Противопоказания для имплантации иол

    Проведение экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы планируется таким образом, чтобы у пациентов повышалась острота зрения и корригировалась рефракционная ошибка в зависимости от их потребностей. Конструкция монофокальной ИОЛ ограничивает диапазон ее оптической силы, тем не менее позволяет обеспечить коррекцию остроты зрения вдаль, или вблизи, или для работы на среднем расстоянии. Создание «идеальной» ИОЛ, имплантация которой исключает вероятность возникновения каких —либо осложнений, позволила бы восстановить зрительные функции пациентов в полном объеме.

    Обеспечить пациенту возможность отказаться от очковой коррекции в послеоперационном периоде является нелегкой задачей, решение которой, прежде всего, зависит от правильного выбора линзы, в особенности, если речь идет о мультифокальной ИОЛ (МИОЛ). Доктор Braga —Mele с соавт. проанализировали показания и противопоказания к имплантации МИОЛ, основанные на данных тщательного обследования и отбора пациентов, а также потребностей больных, исходя из образа жизни.

    Перед операцией необходимо очень тщательно обследовать больных с целью выяснить, возможно ли достичь желаемого результата имплантацией МИОЛ.

    Главным условием использования МИОЛ является коррекция астигматизма, в противном случае нет гарантии, что результат операции будет соответствовать ожиданиям пациента. Чтобы этого не случилось, больным необходимо провести кератометрическое и кератотопографическое исследования. Кроме того, при расчете оптической силы МИОЛ необходимо учитывать наличие астигматизма задней поверхности роговицы. Помимо прочего, рекомендуется также проведение аберрометрии во время операции после удаления естественного хрусталика.

    Для достижения желаемого послеоперационного результата необходимо провести оптическую когерентную томографию, чтобы убедиться в отсутствии патологии макулярной зоны сетчатки, а также биометрию для достижения высокой остроты зрения без коррекции.

    При наличии диабетической ретинопатии, макулодистрофии и эпиретинальных мембран возможно снижение контрастной чувствительности после имплантации МИОЛ.

    Наличие зрелой катаракты в значительной степени затрудняет проведение обследования пациента. В таких случаях следует проводить оптическую когерентную томографию, которая позволит выявить наличие заболеваний сетчатки.

    Патологию зрительного нерва, которая в перспективе будет влиять на состояние зрительных функций (остроту зрения, контрастную чувствительность, цветовое зрение или поля зрения), возможно рассматривать как относительное противопоказание к имплантации МИОЛ.

    При расчете оптической силы ИОЛ необходимо учитывать особенности глаза пациента, например, в зависимости от длины передне —задней оси глаза рекомендуется использовать различные формулы.

    Кроме того, для имплантации МИОЛ необходим тщательный отбор пациентов, поскольку диаметр зрачка, величина угла Каппа и наличие астигматизма в значительной степени влияют на выбор ИОЛ и состояние зрительных функций в послеоперационном периоде.

    Многие больные находятся в так называемой «серой» зоне, т.е. у них нет четких противопоказаний к имплантации МИОЛ, но велик риск получения невысоких зрительных функций в послеоперационном периоде. При отборе больных для имплантации МИОЛ необходимо руководствоваться двумя ключевыми правилами. Во —первых, хирург должен понимать, какой функциональный результат пациент хочет получить в послеоперационном периоде. Во —вторых, для имплантации следует выбирать ИОЛ с учетом преимуществ и недостатков различных моделей линз.

    Если хирург понимает, что в какой —то момент жизни больного возможна докоррекция остроты зрения, имеет смысл предложить пациенту ИОЛ сборной конструкции или выполнение рефракционной операции на роговице с целью достижения эмметропии.

    При отборе пациентов для имплантации МИОЛ необходимо также учитывать наличие регулярного и иррегулярного астигматизма. Если регулярный астигматизм возможно корригировать с помощью имплантации МИОЛ и получить достаточно высокие зрительные функции, то коррекция иррегулярного астигматизма затруднительна.

    У многих пациентов – кандидатов на имплантацию МИОЛ – имеется сочетанная патология органа зрения (например, синдром «сухого глаза» или дисфункция мейбомиевых желез). В этих случаях патология слезной пленки может приводить к снижению остроты зрения независимо от типа имплантированной линзы (монофокальной или мультифокальной).

    У пациентов с сочетанной патологией роговицы острота зрения в послеоперационном периоде также может быть невысокой.

    Пациентам, которые хотят уменьшить зависимость от очковой коррекции после экстракции катаракты, показана имплантация МИОЛ с дифракционной оптикой.

    Всем хорошо известно, что качество зрения после имплантации таких линз гораздо лучше, когда сферический компонент близок к plano, а величина регулярного роговичного астигматизма – не более 0,5 дптр.

    При возникновении сферических аберраций и комы послеоперационное качество зрения будет снижено.

    Выбор МИОЛ для пациентов, которым ранее была проведена ламеллярная кератопластика, лазерный кератомилез in situ или радиальная кератотомия, затруднен из —за возможности возникновения разного рода аберраций, вызванных первичным вмешательством.

    Диаметр и форма зрачка очень важны при принятии решения об имплантации МИОЛ. У больных с широким зрачком велик риск возникновения эффекта поблескивания; у пациентов с атрофией радужки – не только эффекта поблескивания, но и фоточувствительности; у больных с узким зрачком – проблем с имплантацией МИОЛ, т.к. для формирования отверстия капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика необходимо достичь мидриаза. В таких случаях возможна децентрация отверстия капсулорексиса, что в послеоперационном периоде станет причиной снижения зрительных функций.

    Правильное расположение отверстия капсулорексиса очень важно не только для функционирования МИОЛ, но и выбора ее оптической силы. При правильно выполненной передней капсулотомии возможна более стабильная фиксация МИОЛ в капсульном мешке, если задняя капсула хрусталика нестабильна. В случае ее разрыва в центральной или ближней парацентральной зонах рекомендуется выполнение заднего капсулорексиса. Пациентам, у которых выявлена недостаточность поддержки со стороны задней капсулы вследствие ее разрыва, рекомендуется имплантация монофокальной ИОЛ в цилиарную борозду.

    Слабость цинновых связок также может привести к снижению зрительных функций в послеоперационном периоде, таким пациентам показана имплантация внутрикапсульного кольца, которое обеспечивает возможность правильного расположения МИОЛ в капсульном мешке.

    Имплантация МИОЛ пациентам с деменцией имеет некоторые преимущества, т.к. такая линза не только обеспечивает хорошее зрение вдаль, но и дает возможность отказаться от очковой коррекции для близи.

    Поскольку после имплантации МИОЛ возможны некоторые проблемы с контрастной чувствительностью, которые влекут за собой снижение зрительных функций в послеоперационном периоде, рекомендуется имплантация МИОЛ в оба глаза. В случае односторонней имплантации МИОЛ пациентам придется использовать дополнительную очковую коррекцию.

    Иногда пациенты не довольны результатами экстракции катаракты с имплантацией МИОЛ, несмотря на тщательный отбор больных, проведение всех необходимых исследований и правильность расчета оптической силы МИОЛ. При дислокации МИОЛ наиболее часто больные предъявляют жалобы на размытость зрения вследствие аметропии, дискомфорт из —за развития синдрома «сухого глаза», снижение остроты зрения ввиду помутнения задней капсулы или возникновение оптических феноменов. Для того чтобы этого не произошло, необходимо очень внимательно слушать пациента и понять, каких результатов он ждет от операции. Исходя из этого, необходимо определенным образом планировать операцию, включающую имплантацию МИОЛ.

    R. Braga —Mele, D. Chang, S. Dewey, et al. Multifocal intraocular lenses: relative indications and contraindications for implantation // J. Cataract Refract. Surg.– 2014.– Vol. 40.– P. 313 —32

Зрительная система здорового глаза человека фокусирует изображения достаточно высокого качества, обеспечивая возможность глазу эффективно адаптироваться к постоянно изменяющимся окружающим условиям. В частности, аккомодационный механизм, являясь рефлекторным, позволяет без особых усилий формировать на сетчатке четкую картинку предмета, который может быть расположен практически на любом расстоянии. Такие, можно сказать пресловутые, патологические нарушения оптической системы, как пресбиопия, гиперметропия и миопия быстро и безболезненно устраняются при помощи контактной или, что еще проще, очковой коррекции. Также для достижения поставленной цели успешно применяется микрохирургическая коррекция кривизны роговицы.

Во всех этих случаях естественный хрусталик продолжает оставаться на своем месте и, что закономерно, сохраняет способность к аккомодации. Катаракта же — это намного более серьезное нарушение, которое требует операционного вмешательства, цель которого — заменить «родной» хрусталик, потерявший нормальную прозрачность, на искусственный. Он является той же линзой, в принципе не уступающей по качеству оптическому механизму настоящего хрусталика. Еще недавно офтальмология не могла воспроизводить естественную подвижность искусственного хрусталика, поэтому многим людям приходилось иметь несколько пар очков, на все случаи жизни: для чтения, для просмотра телевизора, для управления авто. Однако сегодня выпускаются мультифокальные интраокулярные линзы новейшего поколения, которые имеют сразу несколько фокусов. Рассмотрим детально этот вид ИОЛ.

Мультифокальная ИОЛ. Что это?

ИОЛ — линза, преломляющая световые лучи, что способствует формированию изображения на сетчатке глаза. Такой оптический механизм имеет два элемента — опорный и оптический. Первый — служит для надежной и крепкой фиксации искусственного хрусталика. Оптический же элемент имеет особую дифракционную зону, позволяющую глазу получать максимально правильную картинку. Мультифакальная интраокулярная линза включает одновременно в себя несколько фокусов. Каждая зона фокусировки отвечает за то, чтобы при формировании картинки на сетчатке глаза, учитывалось не только расстояние до объекта, но и нюансы условий освещенности окружающей среды. Это сводит к минимуму необходимость пациентом использоваться несколько пар очков. В некоторых случаях имплантация мультифокальной ИОЛ вообще избавляет человека дополнительно корректировать свое зрение очками.

Мультифокальная линза изготовлена из водостойкого и несколько эластичного материала. Она закруглена, не имеет острых углов, что формирует изображение на сетчатке приемлемого качества. Оптический механизм мультифокальной линзы оптимизирован, что способствует сохранению чувствительности к увеличению глубины фокусировки и к повышенной контрастности. Все эти факторы делают зрение пациента максимально четким.

Виды мультифокальных ИОЛ

В офтальмологии применяются два вида мультифокальных линз:

1. Рефракционный вид.
2. Дифракционный вид.

Рефракционная линза имеет особые зоны, каждая из которых обладает разными степенями лучевого преломления. Зоны распределены от центральной части линзы к ее боковым сторонам. Степень эффективности такой линзы напрямую зависит от диаметра зрачка и от уровня освещенности окружающей среды. Этот вид имплантатов способен обеспечить хорошее, оптимально необходимое человеку зрение.

Дифракционная линза по принципу своей работы схожа с дифракционной решеткой, то есть она распределяет световые потоки таким образом, что человеческий глаз вновь обретает свою утраченную способность видеть хорошо как близко расположенные предметы, так и объекты вдалеке. Эффективность дифракционных линз не зависит от диаметра зрачка или от степени освещенности, поэтому они отлично подходят людям с нарушенной формой зрачка и пациентам, имеющим слабую реакцию зрачка на световые колебания.

Показания для имплантации мультифокальных ИОЛ

Главные показания для проведения оперативного вмешательства с целью имплантации мультифокальной ИОЛ — это катаракта и пресбиопия. Также операция оправдана у пациентов с высокими степенями близорукости и астигматизма при условии, что физиологическая рефракция родного хрусталика стала критически недостаточной. Операция проводится пациентам не старше 65-ти лет.

Преимущества мультифокальных ИОЛ

• Улучшается чувствительность глаза к контрастности.
• Повышается острота зрения на различных дистанциях.
• Уменьшается восприимчивость к «эффекту наклона».
• Снижается возможность возникновения ненужных оптических эффектов (блики, свечения и пр.).
• Защищают сетчатку от вредного влияния УФ лучей.

Противопоказания для имплантации мультифокальных ИОЛ

Абсолютными противопоказания для имплантации мультифокальной линзы являются:

• Сопутствующие патологии органов зрения (сюда относят дистрофию роговицы, ПЭС, патологические нарушения макулярной зоны, диабетическую ретинопатию и пр.).
• Осложненная аметропия высокой степени.
• Наличие патологий связочного аппарата хрусталика (подвывихи).

Существуют и относительные противопоказания, например наличие у пациента необходимости управлять автомобильным средством в ночное время суток. Однако решение о возможности и целесообразности имплантации в случае наличия относительных противопоказаний у пациента, остается за специалистом.

Подготовка к имплантации

Подготовка к вмешательству заключается в прохождении полного обследования пациента. Обычно обследование включает в себя:

• Оценку психологического состояния.
• Оценку общего состояния здоровья.
• Оценку аккомодационных способностей оптической системы.
• Определение индивидуальных параметров роговицы глаза.
• Определение состояния полей зрения и сетчатки глаза.

Перед операцией проводится исследование бинокулярного зрения. Оценивается чувствительность к контрастности и качество стереоскопического зрения.

До имплантации пациенту обычно предлагается в тестовом режиме «поносить» мультифокальные контактные линзы.

Ход операции

Мультифокальная ИОЛ устанавливается на месте родного хрусталика глаза. Естественный хрусталик при помощи факоэмульсификационной технологии удаляет офтальмохирургом. Затем через микроскопический прокол (который впоследствии не нужно зашивать) в глаз имплантируется мультифокальная ИОЛ. Вся операция длится от 10-ти до 20-ти минут. Проводится в амбулаторных условиях. Применяются местные, щадящие анестетики.
Положительный оптический эффект отмечается сразу же после завершения процедуры имплантации. В первые сутки пациенты испытывают некоторый дискомфорт. Это нормально.

Возможные осложнения

Невзирая на почти идеальность мультифокальной ИОЛ, ее имплантация может вызвать некоторые осложнения. К счастью, случаев серьезных осложнений зафиксировано не было. Самыми распространенными осложнениями считаются:

• Наличие у пациента оптических аномальных эффектов.
• Эффект «сухих глаз».
• Повышение транзитарного ВГД.

Реже встречаются осложнения в виде гифемы, грыжи стекловидного тела, смещения нижней окружности линзы.

Если имеется желание восстановить зрение с максимальным комфортом, есть финансовая возможность, отсутствуют противопоказания к имплантации, то почему бы не воспользоваться столь полезными изобретениями современной офтальмологии?