Пролапс трикуспидального клапана противопоказания

Пролапс трикуспидального клапана – редкая сердечная болезнь органического происхождения. Обнаруживается такой порок у одного человека из 10 тысяч. Чаще всего он диагностируется у представителей мужского пола, которые в анамнезе имеют ишемическую болезнь сердца или патологии коронарного кровообращения.

Трикуспидальный клапан соединяет между собой правое предсердие и правый желудочек. Его функция — обеспечить движение крови по направлению к аорте и легочной артерии и ограничить ее обратное затекание в предсердие.

Дефект работы этого сердечного клапана заключается в его неполном смыкании или провисании в правое предсердие во время диастолы, из-за чего кровь забрасывается в обратном нормальному кровотоку направлении (этот процесс называется регургитация). Патологические изменения в работе этого клапана вызываются процессами дегенерации и дисплазии его клеток, поэтому он утрачивает свою природную эластичность и как бы «проваливается внутрь».

Причины

Развитие пролапса трикуспидального клапана провоцируют врожденные или приобретенные факторы.

Нарушение нормального внутриутробного развития, когда на плод могут повлиять различные токсические вещества (при бесконтрольном самолечении матери фармакологическими препаратами, злоупотреблении вредными привычками).
Гипоксия плода, недостаточное поступление кислорода.
Токсикозы беременной.
Резус-конфликт между матерью и плодом.
Дефицит питательных веществ в рационе женщины, голодание, строгие диеты.
Генетические аномалии, обусловленные наследованием дефектных хромосом (синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана, врожденная контрактурная арахнодактилия, эластическая псевдоксантома).
Ревматизм или ревматоидный артрит.
Кардиомиопатии.
Патологии других клапанов сердца (митрального и аортального).
Осложнения после вирусных или бактериальных заболеваний в раннем детстве (гнойных ангин, гломерулонефритов, пневмоний).
Опухоли, при которых в организме вырабатывается особое вещество, разрушающее миоциты (сердечные клетки).
Инфекционные заболевания сердца (миокардит, перикардит, эндокардит).
Гипертиреоз, тиреотоксикоз.
Травматические повреждения грудной клетки (ушибы, ранения, образование гематом).
Разрушение сердечных волокон из-за токсического воздействия лекарственных средств, наркотиков, этилового спирта.
Бронхолегочные заболевания с нарушением вентиляции органов.
Цирроз печени.
Аутоиммунные патологии.
Иммунодефициты.
Системные болезни (склеродермия, красная волчанка, васкулиты).
Гормональные или обменные заболевания.
Артерииты.
Воздействие ионизирующего излучения и плохой экологии.

Степени пролапса трикуспидального клапана

Первая — появление умеренной регургитации на уровне створок, которая может быть обнаружена при ультразвуковом исследовании. У пациентов нет жалоб на здоровье, они сохраняют активный образ жизни.
Вторая — обратный заброс крови увеличивается и достигает середины правого предсердия. Больные начинают ощущать перебои в работе сердца, их самочувствие ухудшается.
Третья — регургитация достигает больших объемов и наблюдается по всему предсердию, пациенты предъявляют характерные жалобы на нарушения в работе сердца (изменения ритма, повышение давления, головокружения, загрудинные боли, одышку при нагрузке или в покое).
Четвертая — в правое предсердие в диастолу попадает до 40% крови. Состояние больных крайне тяжелое, признаки сердечной недостаточности ярко выражены.

В медицине также выделяют первичный пролапс ТК (трикуспидального клапана) и вторичный. Первый вариант протекает легче и чаще всего обуславливается патологиями в работе сердца и его сосудов. Второй является следствием легочной гипертензии, которая возникает из-за серьезных патологий легких или легочной артерии.

Клиника

Симптомы болезни нарастают прямо пропорционально увеличению регургитации.

На начальных этапах порок может проявлять себя косвенными признаками:

быстрым утомлением при выполнении домашних или профессиональных дел;
головными болями, похожими на мигрень;
подташниванием в сочетании легким головокружением;
нарушениями сна, появлением излишней тревожности.

Характерными для разгара болезни являются следующие симптомы:

сильная усталость, слабость даже при небольших физических нагрузках;
чрезмерная потливость, дрожь в конечностях;
выраженная отечность на ногах и на животе;
ощутимая и видимая пульсация вен на шее;
уменьшение объема отделяемой мочи;
нарушения сердечного ритма (тахикардия, аритмия, экстрасистолы);
сердечные боли;
сильная одышка;
кровохаркание (иногда);
болезненность и дискомфорт в правом подреберье, значительное увеличение печени;
подъемы АД;
диспепсические явления: тошнота, рвота (не всегда);
головокружения, обмороки.

Объективные диагностические признаки болезни (выявляются при прослушивании, выстукивании сердца, на снимках УЗИ, рентгене).

Увеличение сердечных границ справа.
Гипертрофия миокарда.
Шумы в сердце, особенно при вдохе.
Фиксирование степени регургитации и прогибания клапанных створок при ультразвуковом обследовании.

Диагностика

Сбор жалоб и сведений об образе жизни и привычках пациентов.
Осмотр, аускультация, перкуссия.
УЗИ сердца (эхокардиография).
ЭКГ.
Рентгенография.
КТ, МРТ.
Анализы крови и мочи.

Лечение

Терапия пролапса трикуспидального клапана основывается на консервативных или оперативных мероприятиях. Выбор метода лечения зависит от степени поражения и течения заболевания.

На начальных этапах болезни врачи назначают диуретики, ингибиторы АПФ, препараты калия, витамины, сердечные гликозиды, антикоагулянты. Цель терапии при 1 стадии ПТК остановить ослабление сократительной способности клапана, восстановить нормальную работу сердечной мышцы.

На поздних этапах развития болезни медикаментозное лечение считается неэффективным и пациентам предлагают оперативное вмешательство. Оно заключается в реконструкции фибринозного кольца пораженного клапана или его протезировании (полной замене на имплантат).

Профилактика и прогноз

Нормализация распорядка дня, рациональное распределение нагрузок, полноценный сон.
Своевременное лечение инфекционных и дегенеративных заболеваний организма.
Правильное питание.
Отказ от вредных привычек.
Активный образ жизни.
Беременным женщинам необходимо лечить гестоз, а также исключить вредные влияния на плод.

Опасен ли пролапс трикуспидального клапана? Небольшой пролапс ТК имеет благоприятный прогноз. Таких пациентов наблюдают кардиологи и назначают им проведение диагностических обследований 1 раз в год. Женщинам с таким пороком можно забеременеть и родить здорового ребенка. Конечно, при условии постоянного наблюдения в кардиологическом центре.

В случае прогрессирования болезни важно своевременно провести оперативное вмешательство и восстановить функции трикуспидального клапана.

Романовская Татьяна Владимировна

Источник

Пролапс трикуспидального клапана (ПТК) – патологическое состояние сердца, вызванное проваливанием в диастолу створок трикуспидального клапана в правое предсердье, что провоцирует развитие клапанной недостаточности и сопровождается частичным возвращением кровяного потока в правое предсердье – регургитацией.

Данный недуг сложно назвать распространенным заболеванием. Он диагностируется нечасто: один случай на несколько десятков тысяч человек. Чаще всего заболевание выявляется в сочетании с пролапсом митрального клапана, который в отличие от первого диагностируется у каждого 5 жителя нашего земного шара.

Согласно статистическим исследованиям, пролапс ТК чаще определяется у представителей мужского пола, и в большинстве клинических случаев является результатом перенесенных заболеваний сердца.

Почему возникает ПТК?

Патологическое проваливание трикуспидального клапана бывает врожденный и приобретенный. Чаще всего врожденные аномальные пороки створок клапана и его фиброзного кольца возникают в результате внутриутробного действия на плод токсических факторов. Происходит это примерно на 3-9 неделе беременности, когда в организме будущего малыша идет закладка жизненно важных органных структур. Врожденная недостаточность трехстворчатого клапана также может возникать из-за патологий соединительной ткани, как генетических (синдром Морфана), так и приобретенных.

Приобретенный пролапс трикуспидального клапана развивается вторично, на фоне других патологических состояний:

ревматизма;
ревматоидного артрита;
наркомании (реже алкоголизма);
карциноидного синдрома (развитие карциноидной опухоли провоцирует появление в крови гормона, который наносит непоправимый вред клапанным структурам сердца);
инфекционные поражения сердца (инфекционный эндокардит);
повреждение хорд и мышц трикуспидальног клапана;
травмы грудной клетки.

Здоровое сердце и с пролапсом трикуспидального клапана

В здоровом сердце клапан полностью закрывается, при пролапсе ТК закрывается не полностью

Классификация

В современной кардиологической практике принято выделять четыри степени пролапса трехстворчатого клапана:

I степень – характеризуется появлением незначительной регургитации, что не нарушает общего состояния организма больного человека;
II степень – обратный приток крови у желудочек увеличивается, а сила струи достигает 2 см;
III степень – выраженная регургитация с нарушениями со стороны функционирования сердечной мышцы (подробнее о том, что такое регургитация мы писали здесь);
IV степень — сильная регургитация, когда назад в желудочек попадает около 40% от общего количества крови.

Принято выделять первичную и вторичную формы ПТК. Первичный вариант заболевания протекает без проявлений гипертензии легочной артерии, когда патологический процесс формируется на фоне первичных отклонений в нормальном функционировании сердечного органа. Вторичный пролапс ТК – болезнь, наступившая в результате легочной гипертензии и увеличения в размерах правых отделов сердца.

Клиническая картина

На ранних этапах формирования пролапса ТК или при развитии патологического процесса 1 степени тяжести у больного, как правило, отсутствуют любые жалобы со стороны работы сердца, а заболевания удается заподозрить лишь в ходе врачебного осмотра. Первые симптомы недуга появляются, когда увеличивается объем регургитации. При выраженных формах недостаточности трехстворчатого клапана у пациентов возникают следующие клинические проявления патологического процесса:

чувство разбитости, усталость и быстрая утомляемость;
отечность дистальных отделов нижних конечностей и передней брюшной стенки;
видимая пульсация шейных вен;
уменьшение диуреза;
сердцебиение с нарушениями ритма (тахикардия);
боли в области сердца;
одышка;
в тяжелых случаях – кровохаркание.

На приеме у врача пациенты с 2,3 и 4 степенями пролапса трикуспидального клапана жалуются на чувство разбитости, потерю работоспособность и тяжесть в животе, а также ногах. Нередко у таких больных на первый план выступают жалобы, связанные с уменьшением объемов производимой мочи, что ошибочно воспринимается ими за патологию почек.

Симптомы ПТК со стороны сердца:

гипертрофия правых отделов сердца;
симптомы поражения других клапанов;
пансистолический шум, который усиливается на вдохе;
аускультативно над сердцем выслушивается звуки «хлопающего паруса»

На пролапс трехстворчатого клапана, помимо изменений со стороны сердца, указывает также увеличение в размерах печени, диспепсические нарушения, тяжесть в правом подреберье и портальная гипертензия.

Согласно статистическим данным, наиболее часто пролапс с недостаточностью трикуспидального клапана диагностируется у пациентов, которые регулярно употребляют наркотические вещества.

Это связанно с тем, что прием дурманящих средств в антисанитарных условиях является одной из главнейших причин возникновения инфекционного или токсического эндокардита, в результате которого створки клапана теряют свою эластичность и способность к полному смыканию в диастолу.

Комплекс диагностических мероприятий

Диагностика ПТК – важный этап в процессе лечения заболевания. Она должна быть комплексной и своевременной, что позволит увеличить шансы пациента на выздоровление. Предположить развитие недуга у больного врач может на основе жалоб, а также данных объективного обследования: пальпации, перкуссии, аускультации сердца.

Подтвердить диагноз позволяют следующие методы инструментального исследования:

электрокардиография, что позволяет определить дилатацию правого желудочка;
эхокардиография, что дает возможность диагностировать наличие прогибаний створок трехстворчатого клапана и регургитации;
катетеризация правых отделов сердца, с помощью которой можно определить повышение давления в сердечных камерах и легких;
рентгенография органов грудной полости позволяет подтвердить диагноз легочной гипертензии;
компьютерная томография и МРТ для выявления расширения правых отделов сердца.

Эхокардиограмма сердца с пролапсом трикуспидального клапана

Особенности и современные подходы к лечению заболевания

Лечение пролапса трикуспидального клапана на практике реализуется медикаментозным и оперативным путем. Выбор метода терапии зависит от нескольких факторов: индивидуальных особенностей организма больного, степени развития патологического процесса, наличия осложнений со стороны сердца, а также сопутствующих заболеваний. Иногда врачи рекомендуют отказаться от приема каких-либо препаратов. Это целесообразно в случаях, когда у пациента нет характерной симптоматики недуга или она проявляется в незначительной степени.

Медикаментозное лечение проводится преимущественно относительно пролапса трикуспидального клапана 1 степени. Оно направлено на восстановление клапанных структур и не дает патологическому процессу возможности прогрессировать. С целью оказания помощи таким больным врачи назначают им лекарственные средства с диуретическим действием, а также препараты из групп ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, антикоагулянтов, бета-блокаторов.

Более сложные варианты пролапса трехстворчатого клапана нуждаются в оперативной коррекции. На поздних стадиях заболевания врачи предлагают своим пациентам плановое хирургическое вмешательство с реконструкцией (пластикой) фиброзного кольца клапана или его протезирования. Последнему отдают предпочтение при неэффективности проведенной пластики, эндокардитах инфекционного генеза, грубых изменениях структуры и строения клапанного аппарата.

Эффективность народных средств в лечении пролапса трикуспидального клапана не доказана. Профилактика заболевания заключается в отказе от курения и употребления алкогольных напитков, своевременном выявлении и лечении основных заболеваний, рациональном и сбалансированном питании, умеренных физических нагрузках. Неблагоприятным прогнозом недуга считается развитие стойкой трикуспидальной недостаточности. Больные с ПТК погибают от нарастающих симптомов сердечной недостаточности, воспаления легких или эмболии легочной артерии.

Источник

Содержание

Трикуспидальная недостаточность
Причины трикуспидальной недостаточности
Классификация трикуспидальной недостаточности
Особенности гемодинамики при трикуспидальной недостаточности
Симптомы трикуспидальной недостаточности
Диагностика трикуспидальной недостаточности
Лечение трикуспидальной недостаточности
Прогноз и профилактика трикуспидальной недостаточности

Трикуспидальная недостаточность – неплотное смыкание створок трехстворчатого клапана во время систолы, что приводит к обратному току крови из желудочка в предсердие. При трикуспидальной недостаточности ощущается слабость, умеренная одышка, сердцебиение, боли в области сердца; развивается цианоз и сердечная недостаточность. Трикуспидальная недостаточность диагностируется по данным ЭКГ, рентгенографии, ЭхоКГ, катетеризации сердца, яремной флебографии, вентрикулографии. Симптоматическое лечение трикуспидальной недостаточности направлено на уменьшение сердечной недостаточности, легочной гипертензии, профилактику бактериального эндокардита; радикальная хирургическая коррекция включает проведение пластики или протезирования трехстворчатого клапана.

Трикуспидальная недостаточность

Трикуспидальная недостаточность — порок правых отделов сердца, характеризующийся неполным закрытием атриовентрикулярного отверстия трехстворчатым клапаном, что сопровождается патологической систолической регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие. Среди приобретенных пороков сердца ревматической этиологии трикуспидальная недостаточность встречается в 15–30% случаев. В кардиологии по данным ЭхоКГ трикуспидальная недостаточность I степени выявляется даже у практически здоровых людей.

Трикуспидальной недостаточности могут сопутствовать другие врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, открытое овальное окно, корригированная транспозиция магистральных сосудов. Трикуспидальный стеноз или недостаточность могут входить в структуру сочетанного митрально-аортально-трикуспидального порока.

Причины трикуспидальной недостаточности

Врожденная трикуспидальная недостаточность может быть обусловлена аномалией Эбштейна, недоразвитием или аномалией количества створок клапана, дисплазией соединительной ткани при синдромах Марфана и Элерса–Данлоса. Приобретенная первичная недостаточность трехстворчатого клапана встречается чаще и может вызываться различными причинами.

Самая распространенной причиной развития трикуспидальной недостаточности служит ревматизм. Рецидивирующий ревматический эндокардит приводит к утолщению и сморщиванию створок, укорочению и утолщению сухожильных нитей. Формирующаяся трикуспидальная недостаточность в большинстве случаев сочетается со стенозом правого предсердно-желудочкового отверстия (комбинированный трикуспидальный порок). Изолированная трикуспидальная недостаточность ревматической этиологии встречается крайне редко. Другими относительно нечастыми причинами развития трикуспидальной недостаточности могут выступать травматические разрывы папиллярных мышц, карциноидный синдром (при раке яичников, раке тонкой кишки, бронхогенном раке легких), инфекционный эндокардит наркоманов.

Случаи вторичной трикуспидальной недостаточности могут быть связаны с дилатацией фиброзного кольца при дилатационной кардиомиопатии, легочной гипертензией высокой степени; ослаблением миокарда правого желудочка при легочном сердце, хронической сердечной недостаточности, миокардитах, миокардиодистрофии. Трикуспидальной недостаточностью осложняется течение 90% митральных пороков (чаще митрального стеноза). Развитию вторичной трикуспидальной недостаточности может способствовать разрыв папиллярных мышц при инфаркте миокарда правого желудочка. Преходящая недостаточность трикуспидального клапана у новорожденных встречается при ишемической дисфункции правого желудочка, обусловленной гипоксией плода, ацидозом и гипогликемией. Недостаточность трехстворчатого клапана может развиваться или прогрессировать после выполнения митральной комиссуротомии.

Классификация трикуспидальной недостаточности

Таким образом, по этиологическому принципу различают врожденную и приобретенную, первичную (органическую) и вторичную (функциональную) трикуспидальную недостаточность. Органическая недостаточность может быть обусловлена деформацией, сморщиванием, обызвествлением створок; функциональная трикуспидальная недостаточность — дисфункцией клапанного аппарата (папиллярных мышц, сухожильных хорд, фиброзного кольца).

С учетом выраженности регургитации, определяемой при ЭхоКГ, принято различать 4 степени трикуспидальной недостаточности:

I – минимальный обратный ток крови, не вызывающий нарушения гемодинамики;
II – обратная струя крови на расстоянии 2 см от трехстворчатого клапана;
III – поток регургитации на расстоянии более 2 см от трехстворчатого клапана;
IV – выраженная регургитация на значительном протяжении полости правого предсердия.

Особенности гемодинамики при трикуспидальной недостаточности

Трикуспидальная недостаточность сопровождается возвращением части крови во время систолы правого желудочка в правое предсердие, в которое одновременно поступает кровь из полых вен. Незначительная трикуспидальная недостаточность компенсируется усиленной работой правых отделов сердца, приводя к их расширению и гипертрофии. Однако ввиду ограниченности компенсаторных возможностей правого предсердия, при трикуспидальной недостаточности рано развивается венозный застой в большом круге кровообращения.

В случае выраженной трикуспидальной недостаточности и большого объема регургитации происходит переполнение не только правого предсердия, но и системных вен, прежде всего – печеночных и яремных. Повышенное венозное давление обусловливает систолическую пульсацию крупных вен. Систолическое давление в правом предсердии значительно повышается и составляет 10—25 мм рт. ст. (при норме около 3 мм рт. ст.); диастолическое давление в правом желудочке также увеличено. Выраженная дилатация правого предсердия может сопровождаться его тромбозами, ТЭЛА и фибрилляцией предсердий, вызывая декомпенсацию кровообращения и смерть.

Симптомы трикуспидальной недостаточности

У грудных детей с врожденной трикуспидальной недостаточностью обнаруживается тяжелая сердечная недостаточность и цианоз. В 25% случаев начальным проявлением трикуспидальной недостаточности служит развитие наджелудочковой тахикардии (при сочетании аномалии Эбштейна с синдромом WPW) или фибрилляции предсердий.

В более старшем возрасте предъявляются жалобы на слабость, быструю утомляемость при минимальной нагрузке, одышку, сердцебиение, боли в области сердца, кровохарканье, тяжесть в правом подреберье, диспепсические нарушения (тошноту, рвоту, метеоризм). При застое в большом круге кровообращения присоединяются периферические отеки, гидроторакс, асцит, гепатомегалия.

Осмотр больного с трикуспидальной недостаточностью выявляет одутловатость лица, синюшно-желтушную окраску кожи лица и дистальных частей тела, пульсацию вен шеи, передней части грудной клетки и увеличенной печени. Вследствие портальной гипертензии могут возникать желудочно-кишечные кровотечения. У беременных с трикуспидальной недостаточностью беременность может осложниться гестозом, фетоплацентарной недостаточностью, преждевременными родами.

Диагностика трикуспидальной недостаточности

При аускультативном обследовании выявляется систолический шум в области мечевидного отростка и на уровне V-VII межреберий по левому краю грудины, усиливающийся при глубоком вдохе, а также другие акустические феномены, обусловленные сопутствующими пороками. При пролапсе трикуспидального клапана выслушиваются звуки «хлопающего паруса». Перкуторно определяется смещение границ относительной сердечной тупости вправо.

Инструментальная диагностика при трикуспидальной недостаточности включает полипозиционную рентгенографию грудной клетки, рентгенографию сердца с контрастированием пищевода, фонокардиографию, ЭКГ, ЭхоКГ с допплеровским исследованием, зондирование правых отделов сердца, вентрикулографию, яремную флебографию и др.

Электрокардиографические данные при трикуспидальной недостаточности свидетельствуют о гипертрофии и перегрузке правых отделов сердца, нарушениях ритма и проводимости (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, АВ-блокаде). Фонокардиографическими признаками трикуспидальной недостаточности служат снижение амплитуды первого тона в области проекции клапана, лентовидный систолический шум. Рентгенологически определяется расширение теней правого предсердия и желудочка, полых вен при отсутствии признаков застоя в малом круге кровообращения.

При проведении УЗИ сердца обнаруживается гипертрофия стенок и дилатация полостей правых отделов сердца, деформация трехстворчатого клапана (при ревматизме), расширение фиброзного кольца (при вторичной трикуспидальной недостаточности), наличие вегетаций на створках (при бактериальном эндокардите), смещение створок клапана (при аномалии Эбштейна), сопутствующие ВПС и т. д. По отношению площади струи к правому предсердию определяется тяжесть регургитации.

Яремная флебограмма характеризуется выраженными V-волнами, высота которых зависит от степени трикуспидальной регургитации. Во время выполнения правой вентрикулографии осуществляется регистрация потока регургитации и исключение дополнительных аномалий. Зондирование правых отделов сердца позволяет определить давление в правом предсердии, желудочке, легочной артерии, оценить обратимость артериальной гипертензии и спланировать хирургическое лечение трикуспидальной недостаточности.

Лечение трикуспидальной недостаточности

Консервативная тактика при трикуспидальной недостаточности носит, главным образом, паллиативный характер и направлена на борьбу с сердечной недостаточностью и легочной гипертензией. Больным назначаются диуретики, венозные вазодилататоры, ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, метаболические препараты, антикоагулянты. При наличии гидроторакса прибегают к проведению плевральных пункций или дренирования; в случае скопления выпота в брюшной полости – к лапароцентезу.

При трикуспидальной недостаточности I степени хирургическое лечение не показано. Основаниями для кардиохирургического вмешательства служат гемодинамически значимые нарушения при трикуспидальной недостаточности II-IV степень. Основными видами операций служат пластика трикуспидального клапана и протезирование трикуспидального клапана биологическим или искусственным протезом. Протезированию отдается предпочтение при инфекционном эндокардите, грубых структурных изменениях клапана, неэффективности аннулопластики.

Оперативное лечение трикуспидальной недостаточности сопряжено с риском развития протезного эндокардита, дегенерации биологического протеза, тромбоза или кальциноза искусственного протеза, АВ-блокады.

Прогноз и профилактика трикуспидальной недостаточности

Факторами, отягощающими естественное течение трикуспидальной недостаточности, служат органические изменения клапана, наличие других пороков сердца, тяжелая недостаточность кровообращения. Гибель больных обычно наступает от прогрессирующей сердечной недостаточности, пневмонии, легочной эмболии. Развитие вторичной трикуспидальной недостаточности также считается прогностически неблагоприятным.

5-летняя выживаемость после аннулопластики составляет 70%, после протезирования 62-66%. Больным, перенесшими замену трикуспидального клапана искусственным протезом, показан прием непрямых антикоагулянтов, профилактика инфекционного эндокардита.

Основу профилактики трикуспидальной недостаточности служит предупреждение рецидивов ревматизма, лечение основного заболевания для предупреждения развития относительной недостаточности клапана, систематическое наблюдение кардиолога и кардиохирурга.

Источник