Противопоказания беременности при гипертонической болезни
Артериальная гипертония относится к числу основных причин сердечно-сосудистой смертности и распространенность ее среди населения, согласно современным критериям, составляет около 50%. Опасность вынашивания беременности на фоне гипертонической болезни определяется риском развития сочетанного гестоза. Последствиями этого осложнения могут быть нарушения мозгового кровообращения, отек легких, отслойка сетчатки, хроническая и острая почечная недостаточность.
В результате нарушения маточно-плацентарного кровотока на фоне сосудистого спазма может развиться внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, прерывание беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Гестоз осложняет гипертоническую болезнь в 20—90% случаев, течение такого сочетанного гестоза характеризуется еще большим повышением АД, рефрактерным к проводимой гипотензивной терапии, и умеренно выраженным отечным и протеинурическим синдромом.
Наблюдается два варианта течения гипертонической болезни на фоне беременности: у части больных определяется нормокинетический тип кровообращения, у другой — гипокинетический. Центральная гемодинамика при этом состоянии характеризуется снижением минутного объема сердца, повышением общего периферического сопротивления. Данные изменения обусловлены возрастанием активности прессорных веществ у беременных женщин на фоне гипертонической болезни: увеличивается содержание ренина, ангиотензина II, простагландинов F2A в крови (И. М. Меллина, 1992).
Для оценки риска пролонгирования беременности на фоне гипертонической болезни необходимо в ранние сроки беременности определить тяжесть гипертонической болезни. Для этого используют классификацию ВОЗ (1999):
Таблица 1
Классификация артериальной гипертонии по уровню АД (ВОЗ — МОГ, 1999)
Категории | Систолическое (мм рт. ст.) | Диастолическое (мм рт. ст.) |
Оптимальное | <120 | <80 |
Нормальное артериальное давление | <130 | <85 |
Повышенное нормальное артериальное давление | 130-139 | 85-89 |
Гипертония: | ||
пограничная | 140-149 | 90-94 |
1-я степень (мягкая) | 140-159 | 90-99 |
2-я степень (умеренная) | 160-179 | 100-109 |
3-я степень (тяжелая) | >180 | >110 |
Систолическая гипертония | >140 | <90 |
Пограничная | 140-149 | <90 |
I группа риска: беременность допустима при гипертонической болезни I степени — мягкой гипертензии, если в ранние сроки наблюдается гипотензивное влияние беременности.
II группа риска: беременность условно допустима у женщин с I и II степенях гипертонической болезни, при отсутствии гипотензивного влияния беременности в I триместре; необходимо постоянное наблюдение специалиста и лечение во время беременности.
III группа риска: беременность категорически противопоказана при умеренной и тяжелой гипертензии, злокачественном течении гипертонической болезни.
Кроме того, показаниями к прерыванию беременности являются прогрессирование органных поражений при III стадии болезни, повторные гипертонические кризы во время беременности, тяжелые формы гестоза, тяжелая внутриутробная гипоксия или гипотрофия плода.
Беременным с гипертонической болезнью необходимо квалифицированное лечение, в первую очередь — коррекция гипертензии с учетом патогенетических особенностей артериальной гипертензии у беременных (применение средств, снижающих общее периферическое сопротивление, и не влияющих на минутный объем сердца). Учитывается также возможное отрицательное влияние гипотензивных препаратов на маточно-плацентарный кровоток и плод, на сократительную деятельность матки. Терапия должна быть дифференцированной в зависимости от типа гемодинамики.
Основными группами препаратов, применяемых для лечения гипертонической болезни, являются следующие:
β-адреноблокаторы снижают периферическое сосудистое сопротивление, снижают симпатическую иннервацию, уменьшают уровень ренина на 60%. Учитывая их способность понижать также сердечный выброс на 15—20%, при беременности их применение должно быть ограничено у женщин с гипокинетическим типом гемодинамики. Кроме того, пропранолол может вызвать угрозу прерывания беременности. Для лечения артериальной гипертензии при беременности могут применяться также α-адреноблокаторы (минипресс, прозазин).
Антагонисты кальция обладают вазодилятирующим действием на периферические артерии, снижают общее периферическое сопротивление и систолическое АД, уменьшают потребность миокарда в кислороде.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывают гипотензивный эффект, снижая концентрацию ангиотензина II, альдостерона с повышением натрийуреза, увеличением содержания брадикининов и простагландинов с последующей релаксацией гладких мышц сосудов. Однако эти эффективные препараты могут применяться только после родоразрешения, так как при беременности они противопоказаны из-за возможного поражения или гибели плода. Беременность является противопоказанием еще к одной новой группе гипотензивных препаратов — антагонистов ангиотензина-II с очень низким риском побочных эффектов. Нежелательно применение во время беременности резерпина, вызывающего так называемый резерпиновый симптомокомплекс у плода.
Наиболее безопасными гипотензивными препаратами, применяемыми при беременности, считаются допегит (метилдофа), клофелин, апрессин.
С осторожностью назначаются при беременности диуретики — только при условии отсутствия гиповолемии. Петлевые диуретики — фуросемид, урегит, буринекс — оказывают сильный и непродолжительный по времени мочегонный эффект и используются в ургентных ситуациях.
Из кортикальных диуретиков предпочтительнее арифон, оказывающий натрийуретический эффект и вызывающий периферическую вазодилятацию без изменения сердечного выброса и числа сердечных сокращений.
Калийсберегающие диуретики снижают давление за счет снижения объема плазмы и внеклеточной жидкости, также может снижаться сердечный выброс.
Дифференцированный подход к назначению гипотензивной терапии предложен А. П. Зильбером и Е. М. Шифманом.
Для быстрого снижения АД или купирования гипертонического криза применяются:
- внутривенное введение дибазола (2—8 мл 1% раствора), магния сульфата 10—20 мл 25% раствора, эуфиллина (10 мл 2,4% раствора);
- внутривенное или внутримышечное введение клофелина (0,5—1 мл 0,01% раствора), ганглиоблокаторов — пентамина до 1 мл 5% раствора дробно;
- хороший и быстрый эффект дает сублингвальное применение порошка, приготовленного из таблеток: клофелина (0,075—0,15 мг), анаприлина (20—40 мг), нифедипина (10—20 мг);
- с седативной целью вводятся сибазон (10 мг), дроперидол (2—4 мл 0,25% раствора), аминазин (до 1 мл 2,5% раствора дробно);
- при очень высоком АД, не поддающемся коррекции указанными средствами, переходят на внутривенное капельное введение перлинганита, нанипрусса или изокета (при их отсутствии возможно применение 1% спиртового раствора нитроглицерина, разведенного на 200 мл физиологического раствора). Введение этих препаратов осуществляют под строгим контролем АД, начиная с минимальной скорости (5—10 капель в минуту), постепенно увеличивая скорость до достижения оптимального уровня АД.
Кроме гипотензивных препаратов в комплекс терапии артериальной гипертензии должны входить препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, курантил). Гепаринотерапия при гипертонической болезни проводится ограниченно (только при АДсист., не превышающем 180 мм рт. ст.), учитывая возможность развития кровоизлияний. С целью подавления синтеза тромбоксана назначается аспирин в малых дозах.
Необходимо отметить, что при гестозе, как правило, выявляется гиповолемия, дефицит ОЦК, обусловленный повышением проницаемости капилляров и выходом жидкости в интерстиций. Напротив, гипертоническая болезнь чаще может сопровождаться нормальным или повышенным уровнем внутрисосудистой жидкости. Поэтому к вопросу коррекции ОЦК надо подходить дифференцированно: в случае гиповолемии, подтвержденной низким уровнем ЦВД, назначаются плазмозамещающие растворы; при высоком ЦВД и сниженном диурезе обосновано назначение диуретиков.
Родоразрешение при доношенной беременности у больных с гипертонической болезнью проводится через естественные родовые пути при I и II стадиях заболевания и возможности хорошей коррекции АД. Целесообразно роды проводить в условиях максимального обезболивания, оптимально — с применением эпидуральной анестезии.
Показаниями к абдоминальному родоразрешению при доношенной беременности у этого контингента больных являются: III стадия гипертонической болезни, некоррегируемая гипертензия (даже при I стадии заболевания), тяжелый гестоз, внутриутробная гипоксия плода, соответствующая акушерская ситуация.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Опубликовал Константин Моканов
Сосудистые заболевания у беременных женщин встречается нередко (от 4 до 5 процентов случаев) и конечно состояние сосудистой системы очень влияет на течение беременности, поэтому к этому вопросу надо подходить очень серьезно.
Гипертоническая болезнь и беременность
У небеременных женщин считается нормальным артериальное давление вплоть до 140 на 90 — то есть, например, 120 на 80 это норма, а, 130 на 90 это уже пограничное значение.
Но во время беременности артериальное давление 130 на 90 уже считается повышенным и свидетельствует о наличии гипертонии беременных или гипертонической болезни (артериальной гипертензии). Почему это так? Дело в том, что при давлении 130 на 90 уже значительно изменяется маточно-плацентарного кровообращение, меняется почечный кровоток, который итак изменен при беременности, поэтому конечно значение артериального давления выше цифры 120 на 80 у беременных женщины нужно считать повышенным.
Классификация гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь делится на 3 степени:
- 1 степень — артериальное давление от 140/90 до 159/99 (для беременной женщины от 130/90 до 159/99)
- 2 степень — от 160/100 до 179/109 миллиметров ртутного столба
- 3 степень — от 180/110 до 209/119 и выше
Классификация гипертонической болезни у женщины:
Некоторые авторы третью степень делят еще на 2 степени: третья степень до 200, а после 200 — 4 степень.
Гипертоническая болезнь практически не дает никаких жалоб, особенно в начальной стадии заболевания никаких жалоб и клинических симптомов может не быть.
В зависимости от выраженности симптомов принято различать еще и стадии гипертонической болезни. Зачем это делают? Дело в том, что изменение сосудистой системы конечно влияет и влечёт за собой появление изменений в функционировании жизненно важных органов, потому что каждый орган работает благодаря сосудистой системе.
Различают следующие стадии гипертонической болезни:
- I стадия — артериальное давление повышается и снижается до нормы, причем без медикаментов. В этом случае никаких жалоб и не клинических симптомов тоже практически никаких нет
- II a — артериальное давление бывает повышенным, но до нормы оно не снижается
- II b — увеличивается левый желудочек сердца, могут появиться изменения в сосудах сетчатки глаза (обычно они суживаются)
- III — имеется значительное, стойкое повышение артериального давления выше 180 и 200 миллиметров ртутного столба
Стадии гипертонической болезни:
Выраженные изменения сосудов жизненно важных органов приводит к появлению таких разнообразных симптомов, как сердечная недостаточность, почечная недостаточность, кровоизлияния на глазном дне, отек глазного дна, нарушение мозгового кровообращения, поражение аорты и артерий.
Часто о своем диагнозе женщина знает и до планирования беременности, но иногда случает и так, что гипертоническая болезнь впервые выявляется только во время беременности, потому что именно на этапе развития маточно-плацентарного кровотока и изменении почечного кровотока, которые обязательно происходят при физиологическом (нормальном) течении беременности, конечно повышение артериального давления начинает себя проявлять особенно выражено.
Гипертоническая болезнь при беременности может быть очень опасна
Иногда, даже при имеющейся гипертонической болезни, у женщины в начале беременности артериальное давление может понизиться вследствие тех изменений маточно-плацентарного и почечный кровотоков, о которых было сказано выше, общее артериальное давление может немного понизится.
Поэтому если у Вас есть гипертоническая болезнь, а при первом посещении врача в женской консультации у Вас выявляются нормальные цифры артериального давления, это не должно Вас успокаивать и свидетельствовать о том, что гипертоническая болезнь исчезла — часто именно так проявляет себя гипертоническая болезнь в начале беременности.
С одной стороны беременность оказывает свое влияние на течение гипертонической болезни — она усугубляет ее течение и вызывает появление симптомов в виде различных стадий нарушения кровообращения за счет тех особенностей гемодинамики, которые имеются в организме при беременности.
Кроме того, беременность затрудняет диагностику гипертонической болезни.
С другой стороны и сама гипертоническая болезнь тоже конечно же влияет на течение беременности. Каким образом? В связи с тем, что сосуды сужены и нарушает кровоток в жизненно важных органах за счет спазма артериальных сосудов конечно могут возникнуть самые разные осложнения:
- невынашивание беременности виде выкидыша на ранних сроках
- прерывание беременности в виде преждевременных родов на поздних сроках беременности
- гестозы, которые возникают на 24-26 неделях беременности (сочетанный гестоз на фоне экстрагенитальной патологии — гипертонической болезни)
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты вследствие повышенного давления в сосудах матки
- гипоксия и гипотрофия плода
- синдром дыхательных расстройств в родах
- усиленное кровотечение в родах
Осложнения беременности при гипертонической болезни:
Кроме того, существует статистика, согласно которой, у женщин, имеющих гипертоническую болезнь, чаще рожают детей с врожденными пороками сердца.
Контроль за давлением обязателен!
Ведение беременности при гипертонической болезни
Первое, что должен сделать врач это уточнить диагноз — это делает сразу же при первом обращении беременной к врачу акушеру-гинекологу. Лучше, если это будет сделано в условиях стационара, когда женщина госпитализируется, при этом женщина осматривается терапевтом, проводится электрокардиография, УЗИ сердца, берутся анализы мочи и крови.
На основании полученных результатов обследования назначаются профилактические или лечебные средства, которые бывают в этом случае необходимы.
Итак первая госпитализация рекомендуется сразу же при постановке на учет для уточнения диагноза.
Вторая госпитализация обязательна на сроке 28-32 недели беременности, так как в этом периоде наиболее выражены гемодинамические изменения во время беременности — матка расположена высоко (это самое высокое стояние матки), сердце, расположенное над высокостоящей диафрагмой, работает с усиленной нагрузкой, значительно увеличена гемодинамика, поэтому конечно этот период считается период больших испытаний для организма беременной женщины, особенно у женщины есть гипертоническая болезнь.
На этом срок необходимо провести дополнительные обследования с целью уточнения состояния: не изменилось ли состояние сердца, нет ли гипертрофии левого желудочка и так далее. При этом все те обследования, которые были описаны выше повторяют и проводят профилактическую сохраняющую терапию, потому что именно это тот срок, когда возможно наступление прерывания беременности в виде позднего выкидыша либо преждевременных родов. Именно поэтому сохраняющая терапия во время второй госпитализации проводится обязательно.
Также очень важно провести профилактику гестоза (если он еще не развился), а если уже развился, то лечение развившегося гестоза.
Профилактика гестоза на этом сроке будет заключаться в назначении соответствующей диеты и наблюдения за организмом женщины.
Помимо этого для недопущения развития синдрома дыхательных расстройств необходимо проводить оксигенацию, потому что кровоснабжение матки и кровоснабжения плода нарушено за счет спазма артериальных кровеносных сосудов.
Витамин С применяют для лечения гипертонии при беременности
Третья госпитализация показана непосредственно перед родами (в 37-38 недель беременности), когда акушер-гинеколог совместно с терапевтом снова обследует женщину и решает вопрос о методе родоразрешения.
На этом сроке обязательно назначают проведение коагулограммы для того чтобы составить правильный план ведения родов, учитывая что женщина относятся к третьей группе риска по кровотечениям в родах.
Очень важна подготовка к родам (подготовка родовых путей), потому что лучше методом родоразрешения при сердечных заболеваниях будут роды через естественные родовые пути. Поэтому женщину готовят к рода (необходимо чтобы родовые пути были готовы, а шейка матки была зрелой).
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение гипертонической болезни при беременность включает в себя комплексную терапию:
- гипотензивные препараты разных групп
- седативные средства
- препараты для лечения внутриутробной гипоксии плода
Лечение гипертонии при беременности:
| Группа препаратов | Названия | Комментарий |
|---|---|---|
| Диуретики | Индапамид, Гидрохлортиазид, Хлорталидон | Эти препараты имеют диуретические свойства (повышение скорости образования мочи и снижение отеков в организме), но их не рекомендуют назначать при беременности, потому что это может спровоцировать выкидыш, особенно на ранних сроках |
| Антагонисты кальция | Верапамил, Нифедипин, Амлодипин | второй группой препаратов, которыми лечится гипертоническая болезнь, являются антагонисты кальция. Эти препараты для лечения гипертонии широко применяются при беременности, хотя, как правило, их стараются назначать во второй половине беременности, а не в начале, когда происходит формирование плода. Они не имеют выраженных тератогенных (вредных) свойств как диуретики, но все-таки лучше их применять во второй половине беременности, чтобы не вызвать никаких осложнений |
| Ингибиторы АПФ | Эналаприл, Каптоприл, Лизиноприл | Ингибиторы АПФ (то есть ангиотензинпревращающего фермента) — препараты, снижающие артериальное давление, путем блокирования фермента, который вызывает сужение сосудов |
| Блокаторы ангиотензинпревращающих рецепторов | Лозартан, Валсартан | Действие этих снижающих артериальное давление препаратов основано на отключении у рецепторов способности воспринимать этот фермент (АПФ) |
| Бета-блокаторы | Атенолол, Метапролол, Небиволол | Бета-блокаторы разрешены для применения у беременных женщин и врачи часто их назначают для лечения гипертонии во второй половине беременности, особенно если она сочетается с гестозом. Значительного вредного влияния на плод они не оказывают и поэтому при необходимости их применение беременным женщинами разрешено |
| Препараты центрального действия | Допегит, Клонидит, Клофелин, Метилдофа, Расилез | Препараты центрального действия тоже разрешены при беременности и с успехом применяются для лечения гипертонической болезни |
Помимо этих препаратов применяются спазмолитики (НО-ШПА), магнезия (сульфат магния), седативные средства и нейролептики. Также широко применяют электросон — в общем необходимо применение средства, которое успокоит нервную систему и снизит стрессовую ситуацию, которая и является провокатором гипертензии.
- кислород
- витамин С
- глюкоза (5% раствор)
Препараты для лечения внутриутробной гипоксии плода:
Препараты для лечения гипертонической болезни у беременных женщин
Помимо медикаментозных препаратов используют кислородные коктейли
Ведение родов при гипертонической болезни
Роды должны проходить в присутствии врача акушера-гинеколога, терапевта и анестезиолога. В первом периоде родов обязательно проведение гипотензивная терапии под контролем артериального давления, которое изменяется каждые 1-2 часа — манжетка фактически не снимаются с руки беременной женщины и под контролем давления назначается соответствующие препараты.
На фоне лечения гипотензивными препаратами необходимо хорошее обезболивание родов. Лучшим обезболиванием конечно является эпидуральная анестезия, хотя не исключается и медикаментозное обезболивание наркотическими препаратами, хотя это не очень современный способ и многие возражают против применения наркотических препаратов с целью обезболивания родов.
Для регуляции артериального давления во втором периоде родов также на одной руке лежит манжетка, а на вторую руку ставят капельницу и проводят капельное введение гипотензивного препарата под контролем цифр давления — это называется управляемые нормотония — врачи управляют артериальным давлением с помощью скорости введения гипотензивных препаратов.
Третий период родов должен проводиться с учетом профилактики кровотечения по третьей степени риска, потому что большая кровопотеря опасно, тем более что она может развиться очень быстро (высокие цифр артериального давления усиливают кровотечение).
Обязательно вводятся сокращающие средства для того чтобы максимально короче сократить третий период родов.
Гипертоническая болезнь 2 и 3 степени с симптомами нарушений, характерных для стадий IIa, IIb и III является показанием для родоразрешения женщины путем операции кесарево сечение.
Иногда необходимость кесарева сечения возникает не только в плановом порядке, когда женщину оперируют до 37-38 недель беременности, но может возникнуть и в родах, когда врачам не удается снизить артериальное давление — в этом случае женщина родоразрешается с помощью операции кесарево сечение.
Это может быть полезным для Вас: