Пороки сердца у беременных противопоказания

Врожденные пороки сердца это различные дефекты строения сердца, которые присутствуют у человека с момента рождения. Разумеется, подобные дефекты могут оказывать влияние на жизнь человека из-за того, что они меняют кровоток в сердце, а это в свою очередь влияет на работу всего организма.
Для начала опишем, как работает сердце у взрослого человека в норме и как работает сердце у плода, и в том числе у новорожденного ребенка.

Анатомия кровообращения

Сердце является 4-х камерным органом, который имеет 2 желудочка и 2 предсердия (правое и левое).
Между правым желудочком и правым предсердием находится трехстворчатый клапан, а между левым желудочком и левым предсердием — двухстворчатый. Из левого желудочка отходит аорта, а из правого легочная артерия, которые тоже имеют клапаны (полулунные).

Круги кровообращения

Кровообращение осуществляется по двум кругам: по большому кругу кровообращения (БКК) и по малому кругу кровообращения (МКК).
Большой круг кровообращения начинается из левого предсердия — через аорту, которая несет насыщенную кислородом (аортальную кровь) ко всем органам организма (мозг, почки, печень, желудок, конечности и так далее) — она идет из аорты в артерии, из артерий переходит в маленькие артериолы, а затем непосредственно в капилляры. Там, на уровне капилляров, осуществляются все виды обмена — это тоненький сосудик, который осуществляет огромную работу — капиллярное кровообращение это целая система, работающая на весь организм. В капиллярах происходит обмен крови — артериальная кровь превращается в венозную кровь. Сначала венозная кровь забирается в маленькие сосуды и вены, а затем в большие вены, которые уже переходят в верхнюю полую вену (от верхней части туловища) и в нижнюю полую вену (от всех органов и систем) и вся эта кровь поступает в правое предсердие.

Большой круг кровообращения (БКК):
левый желудочек — артериальная кровь — венозная кровь от всех органов — правое предсердие.

Малый круг кровообращения заключается в следующем: венозная кровь, поступившая в правое предсердие, поступает из правого предсердия в правый желудочек, откуда по так называемым легочным артериям поступает непосредственно в легкие, где в альвеолах осуществляется газообмен (насыщение кислородом) и затем эта насыщенная кислородом кровь по легочным венам постепенно поступает в левое предсердие, а потом в левый желудочек.

Малый круг кровообращения (МКК или легочный круг):
правый желудочек — венозная кровь — легкие — левое предсердие.

За жизнь (если взять среднюю продолжительность жизни) в человеческом организме происходит около 2,5 миллиардов сердечных сокращений. Сердце выполняет колоссальную работу, перекачивая за жизнь до 200 миллионов литров крови.
В кровообращении человека участвует обычно 2,5 литра крови — этого количества бывает достаточно, а остальная кровь (в организме содержится 5-6 литров крови) находится в органах.
Сокращение сердца, когда кровь выбрасывается в сосуд называется систолой предсердия. По времени она очень короткая и протекает она в течение всего 0,1 секунды. Систола желудочка осуществляется за 0,3 секунды, а затем происходит пауза продолжительностью 0,4 секунды, в течение которой сердце отдыхает. Таким образом весь сердечный цикл осуществляется менее чем за 1 секунду — около 0,8 секунды.
Клапаны, которые соединяют предсердия с желудочками и клапаны, которые соединяют желудочки с аортой и легочной артерией состоят из фиброзных тканей. Клапаны служат для герметичного закрытия (в норме они закрываются очень плотно), для недопущения попадания крови обратно из сосудов в предсердие или желудочек.
Однако существует сердечная патология, например недостаточность сердечного клапана или инфекционный процесс, которые вызывают поражение тканей клапана, что приводит к неполному закрытию клапана.

Виды недостаточности клапанов:

• недостаточность митрального клапана
• недостаточность трехстворчатого клапана
• недостаточность аортального клапана

Кроме того, встречается такая патология как стеноз отверстия между предсердием и желудочком или стеноз аортального отверстия.
В этих случаях из-за нарушения состояния клапанного аппарата кровообращение нарушается, кровь может поступать обратно или застаиваться в желудочках, повышается давление в легких и все этим вызывают недостаточность кровообращения, клинически проявляются симптомами в виде боли, отдышки, сердцебиения, цианоза кожных покровов, отеках и так далее.

Кровообращение у плода и у новорожденного ребенка

кровообращение у плода начинается с 5 недели беременности и отличается от кровообращения взрослого человека наличием так называемого овального отверстие, которое располагается между предсердиями. Кровь от плаценты, поступая через пупочную вену непосредственно в нижнюю полую вену плода, смешивается с его кровью и поступает в правое предсердие. Затем через овальное отверстие поступает в левое предсердие, затем в левый и правый желудочек и далее идет по большому кругу кровообращения.
Второй особенностью кровообращения плода это открытый аортальный проток — когда кровь из правого желудочка может сбрасываться непосредственно в легочную артерию и затем в нисходящую аорту и таким образом участвовать в кровообращении.
В норме оба эти отверстия закрываются после родов. В том случае, если закрытия этих отверстий после родов не произошло, формируются врожденные пороки сердца.

Врожденные пороки сердца у беременных:

• дефект межжелудочковой перегородки
• дефект межпредсердной перегородки
• стеноз легочных артерий
• тетрада Фалло

Тетрада Фалло включает в себя стеноз устья аорты, гипертрофию правого желудочка, расположение аорты справа и дефект межпредсердной перегородки. Сочетание вот этих четырех пороков одновременно называется тетрадой Фалло.

Дефект межпредсердной перегородки

Дефект межпредсердной перегородки является самым распространенным пороком среди всех остальных пороков сердца. При этом пороке происходит сброс крови слева направо и увеличивается легочный кровоток. За счет того, что легочный кровоток увеличивается, появляется повышенное внутрилегочное давление, может развиться легочная гипертония, которая сопровождается отеком легких. Часто заболевание может протекать бессимптомно и девушка чувствует себя вполне благополучно при отсутствии существенных нагрузок, может в течение жизни даже заниматься спортом, но при беременности это порок становится очень опасным.
Опасность заключается в том, что при беременности может развиться легочная гипертензия, которая может вызвать сердечную недостаточность, гипоксию, опасность кровотечения в родах и тромбоэмболию легочной артерии. Это очень опасные состояния, поэтому беременность рекомендуется прервать.
Вообще при наличии любого врожденного порока сердца врачи больше настроены на прерывание беременности. Однако иногда женщина, чувствуя себя более-менее благополучно не желает прерывать беременность, и тогда конечно врачи должны пойти навстречу женщине. Ее кладут в кардиологическое отделение, а затем в отделение патологии беременности. Практически всю беременность находится под наблюдением и контролем со стороны кардиолога и акушера-гинеколога, соблюдает пассивный режим, регулярно проходит оксигенацию, лечение препаратами (сердечными гликозидами) и выполняется коррекция гиповолемии.
Рожает женщина в этом случае через естественные родовые пути. Наложение акушерских щипцов как например при ревматическом пороке сердца, в этом случае делать не рекомендуется, потому что это может вызвать тромбоэмболию или отек легкого.
При наложении акушерских щипцов плод извлекается быстро, за счет чего резко меняется внутрибрюшное давление и повышается давление в малом круге кровообращения — возникает острая сердечная недостаточность.

Дефект межжелудочковой перегородки

Тяжесть состояния женщины зависит от величины этого дефекта: при небольшом отверстии, когда из левого предсердия в правое или наоборот из правого предсердия в левое может поступать лишь небольшое количество крови, подобная патология протекает более или менее благоприятно, при этом легочный кровоток возрастает незначительно, но при большом дефекте, когда происходит сброс большого количества крови из левого предсердия в правое через этот дефект, кровь поступает в систему легочных вен, которые идут в легкие — это конечно значительно повышает давление в системе легочного малого кровообращения, вызывает гипертрофию желудочка, повышение внутрилегочного давления, сердечную недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии и отек легкого.
Ведение беременности и родов происходит так же, как и в предыдущем случае, то есть либо беременность прерывается, если это большой дефект, потому что здесь еще больше возрастает вероятность плохого исхода для женщины и плода, либо, при небольшом дефекте межжелудочковой перегородки беременность вынашивается под строгим контролем врача.

Открытый аортальный проток

Такой порок сердца у беременных женщин встречается не часто именно потому что сегодня достаточно хорошо развита хирургическая помощь. При своевременном хирургическом лечении открытого аортального протока до беременности гемодинамика хорошо восстанавливается и женщина может выносить беременность.
Но если она не прооперирована, то возникают такие же изменения гемодинамики как и при дефекте межжелудочковой перегородки, когда в сердце происходит сброс крови слева направо и она поступает в систему легочного кровообращения, вызывая там все те же изменения: легочную гипертензию, отек легкого, сердечную недостаточность, легочную недостаточность — это имеет очень серьезное влияние на течение беременности.

Осложнения, как правило, возникают только при большом диаметре открытого аортального протока.

Коарктация аорты

Коарктация аорты является препятствием кровотоку и за счет этого повышается систолическое артериальное давление, развивается гипертрофия левого желудочка, снижается кровообращение в нижней части туловища и вследствие того, что кровообращение нижней части туловища нарушена, наоборот повышается кровообращение верхней части туловища, что приводит к расширению аорты и к расслоению ее стенки.
Коарктация аорты при беременности это очень серьезная патология, при которой беременность лучше прервать.

Тетрада Фалло (синий порок сердца)

При тетраде Фалло происходит сброс крови справа налево, повышается давление в правых отделах сердца, в большой круг кровообращения поступает кровь с низким содержанием кислорода, поэтому у женщины с таким пороком обычно бывают обмороки, за счет под общий гипоксии, часто страдает плод, развивается острая сердечная недостаточность.
И только после хирургической коррекции эта беременность может вынашивается — без хирургического лечения тетрады Фалло вероятность благоприятного вынашивания беременности крайне мала, более того, для женщины возможен летальный исход.

Аортальные пороки

Аортальный пороки бывает врожденными и приобретенными.

Частые аортальные пороки у беременных:

• стеноз аортального протока
• недостаточность аортального протока
• аортальный стеноз клапана

При аортальном стенозе клапана ограничен сердечный выброс, снижается коронарный кровоток, очень часто наступает ишемия миокарда, которая возникает вследствие общей гипоксии и плохого кровоснабжения миокарда сердца, развивается острая левожелудочковая недостаточность при любой нагрузке на сердце.
При аортальном стенозе клапана прогноз бывает очень неблагоприятным и показано прерывание беременности.
Беременные женщины с врожденными пороками сердца всегда требует индивидуального подхода к ведению беременности. Вероятность благоприятного вынашивания беременности или необходимости ее прерывания зависит от выраженности порога, от развития сердечной недостаточности, от развития и выраженности осложнений, которые возникают. Абсолютно все сердечные пороки оказывают неблагоприятное воздействие на плод.
Кроме того, что развиваются гипоксия плода, возникает значительный риск образование подобных врожденных пороков сердца и у плода (
от 15 до 50% детей). Перинатальная смертность достаточно высокая и достигает 30%.
Кроме того, в связи с тем, что организм женщин ослаблен, у многих из них вот в послеродовом периоде развиваются такие осложнения, как эндокардит, миокардит, перикардит, часто возникают тромбоэмболические осложнения, очень высок риск летальных исходов.

Поэтому решение вопроса о возможности вынашивания беременности должно приниматься обязательно консилиумом врачей, в который должны входить врачи кардиологи, терапевты и акушеры-гинекологи и последним учитывается желание женщины.

Прооперированное сердце и беременность

Сегодня хирургия шагнула так далеко, что в общем-то операции по шунтированию или стентированию (введению стентов) сосудов сердца, искусственному протезированию клапанов и трансплантации сердца имеет достаточно широкую распространенность. Оперативное лечение конечно же улучшает здоровье женщины и позволяет ей вынашивать беременность.
Исходя из опыта наблюдений и советов специалистов по этому вопросу, лучшие сроки для вынашивания беременности после проведенной операции это первые 2-3 года после операции, когда организм уже привык к своему новому состоянию и накопил сил.
Таким образом женщине желательно планировать беременность примерно через 6-7 месяцев после операции — таким образом она укладывается в рекомендованные первые 2-3 года.

После наступления беременности такая женщина требует очень серьезного наблюдения всех врачей (акушеров, терапевтов и кардиологов, в том числе кардиохирурга).
Госпитализация в период беременности также проводится многократно: при больном сердце необходимо минимум 3-4 госпитализации.
Во время беременности обязательно проводится антикоагулянтная терапия, причем она проводится на протяжении практически всей беременности под контролем коагулограммы.

В качестве антикоагулянтной терапии используют гепарин. Другие антикоагулянтные препараты могут оказывать тератогенное (вредное) влияние на плод.

За 2-3 недели до родов антикоагулянтную терапию отменяют для того, чтобы не было повышенной кровопотери в процессе родов.
Кровопотеря у женщин с больным сердцем в время родов должна быть минимальной, необходимо сделать все для того, чтобы это кровотечение было максимум 200 мл и ни в коем случае не больше, потому что при родах происходит резкое изменение внутрибрюшного давления и уменьшение объема циркулирующей крови — все это для оперированного сердце это очень неблагоприятно.
При оперированном сердце роды ведутся естественные родовые пути — никакие операции (акушерские щипцы и кесарево сечение) при прооперированном сердце нежелательны.

В процессе родов должно быть применено обезболивание, чаще всего применяется эпидуральная анестезия.

Очень важна профилактика кровотечения, которая проводится до, в процессе и после родов, должна вестись антенатальная охрана плода, профилактика родового травматизма, потому что самая маленькая операция или самая маленькая травма, например разрыв промежности или перинеотомия, которая делается в обычных родах — здесь она обязательно усилит кровотечение на лишние 50-70 миллилитров крови, что усилит нагрузку на больное сердце — поэтому в родах стараются избегать любого родового травматизма у таких женщин.
Акушерские операции проводимые женщине с больным сердцем должны иметь строгие акушерские показания (риск гибели матери или плода).
В послеродовом периоде, учитывая достаточно ослабленное состояние организма у женщине, необходимо проведение посещений кардиохирурга, с целью проведения профилактики сердечной недостаточности, кардиальной и антикоагулянтной терапии и обязательно антибактериальную терапию с целью профилактики септических осложнений.

Источник