Проба с обзиданом противопоказания
Статьи
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Пробы с физической нагрузкой
Пробы с физической нагрузкой имеют разные области применения. Одно из главных — это проведение дифференциального диагноза ИБС с другими заболеваниями и выявление скрытой коронарной недостаточности. Физическая нагрузка увеличивает потребность миокарда в кислороде и притоке крови по коронарным сосудам, и выявляет несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением к сердцу по коронарным сосудам.
Велоэргометрия. Тест проводится через 1-1,5 часа после еды, как правило — в положении пациента сидя. Пациент вращает ногами педали со скоростью примерно 60 об./мин. ЭКГ регистрируют в шести грудных отведениях и в модифицированных отведениях от конечностей: электроды с рук крепятся или спереди в области ключиц справа и слева или сзади в область правой и левой лопатки; с ног — обычно сзади на поясничной области, соответственно справа и слева.
Велоэргометрия позволяет дать пациенту адекватно подобранную, точно дозируемую и стандартизованную нагрузку. Изменения ЭКГ как правило появляются лишь во время выполнения пробы и быстро исчезают после ее прекращения. Непрерывный контроль ЭКГ и АД позволяет в любой момент прекратить пробу.
У здоровых людей и больных ИБС максимальная частота сердечных сокращений, достигаемая при нагрузке, уменьшается с возрастом. При проведении пробы дают субмаксимальную нагрузку при достижении которой частота ритма должна составлять 85% от максимальной, соответствующей данному возрасту. Максимальная ЧСС = 220 — возраст больного в годах. Величину нагрузки определяют в ваттах или метаболических единицах (Met).
Чаще всего используют непрерывную ступенчато возрастающую нагрузку.
Методика проведения пробы: регистрируют исходную ЭКГ, измеряют артериальное давление, вычисляют субмаксимальную ЧСС, по достижении которой пробу необходимо прекратить.
Начальная нагрузка составляет 25 или 50 Вт. В последующем происходит ступенчатое увеличение мощности каждые 3 минуты на 25 Вт. Измерение давления и запись ЭКГ производится в конце каждой ступени нагрузки. Кроме того, проводится непрерывный контроль ЭКГ на мониторе. После достижения субмаксимальной ЧСС или раньше опять ставят первую ступень мощности, и пациент вращает педали еще 3 минуты. После остановки велоэргометра в течение 10 мин пациент отдыхает, последовательно через 1, 3, 5, 7 и 10 мин записывают ЭКГ и измеряют давление. Когда достигнута исходная ЧСС, исследование завершается.
Изменения, при которых пробу прекращают, не доводя до достижения субмаксимальной ЧСС:
Изменения на ЭКГ (депрессия или подъем ST, частые экстрасистолы, мерцание-трепетание предсердий, СА и АВ блокады и др.).
Изменение давления (пробу прекращают при достижении АД 220/120 мм рт. ст., а также при отсутствии прироста АД или уменьшении систолического АД)
Приступ стенокардии.
Появление одышки, удушья.
Головокружение, предобморочное состояние.
Изменение цвета лица: бледность, цианоз.
Общая усталость, слабость, боль в ногах.
Отказ больного от дальнейшего проведения исследования.
Тест с 6-минутной ходьбой (англ.: 6MWD — six-minute walking distance). Тест 6MWD проводится в соответствии со стандартным протоколом. Изначально пациента надо проинформировать о целях теста. Им предлагается ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. Пациентам разрешается останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновлять ходьбу, когда они сочтут это возможным. Перед началом и в конце теста оценивается одышка по шкале Борга или визуальной аналоговой шкале, ЧСС, частота дыхания (ЧД) и насыщение крови кислородом (SaO2). Пациенты должны завершить ходьбу при возникновении следующих симптомов: очень тяжелая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах, а также при снижении БаО2до 80-86%.
Измеряется пройденное в течение 6 мин расстояние в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD(i).
Наибольшую ценность данный тест имеет в выявлении ответа больного на применяемые лечебные и реабилитационные мероприятия.
Нитроглицериновая проба
Используется для выявления коронарной недостаточности.
При проведении нитроглицеринового теста пациенту дают 1 или 0,5 таблетки нитроглицерина под язык. ЭКГ регистрируют до приема нитроглицерина, а затем последовательно на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й минутах после приема. Пробу обычно проводят утром натощак или через длительный период после приема пищи в горизонтальном положении исследуемого.
Проба противопоказана пациентам с пониженным давлением, так как нитроглицерин приводит к снижению АД. Большая масса пациентов после приема нитроглицерина ощущают головную боль.
Калиевая проба
Калиевую пробу назначают при отрицательных зубцах Т в правых грудных отведениях. Исследование проводят утром и натощак. Перед приемом препарата регистрируют исходную ЭКГ в 12 отведениях. Затем в 100 мл воды растворяют 5-6-8 г хлорида калия (дозу должна определяться лечащим врачом) и дают пациенту. Затем ЭКГ регистрируют через 45, 60 и 90 мин. Необходимо следить, чтобы электроды, в следующих после контрольного ЭКГ исследования, накладывались на тех же точках.
Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, обострение хронического холецистита и панкреатита.
Проба с анаприлином (обзиданом)
Назначается также при наличии изменений сегмента ST и зубца Т.
Пробу проводят утром и натощак. Исходную ЭКГ регистрируют в горизонтальном
положении больного в 12 отведениях. Затем дают 0,04-0,06 г анаприлина (индерала, обзидана). Затем ЭКГ снимают через 45,60 и 90 мин после приема препарата.
Противопоказания:
бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких;
гипотония;
нарушение АВ-проводимости, блокады ножек пучка Гиса.
Ортостатическая проба
Сначала регистрируют ЭКГ в горизонтальном положении в 12 общепринятых отведениях, далее пациента просят встать (вместе с электродами) и записывают ЭКГ в положении стоя, сразу после вставания и через 0,5, 3, 5, 10 мин неподвижного стояния.
Изменения положения тела приводит к некоторому перемещению сердца в грудной клетке, перераспределению крови, рефлекторной тахикардии и иногда изменениям ЭКГ. Ортостатическая проба используется для дифференциального диагноза органических и функциональных изменений ЭКГ. Например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы могут регистрироваться отрицательные зубцы Т в нескольких или большинстве отведений ЭКГ, что требует дифференциального диагноза с инфарктом миокарда. В положении же стоя, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное улучшение или нормализация ЭКГ, а отсутствие или ухудшение ЭКГ более характерно для ИБС.
Компьютерная электрокардиография
В нынешнее время часто используют электрокардиографы на основе персональных компьютеров. Они обеспечивают дополнительные возможности метода электрокардиографии:
длительное архивирование ЭКГ на электронных носителях, что исключает потерю результатов исследования из-за выцветания термобумаги;
включение ЭКГ в компьютерную историю болезни;
дистанционная передача ЭКГ через Интернет;
компьютерная обработка ЭКГ с формированием словесного заключения;
компьютерная обработка кардиограммы с предоставлением дополнительной информации: анализ вариабельности ритма сердца, выявление поздних потенциалов предсердий и желудочков, анализ дисперсии интервала QT, дисперсионное картирование и другие современные методики, позволяющие дать дополнительную информацию о работе сердца, в частности, об электрической нестабильности миокарда и предрасположенности к опасным нарушениям ритма сердца.
Основные компоненты электрокардиограммы, мы рассказывали в прошлой статье.
При написании статьи, использовалась книга Стручкова П.В. Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала. Учебное издание. М.: ООО “Медика”, 2012.
На медицинских пунктах частей функциональные диагностические электрокардиографические пробы должны проводиться прежде всего для разграничения функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы и органических поражений сердца. Они могут также применяться для оценки состояния здоровья спортсменов части.
К функциональным пробам с использованном электрокардиографии относятся пробы с физической нагрузкой, ортостатическая проба, медикаментозные пробы с атропина сульфатом, хлоридом калия, обзиданом, нитроглицерина и др.
В условиях медицинского пункта части наиболее целесообразно проводить одноступенчатую пробу «степ-тест», которая позволяет достаточно точно дозировать мощность физической нагрузки, не требует сколько-нибудь сложных дополнительных приборов или устройств, позволяет осуществлять постоянный контроль за состоянием пациента, легко воспроизводима. Мощность физической нагрузки для пациента подбирается по таблице, приведенной в приложении 1, а количество восхождений в минуту и высота ступенек для заданной мощности — по таблице, приведенной в приложении 1. Кроме того, мощность физической нагрузки можно рассчитать по формуле
W=H • Р • 1,3,
где W — мощность нагрузки, кгм/мин;
Н — высота ступеньки, м;
Р — масса, кг;
1,3 — фактор пересчета для учета работы, выполняемой во время спуска со ступеньки.
Сложным остается выбор мощности физической нагрузки, поэтому более целесообразно нагрузку выполнять в два-три этапа, постепенно увеличивая мощность вплоть до субмаксималыюй, которая определяется по субмаксимальной, точнее 75% максимальной, частоте сердечных сокращений для данного возраста.
| Возраст, лет | Верхняя граница, количество сокращений в минуту |
| 20—29 | |
| 30—39 | |
| 40—49 | |
| 50—59 |
Для здоровых лиц, спортсменов мощность первой ступени нагрузки может быть 600—700 кгм/мин. Затем она может быть увеличена на 25—50%, если не достигнута частота сердечных сокращений, соответствующая 75%-ной от максимальной для данного возраста, или не появились какие-либо признаки плохой переносимости нагрузки.
Проба с физической нагрузкой («степ-тест»):
Оснащение.Электрокардиограф, секундомер, набор ступенек различной высоты (20-30-40 см), таблица для определения числа восхождений в минуту для заданной мощности нагрузки (приложение 1), аппарат для измерения артериального давления, фонендоскоп.
Методика.Исследование проводится натощак или не ранее чем через 2 ч после приема пищи, спустя 15-20 мин после полного отдыха в положении лежа. Исходная ЭКГ регистрируется в 12 общепринятых отведениях и отведениях по Нэбу лежа; непосредственно перед началом восхождения на ступеньку ЭКГ по Нэбу регистрируется вновь. Одновременно с регистрацией ЭКГ подсчитывается частота сердечных сокращений и измеряется артериальное давление по Короткову. Далее пациенту предлагается начать восхождение по ступеньке с частотой, необходимой для обеспечения заданной мощности, следя за ритмом движения по секундомеру. Каждое восхождение и каждый спуск со ступеньки должны заканчиваться приставлением ног вместе. Электрокардиограмма в отведениях по Нэбу регистрируется в течение последних 10 с каждой минуты нагрузки, не прекращая движения, одновременно измеряется артериальное давление и подсчитывается частота сердечных сокращений в минуту. Длительность выполнения нагрузки обычно составляет 5 мин. Сразу после прекращения нагрузки вновь регистрируется ЭКГ, измеряется артериальное давление и определяется частота сердечных сокращений; эти же исследования повторяют в конце 1, 2 и 3-й минут отдыха. Далее пациент принимает горизонтальное положение, а запись ЭКГ производится в 12 общепринятых отведениях и в отведениях по Нэбу на 5-й и 10-й минутах. После отдыха пациента в течение 5 или 10 мин при отсутствии патологических изменений ЭКГ или иных признаков плохой переносимости нагрузки, также если частота сердечных сокращений не достигла 75% максимальной для данного возраста, проба может быть продолжена с большей мощностью, т. е. проведен следующая ступень физической нагрузки.
Проба рассматривается положительной, если зарегистрированы:
а) снижение сегмента ST по ишемическому типу, т. е. горизонтальное, косонисходящее или корытообразное на 1 мм или более ниже изолинии;
б) единичные частые экстрасистолы (4 и более на 40 синусовых сокращений);
в) групповые экстрасистолы;
г) пароксизмальные формы нарушения сердечного ритма;
д) ухудшение внутрижелудочковой или атриовентрикулярной проводимости;
е) чрезмерное повышение артериального давления (более 220/100 мм рт. ст.);
ж) снижение артериального давления при сравнении с исходным на 20—25%;
з) появление приступа стенокардии.
При выполнении проб с физической нагрузкой должно быть обеспечено оказание неотложной помощи при возможных осложнениях. В кабинете должен быть набор медикаментов в ампулах, включающих кардиотонические средства, сердечные гликозиды, препараты антиаритмического действия, средства, снижающие артериальное давление, а также нитроглицерин и валидол в таблетках. Кабинет должен быть обеспечен кислородом.
Ортостатическая проба
В условиях медицинского пункта части ортостатическая электрокардиографическая проба выполняется преимущественно для выявления сосудистой неустойчивости.
Оснащение.Электрокардиограф, секундомер, аппарат для измерения артериального давления, фонендоскоп.
Методика. Исходная ЭКГ в 12 общепринятых отведениях регистрируется спустя 15—20 мин после полного отдыха пациента в положении лежа, одновременно измеряется артериальное давление по Короткову и подсчитывается частота сердечных сокращений. Затем испытуемый самостоятельно принимает вертикальное положение. ЭКГ в 12 отведениях, подсчет частоты сердечных сокращений и измерение артериального давления проводятся сразу после вставания, далее на 5, 10, 15-й минутах в положении стоя. После этого испытуемый вновь принимает горизонтальное положение. Исследование в том же объеме проводят на 1-й и 5-й минутах отдыха в положении лежа.
Оценка.У здоровых лиц ЭКГ при ортостатической пробе существенно не изменяется или отмечается увеличение R III, возникающее сразу после смены положения тела из горизонтального в вертикальное, частота сердечных сокращений увеличивается на 10-20 сокращений в минуту, у вегетативно лабильных лиц – даже до 40. Систолическое артериальное давление снижается на 10—15 мм рт. ст., а диастолическое увеличивается на 5—8 мм рт. ст. При патологической реакции наблюдается смещение сегмента SТ ниже изолинии; появляется двухфазный или отрицательный Т, значительно снижается систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений увеличивается к концу пробы. Перечисленные изменения обусловлены ортостатическими возмущениями и нарушением регуляции коронарного кровообращения, а также недостаточной регуляцией сосудистого тонуса большого круга кровообращения.
Проба с атропина сульфатом
Эта проба показана в качестве дифференциально-диагностической для уточнения возможных причин нарушения внутрисердечной проводимости и сердечного ритма. Как известно, атропина сульфат улучшает атриовентрикулярное проведение, снимает ваготонические реакции и в известной мере способствует разграничению функциональных и органических причин, лежащих в основе тех или иных нарушений проводимости или сердечного ритма.
Методика.После 15—20-минутного отдыха испытуемого лежа на кушетке регистрируется ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, после чего подкожно вводится 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина. ЭКГ повторно регистрируется на 15, 30, 45, 60, 90-й минутах после введения атропина сульфата.
Оценка.Восстановление нормальной атриовентрикулярной проводимости или исчезновение экстрасистол по- еле введения атропина сульфата свидетельствует о преимущественно функциональном характере имеющихся нарушений; стабильность или даже ухудшение имевшихся до введения атропина сульфата изменений на ЭКГ более характерны для органических изменений, приведших к нарушению проводимости или сердечного ритма.
Проба с хлоридом калия
Эта проба назначается для дифференциации органических и функциональных изменений сердечной мышцы, которые вызвали нарушения процесса реполяризации миокарда в форме инверсии зубца Т.
Методика.Утром натощак (как исключение, допускается проведение пробы спустя 3-4 ч после приема пищи) записывается ЭКГ в 12 отведениях, после чего пациент принимает 6-8 г хлорида калия, растворенного в 3/4 стакана кипяченой воды или некрепкого чая. Спустя 60 мин после приема хлорида калия вновь регистрируется ЭКГ в 12 отведениях.
Оценка.У больных с органическими изменениями миокарда (коронарогенным или миокардитическим кардиосклерозом, выраженной гипертрофией миокарда и др.) на ЭКГ не происходит существенных изменений процесса реполяризации миокарда. У больных с функциональными нарушениями миокарда после приема хлорида калия происходит полное или частичное восстановление электрокардиограммы — проба считается положительной. Положительная электрокардиографическая проба с хлоридом калия приведена на рис. 46.
Проба с хлоридом калия противопоказана при заболеваниях желудка, кишечника и почек.
Проба с анаприлином (обзиданом)
Применяется для дифференциальной диагностики изменений сегмента ST, связанных с вегетативными нарушениями, от органических, возникающих в результате нарушения коронарного кровообращения у больных ИБС.
Показания. Тахикардия, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST в состоянии покоя.
Противопоказания. АВ-блокада, уширение комплекса QRS > 0,11с, выраженная брадикардия, наличие клинических признаков сердечной недостаточности, указания в анамнезе на бронхиальную астму. Проба с обзиданом не показана также при неизмененной ЭКГ покоя.
Методика проведении. ЭКГ записывается до приема обзидана, через 1 и 1,5 ч после приема 40 мг обзидана. При органических поражениях ЭКГ не изменяется по сравнению с исходной. При функциональных причинах ЭКГ-изменений отмечается заметное восстановление сегмента ST и зубца Т.
Проба с нитроглицерином
Применяется для подтверждения истинно ишемической природы выявленных, в том числе и во время пробы с ФН, изменений сегмента ST и зубца Т.Оценивается ЭКГ покоя, измененная ЭКГ, зарегистрированная до приема нитроглицерина, а затем непосредственно после приема и через 5-10 и 15 мин. У больных ИБС с нормальной ЭКГ покоя, как правило, наблюдается нормализация сегмента ST и зубца Т, что свидетельствует о восстановлении коронарного кровотока, тогда как сохранение изменений на ЭКГ говорит о некоронарной их причине. Отсутствие динамики ЭКГ на нитроглицерин у больных стенокардией с исходно измененной ЭКГ (естественно, речь не идет об очаговых/рубцовых изменениях миокарда) указывает на выраженные атеросклеротические изменения коронарных артерий. Может наблюдаться усугубление изменений сегмента ST и зубца Тпод влиянием нитроглицерина, что свидетельствует об ухудшении коронарного кровообращения. Особо ценно применять пробу с нитроглицерином во время теста с ФН.