Показания и противопоказания к применению амальгамы
Показанием к применению амальгам является пломбирование кариозных полостей, когда нужна высокая прочность пломбы и не столь важен эстетический эффект:
– пломбирование полостей 1 класса;
– пломбирование полостей 2 класса;
– пломбирование полостей 5 класса (на молярах);
– для ретроградного пломбирования каналов при операциях резекции
верхушек корней или реплантации зубов;
– закрытие перфорационных отверстий (в области фуркаций).
Амальгама широко применяются в детской стоматологической практике благодаря способности сохранять свои свойства в условиях значительной влажности (известно, что обеспечить сухость полости рта у детей в момент пломбирования бывает очень сложно).
Амальгама является достаточно эффективным и надежным пломбировочным материалом. Она применяется в стоматологии более 100 лет и до сих пор считается одним из лучших материалов для пломбирования полостей в жевательных зубах.
Противопоказания к применению амальгам:
– повышенная чувствительность или аллергия на амальгаму;
– наличие в полости рта ортопедических металлических
(протезы из золота, стали и других металлов) конструкций,
особенно при их непосредственном контакте с пломбой из
амальгамы;
– пломбирование фронтальной группы зубов;
– при проведении лучевой терапии;
– при сильно разрушенных коронках зубов;
– отказ пациента (как правило, связан с опасением ртутной
интоксикации или с высокими эстетическими запросами
пациента);
– отсутствие в лечебном учреждении условий для работы с
амальгамой (с современными амальгамами в герметичных
капсулах допускается работать в обычном стоматологическом
кабинете, конечно, с соблюдением всех необходимых мер
предосторожности).
Пломбирование амальгамой складывается из следующих этапов:
1. Подготовка (препарирование) кариозной полости
Кариозная полость препарируется по обычным правилам. В месте с тем, необходимо уделить внимание следующим моментам:
– для увеличения долговечности пломбы целесообразно расширение
полости до иммунных зон по Блеку (для предупреждения
«рецидивного» кариеса);
– полость формируется по классическому варианту, т.е. ящикообразной
формы с прямыми углами между дном и стенками;
– скос эмали под углом 450.
Наложение изолирующей прокладки
Как известно, амальгама обладают высокой теплопроводностью, что может привести к раздражению и хроническому воспалению пульпы зуба, поэтому наложение под амальгаму прокладки обязательно. В качестве изолирующей прокладки используют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные и стеклоиономерные цементы.
Прокладка, в первую очередь, выполняет теплоизолирующую функцию, в ряде случаев – улучшает фиксацию пломбы. Толщина прокладки должна быть 1-1,5 мм (базовая прокладка).
В кариозных полостях по поводу глубокого кариеса вначале накладывается лечебная прокладка на основе гидроксида кальция, а затем изолирующая прокладка.
В последнее время стенки полости иногда покрывают адгезивной системой. Этот прием позволяет улучшить краевое прилегание пломбы, снизить проникновение ротовой жидкости между пломбой и твердыми тканями зуба.
3. Приготовление амальгамы
Приготовление амальгамы проводится ручным и механическим способом.
3.1. Ручным способом амальгама готовится путем смешивания, с применением ступки и пестика, порошка и ртути в соотношении 4:1 с последующим растиранием. Растирание производится до получения пластичной и однородной массы серебряного цвета. Обычно для этого нужно 1,5-2 минуты. Скорость растирания составляет приблизительно 200 оборотов пестика за 1 минуту при силе давления пестиком около 800-1000 грамм.
В случае недостаточного растирания амальгама получается недостаточно гомогенной, наблюдается большая степень ее расширения при твердении, большая текучесть, уменьшение твердости, склонность к коррозии и изменению цвета зуба. Чрезмерно замешанная масса слишком пластична, ею тяжело манипулировать, она плохо удерживает форму.
В процессе растирания не рекомендуется добавлять в массу ни порошок, ни ртуть, т. к. это нарушает начавшийся в амальгаме процесс кристаллизации.
После приготовления из амальгамы отжимают излишек ртути – до появления хруста при сдавливании массы между пальцами. Для этого амальгаму помещают в кусочек марли и туго скручивают, выдавливая излишки ртути. Отжимают в специально приготовленную банку с водой, которую потом закрывают притертой пробкой. При этом надо работать в резиновых перчатках во избежание попадания ртути в организм, а также различных солей из пота в амальгаму, что снижает ее качество. Растирание приготовленной массы пальцами придает ей пластичность.
В случае применения сплава ССТА-01 значительно уменьшается время приготовления серебряной амальгамы, что обеспечивается тонкодисперсностью и хорошей растворимостью частичек серебряного сплава.
При правильном приготовлении удается получить амальгаму, которая не нуждается в отжимании ртути.
С внедрением амальгамы в стоматологическую практику в середине 19 века периодически проводились дискуссии о влиянии амальгамы на здоровье пациента (« амальгамоносителя») и медицинского персонала.
В настоящее время не оспаривается факт отрицательного влияния ртути на состояние здоровья человека, однако, нужно принять во внимание, что пломбы из амальгамы, приготовленные и наложенные компетентно («Lege artis») не представляют опасности для здоровья пациента и медицинского персонала.
Опасность ртути, содержащейся в амальгаме, имеет 3 основных аспекта: опасность для пациента, для врача и обслуживающего персонала, а также окружающей среды.
Отравление организма пациента выделяющейся из пломбы ртутью мало вероятно из-за ее ничтожности. Поступление ртути в организм из амальгамовой пломбы оценивается примерно 1,2 мкг в сутки, в то время как из других источников она поступает в значительно больших количествах.
Главная опасность заключается в хроническом воздействии паров ртути на медицинский персонал вследствие неаккуратной работы с амальгамой в процессе ее приготовления и пломбирования. Предельно допустимой концентрацией паров ртути в воздухе считается 0,01 г/л.
К настоящему времени разработан ряд правил и установлен объем санитарно-гигиенических мероприятий, позволяющих свести к минимуму опасность ртутной интоксикации.
Для работы с амальгамой необходимо выделить отдельный кабинет (современные амальгамы в герметичных капсулах разрешается применять и в обычных стоматологических кабинетах).
Согласно санитарным правилам (№2956 а-83 от 28 декабря 1983г.) для работы с амальгамой в стоматологическом кабинете должен быть вытяжной шкаф с принудительной вентиляцией. Необходимо бесшовное покрытие пола линолеумом с перекрытием стен на 5 см. Стены в кабинете должны быть окрашены краской, в которую добавлена сера (она связывает пары ртути). Периодически (один раз в неделю) должна проводиться демеркуризация (обработка пола, стен 20% раствором хлорного железа).
Амальгамосмеситель, особенно при работе с негерметичными капсулами, должен находиться в вытяжном шкафу, т.к. наибольшее загрязнение воздуха парами ртути происходит при разбрызгивании ртути амальгамосмесителем.
Ртуть должна храниться в холодном месте и только в плотно закрывающихся, не бьющихся емкостях.
Отходы, содержащие ртуть, помещаются в герметичную емкость с раствором перманганата калия.
Врач должен работать в халате, застегивающимся сзади, в колпаке, закрывающем волосы, в маске, резиновых перчатках.
При окончательной обработке пломбы (шлифовании и полировании) следует избегать перегревания пломбы из амальгамы, т.к. возможно испарение ртути.
3.2. Приготовление амальгамы механическим способом
Приготовление амальгамы автоматизируется путем использования дозаторов, капсул, амальгамосмесителей.
Наиболее точным и безопасным методом является дозирование, которое осуществляется производителем. Капсулы для амальгам бывают двух типов: простые однокамерные и двухкамерные.
Если капсула заполняется порошком и ртутью непосредственно перед пломбированием, лучше применять однокамерную. капсулу Если амальгама готовится впрок (ССТА-43, СМТА-56 и др.), то двухкамерную капсулу.
В двухкамерной капсуле в одной камере находится ртуть, в другой – порошок (рис.89). Одна камера поворачивается на 1800 относительно другой, в результате обе камеры сообщаются, и ртуть перетекает в большую камеру с порошком, после чего камера поворачивается на 1800 в обратном направлении. Капсула устанавливается в амальгамтрегер (смеситель) и смешивание производится в одной большой камере в течение 1 минуты.
Рис. 89. Двухкамерная капсула для замешивания амальгамы
В настоящее время фирмой «Стомахим» выпускается комплект готовых разовых двухкамерных капсул – «Амадент».
Амальгама – это сплав ртути с одним или несколькими металлами. Если в состав амальгамы входит два компонента, она называется простой, при содержании трех и более компонентов – сложной. Основным веществом амальгамы является ртуть. Кроме того в состав входят различные металлы (серебро, медь, олово, цинк, золото и др.), влияющие на физико-химические и механические свойства материала. В зависимости от количественного соотношения ртути и других металлов амальгамы при 37◦С могут быть жидкими, полужидкими и твердыми. В стоматологической практике наибольшее распространение получили серебряные амальгамы.
Процесс образования амальгамы (амальгамирования) состоит в смачивании металла ртутью, после чего они взаимно проникают друг в друга (диффундируют), образуя сплав. Металлы входят в состав амальгамы в оптимальных пропорциях. В соответствии с международным стандартом стоматологический сплав амальгамы должен содержать минимально 65℅ серебра, максимально 29℅ олова, максимально 6℅ меди и 2℅ цинка. Каждый из составных компонентов сплава играет определенную роль в получении высококачественной амальгамовой пломбы.
Серебро увеличивает прочность и уменьшает текучесть амальгамы, повышает ее антикоррозийную стойкость. Избыток серебра ведет к чрезмерному расширению пломбы, а недостаток – к значительной усадке амальгамы.
Олово способствует ускорению процесса амальгамирования, при избытке олова в сплаве повышается усадка амальгамы, уменьшается ее прочность и твердость, увеличивается время затвердевания пломбы.
Медь повышает прочность и обеспечивает лучшее прилегание пломбы к краям полости, снижает текучесть амальгамы. При избытке меди эффект получается обратный.
Цинк в амальгамовых сплавах способен предотвращать образование окислов и устранять возможные включения в сплаве за счет соединения с кислородом и различными примесями. Включение цинка в состав амальгамы повышает ее пластичность и снижает хрупкость.
Амальгамовые пломбы имеют ряд положительных и отрицательных свойств.
Положительные свойства:
- значительная прочность;
- устойчивость к истиранию и влаге;
- вызывают усиленную реминерализацию твердых тканей зуба на границе соприкосновения пломбы со стенками кариозной полости, снижая риск возникновения рецидивного кариеса за счет антисептика – серебра;
- пластичность;
- не разрушаются в ротовой жидкости;
- устойчивы при соприкосновении со слизистой оболочкой десны.
Отрицательные свойства:
- слабая адгезия к твердым тканям зуба;
- выраженная теплопроводность;
- несоответствие коэффициента теплового расширения пломбы и твердых тканей зуба;
- усадка;
- способность подвергаться коррозии;
- амальгамирование золотых конструкций в полости рта;
- возникновение гальванизма при наличии металлических коронок и протезов в полости рта;
- не эстетичность;
- изменяют цвет зуба.
Показания к применению:
- восстановление жевательных зубов;
- пломбирование кариозных полостей в пришеечной области моляров;
- восстановление культи зуба под коронку;
- детская стоматология.
Противопоказания:
- наличие в полости рта явлений гальванизма;
- наличие металлических ортопедических конструкций в полости рта;
- пломбирование зубов, подготавливаемых к покрытию металлическими коронками;
- пломбирование фронтальной группы зубов;
- значительное разрушение коронок зубов;
- при проведении пациенту курса лучевой терапии челюстно-лицевой области.
Представители. Мелкодисперсная серебряная амальгама ССТА-01 (размер частиц порошка не более 160 мкм) имеет состав порошка: серебро 68℅, олово 28℅, цинк 1℅, медь 3℅, выпускается в комплекте с ртутью. Разработана высокомедная амальгама СР МОИТ-58, в состав которой входит 58℅ серебра, 27℅ олова, 11,5℅ меди, 3℅ индия и 0,5℅ титана. По прочности этот материал превосходит другие амальгамы в три раза. Среди медных амальгам широко применяется амальгама медная таблетированная, содержащая меди около 30℅, ртути 70℅, олова 1,5-2℅ с добавлением серебра. Выпускается в виде плиток 5мм х 5мм (0,7г) по 200 штук в каждой упаковке.
К современным амальгамам можно отнести материал «Амадент» (серебряная амальгама), в комплект которого входят одноразовые дозы ртути и порошок в капсулах. В таком же виде выпускается капсулированная медная амальгама. Последнее время широкое применение нашли материалы фирмы «Vivadent» (Лихтенштейн) «Vivacap», «Amalcap Plus Non – Gamma – 2” с повышенным содержанием серебра.
Амальгаму можно приготовить различными способами. Важным фактором в получении амальгамы является правильное соотношение порошка и ртути. Наиболее распространенным является способ объемного дозирования. Специальными дозаторами для порошка и ртути отмеряются компоненты в объемном соотношении: 4 части порошка и 1 часть ртути.
В современных условиях амальгаму замешивают в специальных приборах – амальгамосмесителях, рабочая часть которых вибрирует с достаточно высокой частотой. Для приготовления серебряной амальгамы необходимое количество порошка и ртути (4:1) помещается в полиэтиленовую капсулу, которую фиксируют в зажимном устройстве амальгамосмесителя и включают прибор на 30-60 секунд.
Для приготовления медной таблетированной амальгамы необходимо поместить таблетку в фарфоровую или металлическую ложку и разогреть над пламенем горелки до появления на поверхности таблетки капелек ртути, затем ее поместить в капсулу амальгамосмесителя и замешивать в течение 30-40 секунд.
В современных амальгамосмесителях (АСД-02) имеются автоматические дозирующие устройства (емкость для порошка и ртути), то есть замешивание доз компонентов в необходимом соотношении происходит автоматически внутри аппарата без предварительной заправки капсул.
Применение капсулированной амальгамы также избавляет врача от необходимости самостоятельно заправлять капсулы. Производитель предлагает трехкамерную капсулу с содержанием порошка и ртути в необходимой пропорции, где производится их смешивание в разделительной камере с отверстием, через которое при повороте на 180◦ происходит соединение порошка и ртути. Замес производится в амальгамосмесителе.
Необходимо отметить, что в процессе приготовления и использования нельзя допускать контакта амальгамы с кожей пальцев рук. Доказано, что даже небольшое количество натрия хлорида или секрета потовых желез резко меняют свойства амальгамы в худшую сторону. Поэтому врач должен производить все манипуляции в резиновых перчатках.
Аккуратность в работе с амальгамой, применение капсулированной амальгамы и амальгамосмесителей практически полностью устраняет риск загрязнения ртутью стоматологических кабинетов.
Серебряные амальгамы
«Классическая» серебряная амальгама представляет собой сплав, состоящий из серебра (65—66%), олова (29—32%), меди (2-6%) и цинка (до 1%). Этот сплав смешивается с ртутью.
Каждый из компонентов амальгамы придает ей определенные «положительные» и/или «отрицательные» свойства:
— серебро обеспечивает пломбе прочность, уменьшает текучесть амальгамы, способствует расширению ее в полости, повышает коррозийную стойкость;
— олово замедляет процесс твердения, увеличивает усадку, уменьшает прочность и твердость, ускоряет процесс амальгамировании сплава;
— медь повышает прочность, обеспечивает хорошее прилегание пломбы к краям полости, способствует получению более однородной массы при приготовлении амальгамы;
— цинк улучшает манипуляциопные свойства (лучше поддается обработке во время притирания и уплотнения), предотвращает образование оксидов, делает амальгаму менее хрупкой, более пластичной, в присутствии влаги вызывает чрезмерно высокое объемное расширение амальгамы.
Основной составной частью системы «серебро-олово» является гамма-фаза — интерметаллическое соединение серебро- олово (Ag3Sn).
Амальгамирование
Амальгамирование достигается растиранием в ступке серебряных опилок с ртутью или перемешиванием их в капсулах амальгамосмесителя. В результате образуются новые интерметаллические соединения «серебро-ртуть» и «олово- ртуть». Этот процесс происходит только на поверхности частиц сплава (см. рис. 316).
Образующиеся соединения выступают в роли матрицы, связывающей непрореагировавшие частицы исходного сплава «серебро-олово». Химически процесс амальгамирования идет следующим образом (Петрикас А.Ж., 1994):
Затвердевшая амальгама состоит из трех интерметаллических соединений, или фаз:
1) g — гамма-фаза — частицы исходного сплава;
2) gl — гамма-1-фаза — соединение «серебро-ртуть»;
3) g2 — гамма-2-фаза — соединение «олово-ртуть».
Наиболее прочной и устойчивой является гамма-фаза, далее следуют: гамма-1-фаза и, наконец, гамма-2-фаза. Последняя является наиболее слабым ингредиентом амальгамы. Она подвержена коррозии, уменьшает прочность пломбы.
В последние годы, достигнут большой прогресс по совершенствованию амальгам. Наиболее заметным является разработка амальгамы, свободной от фазы гамма-2 — поп gamma-2. Этого удалось достичь увеличением в сплаве процентного содержания меди (до 20%). В процессе амальгамирования медь активно конкурирует с оловом за ртуть, образуя h-фазу (ню- фаза). Фаза гамма-2 при этом не образуется. Химически процесс амальгамирования в таких амальгамах протекает следующим образом (Новиков B.C., 2003):
При работе с обычными амальгамами содержание в пломбе гамма-2-фазы можно уменьшить следующими способами:
— строгое соблюдение соотношения «опилки/ртуть», недопущение избытка ртути;
— соблюдение времени замешивания амальгамы (при увеличении времени замешивания содержание гамма-2- фазы увеличивается);
— исключение повторного перемешивания амальгамы, которая начинает «схватываться»;
— тщательная конденсация амальгамы (при этом происходит удаление фаз гамма-1 и гамма-2 из пломбы).
Другим направлением совершенствования амальгамы является изменение формы частиц сплава. Раньше применялись частицы игольчатой формы (опилки) размером не более 160 мкм. В настоящее время большое распространение получили амальгамы с тонкодисперсными сферическими частицами, размером от 4 до 40 мкм. Такие амальгамы называют иногда «сферическими». При использовании амальгам с игольчатыми частицами требуется большая сила при конденсации (т.е. уплотнении) пломбировочного материала; время твердения их больше; при твердении они имеют тенденцию к расширению. «Сферические» амальгамы требуют меньшего давления при конденсации; быстрее твердеют; легче полируются; при твердении имеют тенденцию к сжатию. Интересные результаты получены при сочетании сферических и игольчатых частиц.
Современные «сферические» амальгамы и амальгамы без гамма-2 фазы обладают целым рядом преимуществ перед традиционно применявшимися:
— имеют большую прочность, особенно — по краю пломбы;
— не требуют сильной конденсации;
— лучше полируются, сохраняют свой блеск;
— обладают более высокой коррозийной стойкостью;
— коррозия не сопровождается выделением свободной ртути (так как образуется нерастворимая оксидная пленка па поверхности пломбы);
— отсутствует макроскопическое расширение пломбы.
В нашей стране до недавних пор применялось дозирование порошка и ртути с помощью специальных объемных дозаторов. В настоящее время амальгама готовится путем замешивания в специальных двухкамерных одноразовых капсулах (см. рис. 317) при помощи амальгамосмесителей. В капсулах соотношение ртути и порошка точно дозировано; они герметичны, что почти исключает контакт при работе со свободной ртутью и опасность загрязнения парами ртути воздуха в кабинете.
Однако следует помнить, что капсула герметична и безопасна лишь до ее вскрытия. Поэтому при работе с капсулированными амальгамами требуется решить вопрос о безопасном хранении и утилизации использованных капсул и остатков амальгамы. Обращаем внимание стоматологов на то, что отходы, содержащие ртуть, представляют собой экологическую опасность и требуют захоронения с соблюдением специальных требований.
Положительные свойства серебряной амальгамы как постоянного пломбировочного материала:
— высокая прочность и твердость;
— пластичность;
— стабильность (устойчивость) в ротовой жидкости;
— отсутствие окрашивания твердых тканей зуба;
— хорошие манипуляционные качества;
— относительная дешевизна;
— хорошая полируемость, что уменьшает абразивный износ пломбы.
Отрицательные свойства серебряной амальгамы:
— отсутствие адгезии к твердым тканям зуба;
— раздражающее действие на пульпу за счет высокой теплопроводности пломбы (а не токсического действия ртути!);
— изменение объема при твердении (усадка);
— несоответствие цвета пломбы из амальгамы цвету эмали зуба;
— токсичность паров ртути для персонала, работающего в стоматологическом кабинете (что обусловливает необходимость выполнения строгих санитарно-гигиенических требований).
Показанием к применению серебряных амальгам является пломбирование кариозных полостей, когда нужна высокая прочность пломбы и не столь важен эстетический эффект, т.е.:
1. Пломбирование полостей I класса.
2. Пломбирование полостей II класса.
3. Пломбирование полостей V класса (на молярах).
Необходимо отметить, что амальгама является достаточно
эффективным и надежным пломбировочным материалом, с помощью которого даже при неудовлетворительных условиях лечения достигается хороший клинический результат. Она применяется в стоматологии уже более 100 лет и до сих пор считается одним из лучших материалов для пломбирования полостей в жевательных зубах, особенно полостей II класса по Блеку.
Противопоказания к применению серебряных амальгам:
1. Повышенная чувствительность или аллергия на амальгаму.
2. Хроническая ртутная интоксикация (меркуриализм) у пациента, который работает в условиях профессиональных вредностей.
3. Наличие в полости рта протезов из золота, стали и других металлов, особенно при их непосредственном контакте с пломбой из амальгамы.
4. Отказ пациента (как правило, связан с опасением ртутной интоксикации или с высокими эстетическими запросами пациента).
5. Отсутствие в лечебном учреждении условий для работы с амальгамой (напоминаем, что с современными амальгамами в герметичных капсулах допускается работать в обычном стоматологическом кабинете, разумеется, с соблюдением всех необходимых в таком случае мер предосторожности).
Пломбирование амальгамой складывается из следующих этапов:
1. Подготовка (препарирование) кариозной полости.
Кариозная полость препарируется по обычным правилам. Вместе с тем, необходимо обратить внимание на следующие моменты:
— для увеличения долговечности пломбы более целесообразно расширение полости до так называемых иммунных зон по Блеку (для профилактики рецидивного кариеса);
— полость формируется по классическому варианту, т.е. ящикообразной формы с прямыми углами между дном и стенками;
— для улучшения фиксации пломбы следует создавать ретенционные подрезки в области эмалево-дентинной границы;
— скос эмали под углом 45° делается обязательно.
2. Наложение изолирующей прокладки.
Как известно, амальгама обладает высокой теплопроводностью. Это может привести к раздражению и хроническому воспалению пульпы зуба, поэтому под амальгаму прокладка накладывается обязательно. Для этой цели используют цинк- фосфатные, поликарбоксилатные или стеклоиономерные цементы. Прокладка при этом, в первую очередь, выполняет теплоизолирующую функцию, а в ряде случаев — улучшает фиксацию пломбы. Толщина прокладки должна быть 1 — 1,5 мм.
Иногда стенки полости дополнительно покрывают адгезивной системой. Установлено, что этот прием позволяет улучшить краевое прилегание пломбы, снизить проникновение ротовой жидкости между пломбой и тканями зуба.
3. Приготовление амальгамы.
Смешивание с применением ступки и пестика называется ручным приготовлением амальгамы. Растирание производится до получения пластичной однородной массы. Этот способ сейчас применяется редко.
В настоящее время смешивание амальгамы осуществляется в электрических амальгамосмесителях. Время смешивания — от 15 до 60 секунд в зависимости от вида амальгамы (в соответствии с инструкцией). Такой способ называется механическим.
Правильно приготовленная амальгама при сжатии между пальцами издает крепитирующий звук и не дает трещин. Сжатие амальгамы пальцами производят в резиновых перчатках или через марлевую салфетку. Контакт амальгамы с кожей нежелателен из-за опасности токсического действия на врача ртути, а также нарушения процесса кристаллизации материала за счет пота, жира и хлоридов, что в конечном итоге приводит к нарушению прочности амальгамы и ее избыточному расширению в процессе твердения.
4. Внесение амальгамы в полость и конденсация ее.
После смешивания амальгамы следует сразу же (в течение минуты) начинать пломбирование. Амальгама вносится малыми порциями. Каждая порция тщательно уплотняется специальным штопфером. При конденсации амальгамы на поверхности пломбы выделяется избыток ртути (жидкая амальгама, гамма-2-фаза). Ее необходимо удалить. После этого вносится следующая порция амальгамы. Полость заполняется амальгамой с небольшим избытком.
Следует отметить, что от тщательности конденсации амальгамы зависит прочность пломбы, плотность краевого прилегания и количество «лишней» ртути, оставшейся в пломбе. Чем меньше остаточной ртути в амальгаме, тем выше ее прочность, меньше текучесть и расширение. Кстати, применение «сферических» амальгам требует меньших усилий при конденсации.
5. Моделирование пластичной амальгамы (карвинг, от англ. carving — резная работа).
Оно заключается в создании окончательной формы пломбы.
Грубое моделирование осуществляется плотным ватным тампоном, смоченным в спирте и отжатым. При этом с поверхности пломбы удаляются избытки амальгамы, особенно фаза гамма-2.
Затем приступают к тонкому моделированию пломбы. При этом острым инструментом (например, экскаватором) снимается небольшой слой на поверхности зуба у края пломбы (см. рис.318). Если эта манипуляция не выполняется, то наслоившаяся па поверхность зуба амальгама откалывается от основной массы пломбы и со временем между зубом и пломбой образуется ступенька. Кроме того, па этом этапе формируются бороздки (фиссуры) па поверхности пломбы.
6. Блеснение.
Блеснение пломбы осуществляется в стадии твердения амальгамы, т.е. сразу после тонкого моделирования. Оно заключается в легком заглаживании гладким инструментом смоделированной поверхности пломбы. В результате этого уменьшается порозность поверхностного слоя, улучшается краевое прилегание. Этап блеснения в основном проводится при применении «высокомедных» амальгам.
Необходимо учитывать, что твердение амальгамы — процесс длительный. Поэтому целесообразно рекомендовать пациенту не подвергать такую пломбу нагрузке в течение суток (не жевать на этой стороне).
7. Шлифование и полирование пломбы.
Этот этап проводится не раньше, чем через 24 часа.
Шлифование осуществляется карборундовыми головками, финирами; полирование — щетками, полирами, полировочными головками, круглоголовчатым штопфером (вручную). Движения полировочных инструментов при этом — от центра пломбы к краям ее. При шлифовании и полировании следует избегать перегрева пломбы, так как это ведет к испарению ртути и нарушению структуры поверхностного слоя пломбы.
После шлифования и полирования пломба должна:
1) восстанавливать анатомическую форму коронки зуба;
2) иметь зеркальный блеск;
3) зонд не должен задерживаться при движении по границе пломбы с тканями зуба.
Гигиенические аспекты работы с амальгамой.
С внедрением амальгамы в стоматологическую практику в середине XIX века начались дискуссии (так называемые «амальгамовые войны»), в которых на первом месте стоял вопрос о влиянии амальгамы на здоровье пациента («амальга- моносителя») и медицинского персонала. Сейчас уже никто не оспаривает того факта, что ртуть может отрицательно влиять на состояние здоровья человека. Однако все больше научных данных свидетельствует о том, что этот риск можно свести к минимуму. Следует еще раз подчеркнуть, что пломбы из амальгамы, приготовленные и наложенные компетентно («lege artis») не представляют опасности для здоровья пациента и медицинского персонала учреждений здравоохранения.
К настоящему времени разработан ряд правил и установлен объем санитарно-гигиенических мероприятий, позволяющих свести к минимуму опасность ртутной интоксикации:
1) ртуть должна храниться в холодном месте и только в плотно закрывающихся, небьющихся емкостях;
2) при заполнении смесителя и капсул ртутью работать надо над специальным подносом или ванночкой;
3) отходы, содержащие ртуть, помещаются в герметичную емкость с раствором перманганата калия;
4) упавшая ртуть должна быть собрана и помещена в емкость для отходов;
5) пол в стоматологическом кабинете должен быть покрыт гладким линолеумом, без швов и щелей; линолеум должен перекрывать угол между полом и стеной на высоту до 5 см;
6) стены в кабинете должны быть окрашены краской, в которую добавлена сера (связывает пары ртути);
7) один раз в неделю должна проводиться плановая демеркуризация, т.е. обработка пола и стен 20% раствором хлорного железа;
8) амальгамосмеситель, особенно при работе с негерметичными капсулами, должен находиться в вытяжном шкафу с принудительной вентиляцией, так как наибольшее загрязнение воздуха парами ртути происходит именно при разбрызгивании ртути в момент работы амалыамо- смесителя;
9) для работы с амальгамой необходимо выделить отдельный кабинет, хотя современные амальгамы в герметичных капсулах разрешается применять и в обычных стоматологических кабинетах;
10)врач должен работать в халате, застегивающемся сзади, в колпаке, закрывающем волосы, в маске или респираторе;
11)при шлифовании и полировании следует избегать перегревания пломбы из амальгамы, так как при лом возможно испарение ртути;
12)при удалении («высверливании») «старой» амальгамовой пломбы следует избегать вдыхания амальгамовой пыли;
13)захоронение отходов, содержащих ртуть, должно производиться на специальных свалках и могильниках с соблюдением требований экологической безопасности.
В настоящее время, несмотря на сокращение клинического применения амальгам, ассортимент их достаточно широк (табл. 49).
Амальгамы после замешивания имеют ограниченное время «работы», в течение которого они сохраняют наилучшие свойства. Приводим справочную таблицу журнала «Praxisbedarf» (1999) с нашими дополнениями, отражающую это свойство современных амальгам (табл. 50).