Противопоказания для абляции эндометрия

Аблация эндометрия – это оперативный вид вмешательства, который относится к малоинвазивным методам. Суть процедуры заключается в том, чтобы удалить слизистую оболочку маточного тела, при этом сохранив целостность самого органа. Данная операция заменяет выскабливание матки. Назначается строго по определенным показаниям и применяется только в качестве лечебных целей.

Что такое

Аблация представляет собой хирургическое вмешательство и характеризуется тотальным удалением слизистого слоя матки. Это малоинвазивная процедура, в ходе которой не применяются стандартные хирургические инструменты.

Кроме того, не требуется накладывания разрезов. Как правило, доступ к эндометрию осуществляется посредством цервикального канала шейки маточного тела.

Во время проведения манипуляции специалисты стараются удалить всю толщу эндометрия. Часто резекции может подвергаться также подлежащая зона мышечной оболочки. В среднем удалению подлежит около 3-6 миллиметров ткани.

Если необходимо получить хорошие образцы патологического материала для дальнейшего его гистологического изучения, то рекомендуется применять метод электропетли.

В зависимости от характера проявления клинической картины деструкция может распространяться на всю эндометриоидную поверхность, в результате чего осуществляется переход на шеечную зону слизистой, или же сохранять участок, расположенный возле внутреннего зева.

Виды

Исходя из того, какая будет выполняться процедура, зависит выбор инструмента. Аблация эндометрия классифицируется на несколько разновидностей:

• гидротермальная;
• балонная;
• высокоэнергетическая радиоволновая;
• криоабляция;
• микроволновая;
• электрическая.

В большинстве случаев хирургическую манипуляцию выполняют в кабинете врача. Иногда ее также могут проводить в специализированной хирургической клинике.

Показания

Аблация назначается женщинам, у которых диагностирован патологический процесс, сопровождающийся характерным проявлением соответствующей клинической картины. Так, операция проводится при рецидиве маточного кровотечения, причиной чему может стать неправильно подобранное комплексное лечение.

Кроме того, процедуру назначают при обильных месячных, которые не проходят на протяжении длительного времени. В следствие такого состояния есть риски развития анемии.

Показанием к аблации считается также гиперплазия слизистой и невозможность лечения при помощи препаратов гормональной группы.

Противопоказания

Запрещено проводить данное хирургическое вмешательство при наличии рака эндометрия или маточного тела. Также противопоказано применение этого метода при подозрении на перерождение гиперплазированной ткани в злокачественную форму. Это объясняется тем, что специалисты не могут в экстренном порядке провести гистологическое исследование патологического материала.

Кроме того, деструкция запрещена при выявлении маточного пролапса, патологий мочеполовой системы инфекционной и воспалительной природы происхождения, нарушении свертываемости кровяной жидкости.

Отложить процедуру придется и при наличии лихорадки.

При диагностировании миомы матки делать аблацию можно вне зависимости от количества новообразований, но только при условии, что ее размеры не будут превышать пяти сантиметров, а увеличение матки составляет до 12 недель.

Эндометриоз является прямым противопоказанием к операции.

Подготовка

Прежде чем проводить резекцию, пациентку на несколько дней необходимо госпитализировать. Врач назначает сдачу необходимых анализов, проводит рентгенографию черепа. Также потребуется консультация и других специалистов для обследования сердечно-сосудистой и эндокринной системы.

Главная задача диагностики перед процедурой заключается в том, чтобы определить вероятность развития аллергии.

Ход проведения

Операцию назначают в конце менструального цикла, когда слой эндометрия будет иметь меньшую толщину. Перед манипуляцией вводят анестезию общего действия. Осуществление вмешательства проводится через половые органы.

В первую очередь специалист должен зафиксировать шейку матки. Для этого применяются специальные пулевые щипцы. Далее цервикальный канал расширяют и оценивают состояние полости матки. При наличии патологических участков эндометрий удаляется.

По окончании хирургической процедуры женщина еще на протяжении некоторого времени находится в стационаре под постоянным наблюдением лечащего врача. При отсутствии ухудшения общего состояния выписка производится на следующие сутки. Если специалист заметил развитие осложнений, то пациента снова госпитализируют.

Период реабилитации

Для полного восстановления после оперативного вмешательства требуется от двух месяцев до полугода. В первые 7 дней пациентка может испытывать дискомфорт, связанный с тошнотой, болезненностью и другими характерными проявлениями.

Также не исключается выделение крови. Однако данный симптом проходит самостоятельно через некоторое время.

В восстановительный период женщина должна в обязательном порядке придерживаться всех предписаний специалистов:

• не допускать эмоционального перенапряжения и стрессовых ситуаций;
• правильно и сбалансированно питаться;
• воздержаться от половых контактов до того момента, пока врач не позволит это делать;
• регулярно посещать гинеколога для осмотра.

Нормализация менструального цикла отмечается на 2-3 месяц после абляции. В период менопаузы менструация, как правило, отсутствует.

Осложнения и последствия

Одним из наиболее опасных осложнений в ходе проведения оперативного вмешательства считается повреждение маточных стенок электродом или катетером. В этом случае требуется незамедлительно зашить образовавшееся отверстие и тщательно обследовать полость брюшины.

В послеоперационный период могут возникать такие последствия, как:

• неприятный запах из влагалища;
• обильные кровотечения, которые могут появиться на фоне деформации крупных кровяных сосудов;
• интоксикация организма, что может привести к отеку легких и мозга, а также развитию почечной и сердечной недостаточности;
• нарушение работы рядом расположенных внутренних органов;
• ожог шейки матки или слизистой оболочки (возникает в том случае, если не была полностью соблюдена техника выполнения хирургической манипуляции).

Среди отдаленных осложнений, которые могут возникать в течение определенного времени после аблации, специалисты выделяют развитие спаечных процессов между маточными стенками. Также не исключается маточное кровотечение (при неполном удалении эндометрия) и закрытие цервикального канала.

Беременность после

Если женщина репродуктивного возраста, то врачи стараются провести операцию так, чтобы сохранить функционирование детородного органа. В этом случае деструкция прекращается примерно на один сантиметр выше расположения края внутреннего маточного зева. Как правило, при такой манипуляции в большинстве случаев менструальный цикл восстанавливается.

Также важно запомнить, что аблация не приводит к полной невозможности зачатия, поскольку в ходе процедуры не происходит нарушения функционирования яичников. Кроме того, иногда появляется возможность сохранения части слизистой, благодаря которой происходит имплантация плодного яйца.

Однако нередко встречаются ситуации, когда после оперативного вмешательства возникает гипо- и аменорея, что может спровоцировать бесплодие. Об этом, как правило, врачи сразу предупреждают пациенток, которые еще не достигли пременопаузного возраста.

Аблация эндометрия представляет собой наиболее современную методику, которая в большинстве ситуаций позволяет устранить рецидив меноррагий, а также гиперплазию слизистой маточного тела. Однако, перед тем как принимать решение о выборе данного метода, необходимо установить наличие или отсутствие всех противопоказаний, по которым данную операцию осуществлять не рекомендуется.

Если есть определенные ограничения, то нужно выбрать более безопасный вариант лечения. Чтобы избежать возможных осложнений, специалисты рекомендуют соблюдать все предписания в реабилитационный период.

Аблация эндометрия – это малоинвазивное хирургическое вмешательство в гинекологии, заключающееся в удалении слизистой оболочки матки без нарушения целостности этого органа. Такая манипуляция является современной альтернативой выскабливанию полости матки и проводится женщинам с лечебной целью по строгим показаниям.

Суть метода

Аблация (абляция) или резекция эндометрия – это тотальное удаление слизистой оболочки матки с помощью современных малоинвазивных методик, без использования классических хирургических инструментов. При этом для осуществления всех необходимых манипуляций врачу не требуется накладывать разрезы. Доступ к эндометрию осуществляется через цервикальный канал шейки матки.

При аблации удалению подлежит вся толща эндометрия: функциональный и базальный слои с исходящими из них патологическими образованиями. Нередко резецируется и подлежащая часть мышечной оболочки. Суммарная толщина удаляемой ткани в среднем составляет 3-6 мм. При этом в большинстве случаев отправить эндометрий на гистологическое исследование невозможно, так как клетки подвергаются деструкции вследствие необратимой коагуляции белковых молекул. Лишь при использовании электропетли удается получить пригодные для микроскопии образцы тканей.

В зависимости от клинической ситуации деструкции подвергают всю поверхность эндометрия с переходом на шеечную часть слизистой оболочки или же оставляют нетронутым участок около внутреннего зева.

Разновидности методик проведения манипуляции

В настоящее время аблацию проводят с помощью различных технологий, что лежит в основе классификации. Для удаления эндометрия используют:

• Лазерный световод (контактный или бесконтактный). Лазерная аблация эндометрия называется также фотодинамической терапией.
• Биполярный электроскальпель, который может иметь вид широкого вращающегося ролика, шара, бочонка, петли. Роликовая электроаблация относится к «золотому стандарту» малоинвазивных методов лечения патологии эндометрия.
• Электрод для подачи радиочастотных волн (обычно треугольной формы), которые вызывают мгновенную высокотемпературную сухую коагуляцию белков эндометрия с выпариванием тканей.
• Зонд для проведения микроволновой аблации.
• Баллон на катетере, заполненный предварительно нагретым до высоких температур и находящимся под давлением раствором. Такая гидротермоаблация вызывает контактный термический ожог эндометрия.
• Система подачи в полость матки жидкого азота для проведения криоаблации.
• Деструкция слизистой оболочки матки может проводиться без непосредственного визуального контроля или эндоскопически – с помощью вводимого в полость гистероскопа, оснащенного камерой и источником освещения. Конечно, предпочтительным методом является гистерорезектоскопическая аблация эндометрия, позволяющая врачу непосредственно во время операции оценивать качество и объем разрушения слизистой оболочки.

Показания

К показаниям для назначения процедуры относят:

• Рецидивирующие маточные кровотечения (метроррагии) у пациенток старше 35 лет при неэффективности комплексной консервативной терапии. При этом особого внимания требуют женщины, у которых такие массивные кровопотери приводят к нарастающей по тяжести железодефицитной анемии.
• Рецидивирующие гиперпластические состояния эндометрия у пациенток пременопаузального и менопаузального возраста.

Читайте также: Гиперплазия эндометрия

При этом аблацию нельзя считать методом лечения первой линии. Ее целесообразно проводить, если пациентке по каким-либо причинам противопоказана гормональная терапия. Такая процедура также является альтернативным методом лечения при отказе женщины от радикальных хирургических методик (гистерэктомии).

Противопоказания

Манипуляция противопоказана при уже диагностированном раке эндометрия или раке тела матки, а также при наличии подозрений на малигнизацию гиперплазированных тканей. Это связано с невозможностью проведения экстренного интраоперационного гистологического исследования.

Деструкцию эндометрия не осуществляют при пролапсе матки и недостаточно состоятельном шве на ее стенке, при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы в острой фазе, ЗППП, выраженных не скорректированных препаратами нарушениях свертывания крови. Ее откладывают в случае лихорадочных состояний, декомпенсации имеющихся у женщины хронических заболеваний любой локализации.

Миома матки не является поводом для отказа от абляции при любом количестве узлов, если их диаметр не превышает 5 см, а матка увеличена не более чем на 12 недель. А вот эндометриоз относится к противопоказаниям для такого вмешательства.

Как проводится аблация эндометрия?

Аблация эндометрия – процедура, обычно требующая непродолжительной (1-2 дня) госпитализации пациентки. Перед этим ей назначается обследование. Помимо общеклинических анализов, оценки свертывающей системы крови и мазков на степень чистоты, оно включает определение эндокринного статуса, уточнение состояния сердечно-сосудистой системы и контрольное УЗИ органов малого таза. Первостепенные задачи такого предварительного обследования – исключение онкопатологии как причины кровотечений и выявление возможных противопоказаний для анестезии.

Манипуляция чаще всего производится на 5-8 день менструального цикла, когда эндометрий имеет наименьшую толщину. При нерегулярных менструациях или их отсутствии при выборе дня процедуры ориентируются на данные УЗИ. Кроме того, нередко для частичной редукции гиперплазированного эндометрия на подготовительном этапе назначают гормональную терапию. Такие меры существенно повышают вероятность благоприятного исхода, так как создают условия для максимально полного удаления всей толщи слизистой оболочки с захватом верхнего слоя миометрия.

Аблация производится в асептических условиях, с использованием общей или спинальной анестезии. Пациентку обычно располагают на операционном гинекологическом столе в положении Тренделенбурга для снижения естественной взаимной компрессии органов малого таза и сглаживания изгибов тела матки. Доступ осуществляют трансвагинально.

Шейку матки фиксируют и частично низводят пулевыми щипцами. Цервикальный канал расширяют с помощью набора расширителей Гегара. Если используется гистероскоп, производят контрольный осмотр полости матки и при необходимости прицельную биопсию подозрительных на малигнизацию участков. В некоторых случаях требуется использование ирригационной системы для создания объема, достаточного для проведения манипуляций.

После завершения процедуры пациентка в течение нескольких часов находится под врачебным контролем. При удовлетворительном состоянии и хорошем самочувствии она может быть выписана вечером того же дня, при необходимости ее оставляют в стационаре еще на сутки. При развитии осложнений срок госпитализации определяется сложившейся клинической ситуацией и объемом лечения.

Электрохирургическая деструкция эндометрия

Резекция слизистой оболочки матки с помощью электротока, по статистике, является самым востребованным в РФ вариантом аблации. При этом и в настоящее время широко используются методы как прижигания, так и срезания тканей, нередко в комбинации друг с другом.

При использовании шаровых или роликовых электродов производят противоположно направленные штриховые движения по поверхности эндометрия, начиная со дна матки. При этом врач старается не погружать рабочий наконечник, создавая эффект «распыления» энергии для равномерной обработки слизистой оболочки. Рекомендуется использовать режим коагуляции с мощностью тока около 75 Вт.

Если же применяется петлевой электрод, техника должна быть другой. Эндометрий подобно стружке срезается вместе с верхним слоем миометрия. При этом используется режим резания (скальпеля) с мощностью тока порядка 150 Вт. Движения обычно направлены сверху вниз и не доходят до уровня внутреннего зева. Желательно начинать работу со дна и переходить к задней стенки матки, когда ее визуализация еще не затруднена наслоениями резецированных тканей.

При комбинированной методике основная поверхность обрабатывается петлей, а область около устьев маточных труб и в проекции крупных артерий подвергается деструкции шаровым электродом. Он же используется для дополнительной коагуляции тканей около кровоточащих сосудов и имеющихся рубцов. Такое сочетание повышает результативность процедуры и делает ее более безопасной.

Электроаблация позволяет прицельно срезать имеющиеся полипы. Она доступна и результативна, но чаще других методик приводит к формированию внутриматочных синехий.

Особенности лазерной абляции

Лазерная аблация при гиперплазии эндометрия может проводиться контактным и бесконтактным способом. Обработку слизистой оболочки при любой методике начинают с области маточных труб, проводя перпендикулярно расположенным световодом в направлении к шейке матки.

Под действием узконаправленного лазерного луча слизистая оболочка не отделяется пластом от миометрия. Она коагулируется и при этом разбухает с изменением цвета. При контактной методике образуются мелкие обрывки и множественные пузырьки газа, что требует времени для промывания полости матки.

Использование лазера при абляции существенно снижает риск кровотечения по сравнению с электрохирургической методикой. Ведь при этом не происходит зияния поврежденных сосудов, даже мельчайшие из них надежно закрываются коагулированной кровью. Кроме того, лазерная деструкция эндометрия обычно занимает меньше времени, да и восстановительный период после нее протекает мягче.

Гидротермоабляция

Гидротермоаблация – отнюдь не новая методика. Тем не менее, на территории РФ она продолжает использоваться, несмотря на отсутствие явной экономической выгоды и имеющиеся недостатки. Это можно объяснить в первую очередь недостаточным техническим оснащением ряда медучреждений.

При гидротермоаблации деструкция тканей происходит путем термического контактного ожога. Для этого в полость матки водится катетер, на котором прочно закреплен силиконовый баллон с нагревательным элементом внутри. Он заполнен нагретым до 75°С глицерином, находящимся под определенным давлением. Для достижения нужного эффекта необходимо продолжительное (до 30 минут) пребывание баллона в полости матки.

К основным недостаткам этого метода относят невозможность спрогнозировать глубину деструкции, достаточно большую вероятность сохранения эндометрия в углах матки (вокруг устья труб). Кроме того, гидротермоаблацию нельзя проводить при деформации или увеличении внутреннего объема органа, наличии в нем синехий, внутриматочной перегородки, рубцов.

Микроволновая аблация эндометрия

Микроволновая абляция технически сходна с лазерной, но при этом занимает существенно меньше времени (не более 5 минут). Для деструкции используются микроволны, приводящие к локальному повышению температуры в тканях до 70-80°С с быстрым обезвоживанием и полусферическим разрушением эндометрия.

Глубина воздействия при этом достигает 6 мм, поэтому ограничением для такой абляции является истончение миометрия. Согласно рекомендациям, толщина мышечного слоя должна составлять не менее 10 мм. Только в этом случае процедура не будет сопряжена с высоким риском перфорации.

Микроволновую методику признают одним из самых действенных способов аблации, ведь она дает самый высокий процент послеоперационной аменореи. К тому же она не сопровождается выраженным болевым синдромом, что позволяет использовать менее сильную анестезию.

Риски и возможные осложнения

Риски при проведении аблации связаны как с техникой процедуры, так и с необходимостью использования анестезии.

Опасным и, к счастью, редким интраоперационным осложнением является перфорация стенки матки электродом или катетером. Риск этого существенно снижается при выборе гистерорезектоскопической аблации, что позволяет врачу визуально контролировать положение инструментов. Перфорация требует экстренного расширения объема вмешательства, ушивание отверстия и ревизия органов брюшной полости производятся лапароскопически или лапаротомически.

Наиболее вероятными осложнениями послеоперационного периода являются:

• Инфицирование матки с развитием гнойного воспаления.
• Массивное кровотечение, что возможно при повреждении достаточно крупных сосудов и нарушении сократительной способности матки. Следует понимать, что кровянистые выделения после абляции эндометрия в течение первых 10 дней являются нормой, в последующем они могут стать водянистыми. Но их обильность и появление сгустков свидетельствуют о патологическом кровотечении и требуют обращения к врачу.
• ТУР-синдром, обусловленный эстравазацией ирригационного раствора. Фактически это водная интоксикация в виде изотонической гипергидратации с увеличением объема внеклеточной жидкости, электролитным дисбалансом и нарушениями работы внутренних органов. Угрожает развитием отека головного мозга и легких, нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью и острой почечной недостаточностью.
• Нарушения функционирования смежных органов, что может быть связано с их нагреванием во время процедуры или дизрегуляторными расстройствами.
• Ожоги цервикального канала и стенок влагалища, что обусловлено несоблюдением техники операции.

Умеренные схваткообразные боли внизу живота, тянущие ощущения в пояснице, дизурия и небольшая тошнота в течение первых суток после процедуры не являются осложнениями. Это нормальные проявления раннего восстановительного периода, обусловленные реакцией организма женщины на принудительное расширение цервикального канала, тотальное удаление эндометрия и анестезию.

Отдаленные последствия

Отдаленные нежелательные последствия аблации эндометрия матки могут возникнуть даже после технически безупречно проведенной манипуляции и благополучно протекавшего восстановительного периода.

Это могут быть синехии (спайки, сращения между стенками матки) и непроходимость цервикального канала из-за его заращения (атрезии). При высоком риске их появления после абляции врачом может быть установлена внутриматочная спираль Мирена.

К нежелательным последствиям относят также возобновление маточных кровотечений, что связано с недостаточно полным удалением эндометрия. Аблация эндометрия в менопаузе должна приводить к аменорее, и появление любых кровянистых выделений после завершения восстановительного периода при этом можно расценивать как рецидив.

Влияние аблации эндометрия на репродуктивную функцию

У женщин репродуктивного возраста аблация нередко проводится таким образом, чтобы сохранить возможность восстановления менструаций. Для этого деструкцию завершают на 0,8-1,0 см выше края внутреннего зева матки. В таком случае месячные после абляции эндометрия могут восстановиться (при сохранной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы), но будут скудными и непродолжительными.

Важно помнить, что у женщин репродуктивного возраста проведенная деструкция эндометрия не означает полной утраты возможности зачатия. Ведь эта процедура не сопровождается нарушением овуляторной функции яичников, к тому же существует вероятность сохранения или восстановления части слизистой оболочки, пригодной для имплантации плодного яйца. Поэтому женщинам после возобновления половой жизни рекомендуется использовать методы контрацепции.

Но у большинства женщин резекция эндометрия приводит к гипо- и аменорее и сопутствующему бесплодию. Именно поэтому пациенток, не достигших пременопаузального возраста, обязательно информируют о высокой вероятности безвозвратной утраты способности к зачатию. И этот момент может стать поводом для отказа женщины от предлагаемого ей лечения.

Абляция эндометрия – современная малоинвазивная методика, во многих случаях позволяющая без операции справиться с рецидивирующими меноррагиями и гиперплазией слизистой оболочки матки. Но она имеет ряд противопоказаний и необратимых последствий, поэтому может проводиться лишь с согласия женщины и в качестве альтернативного метода лечения.