Показания и противопоказания вкладок

Рис. 4. Площадь поражения патологическим процессом окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ)

Индекс глубины разрушения коронки зуба (ИГРКЗ) (Е. Н. Терещен-

ко, 2004)

На основании клинических наблюдений Е. Н. Терещенко предложила выбирать метод лечения с учетом ИГРКЗ и ИРОПЗ, который определяется после препарирования кариозной полости (табл. 1).

Показания к применению эстетических реставраций (вкладок):

1.Кариозные полости всех классов по Блэку.

2.Восстановление поврежденных твердых тканей зуба вследствие травмы, гипоплазии эмали, клиновидных дефектов, кариеса.

3.Восстановление жевательной поверхности при стирании зубов.

4.Замена обширных дефектных пломб, часто сочетающихся с рецидивирующим кариесом.

Противопоказания к применению эстетических реставраций (вкладок):

1.Поверхности зубов труднодоступны для формирования полостей под вкладки.

2.Небольшие кариозные полости (ИРОПЗ ≤ 0,5; ИГРКЗ ≤ 0,5).

7

3.Зубы с неполноценной хрупкой эмалью.

4.Циркулярный кариес.

5.Системный кариес, тяжелые формы кариеса (по G. Nikiforuk).

6.Полости МОD в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом.

7.Неудовлетворительная гигиена полости рта.

8.Бруксизм, вредные привычки.

9.Невозможность создать сухое операционное поле, вследствие глубокого сублингвального препарирования.

10.Депульпированые зубы из-за ослабленной структуры твердых тканей.

Принципы формирования полости под вкладку

При формировании полости предварительно следует сделать электроодонтодиагностику (ЭОД), рентгеновский снимок, изучить топографию пульповой камеры и толщину надпульпарного слоя.

Препарирование производится согласно основным принципам: под обезболиванием, с водным охлаждением, на высоких скоростях, прерывисто, острыми отцентрированными дентальными вращающимися инструментами. Также соблюдаются принципы атравматического восстановительного лечения (АВЛ) согласно требованиям ВОЗ, принятым в 1994 г.

С внедрением в современную стоматологическую практику новых технологий и материалов (Н. Г. Аболмасов и соавт., 2000) появилась возможность, в некоторых случаях, не проводить профилактическое расширение полости для формирования ее под вкладку: у пожилых лиц с хроническим течением кариозного процесса; у лиц с малой активностью кариеса и хорошим уходом за зубами; в случае отсутствия соседнего зуба, где можно ограничиться непосредственно дефектом. При этом исключается необходимость в иссечении интактных тканей зуба. Выравнивание стенок от поднутрений, подпилов и неровностей производится порцией композиционного материала с последующим формированием полости под вкладку непосредственно в композите (Н. М. Полонейчик., Е. Н. Терещенко, 2002)

При формировании полости необходимо:

–создать условия для надежной фиксации вкладки;

–обеспечить возможность введения вкладки в полость;

–предупредить дальнейшее разрушение коронки зуба.

Правила препарирования:

–необходимо исключить скос эмали;

–редукция (снятие тканей, толщина препарирования) окклюзионной поверхности должна составлять не менее 1,5–2,0 мм, что обусловлено физическими свойствами конструкционных материалов эстетических вкладок;

–редукция вертикальной стенки должна быть не менее 2,0 мм.

8

9

10

11

Следовательно, в процессе препарирования полости под вкладку нужно учитывать:

–топографию кариозного процесса;

–максимально щадящее препарирование с последующим укреплением ослабленных стенок пломбировочными материалами;

–показания ЭОД;

–рентгенодиагностику.

СОЗДАНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ ВКЛАДКИ К ЖЕВАТЕЛЬНОМУ ДАВЛЕНИЮ

Жевательное давление, развиваемое мышцами в процессе пережевывания, в области моляров составляет 50–80 кг, ему может противостоять только надежно зафиксированная вкладка, правильно сформированное дно полости и прочные стенки зуба, удерживающие вкладку.

Жевательное давление имеет горизонтальное и вертикальное направления, противостоять которому вкладка может только в том случае, если воспринимать давление будет горизонтальная площадка, ступенька на дне полости или давление будет передаваться на жевательную поверхность оставшихся прочных стенок зуба. Отсутствие таких элементов полости при вертикальных нагрузках может привести к излишнему внедрению вкладки в полость, что обычно сопровождается болевой реакцией со стороны пульпы, либо смещением вкладки, и, как следствие, нарушением фиксации, либо раскалыванием зуба (когда вкладка является «клином»).

Вторым основным элементом жевания является перетирание пищи, когда создается жевательное давление в трансверзальном направлении, образующееся от толчков антагонирующих бугров. Именно поэтому наблюдается отлом ослабленной стенки вместе с бугром, что чаще всего бывает у премоляров, когда отлом может пойти в косом направлении и закончиться глубоко под десной, значительно снижая возможность последующей реставрации зуба.

Недостаточно устойчивые стенки, подвергающиеся воздействию боковых жевательных сил, должны быть сошлифованы либо укорочены с после-

12

Классификация вкладок

Вкладка — микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его анатомическую форму.

Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях лаборатории. В отличие от терапевтического лечения дефектов коронок зубов, когда пломбировочный материал вводится в полость зуба в пластическом состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твердом состоянии. Поэтому ортопедическое лечение с применением вкладок имеет очевидные преимущества и обеспечивает: • прочное соединение вкладки с тканями зуба за счет точного прилегания сопрягающихся поверхностей;

• возможность надежного восстановления межзубных контактных пунктов, углов и бугорков коронок зубов с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов;

• профилактику рецидива кариеса за счет компенсации усадки материала при изготовлении вкладки, постоянства объема вкладки и ее точного краевого прилегания;

• износоустойчивость и долговечность вкладки за счет высоких показателей механической прочности;

• цветостабильность за счет более плотной структуры материалов, сформованных в лабораторных условиях.

По этим причинам замещение дефектов твердых тканей зубов вкладками во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование.

В зависимости от способа передачи жевательного давления классифицируют микропротезы:

• на восстанавливающие — нормализуют жевательное давление, оказываемое на околозубные ткани через зуб, на который они наложены;

• нагружающие — использующиеся для частичного восстановления зубных рядов в качестве опоры для мостовидных протезов и дополнительно нагружающие опорные зубы;

• распределяющие — перераспределяющие жевательное давление при шинировании зубов.

В связи с этим вкладки применяют:

• как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных коронок зубов (при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6):

— при кариозных поражениях, особенно в тех случаях, когда пломбирование зубов неэффективно (полости в области шеек зубов, жевательных бугорков, углов и режущего края передних зубов);

— при дефектах твердых тканей некариозного происхождения (клиновидных дефектах, повышенного стирания твердых тканей, травматических дефектах);

• как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом;

• как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности (не более 1-2 удаленных зубов);

• как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний паро-донта.

Противопоказания к применению вкладок:

• кариозные полости небольших размеров (при значениях ИРОПЗ менее 0,3);

• значительное разрушение коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ более 0,6;

• зубы с неполноценными (хрупкими, дискальцинированными) твердыми тканями;

• зубы с плохо доступными полостями.

Предложено классифицировать вкладки по следующим признакам:

• топографии дефекта;

• конструкции;

• материалам;

• методам изготовления.

Классификации вкладок по топографии дефекта (классификации полостей под вкладки)

Наиболее частой причиной дефектов коронковой части зубов является кариес. В связи с этим с точки зрения микропротезирования большое значение имеют классификации кариеса по топографическому признаку.

Примером такой классификации является классификация Г. Блэка (1891), в которой все кариозные полости в зависимости от их локализации разделены на 6 классов. Главным достоинством этой классификации является простота использования ее в работе врача-стоматолога. Установив, к какому классу относится полость, легко предопределить типичное формирование этой полости для создания наиболее благоприятных условий для фиксации вкладки и предупреждения возможности возникновения вторичного кариеса.

С практической точки зрения в локализации полостей проще ориентироваться, если вместо классов применять буквенное обозначение поверхностей, на которых располагаются полости (Боянов Б., 1960):

• О — полости на окклюзионной (жевательной поверхности);

• М — полости на медиальной поверхности;

• Д — полости на дистальной поверхности;

• МО — полости, одновременно охватывающие медиальную и окклюзион-ную поверхности;

• МОД — полости, локализующиеся на медиальной, окклюзионной и дис-тальной поверхностях.

Классификация вкладок по конструкции

В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба и способа расположения микропротеза в твердых тканях вкладки могут замещать отсутствующие ткани в большей или меньшей степени. Выделяют четыре основных вида конструкций вкладок (рис. 1-1):

• инлей (inlay) — микропротез, расположенный центрально и не затрагивающий бугорков зуба, наименее инвазивный (рис. 1-1, а);

• онлей (onlay) — микропротез, затрагивающий внутренние скаты бугорков в виде накладки (рис. 1-1, б);

• оверлей (overlay) — микропротез, перекрывающий от 1 до 3 бугорков. Конструкцию, перекрывающую 4 бугорка, уже можно отнести к трехчетвертным коронкам (рис. 1-1, в);

• пинлей (pinlay) — микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов (пинов), расположенных в твердых тканях зуба (рис. 1-1, г). При изготовлении таких конструкций на жевательных зубах, как правило, перекрываются все бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с сохранением вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки пинлей на резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом.

Рис. 1-1. Виды микропротезов: а — inlay — расположен внутри коронки зуба; б — onlay — применяется, когда необходимо восстановить большую часть жевательной поверхности коронки зуба; в — overlay — охватывает боковые стенки коронки зуба; г — pinlay — вкладка-протез, имеющая штифт

Классификация вкладок в зависимости от материала

В зависимости от того, какой материал используется для изготовления вкладок, их подразделяют:

• на металлические — из титана;

• пластмассовые (акрилового ряда, полиуританового ряда, капрон и т.д.);

• керамические — из классического фарфора, оксида титана, оксида циркония;

• композитные (керомерные);

• комбинированные — металлокомпозитные, металлокерамические.

Вид материала для изготовления вкладок предопределяет особенности формирования полости под вкладку и ее конструктивные особенности, особенности клинико-лабораторных этапов и метод изготовления вкладки.

Вне зависимости от материала для изготовления вкладки, ее конструктивных особенностей, способа изготовления на первом клиническом этапе после проведения тщательного клинического обследования, постановки диагноза и составления плана лечения проводят препарирование полости под вкладку.