Противопоказанием к клипированию разорвавшихся артериальных аневризм
Клипирование – микрохирургическая операция по наложению искусственной клипсы на шейку аневризматического выпячивания. Вмешательство относится к открытым операциям (со вскрытием анатомической области).
Клипирование проводится в условиях нейрохирургии (при поражении головного мозга) или сосудистой хирургии (при другой локализации патологии).
Лечебный эффект заключается в полном выключении аневризмы из системного кровотока, чем достигается профилактика осложнений, а зачастую – и спасение жизни. В 60% случаев операция выполняется на мозговых артериях.
Показания к операции
Общие показания к клипированию:
- Риск кровотечения;
- Возраст старше 75 лет;
- Соотношение ширины шейки и аневризмы более 2:1;
- В анамнезе – эпизод кровотечения после внутрисосудистого вмешательства;
- Размер образования более 20 мм;
- Тромбы и кальцинаты в выпячивании.
Дополнительные показания к клипированию аневризмы сосудов мозга:
- Поражение средней мозговой артерии;
- Кровоизлияние в желудочек мозга;
- Размер образования менее 3 мм;
- Внутримозговые гематомы;
- Ширина шейки выпячивания более 4 мм.
Противопоказания
Абсолютные:
- Ангиоспазм, выявленный в ходе ангиографии;
- Острые инфекционные болезни;
- Обострения соматических заболеваний;
- Нарушения свертываемости крови;
- Шоковое состояние;
- Коллапс;
- Обострение обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы;
- Декомпенсация сахарного диабета.
Относительные:
- Аневризмы внутренней сонной артерии или базилярной;
- Двигательные и речевые нарушения;
- Сердечная недостаточность;
- Беременность.
Правила подготовки к проведению
Подготовка отличается у плановых и экстренных пациентов. У плановых больных выполняются следующие мероприятия:
- Госпитализация в стационар;
- Проведение анализов мочи и крови (об общем и биохимическом анализе крови читайте отдельно), коагулограммы, обследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, флюорографии;
- Консультации невролога, анестезиолога, нейрохирурга;
- Получение согласия на оперативное вмешательство и ознакомление с возможными рисками и осложнениями;
- Сбривание волос с участка кожи, через который будет выполняться разрез;
- Удаление лака с ногтей.
Последний прием пищи проводится вечером в канун предстоящего вмешательства.
У пациентов, поступивших экстренно по поводу осложнений, выполняется подготовительный минимум:
- Госпитализация;
- Забор крови на анализы;
- КТ или МРТ черепа (в зависимости от преобладающей клиники обследованию могут подлежать другие части тела);
- Коррекция жизненно важных функций (дыхания, артериального давления);
- При необходимости — интубация трахеи.
Как проводят клипирование аневризмы головного мозга?
Клипирование выполняется в условиях микрохирургического сосудистого стационара высококвалицированным хирургом. Обезболивание: общая анестезия (наркоз).
Для проведения вмешательства используются следующие инструменты:
- Зажимы;
- Анатомические и хирургические пинцеты;
- Эндоклипер – специальный инструмент для наложения клипсы;
- Скальпель.
Алгоритм операции на примере сосудов головного мозга:
- Общее обезболивание;
- Обработка операционного поля растворами антисептиков;
- Изоляция участка кожи, через который будет выполняться вскрытие;
- Разрез мягких тканей до черепной коробки;
- Обнажение черепа и головного мозга;
- Рассечение мягких тканей, получение доступа к пораженной артерии;
- Выделение аневризмы;
- Наложение клипсы на ее шейку;
- Определение правильности наложения по прекращению кровотока (ангиография);
- Сопоставление краев мягких тканей и черепа;
- Ушивание операционной раны.
Сроки и правила реабилитации
Сроки реабилитации определяются состоянием пациента. У плановых больных восстановление занимает от 2 до 6 недель, у пациентов, оперированных по поводу осложнений – до 6 месяцев. Сроки реабилитации после осложненных аневризм мозговых сосудов могут удлиняться до 1 года и включать в себя восстановление после инсульта.
Ранний период проходит в реанимационном отделении, где больные остаются до нормализации жизненных показателей (от 1 дня до 2 недель).
Поздний период реабилитации проводится последовательно:
- В стационаре – до клинического улучшения;
- В поликлинике – до полного клинического выздоровления;
- На дому – в течение нескольких лет, иногда – пожизненно.
Общие правила реабилитации:
- Охранительный режим;
- Мониторинг жизненных функций (дыхания, кровяного давления);
- Поднятие головного конца кровати;
- Рациональное обезболивание при проведении всех манипуляций;
- Поддержание нормальной температуры тела;
- Питание через зонд (по показаниям);
- Контроль мочеиспускания и дефекации;
- Поддержание гемодинамики (систолического артериального давления на уровне 120-140 мм рт. ст.).
После клипирования на мозговых сосудах дополнительно проводится предупреждение:
- Ишемии мозга (блокаторы кальциевых каналов);
- Обезвоживания (парентеральные растворы);
- Отека мозга (мочегонные средства).
Как быстро нормализуется состояние после клипирования аневризмы?
У плановых больных улучшение наступает уже на 2-3 сутки. Такие пациенты переводятся из реанимации в отделение кардиологического профиля на срок 14-28 дней. Остаточные явления (например, головные боли) исчезают ко 2-3 месяцу.
У пациентов, перенесших клипирование по поводу осложнений, улучшение наступает к концу 1-2 недели реанимационного периода. Такие пациенты переводятся в отделение на срок до 4 недель. Остаточные явления исчезают в пределах 3-6 месяцев, некоторые из них могут определяться пожизненно.
Возможные последствия
Негативные последствия клипирования возникают в 6-8% случаев, из которых до 10% заканчиваются летальным исходом.
Ближайшие последствия:
- Повторное кровотечение (в первые 2 недели возникает у 20% больных);
- Послеоперационный спазм сосудов;
- Тромбообразование в области клипсы;
- Тромбоэмболия;
- Ишемические повреждения органов, кровоснабжаемых пораженным сосудом.
Отдаленные:
- Головные боли;
- Речевые, психомоторные нарушения;
- Трудности в самообслуживании;
- Двигательные нарушения.
Вероятность рецидивов
Рецидив аневризмы возникает менее, чем у 1% больных. К этому предрасполагают хронические сосудистые заболевания и множественность поражения. Наиболее часто рецидивы наблюдаются у больных, страдающих:
- Гипертонической болезнью;
- Сахарным диабетом;
- Эндартериитом;
- Синдромом Такаясу;
- Атеросклерозом.
Рецидив после клипирования сосудов мозга развивается у 2-4% пациентов. Повторные аневризмы образуются на том же месте и могут спровоцировать субарахноидальное кровоизлияние и геморрагический инсульт.
Возможные последствия операции:
- Отек мозга;
- Гидроцефалия;
- Сосудистый спазм;
- Инсульт.
Последствия возникают, как правило, в раннем послеоперационном периоде (в течение 4 недель после операции).
Качество и продолжительность жизни
При плановых операциях срок и качество жизни, как правило, не изменены. При вмешательстве на осложненных аневризмах качество жизни многих пациентов снижено ввиду перенесенного осложнения (геморрагического инсульта и т.д.).
Трудоспособность плановых больных возвращается в течение 2-6 недель. Образ жизни изменяется незначительно – пациенты должны проходить периодические осмотры сосудистого хирурга и инструментально подтверждать отсутствие рецидива (рентгенография, УЗИ).
Наибольшие изменения образа жизни касаются людей с осложненными аневризмами сосудов головного мозга:
- Реабилитационный период удлиняется до 2-3 месяцев;
- Возникает необходимость в повторном обучении самообслуживанию и бытовым навыкам;
- Больной должен участвовать в занятиях с логопедом и врачом ЛФК.
В данной группе больных 4 раза в год проводится диспансеризация с осмотром профильных специалистов и лабораторным скринингом. Все пациенты выполняют пожизненную коррекцию сопутствующих заболеваний, от которых зависит срок жизни. В среднем ее продолжительность сокращается на 5-7 лет.
Кроме аневризмы головного мозга есть и другие виды этой патологии, которые не менее распространены и опасны. Читайте о таком поражении сосудов сердца, легких, шеи, нижних конечностей, селезеночной и сонной артерии.
Ценовая политика в РФ и альтернативы
Цена на вмешательство колеблется от 40 до 180 тысяч рублей. Операции проводятся в Новосибирске, Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Уфе, Самаре и других крупных городах страны.
Наиболее дорогостоящими выступают вмешательства при аневризмах сосудов мозга и аорты. На цену также влияют место проведения операции и качество клипс.
Для планового клипирования определена региональная квота, по которой операция может быть проведена бесплатно.
Альтернативой операции служит внутрисосудистое вмешательство, выполняемое без открытого доступа:
- Баллонная эмболизация;
- Эмболизация с помощью спирали;
- Установка стента.
Данные методы менее травматичны, однако и менее надежны в отношении выключения аневризмы из кровотока. Внутрисосудистое вмешательство выполняется плановым больным при небольших размерах патологии.
Наложение клипсы на аневризматическое выпячивание является методом выбора в лечении большинства разновидностей аневризм. Показания к операции определяются сосудистым хирургом или нейрохирургом при участии невропатолога, анестезиолога и врача функциональной диагностики.
Эффективность вмешательства повышается при своевременном выявлении заболевания. Клипирование позволяет исключить патологическое образование из системного кровотока и избежать летальных осложнений.
Клипирование аневризмы сосуда является хирургической процедурой, применяемой для лечения патологии. Большая часть аневризм сосудов представляют собой образование шаровидной формы, имеющее узкое горло и расширение в виде купола.
Во время того, как сосуд и аневризма растет, стенки становятся тонкими и ослабленными. Они могут настолько утончиться, что возникнет риск разрыва аневризмы и как следствие геморрагического инсульта.
Клипирование проводится с целью изолирования образования от нормализованной кровеносной циркуляции. Так как неразорвавшаяся аневризма не проявляется никакими симптомами, то обнаружить ее чаще всего удается в период проведения рутинного обследования.
Если в предыдущих поколениях родственников человека возникала аневризма, то необходимо проводить контрольные обследования.
Риск разрыва аневризмы в процентном соотношении равен 1% за год, но числовой показатель меняется в меньшую либо большую сторону в зависимости от размеров и расположений образования. Во время разрывов аневризм, особенно в мозге, высок риск инсульта и как следствие инвалидности.
Причины возникновения
Аневризма может быть размером от нескольких мм. до 3-х и более см. Строение аневризмы подразделяется на шейку, тело и купол.
К образованию мешочка могут привести приобретенный либо врожденный дефект мышечных слоев, атеросклерозы сосудов, повреждение коллагенового волокна, что вызывает раздувание сосудистых частей.
Разрыв аневризмы головного мозга может быть спровоцирован такими факторами:
- стресс;
- избыток массы тела;
- курение либо алкоголь;
- генетическая предрасположенность.
Патология способна начать развиваться из-за различного рода воспалительных заболеваний, во время атеросклерозов, артериальной гипертензии, во время опухоли либо травм головы.
Часто разрыву аневризмы подвержены люди в возрасте от тридцати до пятидесяти лет.
Симптомы
Симптомы, свидетельствующие об аневризме:
- опущение верхнего века;
- косоглазие;
- раздвоение в глазах;
- расширение зрачка;
- потеря слуха;
- парез лицевого нерва;
- слабость конечностей.
Рецидив кровоизлияния протекает в очень тяжелой форме, увеличивая риск летального исхода. Чаще всего аневризма обнаруживается во время инсульта при выявлении типа очага.
Стоит немедленно госпитализировать пациента в нейрохирургию, если наблюдается анизокория, гипертермия, появляются судороги либо потеря сознания.
Из-за продуктов распада мозговых тканей и крови при аневризме может произойти тяжелый воспалительный процесс либо отмирание тканей. Это означает, что те части тела, которые контролируются данной областью головного мозга, перестанут функционировать.
Лечение заболевания
Разработано несколько способов лечения аневризм сосуда головного мозга.
Одним из них является эндоваскулярный метод, предпочтителен для пожилых людей, у которых наблюдается фоновое хроническое протекание болезни, либо для тех пациентов, у кого аневризма находится в определенным месте.
У людей до сорока лет хирургическая операция с использованием кранитомии и клипирования дает большую защиту от кровотечения, чем любой другой метод.
Хирургическое клипирование проводится врачом нейрохирургом. Для такой операции специалист должен пройти предподготовку в области цереброваскулярной хирургии.
Прежде чем провести оперирование, врач назначает комплекс предоперационных диагностик, таких как, МРТ и рентген.
За семь дней до клипирования сосуда стоит отказаться от употребления любых нестероидных противовоспалительных препаратов и препаратов на основе аспирина.
Сама операция длиться три-пять часов или дольше, в том случае когда запланирована сложная краниотомия.
В зависимости от локализации очага, делается разрез на коже, для того чтобы в последствии проделать отверстие в черепной коробке.
Костный участок поднимается до завершения процедуры. Твердая оболочка убирается для того, чтобы обнажить головной мозг. При помощи специализированного операционного микроскопа врачом обнаруживается сосуд с аневризмой.
Зачастую аневризма находится в окружении соединительной ткани, что требует изначального освобождения ее и изоляции от других структур. Зажим располагается поперек шейки образования. После этого клип закрывают и отщипывают аневризм от родительской артерии.
Сам купол образования прокалывают иголкой для убеждения, что прекратилось поступление крови в данную область.
После проведения процедуры клипирования аневризмы твердая мозговая оболочка зашивается. Хирург закрепляет на место ранее отсоединенный костный лоскут. Кожу и мышечную ткань соединяют.
Послеоперационный период больной проводит в блоке интенсивной терапии. Спустя 3 дня пациента, у которого не возникли осложнения, переводят в обычную палату.
Период госпитализации проходит от двух до трех недель. В это время у пациента возможно возникновение вазоспазма.
Этапы проведения операции
На начальном этапе специалист определяет целесообразность клипирования, опираясь на состояние здоровья больного, на результаты обследования и анализов.
Врач должен быть осведомлен о любых других имеющихся заболеваниях. Кроме того, беременность является противопоказанием к применению процедуры клипирования.
Подготовительный этап включает проведение таких процедур, как УЗИ, МРТ, КТ. За двенадцать часов до проведения операции пациенту запрещают пить и есть.
Применима общая анестезия, препарат вводится больному в кисть или другую область руки. Во время операции на аневризме больной спит, не ощущая болевого синдрома.
Этапы оперирования:
- Подключаются датчики контроля за кровяным давлением, частотой сердцебиения и пульса.
- Вводится катетер для мочи.
- Вводится игла для подачи анестетиков и седативного препарата.
- Удаляется волосяной покров на том участке, где будет проводиться операция.
- Выполняется трепанация черепа, чтобы обеспечить доступ к мозгу.
- Проводится поиск поврежденных участков сосудов при помощи рентгеновского луча и микроскопа.
- Отделяется аневризма от здоровой ткани.
- Закрепляется титановая клипса в основании образования, чтобы прекратить приток крови.
- Помещаются изъятые во время трепанации части черепной коробки на место.
- Сшивается кожа на голове.
- Удаляются катетеры.
После завершения процедуры больной находится в недвижимом положении на протяжении восьми часов.
Осложнения
Послеоперационный период клипирования может сопровождаться рядом тяжелых осложнений.
К ним относятся:
- двигательные отклонения;
- нарушение речи и глотания;
- паралич, проблемы с восприятием;
- поведенческая нестабильность;
- трудности с дефекацией и мочеиспусканием;
- эпилептические припадки.
К общим осложнениям клипирования аневризм в область головного мозга относят:
- инфекционные заболевания;
- аллергические проявление на наркоз;
- отеки.
В случае полного иссечения аневризма возможен крайне низкий риск повторного его возникновения.
Аневризма сосуда головного мозга является расширением артерий, которое происходит в результате нарушения структуры сосудистых стенок.
Процедура клипирования не восстанавливает поврежденные участки, но способна устранить опасность различного рода осложнений, которые наносят вред здоровью и могут привести к летальному исходу.
Клипирование предупреждает дальнейшее развитие патологии, но в зависимости от различных факторов провоцирует комплексное или частичное возникновение побочных явлений.
Сроки операции при разрыве аневризмы сосуда головного мозга. Прогноз
Проведение раннего хирургического вмешательства, направленного на выключение разорвавшейся аневризмы сосуда головного мозга из кровотока, особенно у пациентов в компенсированном состоянии, может улучшить показатели исходов субарахноидального кровоизлияния. Пожилой возраст не является противопоказанием к раннему клипированию аневризмы.
Например, Е. Moriyama и соавт. наблюдали улучшение исходов после ранней хирургии (в первые 3-е суток после субарахноидального кровоизлияния) у пожилых пациентов с тяжестью состояния I-III степени по шкале Н-Н.
Пациентам с угнетенным уровнем сознания, старше 50 лет, имеющим ангиографические признаки вазоспазма, проводили отсроченные операции. Наиболее обнадеживающие результаты были получены у пациентов, оперированных спустя 7 дней после субарахноидального кровоизлияния.
В исследовании J. D. Laidlaw и соавт. выработана следующая тактика ведения пожилых пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием: в первые 3-е суток готовят к операции и оперируют больных с тяжестью I-II степени по шкале Н-Н. Для более тяжелых пациентов принимается выжидательная тактика до стабилизации состояния.
Исключение составляют пациенты с тяжестью состояния III-V степени по шкале Н-Н, доставленные в первые часы после субарахноидального кровоизлияния, которых оперируют при поступлении. При 3-месячной оценке исходов среди больных, оперированных в компенсированном состоянии, у 53% был хороший результат, у 19% — летальный.
У больных в суб- и декомпенсированном состоянии неудовлетворительный результат был отмечен в 65% случаев, летальность — 50%. Несмотря на ультрараннюю хирургию (менее 12 ч от субарахноидального кровоизлияния), повторный разрыв произошел у 9% пожилых больных. По мнению авторов, ранняя, а также ультраранняя хирургия разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга на сегодняшний день является приоритетом в выборе лечения субарахноидального кровоизлияния у пожилых больных.
После проведения дообследования и перед планированием оперативного вмешательства необходимо оценить риск неблагоприятного исхода оперативного вмешательства.
Ведущим прогностическим фактором хирургического лечения являлась тяжесть состояния больных в предоперационном периоде. Тяжесть состояния больных была обусловлена наличием неврологического дефицита, выраженностью сопутствующей патологии, анатомической формой кровоизлияния, зависела от возникновения повторного разрыва и развития ангиоспазма и ишемии головного мозга.
Пациенты с тяжестью состояния IV-V ст. по шкале Н-Н имели высокую летальность и, соответственно, неблагоприятный прогноз хирургического лечения. Больные, тяжесть состояния которых оценивалась как III ст. по шкале Н-Н, имели сомнительный прогноз. Развитие заболевания у них часто осложнялось ишемией головного мозга на фоне ангиоспазма или декомпенсацией соматической патологии, что ухудшало течение послеоперационного периода и увеличивало летальность. Благоприятный прогноз хирургического лечения имели пожилые пациенты I-II ст. по Н-Н, летальность после хирургического лечения у этих пациентов была минимальной.
Значимым и отличительным фактором прогноза у пожилых пациентов являлось наличие сопутствующих соматических заболеваний и их сочетания. Высокая летальность (24,5%) и неблагоприятный прогноз хирургического лечения были отмечены у пациентов, имеющих несколько соматических заболеваний (ГБ, ИБС, хронические неспецифические заболевания легких).
Ранние сроки (1-14-е сутки) оперативного вмешательства, выбухание мозга во время основного этапа, интраоперационный разрыв аневризмы и применение временного клипирования были сопряжены у пожилых пациентов с плохими исходами хирургического лечения и также ухудшали прогноз оперативного лечения данной категории больных.
— Также рекомендуем «Тактика лечения аневризмы сосуда головного мозга. Прогноз»
Оглавление темы «Аневризмы сосудов головного мозга»:
- Эпидемиология аневризм сосудов головного мозга. Факторы риска
- Диагностика аневризм сосудов головного мозга. Клиника и КТ
- Церебральная ангиография при субарахноидальном кровоизлиянии. Эффективность
- Сопутствующая патология при аневризме сосудов головного мозга. Диагностика
- Течение разрыва аневризм сосудов головного мозга. Осложнения
- Факторы риска операции при аневризме сосудов головного мозга. Осложнения
- Эффективность клипирования аневризмы сосуда головного мозга. Исходы
- Сроки операции при разрыве аневризмы сосуда головного мозга. Прогноз
- Тактика лечения аневризмы сосуда головного мозга. Прогноз
- Этапы операций при аневризме сосуда головного мозга. Техника