Препараты золота побочные действия

Препараты золота — лучшие из длительного действующих средств для лечения больных ревматоидным артритом. Их приме­нение (ауротерапия) при отсутствии явных противопоказаний по­казано по существу каждому больному активным ревматоидным артритом, если предшествующая терапия НПВП не дала эффекта. Среди длительно действующих антиревматоидных средств золото является препаратом выбора, давая значительное улучшение или ремиссию не менее чем у 70—80% больных, которые хорошо пе­реносят его.

Ауротерапия особенно показана больным с быстрым прогрессированием болезни, ранним развитием костных эрозий и высоким титром ревматоидного фактора (РФ). Хотя основным объектом действия золота считается активный синовит,, оно оказы­вает лечебное действие и на внесуставные проявления, в частности уменьшает число и размеры ревматоидных узелков.

Клиническое улучшение наступает у больных ревматоидным артритом любого возраста (в том числе у детей) и при любой длительности и стадии болезни, хотя эффективность, естественно, выше при раннем на­значении ауротерапии, поскольку на исходы воспалительного про­цесса (стойкие деформации, фиброзные контрактуры) она не ока­зывает влияния. Вопреки прежним сомнениям, препараты золота показаны также больным ревматоидным артритом, сочетающимся с синдромом Шегрена, и при синдроме Фелти.

Ауротерапия с успехом применяется также при псориатическом артрите и хроническом течении синдрома Рейтера, хотя при этих заболеваниях не проводилось столь строгих клинических ис­следований, как при классическом ревматоидном артрите.

Существует много препаратов золота с доказанной терапевти­ческой эффективностью. В нашей стране используется кризанол — масляная суспензия кальция ауротиопропанолсульфоната. Он вы­пускается в ампулах по 2 мл 5% раствора, содержащих в 1 мл 17 мг чистого золота. За рубежом наиболее популярен миокризин — натриевая соль ауротиояблочной кислоты, выпускаемый в ампулах по 20 и 50 мг, в которых содержится соответственно 10 и 25 мг золота. Как кризанол, так и миокризин назначают внутримышечно, хотя миокризин, будучи истинным раствором, может вводиться и внутривенно (этот метод введения, практиковавшийся ранее, в настоящее время практически не применяется).

За последние годы в практику внедрен первый препарат зо­лота для приема внутрь—ауранофин (триэтилфосфин золота), выпускаемый в таблетках по 3 мг. В отличие от ранее известных соединений золота, применявшихся в качестве лекарств, он спо­собен всасываться из пищеварительного тракта.

Фармакокинетика препаратов золота изучена в основном на примере миокризина. Установлено, что золото длительно кумулируется в организме человека. Так, после однократного введения 50 мг миокризина (25 мг металлического золота) концентрация золота в плазме через 15—30 мин достигает 4—7 мкг/мл, через 36—48 ч снижается до 50% от этой величины и затем остается на одинаковом уровне в течение 7—10 дней, после чего постепенно снижается. При еженедельных повторных введениях той же дозы миокризина средний уровень золота в плазме после каждого из них повышается в сроки до 4—5 нед, после чего становится отно­сительно стабильным (независимо от числа последующих инъек­ций) с индивидуальными колебаниями от 3 до 5 мкг/мл.

Золото накапливается в органах макрофагальной (ретикулоэндотелиальной) системы и в синовиальной оболочке суставов, где сохраняется длительное время. Даже через несколько месяцев по­сле однократного введения золото может быть обнаружено в орга­низме.

Несмотря на ряд попыток установить определенные клинико—фармакокинетические параллели при лечении препаратами золота, почти все исследователи пришли к выводу об отсутствии зависимо­сти между концентрацией золота в плазме и его лечебным эффек­том, так же как между концентрацией и побочным действием. Предсказать терапевтическое влияние или риск осложнений по концентрации золота невозможно. Золото выделяется с мочой и испражнениями.

Механизм действия препаратов золота до последнего времени считался неустановленным, и лишь недавно представления о нем начали складываться в относительно стройную систему. В экспери­ментальных исследованиях прежних лет имеются данные об угне­тающем влиянии на активность комплемента, синтез простагландинов и ряда лизосомальных ферментов, фагоцитарную и хемотаксическую активность нейтрофилов, что, казалось бы, могло приво­дить к антивоспалительному эффекту.

Однако в действительности непосредственного противовоспалительного действия препараты золота не оказывают, хотя могут, по-видимому, опосредованно влиять на клеточную фазу воспаления за счет торможения мигра­ции клеток в воспалительный очаг. Кроме того, отмеченные выше механизмы, даже если они подтвердятся в клинических условиях, не могут объяснить ряд особенностей лечебного эффекта золота и прежде всего — медленное развитие улучшения. В эксперименте показано стабилизирующее влияние препаратов золота на колла­ген, что теоретически могло бы приводить к повышению стойкости этого белка.

Поскольку ауротерапия при ревматоидном артрите, как и успешное назначение других базисных препаратов, часто приводит к снижению уровня РФ и различных классов иммуноглобулинов, постоянно обсуждался вопрос об иммунотропном влиянии препа­ратов золота в качестве основы их лечебного эффекта. В частно­сти, высказывалось мнение об изменении препаратами золота структуры IgG таким образом, что он перестает индуцировать вы­работку соответствующего аутоантитела (т. е. РФ).

Полагали так­же, что применяемые в ревматологии соединения золота способны связываться с SH-группами белков, в том числе антител, делая их биологически неактивными. Ряд полученных в экспериментальных условиях сведений об иммунной активности противоречивы. Так, имеются данные о том, что золото дает положительный эффект при такой признанной модели иммунного воспаления, как адъювантный артрит у крыс. В то же время у морских свинок и крыс не отмечено влияния препаратов золота на иммунные реакции замед­ленного типа и продукцию антител.

Лишь за последние годы были получены серьезные доказатель­ства влияния золота на иммунную систему. Большое значение в этом отношении имели работы, показавшие, что золото тормозит активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов, вызванную влиянием антигенов и митогенов. В данной системе для активации Т-лимфоцитов требуются не только соответствующие антигены (либо митогены), но и моноциты (макрофаги), которые в отличие от лимфо­цитов при этом не пролиферируют. Поэтому оказывается возмож­ным раздельно оценить роль обоих видов клеток в реализации ко­нечного эффекта этого взаимодействия, которое является моделью начального этапа иммунных реакций целостного организма.

Оказалось, что торможение пролиферации Т-лимфоцитов под воздействием препаратов золота вызвано только его тормозящим влиянием на функцию моноцитов. Жизнеспособность последних при этом не страдает. Какого-либо заметного влияния на функцию и тем более структуру собственно Т-лимфоцитов при этом не про­исходит.

Поскольку моноциты принимают активное участие не только в иммунных реакциях, приводящих к развитию воспаления, но и в собственно воспалительном процессе, то очень важно, что соответ­ствующая функциональная активность этих клеток также подавля­ется золотом. Так, препараты золота угнетают фагоцитоз и пиноцитоз моноцитов, их хемотаксис и синтез ими второго компонен­та комплемента под влиянием лимфокинов. Важно отметить, что тормозящее действие на функцию моноцитов свойственно как препаратам, вводимым парентерально, так и ауранофину.

Такое влияние прослеживается не только в исследованиях in vitro, но и как результат ауротерапии у животных и человека. В частности, у больных ревматоидным артритом после назначения препаратов золота снижается исходно повышенная фагоцитарная активность моноцитов периферической крови. То же наблюдается в результате применения золота крысам, у которых, кроме того, заметно ослаб­ляется способность моноцитов мигрировать в очаг воспаления.

Особый тропизм золота именно к моноцитам подтверждается его преимущественным накоплением в органах, особенно богатых этими клетками. После ауротерапии больных ревматоидным арт­ритом при электронно-микроскопическом анализе обнаруживают избирательную локализацию частиц золота в фаголизосомах («ауросомах») моноцитов (в частности, в воспаленной синовиальной обо­лочке). Примечательно, что при инкубации мононуклеаров перифе­рической крови человека с препаратами золота аналогичные ауросомы развиваются только в моноцитах, но не в лимфоцитах.

Таким образом, весьма вероятно, что благодаря тормозящему влиянию на функцию моноцитов препараты золота угнетают им­мунные реакции и хронический ревматоидный воспалительный процесс, т. е. дают иммунодепрессивный и опосредованный антивоспалительный эффект. Поскольку моноциты — долгоживущие клетки, изложенная концепция объясняет медленное развитие те­рапевтического эффекта золота.

Лечение начинают с одной или нескольких пробных инъекций небольших доз — 0,5—1 мл 5% раствора кризанола с интерва­лом 7 дней, а затем переходят на одно еженедельное введение 2 мл 5% раствора кризанола в течение 7—8 мес. После этого при хорошей переносимости и достижении убедительного улучшения интервалы между инъекциями увеличивают до 2 нед. Если в тече­ние следующих 3—4 мес признаки улучшения или ремиссии сохра­няются, интервалы между инъекциями можно увеличить до 3 нед. Более редкие инъекции, несмотря на имеющиеся рекомендации (1 раз в 4 нед и реже), по-видимому, нецелесообразны, так как при этом через 3—5 мес сравнительно часто наблюдаются реци­дивы.

Поддерживающая терапия кризанолом с введением его 1 раз в 3 нед при хорошей переносимости проводится практически посто­янно. Прежние соображения о рациональности курсового лечения (до получения больным 1—2 г чистого золота) оказались непра­вильными, поскольку после завершения курса закономерно возни­кали рецидивы (обычно через несколько месяцев, иногда через 1 год и позже). Это обстоятельство необходимо иметь в виду и потому, что при возобновлении ауротерапии в связи с рецидивами обычно наблюдаются худшие результаты, чем при первом назначе­нии. Если в период поддерживающей терапии появляются первые признаки обострения, необходимо вновь перевести больного на бо­лее частые инъекции.

Миокризин назначают аналогичным образом; пробная доза обычно составляет 20 мг, лечебная — 50 мг. Считают, что при от­сутствии эффекта в течение 4 мес целесообразно увеличить еже­недельную дозу до 100 мг. Если такая доза через несколько недель не приведет к улучшению, миокризин следует отменить. Столь же длительно применяют и ауранофин в суточной дозе 6 мг.

Необходимо помнить, что первые признаки улучшения появля­ются поздно — иногда через 3—4 мес непрерывной ауротерапии. Поэтому больной должен быть настроен на очень медленное раз­витие эффекта и не прекращать лечение преждевременно. Улучше­ние у ряда больных достигает степени истинной ремиссии с исчезновением болей и других признаков артрита, нормализацией СОЭ, резким снижением титра РФ, возможностью отмены приме­нявшихся ранее НПВП и преднизолона.

Терапевтический эффект ауранофина ниже, чем препаратов зо­лота, применяемых парентерально. Поэтому при прочих равных условиях и доступности различных лекарств ауротерапия может быть начата с ауранофина, а при его неэффективности продолже­на с помощью кризанола или миокризина. Очень важно, что длительное применение препаратов золота способно затормозить прогрессирование ревматоидного артрита, а в отдельных случаях при эрозивном процессе в костях приводит даже к восстановлению костной структуры.

Наиболее частые осложнения — аллергические зудящие сыпи, часто сочетающиеся с эозинофилией и нарастанием уровня IgE. «Золотой» дерматит чаще исчезает через несколько дней (особен­но на фоне антигистаминных препаратов), но может длиться 1— 2 мес, а иногда 1 год и более. Инсоляция способна усилить его проявления. К осложнениям относятся также стоматиты и конъ­юнктивиты.

Весьма редко встречаются алопеция, металлический привкус во рту и не имеющие клинического значения небольшие отложения золота в роговице и хрусталике.

Нередко лечение золотом приводит к протеинурии, которая при ее игнорировании и продолжении терапии может смениться явным нефротическим синдромом. Ауротерапию можно продол­жать, если количество белка в моче не превышает 0,1 г/л, а эри­троцитов — 5—10 в поле зрения.

При превышении этих показателей препарат временно отме­няют, а после нормализации анализов мочи прием возобновляют в меньшей дозе либо с увеличенными интервалами. Если эти изме­нения возникают вновь, ауротерапию отменяют. При развитии нефротического синдрома или стойкой значительной протеинурии целесообразен прием преднизолона (начиная с 30—40 мг/сут), по­скольку в основе таких почечных поражений, проявляющихся мембранозньш гломерулонефритом, предполагается отложение в клубочках комплемента и иммунных комплексов, в которых анти­геном служит соединение золота с белком. Прогноз при этой почечной патологии хороший.

Редко встречаются тяжелые гематологические осложнения: тромбоцитопения, нейтропения, апластическая анемия. Последняя развивается очень редко, но чрезвычайно опасна и у ряда больных приводит к смерти.

У некоторых больных после инъекций миокризина и очень ред­ко кризанола развивается временное (в течение нескольких дней) усиление скованности, слабости, боли в суставах и мышцах и даже припухлости суставов. Возникающую после инъекций миокризина так называемую нитритоидную реакцию (покраснение лица, голо­вокружение, снижение АД) связывают с влиянием не собственно препарата, а растворителя; у лиц пожилого возраста она может способствовать развитию инфаркта миокарда или инсульта.

Прочие побочные явления описывались настолько редко, что их связь с ауротерапией не представлялась убедительной. К ним от­носятся симптомы тяжелого энтероколита, ирит, периферическая невропатия (которая при ревматоидном артрите может быть про­явлением основного заболевания), энцефалит, почечный диабет, диффузный легочный фиброз. Гепатотоксичность препаратов золо­та, по-видимому, сильно преувеличена. Существуют редкие описания холестатической желтухи, которая быстро проходила после отмены препарата и назначения преднизолона.

Мы наблюдали 3 случая развития herpes zoster на фоне лечения кризанолом, что может рассматриваться как косвенное доказатель­ство иммунодепрессивного эффекта ауротерапии.

Переносимость ауранофина по сравнению с препаратами, при­меняемыми парентерально, значительно лучше. Серьезные ослож­нения, в частности почечные, встречаются гораздо реже. Наиболее частые побочные эффекты при приеме ауранофина — диспепсиче­ские явления, диарея.

Для лечения осложнений ауротерапии показано применение донаторов сульфгидрильных групп, в частности унитиола по 5 мл 5% раствора внутримышечно, но их значение, по-видимому, силь­но преувеличено. При развитии тяжелых аллергических синдро­мов типа распространенного дерматита с упорным зудом и высо­кой лихорадкой с успехом применяют преднизолон (от 15 до 60 мг/сут).

У отдельных больных с нетяжелыми аллергическими реакци­ями (легкие дерматит или стоматит) нам удавалось добиться хо­рошей последующей переносимости кризанола после возобновле­ния его назначения по десенсибилизирующей схеме: в малых и постепенно нарастающих дозах (1 раз в неделю, начиная с 0,1— 0,2 мл 5% раствора).

Противопоказания к назначению ауротерапии: признаки по­ражения почек и паренхимы печени, выраженные гемоцитопении и беременность, хотя достоверных доказательств отрица­тельного влияния препаратов золота на плод нет. Во время лакта­ции золото обнаруживается в молоке, но в очень незначительных количествах.

Необходимо иметь в виду, что при серонегативном ревматоидном артрите переносимость препаратов золота почти всегда плохая [Гроппа Л. Г., 1987].

С определенной осторожностью (в частности, начиная с мень­ших доз — 0,5 мл 5% раствора) следует применять препараты зо­лота у лиц, в прошлом склонных к выраженным аллергическим реакциям.

Сигидин Я.А.

Опубликовал Константин Моканов