Противопоказания для хирургической коррекции ицн
КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Одной из самых распространённых причин досрочного прерывания беременности во втором и третьем триместрах является ИЦН (несостоятельность, некомпетентность шейки матки). ИЦН — бессимптомное укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева, приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности.
КЛАССИФИКАЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
· Врождённая ИЦН (при генитальном инфантилизме, пороках развития матки).
· Приобретённая ИЦН.
— Органическая (вторичная, посттравматическая) ИЦН возникает вследствие лечебнодиагностических манипуляций на шейке матки, а также травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки.
— Функциональная ИЦН наблюдается при эндокринных нарушениях (гиперандрогения, гипофункция яичников).
ДИАГНОСТИКА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Критерии диагностики ИЦН во время беременности:
· Анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов).
· Данные влагалищного исследования (расположение, длина, консистенция шейки матки, состояние цервикального канала — проходимость цервикального канала и внутреннего зева, рубцовая деформация шейки матки).
Степень выраженности ИЦН определяется по балльной шкале Штембера (табл. 141).
Число баллов от 5 и более требует коррекции.
Большое значение в диагностике ИЦН имеет УЗИ (трансвагинальная эхография): оценивают длину шейки матки, состояние внутреннего зева и цервикального канала.
Таблица 14-1. Балльная оценка степени истмико-цервикальной недостаточности по шкале Штембера
| Клинический признак | Оценка в баллах | ||
| 1 | 2 | ||
| Длина влагалищной части шейки | Норма | Укорочена | Менее 1,5 см |
| Состояние канала шейки матки | Закрыт | Частично проходим | Пропускает палец |
| Расположение шейки матки | Сакральное | Центральное | Направлена кпереди |
| Консистенция шейки матки | Плотная | Размягчена | Мягкая |
| Расположение прилежащей части плода | Над входом в таз | Прижата ко входу в таз | Во входе в малый таз |
Ультразвуковой мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить начиная с I триместра беременности для истинной оценки сокращения длины шейки матки. Длина шейки матки, равная 30 мм, является критической при сроке менее 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга.
Ультразвуковые признаки ИЦН:
· Укорочение шейки матки до 25–20 мм и менее или раскрытие внутреннего зева или цервикального канала до 9 мм и более. У пациенток с открытием внутреннего зева целесообразно оценивать его форму (Y, V или Uобразная), а также выраженность углубления.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
· Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.
· Прогрессирующая ИЦН по данным клинических и функциональных методов исследования:
— признаки ИЦН по данным влагалищного исследования;
— ЭХОпризнаки ИЦН по данным трансвагинальной сонографии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
· Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности.
· Кровотечения во время беременности.
· Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению.
· ВПР плода.
· Острые воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — III–IV степень чистоты влагалищного содержимого.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Срок беременности 14–25 нед (оптимальный срок гестации для цервикального серкляжа — до 20 нед).
· Целый плодный пузырь.
· Отсутствие значительного сглаживания шейки матки.
· Отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря.
· Отсутствие признаков хориоамнионита.
· Отсутствие вульвовагинита.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
· Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.
· Токолитическая терапия по показаниям.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
· Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3–0,6 мг и мидозолам (дормикум©) в дозе 2,5 мг внутримышечно.
· Кетамин по 1–3 мг/кг массы тела внутривенно или 4–8 мг/кг массы тела внутримышечно.
· Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических симптомов анестезии. Средняя доза — 1,5–2,5 мг/кг массы тела.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:
· Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по MacDonald.
Техника операции: На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.
Возможно также использовать и другие методы коррекции ИЦН:
· Побразные швы на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой.
Техника операции:
На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища.
Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2–3 ч оставляют тампон.
· Зашивание шейки матки по методу В.М. Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон).
Техника операции:
Первый кисетный шов накладывают по методу MacDonald, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1,5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводят в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают.
Для наложения швов используют современный шовный материал «Цервисет».
ОСЛОЖНЕНИЯ
· Самопроизвольное прерывание беременности.
· Кровотечение.
· Разрыв амниотических оболочек.
· Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями (лавсан, шелк, капрон).
· Образование пролежней, свищей.
· Хориоамнионит, сепсис.
· Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
· Вставать и ходить разрешают сразу после операции.
· Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором пероксида водорода, бензилдиметил- миристоиламинопропиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3–5 сут).
· С лечебнопрофилактической целью назначают следующие лекарственные средства.
— Спазмолитики: дротаверин по 0,04 мг 3 раза в сутки или внутримышечно 1–2 раза в сутки в течение 3 сут.
— bАдреномиметики: гексопреналин в дозе 2,5 мг или 1,25 мг 4 раза в сутки в течение 10–12 дней, одновременно назначают верапамил по 0,04 г 3–4 раза в сутки.
— Антибактериальная терапия по показаниям при высоком риске инфекционных осложнений с учётом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища с чувствительностью к антибиотикам.
· Выписку из стационара осуществляют на 5–7е сут (при неосложнённом течении послеоперационного периода).
· В амбулаторных условиях осмотр шейки матки проводят каждые 2 нед.
· Швы с шейки матки снимают в 37–38 нед беременности.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
· При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.
· Эффективность хирургического лечения ИЦН и вынашивание беременности составляют 85–95%.
· Необходимо соблюдать лечебноохранительный режим.
Министерство Здравоохранения Украины
ГЗ: «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО
Зав. кафедрой: д. м.н., проф.
Преподаватель: асс.
Доклад
На тему: «Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности»
Подготовил: студент V курса, группы № 21
II медицинского факультета
специальность: «Педиатрия»
Луганск 2011
Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области акушерства и гинекологии, проблема невынашивания беременности по-прежнему остается актуальной. Преждевременные роды являются одной из основных причин неонатальной заболеваемости и смертности. Причины невынашивания беременности сложны и многообразны. При этом основной из них является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), на долю которой приходится 30-40% всех поздних абортов и преждевременных родов.
При не эффективной консервативной терапии, необходима хирургическая коррекция ИЦН, которая наиболее эффективна на ранних сроках беременности, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки, а также риск инфицирования плода.
Согласно приложению к приказу МОЗ № 000 от 01.01.2001г., лечение истмико-цервикальной недостаточности заключается в наложении профилактического или лечебного (неотложного) шва (серкляжа) на шейку матки.
Общие условия применения шва:
— Живой плод без видимых пороков развития;
— Целый плодный пузырь;
— Отсутствие признаков хорионамнионита;
— Отсутствие родовой деятельности и / или кровотечения;
— Первый или второй степени чистоты влагалища.
Профилактический шов на шейку матки.
Показан женщинам группы высокого риска, которые имели в анамнезе два и более самопроизвольных выкидыша или преждевременные роды во втором триместре беременности. Проводится в срокенедель беременности при наличии вышеуказанных условий.
Терапевтический шов на шейку матки
Показан женщинам группы риска по УЗИ данным:
— Короткая шейка (менее 2,5 см) без клиновидной трансформации цервикального канала;
— Короткая шейка в сочетании с прогрессирующей в динамике клиновидной трансформацией цервикального канала;
— Короткая шейка в сочетании с прогрессирующей в динамике клиновидной трансформацией цервикального канала на 40% и более при однократном исследовании.
Ургентный или лечебный шов на шейку матки предлагают женщинам с момента установления диагноза. Проводится в сроке до 22 недель.
Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН:
1. Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролангированию беременности.
2. Кровотечения во время беременности.
3. Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению.
4. ВПР плода.
5. Острые воспалительные заболевания органов малого таза – 3-4 степень чистоты влагалищного содержимого.
Подготовка к операции:
1. Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.
2. Токолитическая терапия по показаниям.
Методы обезболивания:
1. Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3-0,6 мг и мидозолам в дозе 2,5 мг внутримышечно.
2. Кетамин по 1-3 мг/кг массы тела внутривенно или 4-8 мг/кг массы тела внутримышечно.
3. Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических признаков анастезии. Средняя доза – 1,5-2,5 мг/кг массы тела.
Успех хирургического лечения ИЦН зависит от целого ряда условий:
1. Строгого обоснования показаний к оперативному вмешательству.
2. Правильного выбора метода операции.
3. Профилактики повышенной возбудимости и сократительной деятельности матки.
4. Отсутсвия патогенной микрофлоры во влагалище.
5. Качества используемого материала (шелк, лавсан, мерсилен).
Эффективность хирургического лечения ИЦН и вынашивание беременности составляют 85-95%.
В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения ИЦН. Исследования подтверждают, что этот метод малотравматичен, результативен и не оказывает отрицательного воздействие на здоровье матери плода.
Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются:
1. Наложение на шейку матки циркулярного шва.
2. Сужение внутреннего зева по Мак Дональду (MC Donald), Широдкару(Shirodkar), Любимовой, Михайленко, Сидельниковой.
3. Зашивание маточного отверстия по Сценди (Sreridi).
4. Создание дупликатуры тканей шейки матки по Ореховой и Каримовой.
Основными методами оперативного лечения являются механическое сужение функционально и (или) анатомически неполноценного внутреннего зева шейки матки и зашивание наружного зева шейки матки нерассасывающимся шовным материалом. Операции, устраняющие неполноценность внутреннего зева шейки матки, более физиологичны, т. к. после операций остается дренажное отверстие для оттока выделений из матки.
Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:
Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по Мак Дональду (1957). Техника операции: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, марсилен) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатур, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.
Возможно также использование и других методик коррекции ИЦН:
Наложение П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой (1981). Данная методика является методом выбора при пролабировании плодного пузыря (предварительно плодный пузырь направляют в полость матки тампоном). Техника операции: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступая 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2-3 ч оставляют тампон.
Серкеляж по Широдкару(1956) – однорядный шов, накладываемый по окружности шейки матки на уровне внутреннего отверстия канала шейки матки после смещения мочевого пузыря вперед, а прямой кишки назад. Шов затягивают спереди и сзади и закрывают разрезы слизистой оболочки.
Зашивание шейки матки по методу Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон). Техника операции: первый кисетный шов накладывают по методу Мак-Дональда, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1, 5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно, по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводя в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают.
Метод Сценди: после иссечения слизистой оболочки вокруг наружного зева шейки матки переднюю и заднюю губу шейки матки сшивают между собой отдельными кетгутовыми или шелковыми швами. При зашивании наружного зева в полости матки образуется замкнутое пространство, что весьма неблагоприятно при наличии в матке скрытой инфекции. Операция по Сценди не эффективна при деформации шейки матки и пролабировании плодного пузыря; ее не целесообразно проводить при эрозии шейки матки, подозрении на скрытую инфекцию и обильном количестве слизи в канале шейки матки. Метод Сценди привлекает своей простотой, и есть основания полагать, что он найдет широкое распространение.
Осложнения:
1. Самопроизвольное прерывание беременности.
2. Кровотечение.
3. Разрыв амниотических оболочек.
4. Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями.
5. Образование пролежней, свищей.
6. Хориоамнионит, сепсис.
7. Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).
Особенности ведения послеоперационного периода:
1. Вставать и ходить разрешают сразу после операции.
2. Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором перикиси водорода, хлоргексидином (в первые 3-5 сут).
3. С лечебнопрофилактической целью назначают следующие лекарственные средства:
ü Спазмолитики
ü В-адреномиметики
ü Антибактериальная терапия
Выписку из стационара осуществляют на 5-7 сутки.
В амбулаторных условиях осмотр шейки матки проводится каждые 2 нед.
Швы с матки снимают в 37-38 нед беременности.
Вывод
Для эффективной профилактики преждевременного прерывания беременности необходима ранняя диагностика данной патологии в женской консультации, что даст возможность своевременно начать хирургическое лечение. Наложение циркулярного подслизистого шва на шейку матки является эффективным методом коррекции ИЦН.
Список использованной литературы:
1. Акушерство: Национальное руководство. Под ред. , , .
2. Айламазян : Учебник для медицинских вузов 4-е издание., доп./. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 582 с.:ил.
3. , и Розовский выкидыш, с. 136, М., 2001.
4. Кулаков рекомендации. Акушерство и гинекология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.
5. Сидельникова потеря беременности. – М.: Триада-Х, 200с.
6. Уилис оперативной гинекологии. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинская литература, 2004. – 540 с.
- Акушерство
- Хирургические методы лечения во время беременности
/
Истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность) — бессимптомное укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева, приводящее к возможному пролабированию плодного пузыря во влагалище.
Эпидемиология
Истмико-цервикальная недостаточность занимает значительное место в структуре причин поздних выкидышей и преждевременных родов. Частота истмико-цервикальной недостаточности в популяции составляет 9.0%, при невынашивании беременности от 15.0 до 42.0%..
Классификация истмико-цервикальной недостаточности:
• Врожденная истмико-цервикальная недостаточность (пороки развития матки, генитальный инфантилизм)
• Приобретенная истмико-цервикальная недостаточность:
— функциональная истмико-цервикальная недостаточность(эндокринные дисфункции: гиперандрогения, гипофункция яичников);
— органическая истмико-цервикальная недостаточность (посттравматическая) — возникает вследствие: травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки, лечебно-диагностических манипуляций на шейке матки; операций.
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности во время беременности:
— анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, особенно во II триместре и преждевременных родов);
— при влагалищном исследовании укорочение, размягчение шейки матки, низкое расположение предлежащей части плода, Влагалищное исследование должно проводиться бережно, без оценки проходимости цервикального какала и внутреннего зева;
— УЗ-трансвагинальная эхография.
УЗ мониторинг состояния шейки матки проводится начиная с I триместра беременности: оценивается длина шейки матки, размеры внутреннего зева и цервикального канала.
Ультрасонографические критерии истмико-цервикальной недостаточности:
— длина шейки матки — 3 см является критической у перво- и повторнобеременных при сроках беременности до 20 нед, длина шейки матки — 2,0-2,5 см — абсолютный критерий истмико-цервикальной недостаточности;
— ширина цервикального канала 0.9 мм и более при сроках гестации до 21 нед.Факторы риска развития истмико-цервикальной недостаточности:
— репродуктивные потери и истмико-цервикальной недостаточности в анамнезе;
— воспалительные заболевания гениталий (инфекции, передающие половым путем, условно патогенная флора);
— дисфункция яичников;
— миома матки;
— аномалии строения матки;
— патология шейки матки (рубцовая деформация, эктопия, состояние после реконструктивного лечения заболеваний шейки матки.
Лечение
Коррекция истмико-цервикальной недостаточности осуществляется за счет наложения швов на шейку матки (цервикальный или трансабдоминальный серкляж); введением акушерского пессария: или совместного их использования.
Показания, противопоказания, условия коррекции истмико-цервикальной недостаточности при наложении швов и акушерского пессария существенно не отличаются, за исключением сроков их использования.
Наложение швов целесообразно с 14-16 до 22 нед, акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед. Показания, противопоказания, условия для проведения серкляжа и введения пессария не отличаются.
Показания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
• Признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным влагалищного исследования.
• ЭХО-признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным трансвагинальной сонографии.
• Число баллов 5-6 и более (по шкале оценки истмико-цервикальной недостаточности).
• Измененные психоадаптивные реакции в отношении завершения беременности.
Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, многоплодной беременности, преждевременных родов, рубцовой деформации шейки матки, усугубляет необходимость коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Совместное использование цервикального серкляжа и акушерского пессария целесообразно при низком расположении головки, для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции.
Противопоказания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— заболевания, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременно-сти;
— врожденные пороки развития плода, не поддающиеся коррекции;
— острые воспалительные заболевания органов малого таза — III-IV степень чистоты влагалищного содержимого;
— кровотечение на момент выявления истмико-цервикальной недостаточности, обусловленное наличием ретрохориальной гематомы, предлежание плаценты;
— повышенный тонус матки, не поддающийся лечению;
— наличие признаков хориоамнионита и/или вульвовагинита.
Условия для коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— срок беременности для цервикального серкляжа от 15-16 до 20-22 нед; акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед;
— целый плодный пузырь;
— отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря во влагалище.
Подготовка к операции:
— микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала шейки матки;
— токолитическая терапия по показаниям;
— антибактериальная терапия по показаниям с учетом чувствительности флоры к антибиотикам.
Наложение швов на шейку матки
Цервикальный серкляж. Цервикальный серкляж проводится под внутривенной или спинальной анестезией.
Наиболее часто используемыми методами в настоящее время являются.
• Зашивание матки круговым кисетным швом (по MacDonald). На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.
• П-образные швы на шейку матки. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0.5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки делая вкол на 0.5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки в передней части свода влагалища. На 2-3 часа оставляется тампон во влагалище.
Трансабдоминальный серкляж. В исключительных случаях при выраженных анатомических дефектах шейки возможно провести трансабдоминальный серкляж, лапароскопическим методом или произвести лапаротомию. Трансабдоминальный серкляж проводят при планировании беременности.
Показания: состояние после высокой конизации шейки матки, когда наложение швов на влагалищную часть матки невозможно.
Противопоказания и условия к трансабдоминальному серкляжу те же, что и к влагалищному.
Техника операции. Чревосечение осуществляется лапароскопическим или ла-паротомическим методом, под регионарной анестезией. Лапароскопия или чревосечение производится по обычной методике. Пузырно-маточная складка вскрывается лапароскопическими ножницами в поперечном направлении, мочевой пузырь отсепаровывается вниз. Мерсиленовая лента накладывается выше кардинальных и маточно-крестцовых связок путем прокалывания листков широкой связки парацервикально, концы ленты связываются между собой спереди путем интракорпорального формирования узла. После завершения лапароскопии для контроля правильности наложения шва производится гистероскопия: мерсиленовая лента в просвете цервикального канала не должна обнаруживаться. Спустя месяц проводят контрольное УЗИ.Наличие швов на шейке матке после трансабдоминального серкляжа является показанием к кесареву сечению при развитии родовой деятельности или других осложнений беременности.
Осложнения коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— самопроизвольное прерывание беременности;
— кровотечение;
— разрыв амниотических оболочек;
— некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями;
— образование пролежней, свищей;
— круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).
Недостатки хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— инвазивность метода;
— необходимость анестезиологического пособия;
— осложнения связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности);
— опасность наложения швов в сроки >24-25 недель из-за риска осложнений;
— риск повреждения шейки матки при начале родовой деятельности.
Акушерские пессарии
В настоящее время для профилактики истмико-цервикальной недостаточности используют различные виды акушерских пессариев. Наибольшую распространенность получили акушерский разгружающий пессарий «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия).
Преимущества акушерского пессария:
— простота и безопасность метода, возможность применения, как в условиях стационара, так и амбулаторно;
— применение в сроках гестации более 23-25 нед, когда наложение швов на шейку сопряжено с возможными осложнениями;
— экономическая эффективность механизма действия акушерского пессария;
— не требует анестезиологического пособия.
Механизм действия акушерского пессария:
— замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария.
— формирование укороченной и частично открытой шейки.
— уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно.
— физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенномкзади центральном отверстии пессария.
— частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки.
— сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования.
— защита нижнего полюса плодного пузыря благодаря совокупности действующих компонентов
— улучшение психоэмоционального состояния пациентки.
Методика введения разгружающего акушерского пессария «Юнона» (Беларусь). Размеры подбирают в зависимости от размеров влагалища, диаметра шейки, наличия родов в анамнезе.
После опорожнения мочевого пузыря, пессарий обрабатывается глицерином, располагается вертикально. Широкое основание располагается у входа во влагалище. Первым вводится нижний полюс широкого основания, затем, надавливая на заднюю стенку влагалища, вводится верхнее полукольцо широкого основания. После полного введения пессарий располагается во влагалище широким основанием в заднем своде; малое основание находится под лонным сочленением.
Методика введения акушерского пессария «Доктор Арабин» (Германия). Пессарий вводится во влагалище в сагиттальной плоскости. В широкой плоскости полости малого таза разворачивается во фронтальную плоскость выпуклой стороной к шейке матки. Шейка должна находится во внутреннем кольце пессария.
После введения пессария следует убедиться, что не возникает болезненных ощущений, и пессарий не выпадает при натуживании. После введения пессария производится осмотр каждые 10-14 дней с целью определения эффективности и обработки влагалища. Техника извлечения пессария обратна введению.
После извлечения пессария производится санация влагалища.Особенности ведения беременных после коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— вставать и ходить разрешают сразу после операции;
— обработка влагалища и шейки матки одним из указанных растворов: 3% раствором перекиси водорода моногидратом, бензилдиметил-миростоиламино про-пиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3-5 сут);
— с лечебно-профилактической целью назначают следующие лекарственные средства (по показаниям):
— β-адреномиметики: гексопреналин по 10 мкг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или антагонисты кальция (нифедипин);
— антибактериальная терапия по показаниям при высоком риске инфекционных осложнений с учетом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища и чувствительностью к антибиотикам;
— в амбулаторных условиях санацию влагалища проводят каждые 2 нед.
Показания к снятию швов и извлечению пессария:
— срок гестации 37 нед;
— необходимость экстренного родоразрешения;
— излитие околоплодных вод;
— развитие родовой деятельности;
— хориоамнионит.
Информация для пациентки:
• При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.
• Эффективность хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточностии вынашивание беременности составляет 85-95%.
• Необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим.
Новые статьи
» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.
Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.
Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти