторов. Причем в выборе хирургической тактики жалобы детей, характерные для порока, в отличие от жалоб взрослых больных, имеют второстепенное значение. Дети неточно оценивают свое самочувствие и обычно недооценивают тяжесть состояния. Интерпретация жалоб и поведения детей родителями весьма субъективна. Кроме того, у детей часто наблюдается несоответствие маловыраженных клинических симптомов тяжелым нарушениям гемодинамики.

Наличие у ребенка одышки, сердцебиения, плохой переносимости физической нагрузки и возникший отек легких являются вескими показаниями к устранению стеноза. Однако окончательное решение о необходимости операции принимают после выявления других объективных признаков порока, которые получают при фоно- и электрокардиографии, рентгенологическом исследовании сердца и малого круга кровообращения, а в ряде случаев — при зондировании сердца и ангиокардиографии.

Признаками выраженного митрального стеноза и критериями показаний к его устранению являются удлинение интервала Q — I тон до 0,10-0,14 с, наличие и приближение ко II тону щелчка открытия левого предсердно-желудочкового клапана. Временной интервал II — QS находится в обратной зависимости от величины давления в левом предсердии, и при площади левого предсердно-желудочкового отверстия менее 1 см2 он составляет обычно 0,05-0,06 с. На ЭКГ, как правило, отмечаются отклонение электрической оси вправо, гипертрофия мышц левого предсердия и правого желудочка.

При многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки выявляют увеличение отдельных полостей и объема сердца в целом. Показания к устранению стеноза обычно возникают при двукратном увеличении объема сердца, когда он достигает 500-900 см3/м. Преимущественно увеличиваются левое предсердие и правые отделы сердца. В хирургической стадии порока имеются также расширение легочной артерии, выраженный венозный и артериальный застой в малом круге кровообращения. Причем эти изменения настолько выражены, что иногда ошибочно трактуются как прикорневая специфическая и неспецифическая пневмонии. Безусловно, комиссуротомия показана в случаях выраженной декомпенсации кровообращения, которая в малом круге проявляется приступами тяжелой одышки с удушьем и отеком легких, а в большом круге — эпизодами правожелудочковой недостаточности, возникающими нередко даже при синусовом ритме. Объективные симптомы выраженности порока и его последствий позволяют выделить 5 стадий по аналогии с классификацией, предложенной А. Н. Бакулевым и Е. А. Дамиром для митрального стеноза у взрослых больных. Хирургическое лечение целесообразно выполнять в III и IV стадиях, в исключительных случаях — во II и V стадиях порока.

При аортальном стенозе операция показана в III и IV стадиях (по классификации Цукермана, Семеновского) по методике, разработанной в Институте сердечно-сосудистой хирургии имени академика А. Н. Бакулева.

В стадиях полной компенсации (I) и скрытой недостаточности кровообращения (II), когда жалобы отсутствуют или появляются только при значительной физической нагрузке, хирургическая коррекция порока не показана.

В III стадии (относительной коронарной недостаточности) дети жалуются на одышку, утомляемость, боль в области сердца при физической нагрузке, иногда головокружение и головную боль. Тень сердца расширена за счет увеличения левого желудочка и расширения восходящей части аорты. На ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии и гипоксии миокарда левого желудочка.

В IV стадии (выраженной левожелудочковой недостаточности) указанные жалобы беспокоят в большей степени, так как недостаточность, кровообращения обусловлена дефицитом коронарного кровообращения и сниженной сократительной функцией миокарда. Развитие правожелудочковой недостаточности свидетельствует о переходе аортального стеноза в V, неоперабельную, стадию — стадию общей декомпенсации.

В некоторых случаях общеклинических, ЭКГ, ФКГ и рентгенологических данных для определения рациональной тактики лечения оказывается недостаточно. Решающее значение имеют результаты пункции или зондирования левого желудочка с измерением градиента давления между полостью левого желудочка и аортой в условиях основного обмена. Наличие систолического градиента на аортальном клапане более 6,7 кПа (50 мм рт. ст.) независимо от выраженности субъективных проявлений порока является показанием для его устранения.

Показаниями к хирургическому лечению недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана являются III и IV стадии порока. В I и II стадиях порок сердца не сопровождается какими-либо признаками нарушения кровообращения.

В V стадии, сопровождающейся постоянной декомпенсацией кровообращения, нарушением газообмена и функций паренхиматозных органов, кардиомегалией, отсутствием физической активности оперативное вмешательство противопоказано.

Для градации сердечной недостаточности при аортальных пороках у детей приемлема классификация Цукермана, Семеновского, по которой выделяют 5 стадий.

I — полная компенсация, жалоб пациенты не предъявляют, изменения внутрисердечной и системной гемодинамики отсутствуют.

II — скрытая недостаточность кровообращения. Одышка и боль в области сердца возникают при физической нагрузке, имеются гипертрофия левого желудочка и увеличение объема сердца, градиент систолического давления при стенозе составляет не менее 4,0 кПа (30 мм рт. ст.) или отмечается значительное снижение диастолического давления при недостаточности клапана.

III — стадия коронарной недостаточности. Наблюдаются одышка и боль в области сердца при нагрузке и в покое, головная боль и головокружение. Помимо гипертрофии и увеличения размеров сердца имеется умеренное повышение легочно-капиллярного давления.

IV — стадия левожелудочковой недостаточности. Характеризуется ангинозной болью в области сердца, одышкой при незначительной нагрузке и в покое. Отмечаются приступы одышки, отека легких, увеличение печени; перегрузка левого предсердия и желудочка, коронарная недостаточность и нередко гипертрофия правого желудочка. Повышено диастолическое давление в левом желудочке, а также давление в малом круге кровообращения.

V — стадия общей декомпенсации кровообращения в малом и большом круге. Ортопноэ, большая печень, асцит, отеки легких.

Трех-четырехкратное увеличение объема сердца, поражение миокарда, более выраженные нарушения внутрисердечной и легочной гемодинамики, чем в IV стадии.

Недостаточность аортального клапана подлежит коррекции в III и IV стадиях, когда имеются субъективные и объективные проявления болезни. Характерными жалобами и критериями показаний к операции являются сердцебиение, одышка и боль в области сердца при физической нагрузке, головная боль и головокружение.

Ряд авторов считают прямым показанием к протезированию клапана аорты появление частой ангинозной боли, обмороков и сердечной астмы.

Следует отметить, что у детей эти признаки бывают менее выражены, чем у взрослых, а внезапная острая недостаточность кровообращения с неблагоприятным исходом встречается так же, как и у взрослых больных. Мы наблюдали грозную триаду симптомов только у 3 из 22 больных, перенесших протезирование клапана аорты в III и IV стадиях порока. Считаем, что отсрочка вмешательства до появления этих симптомов может быть роковой, так как у больных с аортальными пороками даже при отсутствии субъективных симптомов нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность и внезапно наступает смерть. Поэтому при определении показаний к протезированию клапана аорты у детей главное значение имеют признаки, выявляемые при электрокардиографическом, рентгенологическом исследованиях, зондировании сердца и аортографии: гипертрофия и увеличение размеров левого желудочка, расширение восходящей части аорты, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке выше 2,0 кПа (15 мм рт. ст.). Эти изменения обычно характерны для порока III и IV стадий.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового и аортального клапанов I — II стадии клинически протекает в основном бессимптомно, и хирургическое лечение не показано. Считаем нецелесообразной коррекцию пороков и в V стадии, когда помимо указанных выше признаков и последствий порока имеются асцит, неустранимая декомпенсация кровообращения вследствие полного истощения резервов миокарда и паренхиматозных органов. Коррекция порока в этой стадии возможна в виде исключения как попытка спасения обреченных больных. Большой риск, высокая летальность и низкая эффективность операций в V стадии подтверждают необходимость хирургического вмешательства в более ранние сроки.

Показания к хирургическому лечению сочетанных пороков сердца идентичны таковым при лечении изолированных пороков. Причем они определяются по степени выраженности основного порока. Поскольку показания к операции зависят от стадий порока, мы определили критерии стадийной градации изолированных и сочетанных пороков левого предсердно-желудочкового клапана по аналогии с общепринятой в стране классификацией Бакулева и Дамир, разработанной для митрального стеноза у взрослых больных. Целый ряд субъективных и объективных симптомов выраженности пороков у детей имеют свои особенности. В частности, у детей отмечается значительное нарушение кровообращения в малом круге, что сопровождается высокой легочной гипертензией. Менее выражена и реже встречается декомпенсация в большом круге кровообращения. Мерцательная аритмия — кардинальный признак стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия IV стадии у взрослых, у детей встречается непостоянно.

Возраст детей не является противопоказанием к устранению пороков сердца, хотя в период освоения операций учитывали и его. Ранее ученые считали, что все симптомы поражения сердца у детей обусловлены активным ревмокардитом, и предполагали опасность его обострения при хирургической травме. Хотя такая вероятность может стать реальностью, неблагоприятное влияние обострения ревмокардита на фоне выраженного порока сердца общеизвестно и без операции.

Хирургическое вмешательство проводят на основании нарушения гемодинамики независимо от возраста пациента. Увеличение полостей сердца, дилатация клапанных колец позволяют имплантировать протезы клапанов сердца больших размеров, проходимость и прочность которых не предусматривают их замену в процессе роста ребенка. Ни одному из 32 оперированных нами больных с митральной недостаточностью не был имплантирован малый (№ 1) клапан, а с аортальной — только одному из 22. Как правило, были имплантированы большие клапаны (№ 2 и № 3), применяемые для коррекции пороков сердца у взрослых больных.

Многие дискуссионные вопросы лечения приобретенных пороков сердца у детей связаны с активностью ревматического процесса. Проводить хирургическое лечение пороков в фазе обострения не рекомендуется. Однако обострение ревматического процесса не является абсолютным противопоказанием к операции. Обоснованием хирургического вмешательства при активном процессе являются безуспешность лечения обострения и декомпенсация кровообращения на фоне тяжелого нарушения функции клапана. То же самое относится к подострому и острому бактериальному эндокардиту при пороках клапана аорты. Операция в таких случаях является крайней возможностью предотвращения рокового исхода.

Мы считаем, что обострение ревматического процесса на фоне компенсированного или субкомпенсированного кровообращения подлежит интенсивному противоревматическому лечению в течение 2-3 мес. Последующая операция в фазе ремиссии процесса сопряжена с меньшим риском.

При обострении ревматизма, протекающего с тяжелой и трудно устранимой декомпенсацией кровообращения на фоне выраженного клапанного порока, тоже требуются интенсивная противоревматическая терапия и попытка стабилизировать компенсацию кровообращения. Лечение целесообразно проводить в кардиохирургическом стационаре, где имеется возможность определить «долю участия» в декомпенсации воспалительного фактора и гидродинамических нарушений вследствие клапанного порока. В случае безуспешного лечения в течение 1-2 месяцев необходима коррекция порока по жизненным показаниям. В стадии декомпенсации кровообращения болезнь быстро прогрессирует и ведет к летальному исходу. Поэтому выжидательная тактика и поддерживающая компенсацию медикаментозная терапия не эффективны и опасны для жизни. Коррекция пороков необходима, если имеется даже один из следующих критериев: декомпенсация кровообращения, кардиомегалия с трехкратным увеличением объема сердца, мерцательная аритмия, повышенное давление в легочной артерии. При наличии интеркуррентных острых заболеваний, недавно перенесенных операций (тонзиллэктомия, аппендэктомия и др.) требуется временная отсрочка операции в среднем на 1-2 месяца.

Читать далее Методы операций при терапии приобретенных пороков сердца

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
Дмитрий Кривчени