Показания и противопоказания к проведению желудочного зондирования
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 27 июня 2018;
проверки требуют 2 правки.
Зонд для аспирации желудочного и дуоденального содержимого (дуоденальный зонд Левина, длина зонда 121 см)
Зонди́рование желу́дка — способ исследования желудочно-кишечного тракта, диагностическая процедура. Заключается в том, что содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки отсасывается (синоним аспирируется) с помощью зонда и затем исследуется в лаборатории титрационным, или, значительно реже, электрометрическим (с помощью рН-метров) способом.
Сегодня зондирование желудка с целью исследования его секреции в абсолютном большинстве случаев выполняется аспирационно-титрационным методом.
Из истории зондовых методов исследования желудочного сока[править | править код]
Полые желудочные трубки, предшественники дуоденальных зондов, начали использовать в XVII веке в терапевтических целях. Предположительно, Герман Бургаве (1668—1738) первым предложил применять желудочные трубки для введения антидота пациентам, которые после отравления ядом не могли проглотить его самостоятельно[1].
Выдающийся немецкий клиницист Адольф Куссмауль (1822—1902) в 1869 году первым применил полую резиновую трубку для аспирации желудочного содержимого в целях диагностики заболеваний желудка.
Будущий известный гастроэнтеролог, профессор Вильгельм фон Лейбе (1842—1922), в то время ассистент Адольфа Куссмауля, развил идею Куссмауля в отношении использования резиновых зондов для аспирации (извлечения) желудочного и дуоденального содержимого с диагностическими целями и ввёл в клиническую практику процедуру интубации (введения зонда в желудок) (1871). Заслугой Лейбе является то, что он разработал и начал активно применять для исследования заболеваний желудка процедуру на основе предложенного им пробного завтрака.
Наибольший вклад в развитие метода одномоментного зондирования желудка внесли немецкие гастроэнтерологи Карл Эвальд (1845—1915) и Исмар Боас (1858—1938).
Макс Эйнхорн (1862—1953) в 1910 году изобрёл тонкий желудочный (дуоденальный) зонд, после чего среди американских исследователей (см., например, работы Макклендона) аспирационный зонд стал называться Einhorn duodenal tube.
Одномоментное зондирование[править | править код]
Одномоме́нтное зонди́рование — медицинская процедура, исторически первый вариант процедуры зондирования желудка, при котором содержимое желудка (или двенадцатиперстной кишки) аспирируется единократно, обычно толстым желудочным зондом, представляющим собой резиновую трубку длиной 80—100 см, диаметром 10—13 мм, с двумя отверстиями на закругленном конце. Наиболее известна методика одномоментного зондирования по Боасу-Эвальду. В настоящее время одномоментное зондирование имеет только исторический интерес и в практической медицине не применяется из-за малой информативности.
Фракционное зондирование[править | править код]
Фракцио́нное зонди́рование — процедура зондирования желудка, при которой аспирируется не одна, как при одномоментном зондировании, фракция, а несколько. Фракционное зондирование проводится обычно тонким зондом, представляющим собой тонкую трубку длиной 110—150 см, с диаметром внутреннего сечения 2—3 мм, с закругленным дистальным концом с двумя отверстиями на нем. Цель фракционного зондирования —
получение желудочного содержимого на различных этапах секреторной деятельности желудка. На наружный конец зонда надевают шприц, через который периодически отсасывают содержимое желудка. Существуют различные схемы фракционного зондирования. В общем процедура фракционного зондирования предполагает следующие этапы: сразу после введения зонда отсасывают содержимое желудка (тощаковая секреция), затем каждые 15 минут в течение часа (базальная секреция), после чего вводят стимулятор, и исследование желудочной секреции продолжают еще в течение одного-двух часов (стимулированная секреция).
Оценка кислотообразующей функции желудка[править | править код]
Все порции желудочного содержимого доставляются в лабораторию сразу после зондирования. Метод фракционного зондирования желудочного сока позволяет последовательно изучить базальную и стимулированную секрецию с расчетом объема желудочного сока, полной, свободной и связанной кислоты, дебита соляной кислоты и содержания пепсина.
Полная кислотопродукция определяется интенсивностью выделения желудочного сока, с учётом процессов нейтрализации кислоты ионами гидрокарбонатов, секретируемых поверхностными клетками слизистой оболочки желудка, а также и забрасываемых в желудок из двенадцатиперстной кишки дуоденогастральными рефлюксами.
Стимуляторы секреции[править | править код]
Для повышения информативности исследования желудочной кислотности важен анализ реакции желудочно-кишечного тракта на различные стимуляторы. Различают энтеральные и парентеральные. В качестве энтеральных стимуляторов применяли некоторые фиксированный набор пищевых продуктов, называемых «пробными завтраками» (англ. test meals).
Пробные завтраки[править | править код]
Пробный завтрак выполняет роль естественного раздражителя. Он должен быть физиологичным, а получаемый с его помощью желудочный сок — чистым. На сегодня разработано более 100 различных пробных завтраков, однако практическое применение нашли только некоторые из них. Из истории гастроэнтерологии XIX века наиболее известны: пробный завтрак Боаса-Эвальда (1885), пробный завтрак Лейбе.
В 1922 году С.С. Зимницкий предложил в качестве раздражителя мясной бульон: готовят две порции по 200 мл теплого бульона из бульонного кубика или одного килограмма тощего мяса, сваренного в 2 л воды. В течение первого часа после приёма первой порции бульона, каждые 15 минут производится откачивание желудочного сока по 10-15 мл. В конце часа удаляют остаток бульона и дают вторые 200 мл бульона.
М.К. Петрова и С.М. Рысс в 1930 году предложили использовать 7 % капустный отвар: 20 г сухой капусты кипятят в 0,5 л воды до объема 300 мл, охлаждают до 32-33°С, процеживают и вводят в желудок пациента. После этого откачивают всё содержимое желудка, затем вводят 300 мл капустного сока. Через 10 минут удаляют часть, а через 25 минут от начала введения завтрака всё содержимое желудка, после этого каждые 15 минут аспирируют содержимое желудка полностью, до того, как дважды подряд откачивание не даёт результата. Недостатком метода являются невыясненный механизм действия капустного сока и технические трудности его приготовления.[2]
Можно отметить также завтраки: Лепорского (200 мл капустного сока из 2 кг свежей капусты), Михайлова (200 мл теплого пива), Эрманна (300 мл 5% раствора этилового спирта), Лобасова и Гордеева (мясной бульон, бифштекс), Катча и Калька (0,2 г кофеина в 300 мл воды).
В настоящее время пробные завтраки в качестве стимуляторов практически не применяют. Это связано с тем, что они не дают воспроизводимых результатов, как у здоровых, так и больных людей, стимулируют
опорожнение желудка в двенадцатиперстную кишку, что снижает содержание секрета в желудке.[3]
Парентеральные стимуляторы[править | править код]
В качестве парентеральных (вводимых с помощью инъекций) стимуляторов наиболее распространены гистамин, пентагастрин и инсулин.
Наибольшее распространение в качестве стимулятора получил гистамин — естественный стимулятор главных клеток слизистой оболочки желудка.
Субмаксимальная проба по Ламблену (фр. Lambling A. P. N.) (1952). Вводится солянокислый или фосфорнокислый гистамин из расчёта 0,1 мг на 10 кг веса пациента и в течение двух часов каждые 15 минут полностью откачивается желудочный сок.
Максимальная гистаминовая проба по Кау (1953). В течение 45 минут исследуют базальную секрецию, затем вводят антигистаминовый препарат и в течение получаса собирают желудочный сок. Затем парентерально вводится гистамин из расчёта 0,4 мг на 10 кг веса пациента (по данным Кау такая доза обеспечивает максимальную стимуляцию париетальных клеток слизистой желудка) и затем ещё 45 минут откачивают желудочный сок.
Наиболее физиологичным и безопасным парентеральным стимулятором является пентагастрин — синтетический аналог гастрина. Применяется в виде 0,025 % раствора. Вводится подкожно из расчета 0,006 мг на 1 кг веса пациента. После введения пентагастрина секреция усиливается через 5 — 10 минут, достигает максимума через 15 — 30 минут и продолжается в течение часа и более. Исследование желудочного сока проводят обычно через каждые 15 минут в течение часа и более.
Инсулин является мощным стимулятором главных и, в меньшей степени, париетальных клеток слизистой желудка. Он вводится внутривенно из расчёта 2 ед. на 10 кг веса пациента. Действует инсулин быстро и длительно (до 2 часов). Однако использование его в клинической практике затруднено из-за выраженного сахароснижающего эффекта. Данный способ стимуляции используют главным образом в хирургической практике для контроля полноты ваготомии и в последнее время применяется редко из-за того, что одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени и невозможности обосновать наиболее эффективную дозу инсулина.
Противопоказания к использованию парентеральных стимуляторов[править | править код]
Противопоказания к использованию гистамина и инсулина:
- тяжёлые формы сердечной и легочной недостаточности;
- тяжёлые формы гипертонической болезни;
- почечная недостаточность;
- печеночная недостаточность;
- тяжёлые формы сахарного диабета;
- тяжёлые формы аллергических реакций в анамнезе.
Противопоказания к использованию пентагастрина:
- недостаточность кровообращения II–III стадии;
- нарушения сердечного ритма;
- выраженная гипотензия.
См. также[править | править код]
- Кислотность желудочного сока
- Внутрижелудочная рН-метрия
- Дуоденальное зондирование
Примечания[править | править код]
Литература[править | править код]
- Бельмер С. В., Коваленко А. А. Обзор методов оценки желудочной секреции. Кислотозависимые состояния у детей. Под редакцией акад. РАМН Таболина В. А. М., 1999, 120 с.
- Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. – Л.: Медицина, 1971.
- Линар Е. Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. – Рига, Зинанте, 1968. — 438 с.
- Ногаллер А. Исмар Боас (1858-1938) — основатель клинической гастроэнтерологии. Заметки по еврейской истории. Интернет-журнал. № 11, 2002.
- Зондирование желудка. Московские лекарства. Медицинская справочная.
- Исследование желудочного содержимого. Информационный сервер Медкурс.
- Полушкина Н. Н. Диагностический справочник гастроэнтеролога. М.: — АСТ, 2007, ISBN 978-5-17-039782-2, c. 127-130.
- Geraghty E. M. Test Meals. The American Journal of Nursing, Vol. 32, No. 3 (Mar., 1932), pp. 297–300.
Желудочное зондирование (введение зонда в желудок) применяют как с диагностическими, так и с лечебными целями.
С помощью зондирования можно получить желудочное содержимое для дальнейшего исследования, осуществить промывание желудка. Введением зонда пользуются для откачивания желудочного содержимого при остром расширении (атонии) желудка, при высокой кишечной непроходимости. Наконец, желудочный зонд применяется для искусственного питания.
Промывание желудка проводят при отравлении различными ядами, употреблении недоброкачественной пищи, сужении (стенозе) выходного отдела желудка, при выделении через слизистую оболочку желудка различных токсичных веществ, например мочевины при хронической почечной недостаточности. Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.
Для промывания желудка применяют толстый желудочный зонд диаметром 10—13 мм, длиной 1 — 1,5 м и воронку. Больной садится на стул, прислонившись к спинке и несколько наклонив вперед голову. На больного надевают клеенчатый фартук, между ног ставят таз или ведро. При тяжелом или бессознательном состоянии больного промывание желудка производят в положении лежа. При наличии у больного съемных протезов их вынимают.
Врач или медсестра становятся с правой стороны от больного, левой рукой придерживают его шею, а правой начинают вводить толстый желудочный зонд, смоченный водой (рис. 23). Как только конец зонда достигнет корня языка, больного просят сделать несколько глотательных движений, после чего обычно зонд легко проводится в пищевод и желудок (зонд вводят до отметки 50 см). Для того чтобы подавить рвотный рефлекс, больного просят глубоко и часто дышать носом.
После введения зонда начинают промывание желудка (рис. 24), которое осуществляется по принципу сообщающихся сосудов: если воронку, наполненную водой, держать выше желудка, то из нее в желудок будет поступать вода (первый этап промывания); если опустить воронку ниже уровня желудка, то введенная только что вода будет поступать обратно в воронку (второй этап промывания).
Рис. 23. Техника введения желудочного зонда.
Рис. 24. Техника промывания желудка.
Вначале воронку держат на уровне коленей больного, наполняют ее промывной жидкостью (кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2 % раствором гидрокарбоната натрия, изотоническим раствором хлорида натрия) и поднимают выше уровня рта больного, располагая воронку несколько наклонно, чтобы в желудок не попал воздух. После того как верхний уровень жидкости достигнет выхода из воронки, последнюю опускают вниз до первоначального положения. При этом в воронку начнет поступать обратно промывная жидкость вместе с желудочным содержимым. Как только
Рис. 25. Фракционное исследование желудочного сока.
воронка наполнится, ее переворачивают и опорожняют в таз. Первая порция промывных вод при необходимости направляется в лабораторию (например, при подозрении на отравление). Процедуру промывания повторяют до тех пор, пока получаемая обратно из желудка жидкость не будет чистой (обычно на это уходит около 10 л промывной жидкости). После окончания промывания воронка и зонд очищаются и кипятятся.
Промывание желудка можно провести и при отсутствии толстого желудочного зонда. Больной быстро выпивает 6—8 стаканов промывающей жидкости, после чего раздражением слизистой оболочки глотки или корня языка вызывает рвоту. Указанную процедуру повторяют несколько раз.
С помощью зондирования проводят также фракционное исследование секреции желудочного сока (рис.25), которое имеет большое значение для диагностики язвенной болезни, хронического гастрита с повышенной или пониженной кислотообразующей функцией желудка. Для этого применяют тонкий желудочный зонд диаметром 4—5 мм, который вводят в желудок так же, как и толстый, за исключением того, что больной при этом должен активно совершать глотательные движения. В противном случае эластичный тонкий зонд может свернуться. После введения зонда к его свободному концу присоединяют 20-граммовый шприц, которым откачивают содержимое желудка. Иногда применяют постояную аспирацию желудочного содержимого с помощью специального аппарата.
Первая порция, полученная сразу же после введения зонда (утром натощак), характеризует желудочную секрецию в ночное время и носит название тощаковой секреции. В дальнейшем
!30
в течение часа, с интервалом 15 мин, в соответственно пронумерованные пробирки собирают четыре порции желудочного сока, которые составляют так называемую базальную секрецию, т.е. выделение желудочного сока в межпищеварительный период. После этого вводят стимулятор секреции (чаще всего гистамин из расчета 0,01 мг на 1 кг массы тела) и вновь в течение часа через каждые 15 мин получают четыре порции стимулированной секреции. Введение указанных доз гистами-на (субмаксимальных) равнозначно по силе стимулирующего эффекта приему бифштекса с гарниром. Все извлеченные порции желудочного сока отправляют в лабораторию, где определяют его количество, цвет, консистенцию, запах, наличие примесей (желчь, слизь и др.). С помощью титрования желудочного сока 0,1 н. раствором едкого натра определяют свободную и общую кислотность в каждой порции, а затем по специальной формуле рассчитывают базальную и стимулированную продукцию (дебит) соляной кислоты.
К сожалению, на практике нередко приходится сталкиваться с ошибочными результатами фракционного желудочного зондирования. Чтобы их избежать, необходимо учитывать два обстоятельства. Во-первых, зонд после его введения в желудок может занимать неправильное положение (сворачиваться, находиться в верхнем отделе желудка и т.д.). Поэтому, если при откачивании получается мало желудочного сока, нужно с помощью рентгенологического исследования проверить положение зонда в желудке. Во-вторых, следует отказаться от еще иногда рекомендуемых слабых стимуляторов желудочной секреции (капустный отвар, мясной бульон и другие пробные завтраки, кофеин и др.), поскольку они не отражают объективно состояние желудочного кислотовыделения. В качестве стимуляторов секреции пользуются гистамином, а при наличии противопоказаний к его применению (заболевания сердечно-сосудистой системы, аллергические реакции и т.д.) — пен-тагастрином в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела.
С учетом возможных ошибочных результатов фракционного исследования желудочной секреции для оценки кислотообразующей функции желудка широко используется рН-метрия — определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой ионами водорода. Для этого исследования применяют специальный рН-метрический зонд. Нормальные показатели внутрижелудочного рН колеблются обычно в пределах 1,3—1,7.
5*
В последние годы широкое распространение в диагностике заболеваний органов пищеварения получило суточное мо-ниторирование рН в различных отделах пищевода и желудка. Непрерывная регистрация показателей рН на протяжении 24 ч, проводимая, например, с интервалом в 20 с, позволяет получить ценные сведения о состоянии кислотовыделитель-ной функции желудка в течение суток, оценить антисекреторную активность различных препаратов, подобрать наиболее оптимальную схему их применения. рН желудочного содержимого определяют иногда и с помощью эндорадиозон-дов — специальных «пилюль» (радиокапсул), снабженных миниатюрным радиопередатчиком. После проглатывания такой радиокапсулы датчик передает информацию о рН, температуре и гидростатическом давлении в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки, регистрируемую принимающим устройством.
Цель: диагностическая.
Противопоказания:
обострение
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, желудочно-кишечное кровотечение,
стенокардия, затрудненное и болезненное
глотание, сужение пищевода.
Оснащение:
— тонкий стерильный
желудочный зонд;
— энтеральный
стимулятор желудочной секреции;
— штатив с пробирками;
— шприц;
— перчатки;
— лоток;
— вазелин;
— полотенце.
Подготовка к
процедуре:
— установите
доверительные отношения с пациентом,
объясните цель, ход процедуры и получите
согласие на процедуру;
— проинформируйте
пациента, что исследование проводится
утром натощак (последний прием пищи в
18.00), перед исследованием необходимо
снять зубные протезы (если они есть);
— подготовьте все
необходимое оснащение;
— вымойте руки,
наденьте перчатки;
— усадите пациента
так, чтобы он плотно прислонился к
высокой спинке стула, а голову слегка
наклонил вперед;
— на шею и грудь
пациента положите пленку или полотенце.
Выполнение
процедуры:
— определите длину
вводимой части зонда (рост минус 100см.);
— достаньте из
пакета стерильный зонд. Правой рукой
возьмите его на расстоянии 10-15 см от
слепого конца и смочите его водой или
вазелином, левой рукой поддерживайте
свободный конец зонда;
— попросите пациента
открыть рот. Слепой конец зонда положите
за корень языка и вводите глубоко в
глотку. Пациент при этом должен делать
глотательные движения и глубоко дышать
носом;
— введите зонд на
нужное расстояние (при наличии препятствий
зонд удалите);
— присоедините к
свободному концу зонда шприц и извлеките
содержимое желудка в пробирку (порция
№ 1 – натощаковая порция);
— извлекайте
желудочное содержимое через каждые 15
минут (порции №№ 2, 3, 4, 5 – базальная
секреция);
— введите энтеральный
раздражитель через шприц, на зонд
наложите зажим (для стимуляции желудочной
секреции);
— через 10 минут
извлеките 10 мл желудочного содержимого
(порция № 6);
— извлекайте все
желудочное содержимое через каждые 15
минут в течение 1 часа (порции №№ 7, 8, 9,
10, 11);
— осторожно извлеките
зонд из желудка, дайте пациенту
прополоскать рот;
— пронумеруйте
пробирки, отправьте в лабораторию.
Завершение
процедуры:
— обработайте в
дезинфицирующем растворе зонд, шприц,
лоток;
— снимите перчатки,
вымойте руки.
Примечание: при
использовании парентерального
раздражителя его вводят после порции
№ 5, затем через каждые 15 минут извлекают
порции №№ 6, 7, 8, 9.
Раздражители:
а) энтеральные
– мясной бульон – 300мл, капустный отвар
– 300 мл, хлебный завтрак (50 гр. белых
сухарей и 400мл. воды), 5% раствор алкоголя
– 300мл, раствор кофеина 0,2г на 30 мл воды;
б) парентеральные
– раствор пентагастрина или раствор
гистамина 0,1% (0,01мл на 1 кг массы пациента).
104. Дуоденальное зондирование
Цель:
диагностическая.
Противопоказания:
острый
холецистит,
обострение
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, сужение пищевода.
Оснащение:
— стерильный
дуоденальный зонд;
— штатив с пробирками;
— 25% раствор сульфата
магния 40-50 мл или 33% — 25-40 мл, либо 40% раствор
глюкозы 30-40 мл;
— шприц на 20 или
50мл;
— перчатки;
— лоток;
— полотенце;
— зажим;
— грелка;
— валик;
— направление.
Подготовка к
процедуре:
— установите
доверительные отношения с пациентом,
объясните цель, ход процедуры и получите
согласие на процедуру;
— проинформируйте
пациента, что исследование проводится
утром натощак, накануне легкий ужин в
18.00, исключить продукты, вызывающие
метеоризм, на ночь стакан очень сладкого
чая и грелка под правое подреберье (или
8 капель 0,1% раствора атропина);
— подготовьте все
необходимое оснащение;
— на шею и грудь
пациента положите полотенце;
— вымойте руки,
наденьте перчатки, усадите пациента.
Выполнение
процедуры:
— введите зонд
обычным способом до 4 отметки (примерно
45 см), на свободный конец наложите зажим.
Пациент может ходить или сидеть. Удалите
содержимое желудка шприцем (это желудочный
сок);
— уложите пациента
на кушетку на правый бок без подушки с
согнутыми в коленях ногами. Под правое
подреберье положите валик и грелку
(либо пациент может ходить по кабинету).
Пациент продолжает заглатывать зонд
до отметки 8.
Примечание:
продолжительность заглатывания зонда
– 40-60минут (зонд в двенадцатиперстной
кишке).
— опустите зонд в
пробирку, когда он продвинется до отметки
9, снимите зажим, начинает выделяться
желтоватая жидкость – это порция А;
— для получения
порции В (пузырной желчи) введите шприцем
20-30 мл раздражителя и вновь пережмите
зонд зажимом;
— через 10-15 минут
снимите зажим и опустите зонд в следующую
пробирку – поступает густая темно-оливкового
цвета желчь – это порция В. За 20-30 минут
может выделиться до 60 мл желчи из желчного
пузыря;
— опустите зонд в
следующую пробирку – начинает поступать
печеночная желчь золотисто-желтого
цвета, это порция С. За 20-30 минут выделяется
20 мл.
Завершение
процедуры:
— извлеките зонд;
— обработайте в
дезинфицирующем растворе зонд, шприц,
валик, грелку;
— снимите перчатки,
подпишите пробирки и отправьте в
лабораторию по 1 пробирке из каждой
порции.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #