Показания и противопоказания к проведению люмбальной пункции

Источник картинки к статье (c) Can Stock Photo / TLFurrer

Люмбальная пункция (поясничная пункция, спинномозговая пункция, поясничный прокол) – это манипуляция, применяемая в нейрохирургии и неврологии с диагностической или лечебной целью. Заключается в выполнении прокола специальной длинной и тонкой иглой поясничной области по средней линии позвоночника для получения ликвора на анализ, выполнения различных тестов или введения лекарства в ликвор.

нажми на картинку для увеличения

Циркуляция ликвора

Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – это физиологическая прозрачная жидкость, постоянно циркулирующая у каждого человека в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях и под оболочками головного и спинного мозга (в субарахноидальном пространстве). Ликвор выполняет защитную функцию, предохраняя нервные структуры от механического воздействия, поддерживает постоянное внутричерепное давление и обеспечивает обменную функцию между кровью и мозгом. Общий объем ликвора у взрослого человека примерно 140-270 мл. За сутки выделяется около 600-700 мл. Основная часть ликвора образуется за счет секреции клеток сосудистых сплетений желудочков головного мозга. Далее жидкость поступает из боковых желудочков головного мозга через отверстия Монро в третий желудочек, проходит через Сильвиев водопровод в четвертый желудочек, затем через отверстия Лушки и Мажанди поступает в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Далее «всасывается» ликвор обратно в кровь венозных синусов.

Показания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

1. Травматическое и нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК). Люмбальная пункция в этом случае является единственным самым достоверным методом исследования, так как при проведении компьютерной томографии спустя трое суток субарахноидальное кровоизлияние может быть не обнаружено. Кроме диагностической цели есть и лечебная – санация ликвора от излившейся крови и токсичных продуктов ее распада.
2. Воспалительные заболевания головного и спинного мозга: менингит, энцефалит, миелит, арахноидит.
3. Спонтанная, травматическая или послеоперационная ликворея — выделение спинномозговой жидкости из носа (назальная ликворея), уха (отоликворея) или послеоперационной раны через дефект в твердой мозговой оболочке (ТМО) и кости. Цель —  снижение ликворного давления и создание условий для самостоятельного закрытия ликворного свища, а так же исключение инфекционно-воспалительного процесса.
4. Необходимость введения антибактериальных препаратов непосредственно в ликвор при инфекции головного или спинного мозга и их оболочек.
5. ТАП-ТЕСТ (TAP-TEST), выполняется при определении показаний к проведению шунтирующей операции по поводу неокклюзионной гидроцефалии. Выводится примерно 30-50 мл ликвора. Если после этого наступает временное улучшение состояния пациента, то тест считается положительным.

Противопоказания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

1. Наличие объемного внутричерепного образования: опухоль головного мозга, гематома, абсцесс мозга, напряженная ликворная киста и т.д.
2. Окклюзия (закупорка) ликворопроводящих путей.
3. Внутричерепная гипертензия.
4. Поперечная или аксиальная дислокация (смещение) головного мозга.
5. Отек головного мозга.

Техника выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

Специальной подготовки к люмбальной пункции нет. Но обязательно нужно предварительно выполнить пациенту КТ или МРТ головного мозга, оценить результаты и учесть противопоказания.

нажми на картинку для увеличения

Люмбальная пункциянажми на картинку для увеличения

Люмбальная пункция. Источник картинки (c) Can Stock Photo / megija

Для опытного врача алгоритм выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции не представляет сложности. Положение пациента – лежа на боку, обычно, левом. Ноги максимально согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени прижаты к животу, позвоночник согнут, подбородок прижат к груди, руки обхватывают колени. Редко в некоторых случаях, например, у полных людей, возможно проведение люмбальной пункции в положении сидя, туловище нужно наклонить максимально вперед, согнув позвоночник. Пункция выполняется в поясничной области. Типичная точка – промежуток между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков (L3-L4), возможно выполнение люмбальной пункции в промежутках L2-L3, L4-L5. Попасть в спинной мозг иглой невозможно, так как спинной мозг у взрослых людей заканчивается на уровне второго поясничного позвонка (L2). Место пункции обрабатывается антисептиками, после чего послойно производится местная анестезия новокаином или лидокаином. Игла для люмбальной пункции (игла Бира) вводится по средней линии между остистыми отростками. Когда игла проходит межостистую связку, то возникает чувство провала – это означает, что игла попала в эпидуральное пространство. Игла проводится еще чуть глубже через твердую мозговую и арахноидальную оболочки, после чего извлекается мандрен из иглы и начинает поступать ликвор. Если игла упирается в кость, то ее нужно извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, далее изменить направление и вводить, пока игла не пройдет межостистую связку. Получив нужное количество ликвора, иглу извлекают и место прокола заклеивают стерильной салфеткой. После выполнения манипуляции, пациент должен полежать на животе не менее двух часов, так как ликвор некоторое время может продолжать выделяться в эпидуральное пространство через дефект в твердой мозговой и арахноидальной оболочках. После люмбальной пункции может быть головная боль, обусловленная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения через 5-7 дней.

Иногда при проведении люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции возможно повреждение иглой венозного сплетения позвоночного канала (эпидуральное венозное сплетение), что будет сопровождаться выделением ликвора с примесью путевой крови. Получение путевой крови может быть ошибочно принято за субарахноидальное кровоизлияние (САК). Для исключения подобных ошибок существует несколько приемов, позволяющих отличить путевую кровь от истинного субарахноидального кровоизлияния (САК).

1. При получении ликвора, окрашенного кровью, нужно потянуть иглу немного на себя. При наличии путевой крови ликвор в последующих пробах станет светлее.
2. При попадании кровянистого ликвора на белую ткань, например марлевую салфетку, при истинном кровоизлиянии пятно останется равномерно окрашенным, а в случае с путевой кровью вокруг пятна крови появится ободок прозрачного ликвора – это называется симптомом двойного пятна.
3. После центрифугирования ликвор при САК всегда останется ксантохромным (красноватым), а при наличии путевой крови станет бесцветным.

Осложнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

Самым опасным осложнением люмбальной пункции при несоблюдении противопоказаний является вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемление его миндаликами мозжечка, что может привести к смерти еще во время манипуляции. Но в наше время благодаря методам нейровизуализации (КТ, МРТ) такое осложнение возможно полностью избежать. Перед проведением люмбальной пункции необходимо выполнить КТ или МРТ головного мозга и учесть все противопоказания.

Литература:

1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
3. В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
4. Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для врачей). – Т. 2. – 2013. – 864 с.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

Содержание:

1. Показания к проведению люмбальной пункции
2. Противопоказания к выполнению люмбальной пункции
3. Профилактика осложнений после проведения люмбальной пункции

Чтобы получить цереброспинальную жидкость для выполнения лабораторного исследования и ввести лекарственные вещества в субарахноидальное пространство, предусмотрено проведение люмбальной пункции. Как и для любой другой процедуры, для выполнения люмбальной пункции существуют показания и противопоказания.

Показания к проведению люмбальной пункции

Показаниями к проведению люмбальной пункции при наличии нейротравмы являются:

• возникновение субарахноидального кровоизлияния при ушибах головного и спинного мозга;
• наличие менингитов и менингоэнцефалитов;
• возникновение миелитов;
• развитие спинального эпидурита;
• наличие других воспалительных осложнений или подозрений на них;
• возникновение ликвореи при переломах основания черепа;
• наличие гидроцефалии;
• развитие арахноидита;
• возникновение необходимости в проверке проходимости субарахноидального пространства спинного мозга.

Кроме этого, применение люмбальной пункции возможно в случае необходимости:

• эндолюмбального введения лекарственных препаратов (к примеру, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.);
• введения контрастных йодосодержащих веществ, кислорода, воздуха, озона (в случае миело- и энцефалографии).

Люмбальная пункция применяется с лечебной целью, чтобы ускорить санацию спинномозговой жидкости, восстановить ликвороток, включая период после хирургического вмешательства.

Противопоказания к выполнению люмбальной пункции

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются:

• наличие подозрений на опухоль задней черепной ямки и возникновение резкого повышения внутричерепного давления;
• наличие в клинике выраженности черепно-мозговых травм признаков, что ствол мозга ущемлен в тенториальном или большом затылочном отверстии;
• развитие травматического шока при сочетанной черепно-мозговой травме;
• возникновение массивной потери крови при сочетанной черепно-мозговой травме;
• наличие обширных повреждений мягких тканей спины при сочетанной черепно-мозговой травме;
• возникновение пролежней и нагноительных процессов в пояснично-крестцовой области.

Перед проведением люмбальной пункции обязательно должно исследоваться глазное дно. Выполнение процедуры допускается при наличии подозрения на менингит и субарахноидальное кровоизлияние, а также при стушеванности границ диска зрительного нерва.

В случае выполнения люмбальной пункции при компрессии мозга возможно развитие симптомокомплекса нисходящего вклинения ствола головного мозга, угрожающего жизни. Его возникновение возможно из-за уменьшения на спинальном уровне гидравлического подпора.

Проведение люмбальной пункции у коматозных больных допускается лишь в том случае, если неясна этиология наступления комы и есть необходимость в ее дифференциальном диагнозе.

Осложнением люмбальной пункции может быть менингизм.

Профилактика осложнений после проведения люмбальной пункции

С целью профилактики осложнений после проведения люмбальной пункции рекомендуется:

• строго соблюдать показания и противопоказания к ее выполнению;
• при тяжелом состоянии больного в диагностически неясных случаях, а также в случае повышении люмбального давления, чтобы провести анализ нужно постепенно извлекать минимальное количество жидкости, которое должно составлять не более 1-2 мл;
• использование специальных игл для выполнения процедуры, у которых конец хорошо заточен, конгруэнтный, и к нему плотно прилегает мандрен;
• соблюдение постельного режима в течение 1-2 суток после выполнения процедуры.

Пункция спинномозговой жидкости была описана Квинке около 100 лет тому назад. Анализ ликвора, который получают по результатам исследований, позволяет правильно выявить заболевания, установить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Этот метод предоставляет незаменимую информацию в диагностике нарушений нервной системы, наличия инфекций и множества системных заболеваний.

Что это такое? ↑

Люмбальная пункция представляет процедуру, при которой извлекается спинномозговая жидкость с помощью специальной иглы.

Жидкость (ликвор) используется для исследования на предмет содержания глюкозы, определенных клеток, белков и других компонентов.

Часто ее исследуют для выявления возможных инфекций.

Пункция спинномозговая является частью большинства диагностических исследований болезней позвоночника.

Показания ↑

При менингите

Менингит – это воспалительные процессы в головных (часто спинных) мозговых оболочках. По характеру этиологии, менингиты могут иметь вирусную, грибковую, бактериальную форму.

Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция. 

При этой процедуре исследуется ликвор головного мозга.

По результатам обследования определяется внутричерепное давление, объем клеток нейтрофилов, наличие бактерий (гемофильных палочек, менингококка, пневмококка).

Люмбальная пункция показана при малейших подозрениях на гнойный менингит.

При инсульте

Инсульт представляет собой острые нарушения кровообращения головного мозга.

Люмбальную пункцию назначают, чтобы дифференцировать инсульт и выявить характер его возникновения.

Фото: люмбальная пункция

Для этого ликвор помещается в 3 разные пробирки и сравнивается кровяная примесь в каждой из пробирок.

При рассеянном склерозе

Рассеянный склероз – болезнь нервной системы, которая поражает головной, а также спинной мозг. Основной причиной недуга считаются нарушения в работе иммунной системы.

Заболевание возникает при разрушении миелинового вещества, которым покрыты нервные волокна, и образовании склероза (вид соединительной ткани).

Рис.: рассеянный склероз

Рассеянный склероз тяжело поддается диагностике. А потому, для проведения точного исследования, пациенту назначается исследование при помощи люмбальной пункции.

При ее проведении исследуется ликвор на предмет наличия антител (повышенный иммуноглобулиновый индекс).

При положительном тестовом результате врачи говорят о присутствии иммунного ответа анормального характера, то есть рассеянного склероза.

При туберкулезе

При подозрении на туберкулез обязательна.

Она проводится с целью исследования ликвора и определения в нем объема сахара, нейтрофилов, лимфоцитов.

В случае изменения количества содержания этих веществ в спинномозговой жидкости, больному ставится диагноз «туберкулез» и устанавливается степень заболевания.

Фото: туберкулезный менингит

При сифилисе

Показана для врожденной и третичной формы сифилиса, в случае подозрения на сифилитическое поражение нервной системы (центральной).

Цель проведения процедуры – выявить симптомы заболевания, а также саму болезнь (сифилис) при ее безсимптомных проявлениях.

При гидроцефалии

Гидроцефалия – это избыточное содержание ликворовой жидкости в желудочковой системе мозга или в субарахноидальной области.

Фото: гидроцефалия у ребенка

Повышенное давление, создаваемое ликвором на ткань мозга головного, может спровоцировать нарушения центральной нервной системы.

По результатам люмбальной пункции производится диагностика давления ликвора в тканях мозга.

При его выведении в объеме 50-60 мл состояние пациентов в 90% случаев улучшается на некоторое время.

При кровоизлиянии субарахноидального характера

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой внезапное кровотечение в субарахноидальную область.

Рис.: кровоизлияние в головной мозг

Оно сопровождается внезапными головными болями, периодическими нарушениями сознания.

Наиболее надежным, точным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния считается люмбальная пункция. Ее цель — исследовать ликвор на предмет интенсивности насыщения кровью.

При положительных результатах теста пациенту определяется диагноз «субарахноидальное кровоизлияние».

При гриппе

Назначается при гриппе с целью установления факторов и признаков простудного заболевания и выявления возможных инфекций.

На фоне гриппа часто возникают слабо выраженные менингиальные синдромы, поэтому в данном случае люмбальная пункция считается наиболее эффективным диагностическим исследованием.

При других заболеваниях

Люмбальная пункция назначается:

• при подозрении на разные формы нейроинфекции;
• при наличии онкологических нарушений в мозге;
• с целью диагностики гемобластозов на предмет появления кровяных бластных клеток, повышения уровня белка;
• для диагностического исследования нормотензивной гидроцефалии;
• с целью исследований нарушений ликвородинамики.

При беременности

Не рекомендуется беременным женщинам.

Эта процедура читается опасной для будущей мамы и для плода:

• она может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш:
• по завершению пункции у беременной женщины могут развиться реакции, приводящие к нарушениям работы сердца, а в некоторых случаях — к гипоксии мозга.

У новорожденных и детей

Детям назначается при:

• подозрениях на менингит, чтобы определить, какая инфекция (вирусная, бактериальная) вызвала заболевание;
• необходимости определения объема белка и красных кровяных телец — недостаточное содержание может вызывать инфекционные заболевание различной сложности.

Рис.: место проведения люмбальной пункции у детей

Противопоказания для проведения процедуры ↑

Осуществление люмбальной пункции противопоказано при:

• внутричерепной гематоме;
• посттравматическом абсцессе головного мозга;
• ущемлении ствола мозга;
• травматическом шоке;
• обильной кровопотере;
• отеке головного мозга;
• внутричерепной гипертензии;
• объемном образовании головного мозга;
• имеющихся инфекционных (гнойных) процессах в области поясницы;
• наличии обширного повреждения мягких спинных тканей;
• пролежнях пояснично-крестцовой зоны;
•  осевой дислокации головного мозга;
• окклюзионной форме гидроцефалии
• диатезе геморрагической формы;
• патологии спинного (мозгового) каналов, сопровождающиеся нарушением ликвороциркуляции;
• подкожных инфекциях и их наличие в эпидуральном пространстве;
• травмах головного мозга. 

Что делать при острой форме остеохондроза? Читайте в нашей статье про обострение остеохондроза.

Возможные осложнения (последствия) ↑

Осложнения по результатам люмбальной пункции появляются при неверном проведении процедуры.

Нарушения диагностической техники могут стать причиной зарождения многих нежелательных последствий:

• Постпункционный синдром. Эта патология возникает при переносе клеток эпителия в оболочки спинного мозга, что приводит к расширениям и смещениям внутричерепных сосудов.
• Геморрагические осложнения. К ним относятся внутричерепная гематома (хроническая или острая форма), внутримозговая гематома, ее спинальная субарахноидальная форма. Неправильное проведение процедуры может навредить сосудам и спровоцировать кровотечение.
• Тератогенный фактор. К нему относятся эпидермоидные опухоли, образующиеся в каналах позвоночника, которые могут появляться в результате смещения кожных элементов в область позвоночного канала. Опухоли сопровождаются ноющими болями в нижней части ног, поясничной области; болевые приступы могут прогрессировать с годами. Причина – неверно вставленный стилет либо его отсутствие в самой игле.
• Непосредственная травма. Неправильное проведение процедуры может спровоцировать у пациента различные повреждения корешков (нервных), инфекционные осложнения, разные формы менингита, повреждение межпозвонковых дисков.
• Осложнения ликвородинамические. Если развивается опухоль позвонкового канала, то измененин давления ликвора во время процедуры может спровоцировать острый болевой синдром или увеличение неврологического дефицита.
• Изменение ликворного состава. Если в субарахноидальную область вводятся инородные тела (воздух, различные анестетики, химиопрепараты и другие вещества), они могут спровоцировать слабую или повышенную менингиальную реакцию.
• Другие осложнения. Среди незначительных и быстро исчезающих осложнений – тошнота, рвотные приступы, головокружение. Неправильное осуществление люмбальной пункции вызывает миелит, радикулит, арахноид.

Алгоритм проведения ↑

Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Медсестра:

• подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок);
• осуществляет подготовку пациента к процедуре;
• оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций;
• осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Фото: иглы для проведения пункции ликвора

Чтобы правильно осуществить люмбальную пункцию, необходимо:

• больного разметить в определенное сидячее положение;
• определить место пункции, а близлежащую область обработать с помощью спиртового раствора;
• провести кожную анестезию;
• провести спинномозговую пункцию;
• снять мандрен, поставив его в стерильную пробирку;
• собрать установленное количество ликвора для исследования;
• в иглу необходимо вставить мандрен, а после иглу аккуратно извлечь;
• обработать участок прокола;
• наложить повязку.

Подготовка пациента

Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача:

• об употреблении каких-либо лекарственных препаратов;
• наличии аллергических реакций;
• наличии (отсутствии) беременности;
• о возможных нарушениях в свертываемости крови.

Подготовка пациента производится с соблюдением определенных условий:

• Перед началом процедуры у пациента мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен.
• Когда люмбальная пункция — это часть рентгенологического обследования, пациенту необходимо очистить кишечник для исключения наслоение газов (кишечного содержимого) при изображении позвоночника.
• Транспортировка пациента в палатное помещение производится на каталке в его горизонтальном положении (на животе).
• В палате пациента размещают в сидячее состояние и нагибают вперед либо размещают в положение «на боку», при котором колени согнуты к животу. Далее производится кожная анестезия и осуществляется сама операция.

Техника ↑

Как правило, спинномозговая пункция осуществляется в стационарных условиях следующим образом:

•  Определяется зона пункции. Она находится между , 3-4 или 4-5 позвонками поясницы.
•  Близлежащая область обрабатывается 3-ех процентным йодом и 70-ти процентным этиловым спиртом (от центра — к периферии).
•  Вводится обезболивающий раствор (достаточно 5-6 мл). В качестве анестезии чаще применяется новокаин.
•  Между отростками осистыми, придерживаясь средней линии, вводится игла «Бира» с небольшим уклоном.
•  Игла должна попасть в подпаутинную область (ощущается провал иглы на глубине 5-6 см).
•  Когда извлекается мандер, ликвор должен истекать. Это подтверждает правильность осуществления процедуры. Для точного анализа необходимо собрать около 120 мл ликвора.
• Собрав ликвор, необходимо измерить давление у пациента.
•  Место вкола обрабатывается антисептическим раствором.
• Накладывается стерильная повязка.

Продолжительность процедуры составляет около получаса.

Какие ощущения возникают у пациента при поясничном проколе? ↑

При правильном осуществлении процедуры пациент не должен ощущать дискомфорта, неприятных ощущений и боли.

Иногда больной может чувствовать:

• проходимость иглы, которое не сопровождается болезненными симптомами;
•  небольшой укол при введении раствора анестетика;
• эффект легкого токового удара, если игла для спинномозговой пункции коснется участка спинномозгового нерва.
• боли в голове (в период осуществления люмбальной пункции их ощущают около 15% пациентов).

Что провоцирует развитие септического артрита? Читайте подробнее в нашей статье про инфекционный артрит.

Уход за больным после проведения манипуляции ↑

По завершению спинномозговой пункции пациентам:

• прописывается постельный режим на протяжение течение суток (иногда постельный режим прописывается до 3-ех дней — если в субарахноидальную область вводятся определенные лекарственные препараты).
• необходимо принять горизонтальное положение и лежать на животе;
• требуется создать условия покоя, предоставить обильное питье (не холодное);
• ввести внутривенно плазмозаменители (при необходимости).

Иногда после окончания процедуры больной испытывает:

• лихорадку, озноб или чувства стянутости в шейной области;
• онемения и выделения из места пункции.

В таких случаях требуется срочная консультация доктора.

Результаты ↑

Цель осуществления люмбальной п