Показаниям противопоказания для трансплантации печени
Трансплантация печени или печеночная трансплантация — хирургическая операция, заключающаяся в замене больной печени на здоровую печень другого человека (аллотрансплантация).
История[править | править код]
В 1958 году Фрэнсис Мур описал методику ортотопической трансплантации печени у собак.
Первая трансплантация печени человека была выполнена 1 марта 1963 американским хирургом Томасом Старзлом в Денвере, Колорадо . Пациент умер от кровопотери. В течение следующих 3 лет он выполнил ещё 5 операций, но реципиенты не жили дольше 7 месяцев.[1]
В 1967 году Томас Старзл впервые применил антилимфоцитарную сыворотку и смог осуществить успешную трансплантацию печени. К 1977 году в мире было проведено 200 подобных операций. В этот период технические проблемы были преодолены. В 1979 году Рой Калне впервые применил циклоспорин у двух пациентов, которым была проведена трансплантация печени.[2]
В Европе первая успешная пересадка печени была проведена в Кембриджском университете в 1967 году. С тех пор непрерывно разрабатывались новые технологии трансплантации печени от человека человеку.
Программы трансплантации печени были начаты в Чехии в 1983 году, в Польше в 1990 году (детская), за которой последовала программа для взрослых — в 1994 году; первая трансплантация печени в Венгрии была проведена в 1995 году, а Словакия начала свою программу трансплантации печени в 2008 году. В настоящее время в Словакии существует 2 центра трансплантации печени, 1 центр в Венгрии, 6 центров в Польше и 2 центра в Чехии.[3]
Трансплантация печени на Украине[править | править код]
В 1994 году в Запорожском центре трансплантологии профессор Александр Семенович Никоненко провел первую на Украине трансплантацию печени от умершего донора. К 2000 году на Украине было произведено 7 трансплантаций печени, 4 из которых были успешны. В 2001 году, проф. В. Ф Саенко и А. Р. Котенко впервые в стране провели трансплантацию части печени от живого родственника донора в Национальном институте хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова[4] .[5]
Юбилейную, 100-ю операцию по пересадке печени на Украине осуществили специалисты Института хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова в 2012 году.[6]
Показания[править | править код]
Показания к трансплантации печени возникают при наличии следующих состояний (AASLD Practice Guidelines):
- Острая печеночная недостаточность
- Осложнения цирроза печени – асцит, хроническая кровопотеря вследствие кровотечений из порто-кавальных шунтов, рак печени, рефрактерные кровотечения из варикозно расширенных вен, печеночно-клеточная недостаточность.
- Обусловленные поражением печени системные метаболические нарушения: дефицит α1-антитрипсина, семейный амилоидоз, болезнь накопления гликогена, гемохроматоз, первичная оксалурия, болезнь Вильсона.
- Системные осложнения хронических болезней печени – гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия
Для оценки прогноза выживаемости пациента в листе ожидания и выработке показаний на его основе в большинстве центров мира используют расчётный критерий MELD [7]
Показания к трансплантации печени у пациента имеются при уровне MELD более 15.
Противопоказания[править | править код]
Оценка противопоказаний к трансплантации печени всегда является ещё более ответственным процессом, чем оценка показаний. К более или менее явным «абсолютным» противопоказаниям к трансплантации печени, при наличии которых трансплантация печени не должна обсуждаться, следует отнести следующие обстоятельства:
- Значение MELD < 15
- Тяжелая декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы или легких
- Продолжающаяся зависимость от приема алкоголя или наркотиков
- Гепатоцеллюлярная карцинома с метастатическим распространением
- Сепсис, не поддающийся терапии
- Анатомические аномалии, технически не позволяющие выполнить трансплантацию печени (всегда подлежит оценке хирургом-трансплантологом).
- Внутрипечёночная холангиокарцинома
- Фульминантная печёночная недостаточность с внутричерепным давлением >50 mm Hg или АД <40 mm Hg
- Гемангиосаркома
- Систематический инкомплаенс
- Отсутствие социальной поддержки
Источники донорских органов.[править | править код]
• Живые родственные доноры. Этот вариант применяется чаще всего у детей. Один из родителей является донором части печени (split-трансплантация) – правой или левой доли – так, чтобы масса трансплантата была не менее 1% массы тела реципиента.
• Посмертные доноры. Для успешного изъятия печени используют доноры органов с бьющимся сердцем, т.е. доноры с констатированной смертью мозга.
Подготовка пациента[править | править код]
• Пациент укладывается на спину с отведенными на 90˚ руками.
• Укладывание пациента с использованием комплекта гелевых подушек под голову, руки, крестец, колени, пятки.
• Постановка периферического венозного катетера большого диаметра (14-16 G) предпочтительнее в вену в локтевой ямке.
• Базовый обязательный мониторинг:ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД.
• Постановка интродьюсера катетера Сван-Ганца, по показаниям – диализного катетера.
• Постановка артериального катетера, при необходимости – под УЗ-контролем.
• Постановка назогастрального зонда.
• Установка температурного датчика в пищевод.
• Инвазивный мониторинг центрального венозного давления, артериального давления.
• Постановка мочевого катетера и присоединение к нему системы для почасового измерения диуреза.
Хирургическая техника трансплантации печени[править | править код]
Хирургический доступ[править | править код]
Двусторонний субкостальный разрез, дополненный срединным разрезом до мечевидного отростка – доступ типа «Мерседес». При выполнении доступа требуется соблюдение тщательного гемостаза, ввиду наличия обширной развитой сети подкожных вен.
Этапы хирургического вмешательства у реципиента[править | править код]
• Гепатэктомия.
Удаление пораженной печени в большинстве случаев представляет собой наиболее трудоемкий этап. В случае опухолевых поражений печени это связано с выраженной гепатомегалией. В случаях же цирроза, несмотря на значительное уменьшение размеров печени, гепатэктомия усложняется наличием венозных коллатералей в связках печени и ее воротах, наличием спаек, а также изменением обычных топографо-анатомических отношений в верхнем отделе брюшной полости и нарушениями свертывающей системы крови.
• Наложение сосудистых анастомозов (в следующей последовательности – кавальная, портальная, артериальная реконструкция).
• Гемостаз и формирование желчеотводящего анастомоза.
• Рассечение связочного аппарата начинают с круглой и серповидной связок. Затем пересекаются левая треугольная и левая венечная связки.
• Диссекция печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом выделение воротной вены и печеночной артерии предусматривает полное освобождение от околососудистой ткани, тогда как при выделении желчного протока скелетирование последнего нежелательно. (Доступ к элементам печеночно-двенадцатиперстной связки может быть крайне сложен. Изоляции элементов могут мешать увеличенные лимфатические узлы, содержащие множественные венозные и лимфатические коллатерали, спайки после перенесенных оперативных вмешательств)
• Общий желчный проток с окружающей клетчаткой пересекается. Собственная печеночная артерия выделяется до паренхимы. Она или ее долевые ветви должны быть лигированы как можно дистальнее. Проксимально артерия мобилизуется до желудочно-двенадцатиперстной с выделением последней и взятием на держалку. Воротная вена склелетируется с подведением турникета.
• После мобилизации элементов печеночно-двенадцатиперстной связки рассекают правую венечную связку и мобилизуют правую долю печени. (Данная манипуляция в условиях выраженного фиброза, развития венозных коллатералей, в особенности при уменьшении размеров печени представляет значительные трудности и нередко осложняется диффузным кровотечением из паренхимы печени)
• После описанных манипуляций становится доступной позадипеченочный отдел нижней полой вены (НПВ).
Дальнейшие действия зависят от избранной техники имплантации печени «классической» или Piggyback.
Классическая техника ортотопической трансплантации печени[править | править код]
• Позадипеченочный отдел НПВ мобилизуется на всем протяжении ретрокавального пространства: от почечных вен до диафрагмы.
• Ключевым моментом является выделение и пересечение правой надпочечниковой вены, впадающей непосредственно в НПВ.
• После подготовки НПВ пережимается воротная и полая вены (проксимально и дистально), выполняется гепатэктомия.
• Формируются анастомозы нижней полой вены донорской печени и реципиента проксимально и дистально и анастомоз воротной вены.
Для поддержания гемодинамики традиционно использовалось обходное вено-венозное шунтирование. Для этого до гепатэктомии канюлируется воротная вена, предварительно подготовленные левая бедренная и подмышечная вены. Кровь от нижней половины тела и органов брюшной полости с помощью насоса направляется в верхнюю полую вену.
Техника Piggyback[править | править код]
• Данная техника подразумевает отделение печени от позадипеченочного отдела НПВ, что нередко представляет значительные технические трудности.
• Пересечение связки НПВ по Makuuchi является ключевым моментом мобилизации позадипеченочного отдела НПВ, особенно в той ситуации, когда гипертрофированная хвостатая доля (I сегмент) окружает НПВ.
• Все мелкие печеночные вены, дренирующие хвостатую долю, и добавочные правые печеночные вены раздельно лигируются и пересекаются по направлению снизу вверх до уровня основных печеночных вен.
Таким образом, нижняя полая вена реципиента сохраняется на всем протяжении.
• Производится пережатие печеночных вен и воротной вены.
• Выполняется гепатэктомия без пережатия нижней полой вены.
• Устья печеночных вен объединяются, формируется анастомоз с надпеченочным отделом НПВ донорской печени.
• Подпеченочный отдел НПВ трансплантата ушивается.
В некоторых случаях правая печеночная вена расположена каудально, что делает невозможным вовлечение ее в шов. В этом случае последнюю обходят циркулярно и пересекают между двумя зажимами, затем ушивают стороны НПВ непрерывным швом нитью Prolene 5/0. В то же время пересечение правой печеночной вены позволяет отвести печень влево и провести безопасную изоляцию средней и левой печеночных вен.
Методика Piggyback c формированием анастомоза по типу «бок в бок»[править | править код]
Вариантом методики Piggyback, предложенным Belghiti является формирование анастомоза по типу «бок в бок» между ретропеченочным отделом НПВ реципиента и трансплантата.
• Производят предварительную подготовку НПВ трансплантата: ушиваются проксимальный и дистальный отдел полой вены донорской печени.
• После продольного частично пережатия полой вены реципиента максимально широко рассекается ее передняя стенка. Соответственно этому рассекается задняя стенка НПВ трансплантата, выполняется формирование анастомоза.
• В течение кавальной реконструкции трансплантат перфузируется 400мл 5% раствора альбумина.
• Приступают к анастомозу воротной вены, которая предварительно максимально укорачивается.
• После окончания портального анастомоза снимаются зажимы с нижней полой и воротной вен, начинается реперфузия трансплантата. Кровотечение по линии анастомозов останавливается дополнительными швами.
• Артериальный анастомоз может быть выполнен в различных вариантах, в зависимости от состояния сосудов донора и реципиента, а также предпочтений хирурга. Наиболее часто артерия трансплантата на уровне чревного ствола анастомозируется с артерией реципиента на уровне гастродуоденальной артерии.
В некоторых случаях использование артерии реципиента для анастомоза не представляется возможным (малый диаметр, доминирующая правая печеночная артерия из системы верхней брыжеечной артерии, изменения стенки сосуда после эндоваскулярных вмешательств). В этом случае может быть использована селезеночная артерия трансплантата. Альтернативным вариантом является использование подвздошных сосудов донора или сосудистого протеза и анастомоз с инфраренальным отделом аорты.
Завершение операции[править | править код]
Имплантация печени завершается билиарной реконструкцией. Наиболее предпочтительна холедохо-холедохостомия без дренирования. При невозможности использования собственного протока следует выполнить холедохоеюностомию. Операция завершается тщательным гемостазом и дренированием брюшной полости.
Результаты[править | править код]
По данным центра трансплантации печени НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского общая годичная выживаемость пациентов после трансплантации печени составляет 91%, трехлетняя 89%, пятилетняя 82%
Примечания[править | править код]
- ↑ Пересадка печени. transplantaciya.com. Дата обращения 18 июля 2018.
- ↑ Meirelles Júnior. Liver transplantation: history, outcomes and perspectives, Einstein (Sao Paulo, Brazil) (1 января 2015), С. 149–152. Дата обращения 18 июля 2018.
- ↑ Trunecka. Liver transplantation in Central Europe, Clinical and Experimental Hepatology (3 января 2016), С. 21–26. Дата обращения 18 июля 2018.
- ↑ Spicák. Liver Transplantation in Eastern Europe, Liver Transplantation (сентябрь 2000), С. 665–669. Дата обращения 18 июля 2018.
- ↑ Achievements of Transplantology in Ukraine and in the World (англ.). stemcellbank.org.ua. Дата обращения 18 июля 2018.
- ↑ Інститут Шалімова пересадив ювілейну печінку (укр.), ТСН.ua (28 марта 2012). Дата обращения 18 июля 2018.
- ↑ P. S. Kamath, R. H. Wiesner, M. Malinchoc, W. Kremers, T. M. Therneau. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease // Hepatology (Baltimore, Md.). — 2001-2. — Т. 33, вып. 2. — С. 464—470. — ISSN 0270-9139. — doi:10.1053/jhep.2001.22172.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Печень – самый большой внутренний орган нашего организма. Она выполняет около сотни функций, основными из которых являются:
- Продукция и выведение желчи, которая необходима для пищеварения и всасывания витаминов.
- Синтез белков.
- Дезинтоксикация организма.
- Накопление энергетических веществ.
- Выработка факторов свертывания крови.
Без печени человек прожить не сможет. Можно жить с удаленной селезенкой, поджелудочной железой, почкой (даже при отказе обеих почек возможна жизнь на гемодиализе). Но научиться заменять чем-то функции печени медицина пока не научилась.
А заболеваний, приводящих к полному отказу работы печени, достаточно много и с каждым годом число их увеличивается. Лекарств, эффективно восстанавливающих клетки печени, нет (несмотря на рекламу). Поэтому единственным способом сохранить жизнь человеку при прогрессирующих склеротических процессах в этом органе, остается пересадка печени.
Трансплантация печени – метод достаточно молодой, первые экспериментальные операции были проведены в 60-х годах ХХ века. К настоящему времени по всему миру насчитывается около 300 центров по пересадке печени, разработано несколько модификаций этой операции, число успешно выполненных пересадок печени насчитывает сотни тысяч.
Недостаточная распространенность этого метода в нашей стране объясняется малым количеством центров по трансплантации (всего 4 центра на всю Россию), пробелы в законодательстве, недостаточно четкие критерии по забору трасплантатов.
Основные показания для трансплантации печени
Если сказать в двух словах, то трансплантация печени показана тогда, когда ясно, что болезнь неизлечима и без замены этого органа человек погибнет. Какие же это болезни?
- Конечная стадия диффузных прогрессирующих заболеваний печени.
- Врожденные аномалии печени и протоков.
- Неоперабельные опухоли (рак и другие очаговые образования печени).
- Острая печеночная недостаточность.
Основные кандидаты на пересадку печени – это пациенты с циррозом. Цирроз – это прогрессирующая гибель печеночных клеток и замещение их соединительной.
Цирроз печени может быть:
- Инфекционной природы (в исходе вирусных гепатитов В, С).
- Алкогольный цирроз.
- Первичный билиарный цирроз печени.
- Как исход аутоиммунного гепатита.
- На фоне врожденных нарушений обмена веществ (болезнь Вильсона-Коновалова).
- В исходе первичного склерозирующего холангита.
Больные циррозом печени погибают от осложнений – внутреннего кровотечения, асцита, печеночной энцефалопатии.
Показаниями для трансплантации является не само наличие диагноза цирроза, а скорость прогрессирования печеночной недостаточности (чем быстрее нарастают симптомы, тем скорее нужно принимать меры для поиска донора).
Противопоказания для пересадки печени
Существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода лечения.
Абсолютными противопоказаниями для пересадки печени являются:
- Хронические инфекционные заболевания, при которых происходит длительное персистирование инфекционного агента в организме (ВИЧ, туберкулез, активный вирусный гепатит, другие инфекции).
- Тяжелые нарушения функции других органов (сердечная, легочная, почечная недостаточность, необратимые изменения нервной системы).
- Онкологические заболевания.
Относительные противопоказания:
- Возраст старше 60 лет.
- Ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
- Пациенты с удаленной селезенкой.
- Тромбозы воротной вены.
- Низкий интеллект и социальный статус пациента, в том числе и на фоне алкогольной энцефалопатии.
- Ожирение.
Какие существуют виды трансплантации печени
Существует две основные техники трансплантации печени:
- Ортотопическая.
- Гетеротопическая.
Ортотопическая пересадка печени – это пересадка печени донора на свое обычное место в поддиафрагмальное пространство справа. При этом сначала удаляется больная печень вместе с участком нижней полой вены, и на ее место помещается печень донора (целая или только часть).
Гетеротопическая трансплантация – это пересадка органа или его части на место почки или селезенки (к соответствующим сосудам) без удаления своей больной печени.
По видам используемого трансплантата пересадка печени делится на:
- Пересадка целой печени от трупа.
- Пересадка части или одной доли трупной печени (методика СПЛИТ- разделение печени донора на несколько частей для нескольких реципиентов).
- Пересадка части печени или одной доли от ближайшего родственника.
Как подбирается донор
Печень – это орган, очень удобный для подбора донора. Для определения совместимости достаточно иметь одну и ту же группу крови без учета антигенов системы HLA. Еще очень важен подбор по величине органа (особенно это актуально при пересадке печени детям).
Донором может быть человек со здоровой печенью, у которого зафиксирована смерть мозга (чаще всего это люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы). Здесь существует достаточно много препятствий для забора органа у трупа в связи с несовершенностью законов. Кроме того, в некоторых странах забор органов у трупов запрещен.
Процедура пересадки печени от трупа состоит в следующем:
- При установлении показаний для пересадки печени пациент направляется в ближайший центр трансплантации, где проходит необходимые обследования и заносится в лист ожидания.
- Место в очереди на трансплантацию зависит от тяжести состояния, скорости прогрессирования заболевания, наличия осложнений. Довольно четко это определяется несколькими показателями – уровнем билирубина, креатинина и МНО.
- При появлении подходящего трупного органа специальная врачебная комиссия всякий раз пересматривает лист ожидания и определяет кандидата на пересадку.
- Пациент экстренно вызывается в центр (в течение 6 часов).
- Проводится экстренная предоперационная подготовка и сама операция.
Родственная пересадка части печени проводится от кровного родственника (родителей, детей, братьев, сестер) при условии достижения донором возраста 18 лет, добровольного согласия, а также совпадения групп крови. Родственная трансплантация считается более приемлемой.
Основные преимущества родственной пересадки:
- Не нужно долго ждать донорскую печень (время ожидания в очереди на трупную печень может составлять от нескольких месяцев до двух лет, многие нуждающиеся просто не доживают).
- Есть время для нормальной подготовки как донора, так и реципиента.
- Печень от живого донора, как правило, хорошего качества.
- Реакция отторжения наблюдается реже.
- Психологически легче переносится пересадка печени от родственника, чем от трупа.
- Печень способна регенерировать на 85%, часть печени «вырастает», как у донора, так и у реципиента.
Для родственной пересадки печени ребенку до 15 лет достаточно половины одной доли, взрослому – одной доли.
Краткое описание этапов ортотопической трансплантации печени
80% всех пересадок печени – это ортотопическая пересадка. Длительность такой операции -8-12 часов. Основные этапы этой операции:
-
Гепатэктомия. Больная печень удаляется вместе с прилегающим к ней участком нижней полой вены (если будет пересаживаться целая печень также с фрагментом полой вены). При этом пересекаются все сосуды, идущие к печени, а также общий желчный проток. Для поддержания кровообращения на этом этапе создаются шунты, проводящие кровь от нижней полой вены и нижних конечностей к сердцу (для перекачивания крови подключается специальный насос). - Имплантация донорской печени. На место удаленного органа помещается донорская печень (целая или часть). Основная задача этого этапа – полностью восстановить кровоток через печень. Для этого сшиваются все сосуды (артерии и вены). В бригаде обязательно присутствует опытный сосудистый хирург.
- Реконструкция желчеотведения. Донорская печень пересаживается без желчного пузыря, во время операции формируется анастомоз желчного протока донорского органа и реципиента. Анастомоз, как правило, дренируется, и дренаж выводится первое время наружу. После нормализации уровня билирубина в крови дренаж удаляется.
Идеально, когда две операции проходят одновременно и в одной больнице: изъятие органа у донора и гепатэктомия у пациента. Если это невозможно, донорский орган сохраняют в условиях холодовой ишемии (максимальный срок – до 20 часов).
Послеоперационный период
Трансплантация печени относится к самым сложным операциям на органах брюшной полости. Восстановление кровотока через донорскую печень происходит обычно сразу на операционном столе. Но самой операцией лечение пациента не заканчивается. Начинается очень сложный и долгий послеоперационный этап.
Около недели после операции пациент проведет в отделении реанимации.
Основные осложнения после трансплантации печени:
- Первичная недостаточность трансплантата. Пересаженная печень не выполняет свою функцию – нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Если не провести срочную повторную трансплантацию, больной погибает. Причиной такой ситуации чаще всего является острая реакция отторжения.
- Кровотечения.
- Разлитие желчи и желчный перитонит.
- Тромбоз воротной вены или печеночной артерии.
- Инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит).
- Отторжение трансплантата.
Отторжение трансплантата – это основная проблема всей трансплантологии. Иммунная система человека вырабатывает антитела на любой чужеродный агент, попадающий в организм. Поэтому если не подавлять эту реакцию, произойдет просто гибель клеток донорской печени.
Поэтому пациенту с любым пересаженным органом придется всю жизнь принимать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды.
В случае с печенью особенность в том, что с течением времени риск реакции отторжения снижается и возможно постепенное снижение дозы этих препаратов. При пересадке печени от родственника также требуются меньшие дозы иммуносупрессоров, чем после пересадки трупного органа.
Жизнь с пересаженной печенью
После выписки из центра больного просят в течение 1-2 месяцев не уезжать далеко и еженедельно наблюдаться у специалистов центра трансплантации. За это время подбирается доза иммуносупрессивной терапии.
Пациенты с пересаженной печенью, получающие постоянно препараты, подавляющие иммунитет – это группа высокого риска прежде всего по инфекционным осложнениям, причем заболевание у них могут вызвать даже те бактерии и вирусы, которые у здорового человека болезней обычно не вызывают (условно-патогенные). Они должны помнить, что при любых проявлениях инфекции им нужно получать лечение (антибактериальное, антивирусное или противогрибковое).
И, конечно, несмотря на наличие современных препаратов, риск реакции отторжения сохраняется всю жизнь. При появлении признаков отторжения требуется повторная трансплантация.
Несмотря на все трудности, более чем тридцатилетний опыт трансплантологии печени показывает, что пациенты с донорской печенью в подавляющем большинстве живут более 10 лет после пересадки, возвращаются к трудовой активности и даже рожают детей.
Где можно сделать пересадку печени в России и сколько это стоит
Пересадка печени в России оплачивается государством по программе высокотехнологичной медпомощи. Направление в один из центров трансплантации выдается региональным минздравом. После обследования и определения показаний пациент заносится в лист ожидания донорской печени. В случаях с родственной пересадкой ситуация проще, но также нужно будет подождать очереди.
Пациентам, не желающим ждать и имеющим деньги, интересно будет знать цены на платную трансплантацию.
Операция пересадки печени относится к самым дорогим. За рубежом цена такой операции составляет от 250 до 500 тыс. долларов. В России- порядка 2,5-3 миллионов рублей.
Существует несколько основных центров по пересадке печени, а также есть около десятка медучреждений в крупных городах, имеющих на это лицензию.
- Основной центр пересадки печени в России – ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова, Москва;
- Московский центр трансплантации печени НИИ Скорой помощи им. Склифосовского;
- РНЦРХТ в Санкт-Петербурге;
- ФБУЗ « Приволжский окружной медицинский центр» в Нижнем Новгороде;
- Пересадками печени занимаются также в Новосибирске, Екатеринбурге, Самаре.