Показания и противопоказания к проведен
Автор: врач, к. м. н., Толмачева Е. А., e.tolmacheva@vidal.ru
Введение вакцины должно осуществляться при отсутствии противопоказаний в сроки, максимально приближенные к национальному календарю прививок.
Однако зачастую случается так, что педиатр откладывает плановую вакцинацию по причине какого-либо острого заболевания, потом мама решает дать ребенку пару месяцев, чтобы полностью поправиться, далее приходит лето с солнечными каникулами и родители забывают о необходимости проведения прививки. Ну а осенью начинаются дела, работа, и частые простудные заболевания у малыша.
С такими проблемами встречается практически каждая семья, и ничего удивительного в этом нет. Ведь любая иммунизация – это нагрузка на маленький детский организм, а грамотная последовательная вакцинация ребенка является сложной задачей, которую родители могут решить только совместно с педиатром при обоюдном желании.
В данной статье мы приведем общий перечень противопоказаний, на который родители могут ориентироваться. Однако решение по поводу каждой конкретной прививки принимает педиатр или иммунолог совместно с родителем после тщательного осмотра ребенка.
Различают истинные и ложные противопоказания к проведению прививок. Истинные противопоказания включают постоянные (абсолютные) и временные (относительные) противопоказания. По статистике, постоянные противопоказания имеет не более 1% детей.
Для всех типов вакцин абсолютным противопоказанием является сильная реакция или осложнение, возникшее после введения предыдущей дозы препарата. Все живые вакцины (БЦЖ, оральная полиомиелитная живая вакцина, вакцина против краснухи, кори и эпидемического паротита) не вводятся при первичных иммунодефицитных состояниях, глубокой иммуносупрессии, злокачественных новообразованиях и беременности.
Временными противопоказаниями для всех типов вакцин являются острые заболевания и обострение хронических болезней. В этом случае необходима отсрочка вакцинации до исчезновения симптомов заболевания. При острых вирусных респираторных инфекциях и острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу же после нормализации температуры.
В случае, если ваш лечащий врач имеет какие-либо сомнения о возможности проведения вакцинации вашему ребенку, следует обратиться к иммунологу и дальнейшую иммунизацию проводить под контролем специалиста. Если ваш ребенок уже находится на учете у иммунолога, или в семье существует предрасположенность к аллергическим заболеваниям, вакцинацию также следует проводить под контролем аллерголога-иммунолога.
Ниже приведен перечень постоянных и временных противопоказаний для вакцин нацинального календаря профилактических прививок. Список противопоказаний к введению вакцин регулярно утверждается Министерством Здравоохранения и Социального Развития РФ.
Таблица 1
Постоянные и временные противопоказания
при введении вакцин календаря прививок
Наименование вакцин | Постоянные (абсолютные) противопоказания | Временные (относительные) противопоказания | Возможные сроки вакцинации при наличии временных противопоказаний |
АКДС | Злокачественные болезни крови. Новообразования. Прогредиентная неврологическая патология.*) Судороги в анамнезе.*) Сильные реакции или осложнения на предшествующее введение вакцины.**) Тяжелые аллергические заболевания (анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, полиморфная эксудативная эритема, сывороточная болезнь) | Острые заболевания Обострение хронических заболеваний. | Через 2 нед. после выздоровления. В отдельных случаях (ринит, назофарингит) врач имеет право сократить интервал до 1 нед. или удлинять его в случае тяжелых заболеваний до 4-6 нед. При достижении полной или частичной ремиссии (обычно через 2-4 нед.) |
БЦЖ | Первичные иммунодефициты. ВИЧ-инфекция. Злокачественные болезни крови. Новообразования. Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины (лимфаденит, келлоидный рубец). | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Недоношенность с массой тела новорожденного менее 2000 г. Внутриутробные инфекции. Гемолитическая болезнь новорожденных. Кожные заболевания. | То же, что и при введении АКДС-вакцины. Вакцинацию непривитых детей проводят после выздоровления. Если с момента выписки из роддома прошло более 2 мес., то перед прививкой проводят пробу Манту, при этом вакцинацию проводят только туберкулинонега-тивным детям. |
Коревая вакцина | Первичные иммунодефициты. Злокачественные болезни крови. Новообразования. Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины. Сильные аллергические реакции на аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.) и перепелиные яйца. | То же, что и при введении АКДС-вакцины. Введение иммуноглобулинов, плазмы или крови человека. Иммуносупрессивная терапия. Беременность. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Через 3-6 мес. после введения препарата в зависимости от его дозы. Через 6 мес. после окончания курса терапии. |
Паротитная вакцина | Те же, что и при введении коревой вакцины. | Те же, что и при введении коревой вакцины. | Те же, что и при введении коревой вакцины. |
Вакцина против краснухи | Первичные и выраженные вторичные иммунодефициты. Аллергические реакции на аминогликозиды и яичный белок***. | Беременность. Лихорадочные заболевания. Введение иммуноглобулинов, плазмы или крови человека. | Через 1-6 нед. в зависимости от формы и тяжести заболевания. Не ранее 3 мес. после введения препарата. |
Полиомиелитная (живая) вакцина | Первичные иммунодефициты. ВИЧ-инфекция. Злокачественные заболевания крови. Новообразования. Неврологические осложнения на предыдущее введение вакцины. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. |
Вакцина против гепатита В | Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины.** Гиперчувствитель-ность к дрожжам. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Беременность. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. |
*) Возможна замена АКДС-вакцины на АДС-анатоксин.
**) Сильная реакция характеризуется повышением температуры выше 40˚C и развитием анафилаксии, а в месте введения вакцины — отеком, гипермией в диаметре 8 см.
***) кроме вакцин, культивированных на культуре диплоидных клеток человека.
Таблица 2
Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок
Состояния | В анамнезе |
Перинатальная энцефалопатия | Недоношенность |
Стабильные неврологические состояния | Сепсис |
Увеличение тени тимуса | Болезнь гиалиновых мембран |
Аллергия, астма, экзема | Гемолитическая болезнь новорожденных |
Врожденные пороки | Осложнения после вакцинации в семье |
Дисбактериоз | Аллергия в семье |
Поддерживающая терапия | Эпилепсия |
Стероиды, применяемые местно | Внезапная смерть в семье |
С развитием эндоскопической техники расширились показания и сузились противопоказания для проведения эндоскопических исследований пищевода, желудка,
двенадцатиперстной и толстой кишки; появилась возможность осмотра проксимальной части тощей и дистальной части подвздошной кишки.
Эндоскопические исследования можно разделить:
1. По видам исследований:
эзофагоскопия;
гастроскопия;
дуоденоскопия;
эзофагогастродуоденоскопия;
эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) ;
ретроградная панкреатохолангиоскопия;
интестиноскопия;
колоноскопия (в том числе с осмотром терминального отдела подвздошной кишки) ;
ректороманоскопия;
лапароскопия (в том числе лапароскопическая холангиография, панкреатоскопия) ;
сочетанная гастролапароскопия и колоиолапароскопия;
сочетанная эзофагоскопия и бронхоскопия;
холедохоскопия;
эндоскопические исследования через свищи и дренажи;
эндоскопическая сонография.
2. По срокам проведения:
плановые;
экстренные;
срочные;
отсроченные.
3. По цели и характеру исследования:
диагностические;
лечебные:
А. При плановых исследованиях — обкалывание язв, орошение лечебными препаратами, склерозирование вен и т. д. , удаление новообразований, 6ужирование, реканализация при опухолевых стенозах, установка эндоскопической гастростомы, удаление безоаров, эндоскопические вмешательства при ЭРПХГ.
Б. При экстренных исследованиях — орошение кровоостанавливающими препаратами, клеевые аппликации и т. д. , воздействие физических агентов (электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, лазерная фотокоагуляция, коагуляция тепловым зондом, орошение хлорэтилом), методы механического воздействия (клипирование, лигирование), элекроэксцизия кровоточащих полипов, удаление инородных тел.
4. Интраоперационные эндоскопические исследования:
• плановые;
• экстренные.
Интраоперационные эндоскопические исследования:
1. Уточнение диагноза и диагностика сочетанных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с клинической картиной перфорации язв и
перитонита.
2. Исключение множественности поражений желудка и двенадцатиперстной кишки язвенным процессом.
3. При отрицательных результатах ревизии желудка у больных, оперируемых по поводу рака и/или рецидива рака желудка.
4. Осмотр большого дуоденального сосочка при подозрениях на его опухоль, которые могут возникнуть во время бужирования терминального отдела общего желчного протока и при пальпации двенадцатиперстной кишки.
5. Интраоперационная колоноинтестиноскопия (при невозможности определения во время оперативного вмешательства источника кровотечения и т. д. ).
6. Интраоперационная холедохоскопия.
5. Вспомогательные диагностические методы:
• взятие материала для цитологического исследования;
• биопсия (щипковая биопсия, петельная биопсия, «горячая» биопсия, пункционная, аспирационная) ;
• внутрижелудочная топографическая рН-метрия;
• хромоскопия (хромоэзофагоскопия, хромогастроскопия, хромодуоденоскопия, хромоколоноскопия).
Плановые исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся:
1) в диагностических целях при подозрении на заболевание пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки;
2) при установленном диагнозе:
• для его подтверждения (в том числе для решения экспертных задач) ;
• для дифференциальной диагностики злокачественной или доброкачественной природы процесса;
•для определения распространенности процесса;
• для определения сочетанности поражения и сопутствующей патологии;
3) для оценки эффективности лечения (консервативного, хирургического) ;
4) для дифференциальной диагностики заболеваний и уточнения локализации
поражения;
5) для проведения малоинвазивных хирургических вмешательств (полипэктомии, удаления лигатур и др. ) ;
6) для проведения лечебных манипуляций (местное воздействие лазером, орошения, обкалывания и др. ) ;
7) для проведения дополнительных диагностических исследований (эндоскопическая топографическая рН-метрия, хромогастроскопия и др. ).
Экстренная эзофагогастродуоденоскопия проводится для:
1. Выявления источников кровотечений в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта.
2. Диагностики острых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и дифференциальной диагностики с болезнями других органов.
3. Дифференциальной диагностики паренхиматозных и механических желтух и выявления причин последних.
4. Дифференциальной диагностики функциональной и органической гастродуоденальной непроходимости у экстренных больных и ближайшем послеоперационном периоде.
5. Уточнения локализации инородных тел, извлечения их или определения дальнейшей тактики лечения больных.
Клиническими показаниями для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются:
1. Болевой абдоминальный синдром.
2. Синдром желудочной и/или кишечной диспепсии.
3. Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе.
4. Дисфагия неясного генеза.
5. Подпеченочная (механическая) желтуха.
6. Синдром нервно-эмоциональных расстройств.
7. Синдром нарушенного всасывания с упадком питания.
8. Подозрение на опухоль пищеварительного тракта.
9. Стриктуры пищевода.
10. Необходимость длительного или постоянного приема пациентом лекарственных средств, способных повреждать слизистую оболочку.
11. Инородные тела пищевода, желудка, кишечника.
12. Желудочно-кишечное кровотечение.
13. Синдром анемии.
14. Синдром портальной гипертензии.
15. Гепатолиенальный синдром (гепатоспленомегалия).
16. Синдром холестаза.
17. Синдром жидкости в брюшной полости.
18. Синдром кишечной непроходимости.
19. Проведение местного эндоскопического лечения.
Несмотря на то, что благодаря современному оборудованию, эндоскопические исследования являются безопасными, существенно расширяют наши диагностические и лечебные возможности, решение о целесообразности проведения процедуры необходимо принимать в каждом конкретном случае строго индивидуально.
До начала исследования нужно выяснить, есть ли противопоказания, которые могут быть абсолютными и относительными.
Необходимо подчеркнуть, что перечень противопоказаний постоянно сужается с развитием эндоскопической техники, оборудования и отчасти определяются соотношением, что приоритетнее: риск исследования или риск заболевания/состояния, по поводу которого планируется фиброгастродуоденоскопия. Если оно не будет вовремя диагностировано и, соответственно, не будет своевременно оказана квалифицированная помощь – это, в свою очередь, может привести к тяжким последствиям вплоть до летального исхода.
К абсолютным противопоказаниям для плановых эндоскопических исследований относятся:
1) Агональное состояние.
2) Острый инфаркт миокарда.
3) Острое нарушение мозгового кровообращения.
4) Бессознательное состояние (за исключением состояния наркоза).
5) Ситуации, когда исследование невозможно из-за резко выраженных анатомо-топографических изменений зоны пищевода (резко выраженная деформация шеи, большой зоб, большая аневризма аорты, высокие стриктуры пищевода и т. д. )
6) Легочная и сердечная недостаточность III стадии.
К относительным противопоказаниям для плановых эндоскопических исследований относятся:
1) Гипертоническая болезнь III стадии.
2) Хроническая коронарная недостаточность (обострение).
3) Аневризма грудного отдела аорты.
4) Общее тяжелое состояние больного.
5) Острые воспалительные заболевания носа, носоглотки, миндалин, верхних дыхательных путей.
6) Психические заболевания.
7) Заболевания крови (гемофилия и другие состояния, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови).
Определение показаний и противопоказаний к эндоскопическому исследованию, особенно экстренному, находится в прямой зависимости от опыта врача эндоскописта, оснащенности необходимым оборудованием, возможности оказания необходимого пособия пациенту. Кроме того, абсолютное противопоказание для планового эндоскопического исследования при определенных ургентных условиях может стать относительным. Например, если у больного острым инфарктом миокарда развилось желудочно-кишечное кровотечение. В подобной ситуации риск от оперативного вмешагельства, равно как и от выжидательной тактики, несоизмеримо выше по сравнению с попыткой эндоскопической диагностики и остановки кровотечения.
Таким образом, абсолютным противопоказанием для экстренного эндоскопического исследования является агональное состояние больного. При определении показаний для эндоскопического исследования и вмешательства необходимо руководствоваться следующими принципами:
А) риск развития осложнений не должен превышать диагностическую и лечебную эффективность исследования;
Б) диагностические исследования должны иметь практическую значимость и играть существенную роль при определении тактики лечения.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ
Показания к плановому исследованию:
1. Аденома или рак большого дуоденального сосочка.
2. Подозрение на заболевание поджелудочной железы, если характер патологического процесса невозможно установить другими исследованиями.
3. Первичный склерозирующий холангит.
4. Хронический обтурационный панкреатит, осложненный желтухой.
5. Рецидивирующие желтухи неясной этиологии и желтухи, сопровождающиеся высоким содержанием билирубина и щелочной фосфатазы.
6. Желчно-каменная болезнь с наличием в анамнезе желтухи.
7. Постхолецистэктомический синдром.
8. Заболевания внепеченочных желчных путей (подозрение на холедохолитиаз,
опухоли и т. д. ).
9. Оценка результатов операций на поджелудочной железе, большом дуоденальном сосочке, желчных протоках, наложения билиодигистивных анастомозов.
10. Оценка результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии.
11. 1-й период подготовки к лапароскопической холецистэктомии при повышении билирубина, трансаминаз, щелочной фосфотазы на 10% и более от показателей нормы.
Показания к ургентному исследованию:
1. Хронические заболевания дуоденопанкреатобилиарной зоны, осложненные механической желтухой (рак двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей; аденома или стеноз большого дуоденального сосочка; тубулярный стеноз дистального отдела холедоха; стеноз гепатохоледоха; »забытые» и вновь образовавшиеся камни гепатикохоледоха после холецистэктомии; первичный холедохолитиаз; паразитарные заболевания желчных путей) ;
2. Острый холецистит, осложненный желтухой.
3. Острый панкреатит, осложненный желтухой.
4. Гнойный холангит.
5. Желтуха неясной этиологии.
6. Ранний послеоперационный период после операций на поджелудочной железе, на большом дуоденальном сосочке, желчных путях, осложненный гемобилией и желтухой.
7. Осложнения после лечебных пособий на большом дуоденальном сосочке, желчном и панкреатическом протоках.
Противопоказания к исследованию:
1. Противопоказания для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
2. Непереносимость препаратов, применяемых при исследовании (в первую очередь это касается непереносимости йодсодержащих препаратов).
3. Первичный острый панкреатит.
Статья добавлена 6 мая 2015 г.