Противопоказаний для оперативного лечения не выявлено

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).

В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.

Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:

— злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);

— стеноз пищевода, выходного отдела желудка;

— механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

— Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

— Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.

Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.

К относительным противопоказаниямотносят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.

Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:

— Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.

— Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.

— Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.

— Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.

— Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. Ожирение. Сахарный диабет.

Источник

Уважаемые коллеги.

Я работаю неврологом-консультантом в многопрофильном стационаре хирургической направленности. И главный вопрос, помимо исключения острой неврологической патологии, который передо мною ставится коллегами-хирургами — это вопрос противопоказаний к операции (например, полостной) у пожилых больных с сосудистым анамнезом.

Я недавно закончил специализацию, опыта и знаний объективно маловато, но меня учили не лезть в дебри противопоказаний, ставить свой диагноз, а там пусть хирурги с анестезиологами думают — брать на стол или не брать.

Но в настоящее время коллеги спрашивают напрямую — можно брать, выдержит операцию по цереброваскулярам и т.п.

В принципе, есть возможность выполнять КТ, а также УЗДГ в т.ч. в триплексном режиме.

Соответственно, вопрос: какова должна быть моя тактика и каковы ориентиры? Есть ли критерии/рекомендации/прочее, которые регламентируют данный вопрос? Например, что больного с таким-то стенозом (симптомным, асимптомным) от стольки-то процентов нельзя брать на плановую операцию? И насколько обоснован практически рутинный скрининг у пожилых больных, тем более с соответствующим анамнезом (аморфными «микроинсультами» и т.п.)

P.S. Сильно не бейте, готов учиться 🙂

Но в настоящее время коллеги спрашивают напрямую — можно брать, выдержит операцию по цереброваскулярам и т.п.
Решительно не отвечайте на этот вопрос. Анестезиологи Вам хотят сесть на шею и ножки свесить. Они пытаются перевести на Вас часть своей ответственности, чтобы в случае развития осложнений потом развести руками : «невролог разрешил» ..
То, «выдержит ли больной операцию по цереброваскулярам», будет зависеть от многих факторов, и в немалой степени, от выбранной анестезиологом тактики. Следует учитывать, что во время операции нередко случается гипотензия и гиповолемия. Насколько они будут критичны для церебральной перфузии, вопрос в принципе малопрогнозируемый. Так что, имхо, пишите, как и прежде, свой осмотр и диагноз, а вопрос о возможности проведения анестезии и оперативного вмешательства пусть решают анестезиолог с хирургом.

То есть, уточню исключительно для себя и своей совести: не существует ориентиров и положений, что, к примеру, больной, перенесший несколько лет назад ОНМК (или даже два) в каротидном бассейне и имеющий по данным УЗДГ двусторонний стеноз ВСА до 70-80% и признаки окклюзии одной из ПА, не может быть прооперирован в плановом порядке до решения вопроса об операции на брахиоцефалах? Т.е. если хирургам надо, то они могут оперировать, но пусть учитывают изначальные операционные риски?

Потом, поступают частенько с уже установленным диагнозом ДЭП 3ст. Для хирургов это первый повод отказать в операции. Я же опять крайний — подтвержу третью ст., значит они откажут, поставлю хотя бы ДЭП 2ст. — другое дело, привет операция. Это что за практика такая?Такое есть где-то в приказах хирургических, может быть?
Сразу оговорюсь, я прекрасно представляю себе эфимерную феменологию диагноза «ДЭП» и отношение уважаемых коллег на данном ресурсе к нему (оно, в общем-то, у меня аналогичное), но тем не менее доказывать что не дурак должен именно я, молодой сотрудник — во всех «букварях» и во всех сторонних заключениях неврологов эти диагнозы цветут и пахнут у всех пациентов старше 50 лет 🙂

Rodionov

19.12.2008, 10:01

Уважаемый коллега! Думаю, что этот документ для Вас:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Rodionov

19.12.2008, 11:49

Recommendations
• Promptly examine all stroke patients, and defer nonessential surgery until the evaluation is complete.
• Treat symptomatic carotid stenosis with CEA or CAS before the patient undergoes general or cardiac surgery.
• Allow at least 1 month to elapse between a moderately large ischemic stroke (greater than one third the distribution of the middle cerebral artery) and surgery.
• Asymptomatic carotid bruits and stenoses do not increase the stroke risk for patients who undergo general surgery.
• Carotid bruits and/or stenoses in asymptomatic and symptomatic patients who undergo CABG surgery are associated with a 5% to 7% risk of stroke.
• Symptomatic vertebrobasilar stenosis is associated with a 6% risk of stroke in patients who undergo general surgery or CABG surgery.
• The perioperative stroke risk in patients with intracranial large artery stenosis in the anterior circulation is unknown but is likely to be similar to the risk in symptomatic patients with vertebrobasilar stenosis (6%); the risk is likely to be extremely low in asymptomatic patients.
• Patients with large artery ischemic stroke should undergo an appropriate preoperative cardiac examination.

• Patients with recent symptomatic intracranial large artery stenosis should have surgery delayed for at least 1 month. Intraoperative hypotension must be avoided. There are insufficient data to make a recommendation for prophylactic endovascular revascularization procedures; however, the stroke risk from these procedures likely exceeds the stroke risk in these patients during general surgery.
• Patients with asymptomatic extracranial large artery stenosis do not require CEA or CAS before general surgery; the risks associated with CEA or CAS are higher than the perioperative stroke risk.
• Patients with asymptomatic intracranial arterial stenosis do not require preoperative intervention because the perioperative risks are lower than those for angioplasty and stenting.

Спасибо. Примерно как раз то, что надо.

А не подскажете: нету ли чего-либо подобного в отечественной нормативной базе? Приказы, разъяснения и т.п.?

А то бьют, как известно, по лицу, а не по паспорту, тем более заграничному 🙂

Update:
Прочитал. Не то что примерно, а именно то что надо :). Еще раз большое спасибо.

Но вопрос об отечественной нормативной базе все еще актуален. Как известно, отечественная администрация и отдельные доктора имеют сильный врожденный иммунитет к зарубежным гайдлайнам и иже с ним иноязычным источникам :).

Заранее благодарен.

Rodionov

19.12.2008, 15:39

Еще пару соображений старого консультанта хирургических стационаров.
Строго говоря, требования хирургов/анестезиологов дать заключение в формулировках «противопоказаний нет / противопоказано» неправомочны.
Вы как консультант даете оценку «своему» статусу, даете рекомендации по возможной коррекции риска хирургического вмешательства и оцениваете сам риск.

А дальше фраза типа: Больной получает оптимальную терапию (…такую-то…) цереброваскулярной болезни. Периоперационный риск повторного инсульта такой-то (если можно найти в таблице).
Всё. Пусть хирурги с анестезиологами думают, 5% риск — это много или мало.
Вы сделали для больного всё что могли.

Я знаю консультантов, которые четки стоят на своих позициях и, как правило, через какое-то время взаимопонимание достигается.
Хороший способ — сделать межклиническую (межотделенческую) конференцию, где Вы приводите стратификацию риска, объясняете свою задачу консультанта и договариваетесь о формулировках.

Rodionov

19.12.2008, 15:40

Отечественные кардиологические гайды — это в последние годы — практически полный перевод/пересказ европейских. Ну пару спонсорских препаратов добавят, не более того.
Про неврологию не знаю.

Строго говоря, требования хирургов/анестезиологов дать заключение в формулировках «противопоказаний нет / противопоказано» неправомочны.
Вы как консультант даете оценку «своему» статусу, даете рекомендации по возможной коррекции риска хирургического вмешательства и оцениваете сам риск.
Все верно. Меня например удивляла запись, оставляемая некоторыми консультантами: «противопоказаний для оперативного вмешательства нет». Как верно сказал sham в одной из тем, пока пациент жив, противопоказаний к операции нет в принципе. Есть только риски — риск, связанный с проведением операции и анестезии и риски связанные с отказом от операции. В каждом случае, вопрос решается индивидуально. Анестезиологический риск, например, будет сильно зависеть от выбранной анестезиологом тактики. Вы ведь не можете знать кто, и как будет проводить пациенту анестезию ? Так что я бы даже воздержался от того, чтобы указывать какие-то проценты.

Источник

По жизненным и
абсолютным показаниям операции должны
производиться во всех случаях за
исключением предагонального и агонального
состояния больного, находящегося в
терминальной стадии длительно текущего
заболевания, приводящего неминуемо к
летальному исходу (например, онкопатология,
цирроз печени и т. п.). Таким больным, по
решению консилиума проводится
консервативная посиндромная терапия.

При
относительных показаниях следует
индивидуально взвесить риск операции
и планируемый эффект от нее на фоне
сопутствующей патологии и возраста
больного. Если риск оперативного
вмешательства превышает желаемый
результат, необходимо воздержаться от
операции (например, удаление
доброкачественного образования, не
сдавливающего жизненно важные органы,
у больного с выраженной аллергонастроенностью.

126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.

Существует
два типа предоперационной подготовки:
общая
соматическаяи
специальная.

Общая
соматическая подготовкапроводится
больным с распространенными
хирургическими заболеваниями, мало
отражающимися на состоянии организма.

Кожные
покровыдолжны
быть осмотрены у каждого больного. Сыпь,
гнойно-воспалительные
высыпания исключают возможность
выполнения плановой
операции. Важную роль играет санация
ротовой полости.
Кариозные
зубы
могут служить причиной заболеваний,
тяжело отражающихся на послеоперационном
больном. Санация ротовой полости,
регулярная чистка зубов весьма
целесообразны для предотвращения
послеоперационного паротита, гингивита,
глоссита.

Температура
телаперед
плановой операцией должна быть нормальной.
Повышение
ее находит свое объяснение в самой
природе болезни (гнойное заболевание,
рак в стадии распада и т.п.). У всех
больных, госпитализированных в
плановом порядке, следует найти причину
повышения температуры. Пока она
не будет обнаружена и не будут приняты
меры к ее нормализации, плановую
операцию следует отложить.

Сердечно-сосудистая
система должна
быть изучена особенно внимательно.
Если кровообращение имеет компенсированный
характер, то необходимость в его
улучшении отпадает. Средний уровень
артериального давления равен
120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах
130-140/90-100 мм. рт. ст.,
что не вызывает необходимости в
специальном лечении. Гипотония, если
она
представляет норму для данного субъекта,
также лечения не требует. Если имеется
подозрение на органическое заболевание
(артериальная гипертензия, недостаточность
кровообращения и нарушения сердечного
ритма и проводимости), больной должен
быть проконсультирован с кардиологом
и вопрос об операции решается после
специальных исследований.

Для
профилактики тромбоза
и эмболииопределяют
протомбиновый индекс
и при необходимости назначают
антикоагулянты (гепарин, фенилин,
клексан, фраксипарин). У больных варикозной
болезнью, тромбофлебитом перед операцией
выполняют эластичное бинтование голеней.

Подготовка
желудочно-кишечного
трактабольных
перед операцией на других
областях тела несложна. Прием пищи
следует ограничить лишь вечером
накануне операции и утром перед операцией.
Длительное голодание, применение
слабительных средств и многократное
промывание желудочно-кишечного
тракта должны выполняться по строгим
показаниям, так как они вызывают
ацидоз, снижают тонус кишечника и
способствуют застою крови в сосудах
брыжейки.

Перед
плановыми операциями необходимо
определить состояние дыхательной
системы,
по
показаниям ликвидировать воспаление
придаточных полостей
носа, острый и хронический бронхит,
пневмонию. Боли и вынужденное состояние
больного после операции способствуют
понижению дыхательного объема.
Поэтому пациент должен усвоить элементы
дыхательной гимнастики, входящей в
комплекс
лечебной физкультуры предоперационного
периода.

Специальная
предоперационная подготовка
у плановых
больных может быть
продолжительной и объемной, в экстренных
случаях краткосрочной и быстро
эффективной.

У
больных с гиповолемией, нарушениями
водно-электролитного баланса,
кислотно-основного состояния сразу же
начинают инфузионную терапию, включающую
переливание полиглюкина, альбумина,
протеина, раствора гидрокарбоната
натрия при ацидозе. Для уменьшения
метаболического ацидоза вводят
концентрированный раствор глюкозы с
инсулином. Одновременно применяют
сердечно-сосудистые средства.

При
острой кровопотере и остановленном
кровотечении проводят переливание
крови, полиглюкина, альбумина, плазмы.
При продолжающемся кровотечении
трансфузию начинают в несколько вен и
больного сразу же доставляют в
операционную, где выполняют операцию
с целью остановки кровотечения под
прикрытием инфузионной терапии, которую
продолжают и после операции.

Подготовка
органов и систем гомеостаза должна быть
комплексной и включать
следующие мероприятия:

улучшение
сосудистой деятельности, коррекцию
нарушений микро
циркуляции с
помощью сердечно-сосудистых средств,
препаратов, улучшаю
щих
микроциркуляцию (реополиглюкин);
борьбу
с дыхательной недостаточностью
(оксигенотерапия, нормали
зация
кровообращения, в крайних случаях —
управляемая вентиляция легких);
дезинтоксикационную
терапию — введение жидкости,
кровезамещаю-
щих
растворов дезинтоксикационного
действия, форсированный диурез,
при
менение
специальных методов детоксикации —
плазмофореза,
оксигенотерапии;
коррекцию
нарушений в системе гемостаза.

В
экстренных случаях продолжительность
предоперационной подготовки
не должна превышать 2 часов.

Психологическая
подготовка.

Предстоящая
хирургическая операция вызывает у
психически здоровых людей
более или менее значительную психическую
травму. У больных нередко
на данном этапе появляется чувство
страха и неуверенности в связи с
ожидаемой операцией, возникают
негативные переживания, появляются
многочисленные вопросы. Все это
снижает реактивность организма,
способствует нарушению сна, аппетита.

Значительная
роль в психологической
подготовке больных, госпитализированных
в плановом порядке, отводится
лечебно-охранительному
режиму, основными
элементами которого являются:

безупречная
санитарно-гигиеническая обстановка
помещений, где на
ходится больной;
четкие,
разумные и неукоснительно соблюдаемые
правила внутренне
го распорядка;
дисциплина,
субординация во взаимоотношениях
медицинского пер
сонала
и в отношениях больного к персоналу;
культурное,
бережное отношение персонала к больному;
полное
обеспечение больных медицинскими
препаратами, аппарату
рой
и предметами быта.

Соседние файлы в предмете Общая хирургия

Источник

По жизненным и абсолютным показаниям операции должны производиться во всех случаях за исключением предагонального и агонального состояния больного, находящегося в терминальной стадии длительно текущего заболевания, приводящего неминуемо к летальному исходу (например, онкопатология, цирроз печени и т. п.). Таким больным, по решению консилиума проводится консервативная посиндромная терапия.

При относительных показаниях следует индивидуально взвесить риск операции и планируемый эффект от нее на фоне сопутствующей патологии и возраста больного. Если риск оперативного вмешательства превышает желаемый результат, необходимо воздержаться от операции (например, удаление доброкачественного образования, не сдавливающего жизненно важные органы, у больного с выраженной аллергонастроенностью.

126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.

Существует два типа предоперационной подготовки: общая соматическаяи специальная.

Общая соматическая подготовкапроводится больным с распространенными хирургическими заболеваниями, мало отражающимися на состоянии организма.

Кожные покровыдолжны быть осмотрены у каждого больного. Сыпь, гнойно-воспалительные высыпания исключают возможность выполнения плановой операции. Важную роль играет санация ротовой полости. Кариозные зубы могут служить причиной заболеваний, тяжело отражающихся на послеоперационном больном. Санация ротовой полости, регулярная чистка зубов весьма целесообразны для предотвращения послеоперационного паротита, гингивита, глоссита.

Температура телаперед плановой операцией должна быть нормальной. Повышение ее находит свое объяснение в самой природе болезни (гнойное заболевание, рак в стадии распада и т.п.). У всех больных, госпитализированных в плановом порядке, следует найти причину повышения температуры. Пока она не будет обнаружена и не будут приняты меры к ее нормализации, плановую операцию следует отложить.

Сердечно-сосудистая система должна быть изучена особенно внимательно. Если кровообращение имеет компенсированный характер, то необходимость в его улучшении отпадает. Средний уровень артериального давления равен 120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах 130-140/90-100 мм. рт. ст., что не вызывает необходимости в специальном лечении. Гипотония, если она представляет норму для данного субъекта, также лечения не требует. Если имеется подозрение на органическое заболевание (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма и проводимости), больной должен быть проконсультирован с кардиологом и вопрос об операции решается после специальных исследований.

Для профилактики тромбоза и эмболииопределяют протомбиновый индекс и при необходимости назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). У больных варикозной болезнью, тромбофлебитом перед операцией выполняют эластичное бинтование голеней.

Подготовка желудочно-кишечного трактабольных перед операцией на других областях тела несложна. Прием пищи следует ограничить лишь вечером накануне операции и утром перед операцией. Длительное голодание, применение слабительных средств и многократное промывание желудочно-кишечного тракта должны выполняться по строгим показаниям, так как они вызывают ацидоз, снижают тонус кишечника и способствуют застою крови в сосудах брыжейки.

Перед плановыми операциями необходимо определить состояние дыхательной системы, по показаниям ликвидировать воспаление придаточных полостей носа, острый и хронический бронхит, пневмонию. Боли и вынужденное состояние больного после операции способствуют понижению дыхательного объема. Поэтому пациент должен усвоить элементы дыхательной гимнастики, входящей в комплекс лечебной физкультуры предоперационного периода.

Специальная предоперационная подготовка у плановых больных может быть продолжительной и объемной, в экстренных случаях краткосрочной и быстро эффективной.

У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию, включающую переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят переливание крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кровотечении трансфузию начинают в несколько вен и больного сразу же доставляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровотечения под прикрытием инфузионной терапии, которую продолжают и после операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

14. улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микро
циркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшаю
щих микроциркуляцию (реополиглюкин);

15. борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормали
зация кровообращения, в крайних случаях — управляемая вентиляция легких);

16. дезинтоксикационную терапию — введение жидкости, кровезамещаю-
щих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, при
менение специальных методов детоксикации — плазмофореза, оксигенотерапии;

17. коррекцию нарушений в системе гемостаза.

В экстренных случаях продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов.

Психологическая подготовка.

Предстоящая хирургическая операция вызывает у психически здоровых людей более или менее значительную психическую травму. У больных нередко на данном этапе появляется чувство страха и неуверенности в связи с ожидаемой операцией, возникают негативные переживания, появляются многочисленные вопросы. Все это снижает реактивность организма, способствует нарушению сна, аппетита.

Значительная роль в психологической подготовке больных, госпитализированных в плановом порядке, отводится лечебно-охранительному режиму, основными элементами которого являются:

14. безупречная санитарно-гигиеническая обстановка помещений, где на
ходится больной;

15. четкие, разумные и неукоснительно соблюдаемые правила внутренне
го распорядка;

16. дисциплина, субординация во взаимоотношениях медицинского пер
сонала и в отношениях больного к персоналу;

17. культурное, бережное отношение персонала к больному;

18. полное обеспечение больных медицинскими препаратами, аппарату
рой и предметами быта.

Источник