Показания и противопоказания тромболитической терапии при инфаркте

Тромболизис при инфаркте миокарда помогает восстановить кровоснабжение сердечной мышцы, вызванное закупоркой коронарных артерий. Используемые в ходе процедуры препараты растворяют кровяные сгустки. Эффективность терапии достигает 95% при своевременном ее начале. Несмотря на множество положительных качеств, такое лечение имеет и противопоказания, для выявления которых выполняется обследование. Проводится терапия в отделении кардиологии.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• острейший период некроза сердца (в первые 6 часов после возникновения приступа);
• мелкоочаговые поражения сердечной мышцы, сопровождающиеся выраженными болевыми ощущениями и появлением зубца Q на кардиограмме (в таком случае тромболитики вводят в течение 12 часов после начала острой фазы инфаркта);
• выраженное нарушение ритма сердечных сокращений;
• острое нарушение кровоснабжения сердечной мышцы.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к введению тромболитиков относят патологические состояния, характеризующиеся повышенным риском кровопотери:

• активные кровотечения (в т. ч. желудочно-кишечные, перенесенные в недавнем времени);
• обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• острый неспецифический колит;
• острейшую, острую и подострую стадию геморрагического инсульта;
• крупные хирургические вмешательства;
• ранний послеродовой период;
• перенесенные ранее субарахноидальные кровоизлияния;
• тяжелые черепно-мозговые травмы.

Относительными противопоказаниями являются:

• предполагаемое расслоение коронарных артерий;
• патологии головного мозга, не входящие в список абсолютных противопоказаний (перенесенные в течение последних 2 месяцев нарушения кровоснабжения мозговых тканей);
• свежие травмы головы, грудной клетки, брюшной и тазовой областей;
• внутренние кровотечения в анамнезе;
• многоочаговые инфаркты миокарда, сопровождающиеся выраженным кардиосклерозом;
• хроническая язвенная болезнь в фазе ремиссии;
• геморрагический синдром;
• тяжелые патологии печени (цирроз, рак, гепатит);
• гломерулонефрит;
• нарушение свертываемости крови (при гемофилии и других заболеваниях кроветворной системы);
• тяжелая, плохо поддающаяся терапии артериальная гипертензия;
• диабетические поражения сосудов;
• предполагаемая беременность;
• пероральный прием антикоагулянтов в течение длительного времени;
• перенесенная в недавнем времени пункция сосудов;
• проведенная в течение последних 2 месяцев лазерная коррекция зрения;
• длительные остановки дыхания;
• аллергические реакции на тромболитики в анамнезе;
• обширные ожоги.

Как проводят

Тромболизис при инфаркте проводится следующим образом:

1. За час до начала процедуры пациента помещают в реанимацию. Здесь проводится экстренное обследование, направленное на оценку жизненно важных показателей.
2. Выбор тромболитика. Применение препаратов 1 поколения (Фибринолизина и Стрептокиназы) оправдано только при отсутствии более действенных средств. Они медленно растворяют тромбы, со временем эффективность таких тромболитиков снижается. Урокиназа и Альтеплаза отличаются более быстрым действием. Они не вызывают аллергических реакций и могут вводиться даже через 6 часов после начала приступа.
3. Введение тромболитиков. Препарат вводят в артерию струйно. Начальная доза зависит от выраженности закупорки сосудов и состояния организма больного. Первый этап тромболизиса длится 3 часа, после чего переходят к капельному введению лекарства. Суммарная доза Альтеплазы не должна превышать 100 мг.

В течение суток после завершения процедуры запрещено проводить катетеризацию крупных сосудов и ставить внутримышечные инъекции. Эффективность лечения определяют с помощью рентгенологического исследования коронарных сосудов. Процедура помогает оценить скорость растворения тромба, проходимость крупных артерий и характер кровотока.

Читайте также:

• Препараты при инфаркте
• Трансмуральный инфаркт
• Что можно есть после инфаркта миокарда (диета) и стентирования для мужчин (женщин)
• Атипичные формы (варианты) инфаркта миокарда

Оглавление темы «Тромболизис.»:

1. Тромболизис. Показания к проведению тромболизиса. Противопоказания к проведению тромболизиса
2. Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса
3. Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса
4. Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Антиаггрегантная терапия при инфаркте миокарда
5. Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда
6. Видео урок тромболизис при инфаркте миокарда

Тромболизис — показания, противопоказания

При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).

В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.

При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму — плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба

Показания к проведению тромболизиса

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):

• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):

• абсолютные:

— активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);

— крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

• относительные:

— предполагаемое расслоение аорты;

— внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);

— свежая травма;

— крупная операция давностью менее 3 недель;

— внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;

— тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;

— тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);

— СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;

— пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;

— травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);

— аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).

В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

— Также рекомендуем «Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса.»

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»

Тромболитическая терапия

К сожалению, время не делает людей моложе. Стареет тело, а вместе с ним стареют сосуды. В тканях меняется обмен веществ, нарушается свертываемость крови. Хронические заболевания ускоряют эти процессы. Как следствие − в сосудах формируются сгустки крови, способные перекрыть кровоток. Это заболевание носит название тромбоза.

В зависимости от локализации тромба у человека может развиться инфаркт миокарда, инсульт (инфаркт мозга) и другие не менее грозные осложнения. Можно ли помочь пострадавшему? Спасение есть – тромболизис или тромболитическая терапия (ТЛТ)!

Необратимая гибель тканей миокарда сердечной мышцы, вызванная недостаточным их кровоснабжением, в медицине называется инфарктом миокарда. Клетки начинают отмирать уже после 15 минут полного перекрытия кровотока, что сопровождается сильными болевыми ощущениями.

Главной причиной инфаркта и некроза тканей является повышенное скопление тромбоцитов в полости коронарных артерий в виде сгустков — тромбоза, образованного вследствие разрыва бляшек и полностью закупоривающего просветы.

При обширных поражениях больших участков миокарда сердце уже не может функционировать полноценно, нарушается сбалансированная работа всех его отделов, мышечные сокращения могут быть замедленными или совсем прекращаться. Находясь без движения, кровь образует застои в сосудах, начинает просачиваться сквозь стенки артерий, часто попадая в легкие, вызывая отек тканей.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Слишком большое напряжение мышцы может привести к ее разрыву и к летальному исходу, если немедленно не провести оперативное вмешательство.

Один из методов неотложной помощи, позволяющий спасти жизнь человеку – применение тромболизиса.

Впервые об эффективности тромболизиса заговорили в 1981 году после доклада, в котором была представлена статистика использования препаратов. Более половины пациентов, получившие терапию не позднее часа после начала проявления симптомов тромбоза, остались живы благодаря этому методу.

Также была выявлена закономерность, чем раньше введен препарат, тем большая вероятность спасения обширных участков сердечной мышцы от гибели. Так, тромболизис, проведенный в течение 1–3 часов, снижает смертность на 25%; а в течение 6 часов – на 18%.

Дальнейшие исследования применения антикоагулянтов только подтвердили их эффективность.

Тромболизис снизил показатели смертности от обширных инфарктов вполовину, восстанавливая способность артерий транспортировать кровь, что позволяло также:

• ограничить размеры пораженной зоны миокарда;
• сохранить способность левого желудочка качать кровь;
• уменьшить вероятность осложнения в виде расширения стенок сосудов (аневризмы);
• оптимизировать электрическую стабильность миокарда.

Всего несколько лет назад достижением в кардиологической практике считалось даже незначительное увеличение просвета, позволяющего хоть немного пропускать кровь.

Современные препараты способны полностью восстановить кровоток в сосудах путем очищения их внутренней полости от тромбов, чего и стараются максимально добиться во время терапии.

Тромболизис при инфаркте миокарда показан в следующих случаях:

• диагностированный инфаркт, сопровождающийся выраженным болевым синдромом на протяжении получаса и более;
• блокирование электропроводящих функций сердца, вызванное закупоркой сосудов;
• в первые 6 часов после начала инфаркта миокарда, о чем свидетельствует отсутствие зубца Q и подъем сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ);
• в течение 12 часов при условии сохранения боли, доказывающей, что ткани миокарда еще живы и их можно спасти.

Тромболизис не применяется, если неизвестно точное время начала некроза тканей, а также редко бывает эффективен по истечении 12–24 часов, когда некроз обширного участка сердца уже не предотвратить.

Однако, в некоторых случаях поздний тромболизис позволяет добиться положительной динамики, восстановления перфузии, функций левого желудочка и может спасти человеку жизнь.

Поэтому о целесообразности поздней тромболизисной терапии принимает решение доктор на основании исследований и индивидуальной клинической картины пациента.

Термином тромболизис обозначают растворение тромба, закупорившего кровеносный сосуд.

В организме человека есть натуральный процесс тромболизиса, который осуществляют ферменты. Они способны растворить только единичные тромбы маленького размера.

Что касается крупных тромбов, они препятствуют прохождению крови по сосудам, могут закупорить их, перекрыв кровоток. В этой ситуации реакцией организма будет реканализация – прокладывание для крови пути сквозь окно в тромбе. Но надеяться, что организм справится самостоятельно с проблемой – нельзя, всегда остается риск перекрытия сосуда, вследствие этого ткани отмирают.

Если некроз затрагивает участки мозга, сердечной мышцы и важных органов, это приводит к инвалидизации, и может закончиться фатально. Поэтому тромболизис при инфаркте миокарда стал процедурой, на которую рассчитывают, как на спасательный круг.

Еще в начале XIX в. были открыты свойства крови самостоятельно растворять маленькие сгустки, а в XX веке начались разработки над созданием средств, способных действовать аналогичным образом, но в отношении крупных тромбов. В результате удалось найти такие вещества, это позволило остановить патологию, запустить восстановление ишемизированных клеток, уменьшить зону некротизации миокарда и мозга.

В ходе исследований ученые выявили оптимальный период введения лизирующих средств, сопоставили тромболизис антикоагуляции, выявили побочные реакции, разработали план лечения, синтезировали эффективные препараты и уточнили дозировки. Тромболизис начали использовать в Америке с 1995 г., а в Москве – с 2005 г.

По результатам проведенных анализов, оптимальный результат можно получить, если ввести препарат в течение 3 часов от момента полной закупорки русла кровеносного сосуда. Если препарат ввести спустя 6 часов, эффект будет минимальным. Более отдаленное реагирование нецелесообразно, поскольку эффекта не будет.

Поэтому на врачей скорой помощи возлагается ответственность – доставить пациента в больницу как можно раньше. Разработки по созданию мобильных бригад, оснащенных средствами для процедуры на дому, позволяет улучшить прогноз по спасению людей при инфаркте.

Сложно реагировать в случае, если у пациента подозревается нарушение кровообращения в мозгу. Чтобы выявить ишемию, дифференцировать от кровоизлияния, мало клинических проявлений и анамнеза, нужен осмотр неврологом, УЗИ, МРТ или КТ. Такой набор диагностического оборудования есть в крупных мед. центрах.

Состояние, когда из-за прекращения кровообращения в одном из участков сердца, часть тканей сердечной мышцы погибает, называется инфарктом. Гибель клеток начинается, если кровоток полностью перекрыт на протяжении 15 минут. Это состояние сопровождает сильная боль. Метод немедленной помощи при инфаркте после постановки диагноза — тромболизис.

Первый доклад, иллюстрирующий эффективность для выживаемости, которую показал тромболизис, был сделан в 1981 году. В группе пациентов, где в первый час от появления симптомов применялась растворяющая тромбы терапия, летальность уменьшилась на 51%. Если тромболизис начинали на протяжении 1-3 часов, смертность снижалась на 25%, 3-6 часов — на 18%.

Позднее результаты исследований продолжали накапливаться и обобщаться. Лечение более 100 тысяч больных показало снижение смертности на 10-50%. Тромболитическая терапия продемонстрировала восстановление проходимости артерии, ограничение отмершей зоны, сохранение насосной функции левого желудочка, уменьшение случаев осложнений в виде аневризм, повышение электрической стабильности миокарда.

Показания, по которым назначается тромболизис:

• вероятный инфаркт с выраженным ангиозным синдромом на протяжении получаса;
• блокада электропроводящей системы сердца (в частности — левой ножки пучка Гиса);
• отсутствие противопоказаний.

Обычно временной интервал между появлением симптомов и проведением терапии — 12 часов.

Коронография показывает, что тромболизис происходит не в виде смывания слоев и постепенного уменьшения тромба, а в виде появления в нем отверстий. Одновременно идет процесс восстановления тромба. Терапия тогда эффективна, когда тромболизис идет быстрее, чем восстановление. У части больных при инфаркте может наблюдаться повторное тромбирование.

что даёт проведение тромболизиса на догоспитальном этапе

Оценка эффективности возможна благодаря проведению анализа крови, кардиограммы. Положительной динамикой считается уменьшение боли. Через полтора часа после того, как начался тромболизис, проводится ангиография. В большинстве случаев она показывает увеличение проходимости пораженной коронарной артерии.

Тромболитическая терапия оценивается по шкале, разработанной для оценки эффективности, показывающей восстановление кровообращения:

• степень 0 — контрастное вещество не видно ниже места тромбоза, кровоток отсутствует;
• степень 1 — контрастное вещество проникает лишь частично, слабый кровоток есть, но он не заполняет русло артерии;
• степень 2 — контрастное вещество проходит по руслу, кровоток есть, но он замедлен;
• степень 3 — контрастное вещество полностью заполняет просвет освобожденной артерии, проходимость считается восстановленной.

Эффективный тромболизис зависит от нескольких факторов. Главные из них — раннее начало терапии и режим введения препарата.

Автор материала: Бурмистров Алексей — врач кардиолог, специалист в области сердечно-сосудистой системы.

Что касается крупных тромбов, они препятствуют прохождению крови по сосудам, могут закупорить их, перекрыв кровоток. В этой ситуации  реакцией организма будет реканализация – прокладывание для крови пути сквозь окно в тромбе.

Если некроз затрагивает участки мозга, сердечной мышцы и  важных органов, это приводит к инвалидизации, и может закончиться фатально.

Показания к проведению терапии

Тромболизис при инфаркте миокарда имеет относительные и абсолютные противопоказания.

Абсолютно исключают применение препаратов следующие факторы:

• кровотечения внутренних органов на протяжении последних 14 дней;
• значительное повышение артериального давления (более 200/120 мм);
• операционные вмешательства, травмы черепа и головного мозга, произошедшие в двухнедельный период до начала приступа;
• обострение пептической язвы желудка;
• высокая вероятность осложнений в виде аневризмы аорты, кровоизлияний в околосердечную зону (перикардит);
• роды;
• наличие в анамнезе геморрагического инсульта;
• выраженная аллергическая реакция на составляющие препарата.

Симптомы абдоминальной формы инфаркта миокарда перечислены вот тут.

К относительным признакам, которые могут в некоторых случаях расцениваться в качестве противопоказаний для проведения лизиса тромбов, относятся:

• черепно-мозговая травма, хирургические вмешательства более двух недель назад;
• наличие геморрагического диатеза – повышенной склонности к кровотечениям, вызванной тромболизисом;
• почечная или печеночная недостаточность, цирроз печение;
• сахарный диабет;
• онкологические заболевания, опухоли злокачественного характера;
• любые инфекционные болезни в активной стадии;
• проведение тромболизиса в последние полгода;
• тяжелая степень постинфарктного кардиосклероза;
• повышение показателей артериального давления (более 180/110 мм);
• беременность;
• лазерная терапия сетчатки глаз;
• реанимация более 10 минут.

Аллергия на стрептокиназу в последние два года является показанием к замене ее на другой препарат.

К общим показаниям для проведения процедуры относят различные сосудистые патологии, в результате которых образуются тромбы. Часто тромболизис применяют при:

• остром инфаркте миокарда;
• эмболии и тромбозе легочной артерии;
• ишемическом инсульте;
• закупорке периферических артерий, установленного шунта.

Среди побочных эффектов от применения, растворяющих тромбы, препаратов отмечают кровотечения в желудке, кишечнике, легких и почках. Речь идет о возобновлении в организме кровотечения, если оно имело место в предшествующие 6 месяцев.

Другими противопоказаниями будут:

• обострение хронических недугов, сопровождающихся кровотечением;
• черепно-мозговые травмы за последние 14 дней;
• перенесенные в предшествующие инфаркту 6 месяцев реанимационные мероприятия;
• наличие язвы в желудке;
• гипертония выше 200 мм рт. ст.;
• нарушенная свертываемость крови на фоне геморрагического диатеза и тромбоцитопении;
• прием антикоагулянтов;
• аневризма аорты с расслоением, злокачественная опухоль, острый панкреатит и хронические болезни с кровоизлияниями.

Тромболизис выполняют в любом возрасте до 75 лет, абсолютным противопоказанием является аллергия к действующим веществам.

• внутреннее кровотечение, произошедшее в последние две недели;
• высокое артериальное давление, превышающее 200/120 мм рт. столба;
• черепно-мозговая или другая травма, хирургическое вмешательство в последние две недели;
• пептическая язва желудка в активном состоянии;
• подозрение на перикардит (кровоизлияние в околосердечную область), угроза аневризмы аорты;
• аллергия к препарату, с помощью которого планируется проводить тромболизис.

• любая операция или черепно-мозговая травма, произошедшие более двух недель назад;
• геморрагический диатез (склонность к кровоточивости) как реакция на тромболизис;
• сахарный диабет;
• печеночная или почечная недостаточность;
• злокачественные опухоли;
• наличие активной инфекции;
• применение антикоагулянтов в последние шесть месяцев.

Показание к тромболизису — это инфаркт миокарда с патологическими зубцами Q и возможность ввести тромболитик в сроки, позволяющие надеяться на улучшение прогноза.

Доказано, тромболитики улучшают прогноз, если их вводят в первые 6 ч после появления боли в груди. В ряде исследований, однако, показано, что выживаемость увеличивается и при введении тромболитиков в более поздние сроки — до 24 ч от момента окклюзии коронарной артерии. Поэтому в определенных случаях, например при волнообразном болевом синдроме, можно прибегнуть к тромболизису в течение суток после появления первых симптомов.

Итак, показания к тромболизису:

• Подъем сегмента ST более 1 мм (0,1 мВ) в двух и более смежных отведениях (например, II, III, aVF)
• Депрессия сегмента ST и увеличение амплитуды зубцов R в отведениях V1-V2 (признаки инфаркта задней стенки левого желудочка)
• Впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса Сроки введения тромболитиков:
• Менее 6 ч после появления боли: максимальная эффективность
• Более 12 ч: эффективность ниже, однако при сохранении боли в груди тромболизис показан

Основное противопоказание к тромболизису — повышенный риск кровотечения. Больным, ранее получавшим стрептокиназу или анистреплазу, нельзя повторно вводить ни один из этих препаратов из-за риска аллергических реакций.

Пожилой возраст — не противопоказание к тромболизису: хотя в большинстве случаев его проводят до 75 лет, тромболитики надо применять и в более старшем возрасте, если нет противопоказаний и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Итак, противопоказания к тромболизису:

• Большая операция или травма в предшествующие 6 недель
• Кровотечение из ЖКТ или мочевых путей в предшествующие 6 месяцев
• Нарушения свертывания крови
• Подозрение на острый перикардит, расслаивающую аневризму аорты
• Реанимация продолжительностью более 10 мин
• Внутричерепные опухоли или операция на головном мозге в анамнезе
• Острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев
• Тяжелая артериальная гипертония (АД