Показания и противопоказания вентрофиксации

Вентрофиксация матки – хирургическое вмешательство, в ходе которого матка фиксируется к передней брюшной стенке. Осуществляется при выпадении, опущении и ретрофлексии матки. В профилактических целях рекомендуется после аднексэктомии для предупреждения возможного загиба матки. При выпадении и опущении органа вентрофиксация матки производится после влагалищных пластических операций, направленных на восстановление нормальных анатомических характеристик влагалища и укрепление мышц тазового дна. Операция выполняется под наркозом с использованием лапаротомического доступа. У пациенток репродуктивного возраста вентрофиксацию матки обычно заменяют другими методиками из-за высокой вероятности осложнений во время беременности.

Вентрофиксация матки – хирургическое вмешательство, в ходе которого матка фиксируется к передней брюшной стенке. Осуществляется при выпадении, опущении и ретрофлексии матки. В профилактических целях рекомендуется после аднексэктомии для предупреждения возможного загиба матки. При выпадении и опущении органа вентрофиксация матки производится после влагалищных пластических операций, направленных на восстановление нормальных анатомических характеристик влагалища и укрепление мышц тазового дна. Операция выполняется под наркозом с использованием лапаротомического доступа. У пациенток репродуктивного возраста вентрофиксацию матки обычно заменяют другими методиками из-за высокой вероятности осложнений во время беременности.

Вентрофиксация матки – хирургическое вмешательство, применяемое в оперативной гинекологии с конца XIX века. Предположительным автором методики является Ольсгаузен. В последующем Леопольд, Келли, Кохер и другие специалисты предложили ряд модификаций вентрофиксации матки, различавшихся местом прикрепления органа к брюшной стенке, а также техникой прошивания брюшины, мышц и апоневроза. Несмотря на неоднократные усовершенствования, хирургам не удалось добиться предотвращения осложнений вентрофиксации матки во время последующей беременности и родов.

Из-за неполноценности развития плаценты в зоне фиксации, высокого риска выкидыша, нарушений положения плода, слабой родовой деятельности и других осложнений у женщин репродуктивного возраста вентрофиксацию матки рекомендуют заменять вентросуспензией (фиксацией матки за круглые связки), которая позволяет сохранить подвижность органа и обеспечить полноценное прикрепление плаценты. Вентрофиксацию матки обычно выполняют у пожилых пациенток сразу после пластических операций, осуществляемых для коррекции анатомических параметров влагалища и укрепления тазового дна. Начинать вмешательство с вентрофиксации матки не рекомендуется из-за риска повреждения швов в области брюшной стенки при подтягивании матки в процессе влагалищной операции.

Показания и противопоказания

Основными показаниями к вентрофиксации матки являются II-III степени опущения матки и выпадение матки. Вмешательство проводят при опущении и выпадении только передней, только задней или обеих стенок матки, реже – при фиксированной ретрофлексии. Обычно вентрофиксацию матки выполняют у женщин пожилого возраста (старше 60-65 лет) с сохраненной половой функцией. В зависимости от характера основной патологии и сопутствующих нарушений (цистоцеле, ректоцеле) фиксацию матки к брюшной стенке и пластику тазового дна дополняют другими методиками.

В качестве противопоказаний к вентрофиксации матки рассматривают печеночную и почечную недостаточность в стадии декомпенсации, тяжелые заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы, декомпенсированный сахарный диабет, коматозное и шоковое состояние, выраженную коагулопатию, специфические инфекции, бактериальные и вирусные инфекции, острое воспаление и обострение хронических воспалительных процессов органов репродуктивной и мочеполовой системы. При острых заболеваниях вентрофиксацию матки откладывают до полного восстановления. При хронической патологии проводят терапевтические мероприятия, направленные на коррекцию нарушений и достижение состояния компенсации.

Подготовка к вентрофиксации

Предоперационное обследование осуществляется в амбулаторных условиях и включает в себя осмотр гинеколога, УЗИ органов малого таза, кольпоскопию, исследование мазков из влагалища для определения влагалищной микрофлоры и выявления инфекций, передающихся половым путем. В порядке клинико-лабораторного обследования перед вентрофиксацией матки назначают общее исследование мочи, биохимический и клинический анализы крови, исследование свертываемости крови, определение группы крови и резус-принадлежности, определение уровня сахара в крови, тест на ВИЧ, реакцию Вассермана, анализы на гепатиты В и С.

Инструментальное обследование перед вентрофиксацией матки предполагает обязательное проведение ЭКГ с расшифровкой. Другие диагностические процедуры назначают по показаниям. Для выявления соматической патологии и оценки тяжести заболеваний пациентку осматривает терапевт. Для обнаружения и ликвидации очагов инфекции в полости рта в план обследования включают консультацию стоматолога. Для оценки анестезиологических рисков при вентрофиксации матки и выбора метода обезболивания назначают осмотр анестезиолога.

Отличительной особенностью патологических состояний, рассматриваемых в качестве показаний к вентрофиксации матки, является комплексный характер изменений органов малого таза. Из-за слабости тазового дна нередко страдают не только матка и влагалище, но и нижние отделы пищеварительного тракта и мочевых путей. Это обуславливает необходимость исследований прямой кишки, уретры и мочевого пузыря. Обследование перед вентрофиксацией матки может включать в себя ректороманоскопию, ирригоскопию, уродинамические исследования и т. д. Необходимость использования тех или иных диагностических методов определяют индивидуально с учетом наличия и выраженности патологии органов малого таза.

Госпитализацию обычно осуществляют за несколько дней до вентрофиксации матки. При необходимости часть исследований повторяют. Получают письменное согласие пациентки на операцию. За сутки до вмешательства назначают диету с употреблением легких продуктов, не провоцирующих повышенного газообразования. Вечером перед вентрофиксацией матки делают очистительную клизму. Утром проводят гигиенические мероприятия, выполняют бритье зоны промежности. Больной вводят седативные препараты.

Методика проведения

Вмешательство выполняют сразу после завершения пластической влагалищной операции. При проведении вентрофиксации матки используют доступ Пфанненштиля (поперечный разрез в нижней части живота) или нижнесрединный доступ. После рассечения тканей передней брюшной стенки брюшную полость осматривают, кишечник и сальник сдвигают кверху для свободного доступа к нижним отделам брюшной полости и малому тазу. Для фиксации матки применяют одну из модификаций метода Кохера, вентрофиксацию матки по Романовской и другие хирургические техники.

При вентрофиксации матки по Кохеру орган аккуратно берут щипцами и подтягивают в рану. Париетальную брюшину подшивают к матке так, чтобы дно и нижняя часть тела органа располагались внебрюшинно. Оставшуюся часть брюшины ушивают, как обычно. Часть матки, расположенную за пределами брюшной полости, подшивают к апоневрозу узловыми швами. Недостатком вентрофиксации матки в области дна является наличие свободного пространства между маткой и передней брюшной стенкой. При ущемлении петли кишечника в этом пространстве может развиться некроз кишки и кишечная непроходимость.

При вентрофиксации матки по Романовской хирург выводит орган в рану рукой. Тело матки прошивают капроновыми нитями, начиная со дна, фиксируют к брюшине, мышцам и апоневрозу. Последние швы накладывают по передней поверхности органа и также выводят на апоневроз. Ушивание брюшины при вентрофиксации матки по Романовской производят сверху вниз. После накладывания всех швов матка оказывается полностью в брюшной полости, фиксированная к передней брюшной стенке от дна до передней поверхности.

После завершения основного этапа вентрофиксации матки врач выполняет промывание и осушивание раны, осматривает рану на предмет кровотечения, при обнаружении кровоточащих сосудов осуществляет их коагуляцию, ушивает ткани передней брюшной стенки, дренирует рану и закрывает швы стерильной повязкой. Продолжительность вентрофиксации матки обычно не превышает 20-30 минут, общая продолжительность вмешательства с учетом укрепления тазового дна составляет около 1,5 часов.

После вентрофиксации

Тактика ведения пациенток определяется как лапаротомическим вмешательством, так и влагалищной операцией. После транспортировки в палату за больной наблюдают, измеряют давление и частоту сердечных сокращений. Назначают антибиотики, анальгетики и жидкую диету с постепенным переводом на обычный рацион питания. В первые 4-5 суток после вентрофиксации матки рекомендуют постельный режим. В первые сутки мочу выводят катетером, в дальнейшем стимулируют самостоятельное мочеиспускание. При отсутствии стула на 3-й день делают клизму. После снятия швов (на 8-10 день) оформляют выписку. Рекомендуют отказаться от интенсивных физических нагрузок, подъема тяжестей и половых контактов в течение 1,5 месяцев с момента вентрофиксации матки.

Осложнения

Во время вмешательства возможно повреждение внутренних органов и кровотечение. В первые дни после операции в отдельных случаях развиваются кровотечения и инфекционные осложнения. Нередко наблюдается учащение мочеиспускания, функция мочевого пузыря нормализуется в течение нескольких недель после вентрофиксации матки. При проведении вмешательства у женщин репродуктивного возраста, не перенесших стерилизацию, существует достаточно высокая вероятность развития осложнений во время беременности и в родах.

Стоимость вентрофиксации матки в Москве

Данное хирургическое вмешательство не является широко распространенным, осуществляется в небольшом количестве лечебно-диагностических учреждений столицы. Цена вентрофиксации матки в Москве определяется формой собственности медицинского центра, его репутацией и удобством расположения, квалификацией оперирующего гинеколога и выбранной методикой (по Романовской, по Кохеру, другие методы). При расчете общей стоимости лечебных мероприятий необходимо учесть расходы на предоперационное обследование, влагалищное вмешательство и стационарное лечение в послеоперационном периоде.

Вентрофиксация матки. Вентросуспензия матки.

Операция вентрофиксации матки производится при ее опущениях и выпадениях. Как правило, она дополняется операцией на влагалище и промежности. Это вмешательство рекомендуется производить у пожилых женщин.

Операция вентрофиксации матки выполняется следующим образом: после нижней срединной лапаротомии из брюшной полости выводят матку и подтягивают ее к нижнему углу раны. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, начиная от верхнего угла раны, и подводят ее под матку. В нижнем углу брюшину подшивают к передней поверхности матки. Таким образом, тело матки оказывается лежащим как бы параллельно брюшной стенке на брюшине. Эта модификация вентрофиксации имеет ряд преимуществ по сравнению со способом Кохера. Несколькими кетгутовыми швами передняя поверхность матки прикрепляется к прямым мышцам живота. Узловатыми кетгутовыми швами закрывается апоневроз.

На месте расположения матки одновременно с апоневрозом прошивается ее передняя поверхность; при этом используются 3—4 шелковых шва. На кожу накладываются шелковые швы.

Фиксация матки к брюшной стенке по способу Кохера за дно нередко приводит к тому, что между нею и передней брюшной стенкой остается свободное пространство, в которое может попасть и ущемиться петля кишки. В связи с этим возникает кишечная непроходимость. В целях предупреждения подобных осложнений целесообразно осуществлять фиксацию матки к брюшной стенке по всей ее передней поверхности. Это условие легко выполняется, если разместить тело матки параллельно брюшной стенке по рассмотренному выше способу.

Вентрофиксация матки

Вентросуспензия матки

Вентросуспензия матки и ряд других, имеющих то же назначение операций направлены на ликвидацию подвижной или фиксированной ретродевиации матки. Нередко эти операции сочетаются с вмешательствами, предпринимаемыми для устранения опущений и выпадений матки или влагалища.

Вентросуспензия по Doleris—Gilliam, производится следующим образом. Небольшим нижнесрединным разрезом вскрывается брюшная полость. На расстоянии 3—5 см от угла матки с обеих сторон инструментами захватываются круглые маточные связки. Скальпелем через апоневроз и тупо через прямые мышцы брюшной стенки (у их наружного края) и брюшину делается небольшое отверстие, отступя на 2—3 см от края срединного разреза апоневроза и на 4—5 см выше лона. Через эти отверстия поверх апоневроза выводятся петли круглых маточных связок.

Над апоневрозом петли связок временно фиксируются, а брюшная рана послойно закрывается. По окончании зашивания апоневроза выведенные петли связок сшиваются между собой двумя шелковыми лигатурами и дополнительными швами прикрепляются к апоневрозу. Затем ушивается кожа.

Для этой же цели используется операция Baldi—Webster. В основе ее лежит принцип укорочения круглых маточных связок.

Вентросуспензия матки

После лапаротомии и осмотра (в случае необходимости — освобождения матки от сращений) дно прошивают лигатурой, за которую матка подтягивается кверху. Над собственной связкой яичника (по Baldi) или под ней (по Webster) с каждой стороны определяют наиболее бессосудистую зону в широкой маточной связке. От заднего листка указанной связки к переднему зажимом Кохера проделывают отверстие и, отступя на 3—4 см от угла матки, захватывают круглую маточную связку и протягивают ее через это отверстие на заднюю поверхность матки. Аналогичным образом производится вмешательство и с другой стороны.

Выведенные петли связок сшиваются двумя шелковыми лигатурами между собой и дополнительными кетгутовыми швами прикрепляются к задней поверхности матки.

Модификация операции Baldi— Webster no MakCol, Первые этапы операции такие же. Заключительный этап состоит в том, что на задней поверхности матки, несколько ниже дна, проводится линейный продольный разрез серозного покрова. Сомкнутыми ножницами (слегка их раздвигая по ходу канала) проделывают туннель между серозным покровом и мышцей матки по направлению к трубному углу. Туннель заканчивают как можно ближе к основанию собственной связки яичника. Через образованный канал проводится зажим Кохера и им же прокалывается бессосудистая зона листков широкой связки и захватываются круглые маточные связки с каждой стороны. Затем они выводятся через проделанный туннель на заднюю поверхность матки. Узловатыми шелковыми швами связки соединяют между собой.

Укорочение круглых маточных связок по Бальди—Вебстеру

Операция Елкина (модификация операции Langes). По сравнению с предыдущими способами метод вентросуспензии по М. В. Елкину дает более благоприятные отдаленные результаты, Полагают, что при этом вмешательстве не происходит еще большего растяжения неполноценных круглых маточных связок. В этой модификации их укрепление создается благодаря трипликации.

Для удобства выполнения всех этапов этого вмешательства брюшную полость рекомендуется вскрывать разрезом по Пфанненштилю; при этом длина рассечения апоневроза с каждой стороны должна быть на 2—2,5 см, короче кожного разреза,

После вскрытия брюшной полости и осмотра органов малого таза круглые маточные связки мысленно делятся на три равные части. Затем одна из связок на границе проксимальной и средней трети прошивается шелковой лигатурой и концы нити захватываются зажимом Кохера. Дистальная треть круглой связки фиксируется двумя шелковыми швами к телу матки в месте отхождения круглой связки. Удвоенная петля связки, образованная за счет проксимальной и средней трети, подшивается шелком к наружному листку апоневроза на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Чтобы произвести этот момент операции, в углу разреза на уровне внутреннего отверстия пахового канала производится рассечение апоневроза на длину 0,5—1 см и через образованное отверстие зажимом проделывается тупо ход в брюшную полость. Через созданный канал, за ранее наложенную шелковую лигатуру, над апоневрозом выводится петля круглой связки, которая фиксируется к апоневрозу двумя шелковыми швами. В брюшной полости остается утроенная круглая маточная связка, части которой сшиваются вместе кетгутовыми лигатурами. Аналогично укрепляется связка и с другой стороны. Рана брюшной стенки зашивается обычным способом. В результате операции создается выраженная антеверсия и частичная элевация матки без наличия свободных (сквозных) пространств кнаружи от укороченных круглых связок,

— Также рекомендуем «Везико-вагинальная интерпозиция матки. Ампутация шейки матки с опущением сводов влагалища.»

Оглавление темы «Операции на наружных половых органах женщин. Операции при опущениях матки и влагалища.»:

1. Вскрытие абсцесса большой железы предверия или псевдоабсцесса протока железы.

2. Вульвэктомия. Удаление вульвы и лимфатических узлов.

3. Паравульварная денервация. Операции на девственной плеве. Удаление влагалищной перегородки.

4. Удаление кист и фибром влагалища. Операции при стенозе влагалища.

5. Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины.

6. Операции при опущениях матки и влагалища. Кольпоррафия.

7. Вентрофиксация матки. Вентросуспензия матки.

8. Везико-вагинальная интерпозиция матки. Ампутация шейки матки с опущением сводов влагалища.

9. Операция при выпадении влагалища и матки. Срединная кольпоррафия.

10. Неполное закрытие влагалища. Лечение опущения аллопластическими материалами.