Проба с калием противопоказания
В диагностике ИБС используются функциональные нагрузочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метаболизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нитроглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность миокарда в кислороде (проба с физической нагрузкой).
Медикаментозные пробы Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Перед дачей ппепарата регистрируется исходная , после дачи – контрольная ЭКГ.
Проба с калием П ри даче калия у больных с нарушением метаболизма в миокарде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация конечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональных нарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.
Нитроглицериновая проба
При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улучшение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положительная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положении.
Проба с обзиданом
Проба положительна при функциональных нарушениях со стороны сердца и связана с блокадой β 1 — β 2 -адренорецепторов.
Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об-зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.
Проба с изопреналином
Препарат стимулирует β 1 — и β 2 -адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физраствора или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагрузкой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с эргометрином
Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введением должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоянным ЭКГ-контролем во время проведения пробы и через 15 минут после ее окончания.
Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-
раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет суженные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.
Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стенокардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физиологическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех случаях, когда невозможно выполнить ВЭП.
Менее информативны для выявления ИБС пробы с задержкой дыхания, ортостатическая и сахарная пробы.
Проба с задержкой дыхания Проба выполняется в положении лежа на спине. Снимается исходная ЭКГ. Обследуемый делает глубокий вдох и задерживает дыхание. Определяют длительность задержки дыхания и в конце задержки снимают контрольную ЭКГ. При наличии ИБС появляются отрицательные Т. В норме минимальное время задержки дыхания 30 секунд.
Ортостатическая проба
Вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы и рефлекторную тахикардию. Учащение сердечных сокращений способствует повышению потребности миокарда в кислороде и появлению коронарных нарушений.
Исходная ЭКГ записывается в горизонтальном положении, затем больного просят встать и записывают ЭКГ в вертикальном положении через 30 секунд, 3, 5 и 10 секунд.
Сахарная проба Сахарную пробу выполняют натощак. Обследуемому снимают исходную ЭКГ и внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы. Контрольные ЭКГ снимают сразу после введения глюкозы и с интервалом 10 минут в течение часа. У больных ИБС на ЭКГ регистрируются отрицательные Т, механизм изменения зубцов Т неясен, по-видимому, он связан с увеличением потребления кислорода сердечной мышцы, который необходим для утилизации глюкозы в сердечной мышце.
Частота положительных проб нарастает при увеличении степени тяжести атеросклеротического кардиосклероза.
Велоэргометрическая проба
ВЭП является одним из вариантов пробы с физической нагрузкой для выявления ИБС. Диагностическая ценность ВЭП составляет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС используется физическая нагрузка на тредмиле, проба Мастера, степ-тест, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестнице, приседаний, бега, ходьбы и др.
Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления ИБС приближается к ВЭП, но лечебные учреждения не располагают тредмилами. Проба Мастера и степ-тест мало пригодны для ранней ди агностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки. Поэтому ВЭП широко применяется в кардиологии.
Показания:
1) выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);
2) определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;
3) контроль за эффективностью лечения больных ИБС;
4) определение эффективности коронаролитических средств;
5) выявление преходящих аритмий. Помимо диагностики ИБС ВЭП широко используется для реабилитации больных сердечнососудистой патологией.
Наиболее часто ВЭП применяется для диагностики ИБС. Противопоказания к ВЭП при диагностике ИБС:
1) прогрессирующая стенокардия, подозрение на инфаркт мио
карда;
2) нарушение ритма (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);
3) нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, полные блокады левой или правой ножек пучка Гиса).
Не следует назначать ВЭП при исходном АД 170/100 мм рт. ст. и выше, при повышении температуры.
В настоящее время общепринята непрерывно-ступенеобразно возрастающая ВЭП до конечных точек – субмаксимальной частоты пульса или положительных критериев пробы.
Субмаксимальным следует считать пульс 200 – возраст в годах. Длительность каждого этапа 3 минуты, начальная мощность нагрузки
180 кг/м/мин, через каждые 3 минуты мощность нагрузки увеличивается на 25–30 Вт (150–180 кг/м/мин). Нагрузка выполняется натощак или не ранее 2 часов после приема пищи. В этот промежуток времени запрещено курение. Больные ИБС в день проведения пробы не принимают нитраты, β — адреноблокаторы, транквилизаторы, сердечные гликози-ды, мочегонные.
Положительные критерии ВЭП для выявления ИБС:
1) приступ стенокардии во время проведения пробы;
2) депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;
3) косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08 от точки соединения или QX более 50;% QT ;
4) частая экстрасистолия (4:40 и более), преходящая атривен-трикулярная и желудочковая блокада;
5) углубление или уширение ранее существовавших Q .
Другие критерии (снижение и инверсия Т, увеличение ам
плитуды R ) имеют невысокую специфичность для выявления ИБС.
Проба считается отрицательной при достижен ии у о бследуемого субмаксимальной частоты пульса без признаков коронарной недостаточности.
ВЭП прекращается при снижении АД на 25–30 % от исходного, повышении АД более 220/120 мм рт. ст., возникновении чувства нехватки воздуха, появлении общей слабости, головокружения, отказе больного от проведения пробы.
ВЭП должна выполняться в кабинете нагрузочных проб, оснащенным велоэргометром, многоканальным электрокардиографом с осциллоскопом, аппаратурой для исследования потребления кислорода. Необходимо иметь дефибриллятор и набор медикаментов для оказания неотложной помощи (нитроглицерин, кардиамин, мезатон, анальгин, промедол, фентанил, нашатырный спирт и др.). В укладке со спиртом должен находиться шприц. Медицинский персонал (врач и техник, про водящий исследование) должен владеть навыками реанимационных мероприятий. Перед началом исследования записывается ЭКГ в 12 отведениях, через каждые 3 минуты желательно контролировать ЭКГ III, avF , V 2 , V 4 – V 6 отведения, или грудные V 1 – V 6 , по осциллоскопу наблю дение ведется в отведении V 5 . После окончания нагрузки ЭКГ регистрируется в 12 отведениях, ЭКГ наблюдение за периодом восстановления через 5 и 10 минут.
Велоэргометрия.
Это наиболее распространенный нагрузочный тест, позволяющий давать точную физическую нагрузку и осуществлять электрокар-диографический контроль во время ее проведения.
Шаг первый: Нагрузочная проба на велоэргометре чаще проводится в положении больного сидя, реже — лежа.
Шаг второй: Пробу выполняют в непрерывном режиме или с перерывами. При непрерывной многоступенчатой пробе продолжительность ступени не должна превышать 3 мин, при прерывистой — 5 мин, после каждой ступени необходим 10-минутный перерыв. Частота вращения педалей 50—60 оборотов в минуту.
Шаг третий: Электроды для регистрации ЭКГ накладываются в общепринятых позициях, кроме электрода левой ноги, который помещается у нижнего края реберной дуги по сосковой линии, или используются отведениям по Небу.
Шаг четвертый: При проведении пробы ведут постоянный контроль за состоянием обследуемого и ЭКГ на осциллографе. ЭКГ регистрируется каждую минуту, измеряются также АД и частота дыхания. Эти же измерения делают на 1-, 3-, 5-, 7- и 10-й минутах восстановительного периода. Мощность физической нагрузки при велоэргометрии составляет 0,5, 1, 2, 3 Вт/кг (3, 6, 12, 18 кГм) в минуту.
Проба считается положительной при смещении сегмента ST ниже или выше изолинии на 1 мм и более, появлении аритмии (пульс 170 уд/мин) или возникновении клинических, гемодинамических и электрокардио-графических признаков положительной пробы.
«Степ-тест» (подъем на ступеньку).
Эта проба проста, доступна, физиологична, так как соответствует естественным движениям ребенка и, кроме того, легко воспроизводима. «Степ-тест» можно использовать как стандартный вариант нагрузки или как нагрузку растущей мощности (непрерывная многоступенчатая проба).
Шаг первый: Для проведения пробы удобнее пользоваться моделью ступеньки с меняющейся высотой, предложенной Хеттингером и Родаль или нами.
Шаг второй: Нужную высоту ступеньки для каждого испытуемого подбирают с учетом длины ноги, чтобы создать наиболее физиологические условия для движений ребенка при подъемах и спусках. Длину ноги измеряют от головки бедренной кости до подошвы. Высоту ступеньки определяют по номограмме Хеттингера и Родаль.
Шаг третий: Число подъемов на ступеньку в минуту устанавливают делением работы за 1 мин на работу, затрачиваемую при подъеме и спуске на ступеньку и определяемую по формуле W=l,3Phn, кГм/мин, где 1,3 — коэффициент, учитывающий работу при спуске со ступеньки; Р — масса тела испытуемого, кг; h — высота ступеньки, м; п — число подъемов на ступеньку в 1 мин.
Шаг четвертый: Порядок подъемов и спусков на ступеньку четырехтактный: с первым ударом метронома на ступеньку ставится левая нога, со вторым — правая, с третьим — левая нога спускается на пол, с четвертым — правая. При движении испытуемый держится правой рукой за поручень. Нагрузка продолжается 3—5 мин.
Шаг пятый: Последующий этап работы (вторая нагрузка при необходимости и в зависимости от задачи исследования) испытуемый начинает при достижении исходных значений пульса (отдых около 5 мин, если надо — больший). Пробу выполняют с прикрепленными к конечностям электродами (в ходе выполнения нагрузки за изменениями ЭКГ наблюдают на осциллоскопе) .
Шаг шестой: После окончания пробы регистрируют ЭКГ в положении пациета лежа, затем повторно через 2, 4, 6, 10 и 15 мин.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРОБЫ
В последнее время для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений со стороны сердца широко используются лекарственные пробы.
Проба с блокадой холинергических рецепторов (атропиновая). Показана при синусовой брадикардии, нарушении синоаурикулярыой и атриовентрикулярной проводимости, суправентрикулярных экстрасистолах, синдромах WPW, «ранней» реполяризации.
Шаг первый: Через 1,5—2 ч после приема пищи в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ, измеряют АД.
Шаг второй: Затем внутривенно медленно вводят 0,02—0,025 мг/кг раствора атропина в 4—5 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Шаг третий: Запись ЭКГ производят непосредственно после введения атропина и каждые 3—5 мин в течение 30 мин. Другие методы введения атропина (подкожно, внутри-мышечно) менее удачны, так как не всегда можно уловить время наступления реакции. Проба считается положительной, если имевшие место изменения ЭКГ исчезают, это доказывает связь нарушений ритма сердца с ваготони-ей. Могут быть побочные явления: сухость слизистой полости рта, сонливость, гиперемия лица, синусовая тахикардия, ритм коронарного синуса, атриовентрикуляр-ная диссоциация на ЭКГ.
Проба противопоказана при:
Ø высокой миопии,
Ø глаукоме,
Ø синусовой и эктопической тахикардии,
Ø политопных экстрасистолах,
Ø выраженной брадикардии,
Ø кардиомегалии.
Проба с блокадой бета-адренергических рецепторов (обзидановая).
Показана при нарушении процесса реполяризации (сглаженные или отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, V4-6, снижение сегмента 5 — Т), синдроме удлиненного интервала Q—Т, суправентрикулярной экстрасистолии.
Шаг первый: Через 1,5—2 ч после еды в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ.
Шаг второй: Затем дают в измельченном виде 0,5 мг/кг обзидана в 100 мл теплой кипяченой воды.
Шаг третий: ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин. Могут быть головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, гипотония.
Проба противопоказанапри
Ø выраженной брадикардии,
Ø нарушении синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости,
Ø респираторных аллергозах со склонностью к бронхоспазмам,
Ø выраженной миокардиальной недостаточности,
Ø гипотонии (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.).
Положительная обзидановая проба (исчезновение на ЭКГ признаков изменений в миокарде — возрастание зубца Т, снижение сегмента ST и др.) свидетельствует о функциональном характере изменений миокарда. Отрицательная проба не может служить подтверждением органического характера поражений миокарда, в таких случаях показано проведение калиевой и калий-обзидановой проб. У больных с миокардитами, кардиомиопатиями иногда при обзидановой пробе обнаруживается слабоположительная реакция, зубцы Т и сегмент ST не нормализуются, реполяризация ухудшается. Однако незначительная положительная динамика при данной пробе у детей с формированием рефрактерной сердечной недостаточности (одна из причин — гиперсимпатикотония) является показанием к назначению и включению в комплексную терапию заболевания небольших доз обзидана.
Калиевая проба.
Показана при нарушении реполяризации (сглаженные или отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, К4-6, снижение сегмента ST).
Шаг первый: Через 1,5—2 ч после еды (не натощак) в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ.
Шаг второй: Затем внутрь дают 0,05 г/кг калия хлорида в 100 мл кипяченой воды (в случае отрицательного ответа дозу калия можно увеличить до 0,1 г/кг).
Шаг третий: ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин. Положительная калиевая проба (зубец Т на ЭКГ становится положительным, нормальной величины) свидетельствует о функциональном генезе изменений, отрицательная не исключает его и диктует необходимость применения других фармакологических проб (обзидановой, калий-обзидановой). Могут быть побочные явления: тошнота, рвота, боли в животе, диспептические явления.
Проба противопоказана при
Ø выраженном нарушении атриовентрикулярной проводимости,
Ø сердечной декомпенсации,
Ø желудочно-кишечных нарушениях,
Ø почечной недостаточности с явлениями гиперкалиемии,
Ø органических поражениях миокарда.
Калий-обзидановая проба.
Показана при отрицательных результатах калиевой и обзидановой проб. Она уменьшает время проведения исследования и дозу препарата, является наиболее информативной, поэтому ее можно использовать первой.
Шаг первый: Через 1,5—2 ч после еды (не натощак) в состоянии покоя записывают исходную ЭКГ.
Шаг второй: Затем дают 0,3 мг/кг обзидана в размельченном виде и по 0,05 г/кг калия хлорида в 100 мл теплой кипяченой воды.
Шаг третий: ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин. Калий-обзидановая проба дает такие же результаты, как и пробы с каждым препаратом в отдельности.
Эти пробы не нормализуют электрокардиографические изменения, если в их основе лежат органические поражения сердца. Могут быть тошнота, рвота, головокружение, боли в животе, гипотония, брадикардия.
Противопоказания к проведению пробы такие же, как при пробах с каждым препаратом в отдельности.
ФОНОКАРДИОГРАФИЯ
Фонокардиография (ФКГ) — это графическая регистрация сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает ее объективной. Современные фонокардиографы имеют систему фильтров, которые освобождают тоны и шумы сердца от побочных колебаний, улавливают, выделяют и усиливают нужные частоты. Большинство аппаратов оборудовано фильтрами системы Маасса и Вебера, позволяющими регистрировать ФКГ в четырех диапазонах частот: низкие (Н) — 35 Гц, средние (Ci) — 70, средние (С2) — 140, высокие (В) — 250 Гц при отдельном контрольном милливольте для каждого диапазона.
Одновременно с ФКГ принято регистрировать ЭКГ во II стандартном отведении. Записи ФКГ предшествует запись милливольта, но в отличие от ЭКГ при ФКГ нет стандартных усилений каналов, равных 1 мВ— 10 мм. Регистрацию ФКГ рекомендуется проводить с «шумовой дорожкой» в 2—3 мм при низкочастотной записи и 1—2 мм при высокочастотной (К. Холльдак, Д. Вольф, 1964). Степень усиления в неясных случаях следует варьировать, при повторных исследованиях в динамике степень усиления ФКГ должна быть такой же. Скорость движения ленты при записи ФКГ 50—100 мм/с. На ФКГ отмечают Ф. И. О., возраст больного, дату, точки записи, частотную характеристику каналов.
Шаг первый: Точки для наложения микрофона, как правило, выбираются с помощью аускультации, поскольку звуки сердца иногда воспринимаются на очень ограниченных участках над сердцем и смещение микрофона на несколько сантиметров может привести к значительному изменению ФКГ. Поэтому нельзя рекомендовать регистрировать ФКГ с классических точек выслушивания сердца. Стандартизация необходима лишь для обозначения точек наложения микрофона.
Шаг второй: Вначале цифрой обозначается порядковый номер межреберья, затем дается буквенное обозначение линии (ЛС—левая стернальная, ЛПС — левая парастернальная, ЛСК — левая среднеключичная, ЛПА — левая передняя аксиллярная и т. д.), а при фиксации микрофона в стороне от линии указывается величина смещения в сантиметрах со знаком плюс (кнаружи) или минус (кнутри) перед цифрой. Обязательно отмечается положение микрофона на верхушке.
Анализ ФКГ по Р. Э. Мазо, М. К. Осколковой включает:
1) определение соотношения тонов сердца и зубцов ЭКГ;
2) расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (III, IV, V);
3) сравнительную оценку формы и амплитуды I, II тонов в различных точках регистрации;
4) выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка открытия митрального клапана и т. д.;
5) обнаружение и характеристику шумов сердца в различных диапазонах частот;
6) определение соотношений между электрической, механической и электромеханической систолами и т. д.
.