Противопоказания для лапароскопической холецистэктомии

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии. Подготовка к лапароскопии.

Холецистэктомия противопоказана пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, которые не могут перенести общую анестезию, или кардиологическим больным, не способным перенести пневмоперитонеум. Не следует подаергать лапароскопической операции пациентов с серьезными заболеваниями печени или нарушениями свертывающей системы крови. Тщательного отбора требуют пациенты, которым ранее выполнялись операции на органах брюшной полости (вмешательства на поджелудочной железе, печени или в гастродуоденальной зоне). Пациентам с конкрементами общего желчного протока, которые не удалось удалить до операции, необходимо выполнять открытую операцию. Открытой операции следует подвергать также пациентов с выраженным утолщением или уплотнением стенки желчного пузыря.

Больные с билиобилиарными или билиоинтестинальными свищами, острым гангренозным или перфоративным холециститом, «фарфоровым» холециститом, а также пациенты с искусственным водителем ритма не должны подвергаться лапароскопической холецистэктомии. На заре применения лапароскопической холецистэктомии острый холецистит являлся противопоказанием для этой операции пз-за высокого операционного риска. В настоящее время опытные хирурги 80% таких пациентов оперируют лапароскопически. Несмотря на это, необходимо предупредить пациента, что при остром холепистите достаточно часто приходится переходить от лапароскопической операции к открытой.

В целом отмечено, что чем опытнее хирург, тем меньше противопоказаний.

Посетите раздел видео по лапароскопии.

Подготовка к лапароскопии.

Для лапароскопической, как и для открытой операции, если позже возникнет такая необходимость, пациента укладывают в положение лежа на спине. Операционное поле готовят как обычно; особенно тщательно обрабатывают и дезинфицируют пупок для предупреждения омфалита. Хирург располагается слева от пациента, второй ассистент, поддерживающий лапароскоп, — слева от хирурга. Первый ассистент, операционная медсестра и инструментальный столик находятся справа от пациента. Телевизионный экран, видеомагнитофон, система управления камерой, источник света и электронная система контроля уровня двуокиси углерода находятся справа от головы пациента. Хирург и второй ассистент будут находиться лицом к изображению на мониторе.

Первый ассистент сможет наблюдать телевизионное изображение на другом мониторе, расположенном слева, в головном конце операционного стола.

Во Франции, а также в некоторых европейских и латиноамериканских странах нижние конечности пациента разведены, и хирург стоит между ними. Это так называемая «французская позиция».

Для выполнения лапароскопии необходим пневмоперитонеум. Для наложения пневмоперитонеума инсуффлируют углекислый газ. так как он: (а) безвреден;, (б) растворяется в крови; (в) легко диффундирует; (г) не взрывоопасен; (д) не раздражает брюшину; (ж) дешев. Контроль концентрации углекислого газа во время операции обязателен.

Обычно для наложения пневмоперитонеума используют иглу Veress. Имеются два типа игл Veress: металлическая игла для многоразового использования и одноразовая. Последняя применяется чаще, имеет наружный диаметр 2 мм и длину от 70 до 120 мм, обтуратор с тупым концом и с предохранительной защелкой. Тупой конец обтуратора предназначен для прикрытия среза иглы во время проведения ее через брюшину. Это обеспечивает защиту внутренних органов брюшной полости и кровеносных сосудов. Некоторые хирурги предпочитают накладывать пневмоперитонеум так называемым «открытым» методом, используя троакар Hasson.

Инсуффляция двуокиси углерода через иглу Veress может быть причиной гиперкапнии и ацидоза. Поэтому в течение всей операции важно проводить постоянный строгий контроль деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем. Если возникают сердечно-сосудистые или дыхательные расстройства, углекислый газ необходимо удалить. Вводить иглу Veress следует очень осторожно, чтобы не повредить органы брюшной полости или кровеносные сосуды.

Для введения иглы Veress и проведения троакара диаметром 10—11 мм в складке кожи прямо над пупком производят разрез длиной 10 мм. Затем тупым способом, пальцем или марлевым тампоном, отделяют подкожную ткань до фасции. Одни хирурги выполняют разрез в складке ниже пупка, другие — через пупок. Пациент находится в положении Trendelenburg, с наклоном на 15—20. По обе стороны от пупка накладывают зажимы Backhaus, захватывая кожу, подкожный слой и передний листок влагалища прямой мышцы живота. Зажимы натягивают вверх, чтобы оттянуть переднюю брюшную стенку от органов брюшной полости, что уменьшает возможность повреждения внутренних органов при введении иглы Veress. Выполняя этот прием, важно вместе с кожей и подкожной клетчаткой захватить передний листок влагалища прямой мышцы живота. После выполнения этого маневра через разрез в умбиликальной складке вводят иглу Veress.

Опытные хирурги пренебрегают положением Trendelenburg и не направляют иглу в сторону таза. В момент перфорации брюшины иглой Veress хорошо слышен щелчок защитного механизма иглы.

Перед инсуффляцией углекислого газа необходимо убедиться, что конец иглы свободно располагается в брюшной полости. Для того чтобы это подтвердить, через иглу в брюшную полость вводят 5 мл изотонического раствора. Этот раствор должен легко проходить в брюшную полость и его невозможно аспирировать назад через эту же иглу. Аспирация через иглу не должна вызывать образование пузырьков газа, указывающих на перфорацию полого органа. Окончательно удостовериться в правильном положении конца иглы можно следующим образом: капля изотонического раствора, помещенная на верхний конец иглы, быстро проходит в брюшную полость после поднятия передней брюшной стенки за зажимы Backhaus.

Убедившись, что конец иглы Veress находится в брюшной полости, начинают введение углекислого газа, используя сначала медленный поток газа и наблюдая исчезновение печеночной тупости с помощью перкуссии. Инсуффляцию постепенно увеличивают до достижения давления в брюшной полости 14 мм рт. ст., для чего обычно требуется 3—5 л углекислого газа. В это время инсуффлятор должен показывать низкое внутрибрюшное давление, обеспечивая свободный поток газа. Аварийная сигнализация не должна сработать. Пациенту необходимо обеспечить хорошую релаксацию.

Видео техники и этапов лапароскопической холецистэктомии

Посетите раздел других видео уроков по хирургии.

— Также рекомендуем «Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.»

Оглавление темы «Холедохоцеле. Лапароскопическая холецистэктомия.»:

1. Гепатикоеюностомия. Виды гепатикоеюностомии. Техника гепатикоеюностомии.

2. Повреждения холедоха в месте слияния печеночных протоков и операции при них.

3. Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха.

4. Операции при кистозном расширении холедоха. Тактика при кисте общего желчного протока.

5. Холедохоцеле. Оперативное лечение холедохоцеле.

6. Болезнь Caroli. Диагностика и лечение болезни Caroli.

7. Лечение болезни Caroli. Операции при болезни Caroli.

8. Лапароскопическая холецистэктомия. История лапароскопической холецистэктомии.

9. Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии. Подготовка к лапароскопии.

10. Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.

Удаление желчного пузыря, именумое холецистэктомия, является весьма распространенным видом хирургического вмешательства.

Её проведение возможно двумя способами – традиционным полостным (лапаротомия) и малоинвазивным (лапароскопия).

Вторая методика в настоящее время применяется чаще, поскольку является менее травматичной. Данная методика оперативного вмешательства хорошо отработана и является основной при проведении плановых холецистэктомий. В этой статье мы рассмотрим суть лапароскопии желчного пузыря, а также противопоказания к применению этого способа хирургического вмешательства.

Лапароскопические операции на желчном пузыре – общие принципы

Термин “лапароскопия желчного пузыря” подразумевает проведение удаления этого органа методом лапароскопического доступа. Операции по удалению желчных камней с сохранением этого органа практически не проводятся, поскольку наличие многочисленных конкрементов подразумевает резекцию пузыря целиком, а для устранения единичных желчных камней используются иные методы (ударно-волновая литотрипсия, лазерное дробления или медикаментозное растворение), которые позволяют вывести камни  естественным путем. Лапароскопической эта операция называется по виду доступа к оперируемому органу, при котором доступ в операционную зону производится с помощью лапароскопа – специального инструмента.

Для того, чтобы лучше представить себе отличие между лапаротомией и лапароскопией, разберем основные принципы проведения обеих операций:

• традиционное полостное вмешательство осуществляется посредством достаточно большого разреза передней стенки брюшины, через который хирург непосредственно видит оперируемый орган и удаляет его при помощи инструментов, которые он держит в руках.  Сам термин «лапаротомия» состоит из двух частей: “лапар” (в переводе – живот) и “томия” (переводится как резать). Доступ к оперируемому органу через такой разрез называется лапаротомическим;
• лапароскопические операции  выполняются с помощью особых инструментов: троакаров (манипуляторов) и лапароскопа. Сам лапароскоп по своей сути – это видеокамера со встроенным фонариком, которую вводят в брюшную полость посредством небольшого (около сантиметра) прокола в передней стенке брюшины. Изображение с лапароскопа выводится на экран, и врач контролирует ход вмешательства с его помощью, не имея непосредственного визуального контакта с оперируемым органом.   Управление же хирургическими инструментами хирург осуществляет с помощью троакаров, которые представляют собой вводимые через такие же проколы полые трубки. Через эти полые отверстия инструмент доставляется к оперируемому органу, а специальные приспособления на этих манипуляторах позволяют врачу ими двигать. Другими словами, лапароскопия осуществляется с помощью трех трубок, через одну из которых вводится видеокамера, а через две другие – хирургический инструмент.

При этом этапы операции и её суть для обоих способов являются идентичными.

Как правило, после термина «лапаротомия» или “лапароскопия” добавляется название проводимой операции или оперируемого органа. Поскольку в случае желчного пузыря речь идет о его удалении, говорят просто «лапароскопия желчного пузыря», опуская само слово «удаление».

При проведении холецистэктомии методом лапароскопического доступа, всегда применяется общий наркоз (эндотрахеальный), подразумевающий обязательное подключение аппарата ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

Такой газовый наркоз выполняется через специальную трубку, посредством которой оперируемый пациент дышит с помощью аппаратуры ИВЛ. Если же применение эндотрахеального наркоза невозможно (к примеру, пациент страдает бронхиальной астмой), то возможно применение внутривенного типа общего наркоза, но и в данном случае использование ИВЛ является обязательным.

Чем холецистэктомия лапароскопическим способом лучше лапаротомии?

По сравнению с традиционным полостным вмешательством у лапароскопии есть целый ряд несомненных преимуществ, которые и способствовали популяризации этой методики:

• минимальное травмирование передней стенки брюшины, так как производится не большой полостной разрез, а четыре небольших прокола;
• болевой синдром после лапароскопической операции незначителен, и чаще всего стихает уже спустя сутки после вмешательства;
• уже спустя несколько часов после такого малоинвазивного вмешательства пациент в состоянии совершать простые движения и даже ходить;
• срок пребывания в стационаре после лапароскопии составляет от одного до четырех дней (после лапаротомии – от десяти дней до двух недель);
• длительность периода реабилитации после такого малотравматичного вмешательства значительно меньше, чем после традиционной операции;
• риск возникновения послеоперационных осложнений (например, послеоперационной грыжи) – минимален;
• хороший косметический эффект, поскольку шрамы от проколов (в отличие от большого полостного шва) почти не заметны и не доставляют эстетического дискомфорта.

В связи с перечисленными преимуществами, большинство плановых операций по удалению желчного пузыря проводят именно лапароскопическим методом. Лапаротомия применяется в случаях экстренного вмешательства, когда на кону стоит жизнь пациента, при наличии противопоказаний к лапароскопии и в тех медучреждениях, где техническая оснащенность не позволяет использовать малоинвазивные хирургические методы.

Ход операции лапароскопии желчного пузыря

Как было сказано выше, эта операция проводится под общим наркозом (как, впрочем, и лапаротомия). Это обусловлено тем, что применение такого наркоза позволяет надежно купировать чувствительность тканей (а, следовательно, и  болевые ощущения), а также хорошо расслабляет брюшной пресс, чего нельзя получить при использовании местной анестезии. После того, как пациента впадает в наркотический сон, специалист-анестезиолог через вводимый в желудок зонд удаляет остатки газов и жидкостей, что позволяет предотвратить спонтанную рвоту и попадание в дыхательные пути содержимого желудка, что может вызвать удушье (асфиксию). Этот зонд находится в пищеводе в течение всего оп5ерационного процесса. После введения  зонда на лицо пациента накладывается специальная маска, закрывающая и рот, и нос, которая подключается к аппаратуре ИВЛ.

Именно это оборудование обеспечивает дыхание оперируемого больного, поскольку в ходе операции для обеспечения свободного операционного пространства в брюшную полость закачивается газ, который оказывает давление на диафрагму, вследствие чего легкие сильно зажимаются и самостоятельно функционировать не могут. Только после совершения перечисленных манипуляций за дело берется хирург и его операционная бригада. В пупочной  складке врач выполняет надрез полукруглой формы, закачивает в брюшную полость газ (чаще всего – углекислый), который расправляет органы и обеспечивает доступ к оперируемой области. Затем через надрез посредством троакара вводится лапароскоп (видеокамеру с фонариком). После этого вдоль линии правого подреберья врач выполняет еще два-три надреза и вводит через них троакары с хирургическим инструментом, с помощью которого и осуществляются необходимые хирургические манипуляции.

Первым делом хирург проводит осмотр оперируемого органа. Если доступ к желчному пузырю перекрыт спайками, образовавшимися в результате хронического воспаления, сначала рассекаются они, чтобы освободить доступ к удаляемому органу. После этого хирург оценивает напряженность и наполненность пузыря. Если удаляемый орган напряжен сильно, то сначала проводится  разрез его стенки для того, чтобы отсосать из полости пузыря небольшое количество жидкости. Затем на желчный пузырь накладывается зажим, а после этого из окружающих тканей врач выделяет общий желчный проток (холедох), который идет из пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Этот проток перерезается, после чего из тканей хирург выделяет пузырную артерию. На сосуд накладываются зажимы, между которыми проводится разрез. Затем выполняется тщательное зашивание просвета кровоснабжающей орган артерии. Лишь после того, как желчный пузырь будет освобожден от пузырного протока и  артерии, начинается непосредственное выделение органа из его ложа, которое находится под печенью. Отделение органа от этого ложа выполняется постепенно и  медленно, в процессе осуществляя прижигание электротоком всех сосудов, которые начинают  кровоточить.

Когда желчный пузырь полностью отделяется от окружающих его тканей, орган извлекают наружу через косметический прокол небольшого диаметра в области пупка. После извлечения пузыря хирург посредством лапароскопа проводит тщательный осмотр брюшной полости с целью обнаружения кровоточащих сосудов, остатков желчи и прочих патологических изменений. Все кровоточащие сосуды прижигают, измененные ткани (если такие обнаруживаются) – удаляют, а затем в брюшную полость вводят антисептический  раствор, после промывки которым его отсасывают.

В конце операции врач извлекает из тела пациента все введенные троакары, а оставшиеся после них проколы либо заклеивает, либо зашивает.  В некоторых случаях один прокол оставляют открытым и вводят в него дренажную трубку (как правило, на один-два дня). Это делается для того, чтобы остатки промывочного антисептика могли свободно покинуть полость брюшины. Если же желчь из пузыря в процессе проведения вмешательства не выливалась, а сам орган не был воспален, то такой дренаж может и не использоваться.

Стоит сказать, что в некоторых случаях хирург может принять решение о переходе с лапароскопической операции в лапаротомию.

Такое возможно в случаях, когда удаляемый орган чересчур сильно спаян с тканями, его окружающими, и его удаление при помощи лапароскопического инструмента не представляется возможным.

Вообще, при возникновении любых осложнений в ходе операции, которые нельзя устранить без прямого доступа к операционной зоне, лапароскопия перетекает в традиционное полостное вмешательство.

Показания и противопоказания к операции лапароскопии желчного пузыря

Такой вид оперативного вмешательства  по удалению желчного пузыря назначается в следующих случаях:

Противопоказаниями к проведению лапароскопического вмешательства для удаления этого органа являются:

• наличие в области удаляемого органа абсцесса;
• в случае тяжелых патологий  сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем (на стадии декомпенсации);
• при беременности, если до родов остается менее 27-ми недель (третий триместр);
• если расположение органов в брюшной полости до конца не ясно;
• если на органах брюшной полости уже проводились лапаротомические (полостные) операции;
• при внутрипеченочном расположении желчного пузыря;
• при наличии у пациента панкреатита в острой форме;
• при наличии механической желтухи, которая явилась результатом закупорки жёлчных протоков;
• если есть подозрение на присутствие в органе злокачественной опухоли;
• при сильных рубцовых изменениях в связке печень – кишечник или в области шейки желчного пузыря;

• если у пациента есть нарушения, связанные со  свертываемостью крови;
• при наличии между желчными протоками и кишечником свищей;
• при остром гангренозном или перфоративном холецистите;
• в случае так называемого  “фарфорового” холецистита;
• если у пациента есть вживленный кардиостимулятор.

Другими словами, не всегда возможна именно лапароскопия желчного пузыря. Противопоказания (если назрела необходимость удаления желчного) вынуждают использовать традиционную полостную методику.

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href=»/youtube/v3/getting-started#quota»>quota</a>.