Противопоказания для наращивания костной ткани
В сегодняшней статье я постараюсь раскрыть несколько важных вопросов:
- Что такое остеопластическая операция?
- Почему костной ткани бывает мало? Что такое атрофия кости и откуда она берётся?
- Какие методы наращивания костной ткани бывают? И чем отличаются друг от друга?
- Показания и противопоказания к операции наращивания костной ткани.
- Какое обследование и какая подготовка необходимы перед операцией наращивания костной ткани?
Напомню, что наш сайт предполагает возможности комментирования — поэтому, уважаемые друзья, вы можете задать свои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй. Ну или в ЖЖ-сообществе нашего стоматологического центра.
Итак,
Что такое остеопластика?
Древнегреческий Капитанус Очевидносус подсказывает, нам, что термин «остеопластика» переводится с его родного языка как «остео-« — кость, и «-пластика» — лепить. Точный русский аналог слова «остеопластика» — «лепка кости». Иными словами, под этим термином подразумевается не только «наращивание костной ткани» (ибо сюда больше подходит термин «аугментация», дополнение), но и любое изменение формы и объёма кости.
Например,
— синуслифтинг — вид остеопластики. Субантральная аугментация, если быть точным. Почитать про него можно здесь, здесь и тут.
— направленная костная регенерация — тоже остеопластики. То самое «наращивание кости», о котором столько говорят. Про это много написано здесь>>
— резекция альвеолярного гребня, удаление экзостозов — это тоже остеопластика, но уже никакое не «наращивание», а наоборот, запланированное уменьшение объема кости.
ну и, так далее…
Применительно к имплантологическому лечению, здесь и далее мы будем рассматривать именно аугментацию, т. е. «наращивание костной ткани» в условиях ее дефицита.
Почему костной ткани бывает мало? Что такое атрофия кости и откуда она берётся?
После удаления зуба с костной тканью и десной, окружающими лунку, происходит ряд изменений. Степень их выраженности зависит от многих факторов: длительности существования воспалительного процесса, биотипа кости и слизистой оболочки, травматичности операции удаления, наличия послеоперационных осложнений в виде альвеолита, особенностей обмена веществ и т. д., но одно можно сказать совершенно точно — объем кости и качество слизистой оболочки после удаления зуба никогда не остаются прежними. Как правило, они уменьшаются — этот процесс называется атрофией.
Среди докторов и учёных до сих пор нет однозначного мнения, что влияет на уровень атрофических изменений в костной ткани. Даже у одного человека в разных участках зубного ряда на одном и том же сроке мы можем наблюдать совершенно разную степень атрофии кости.
Исходя из своего личного опыта, я склонен полагать, что, во многом, скорость и степень развития атрофии, при прочих равных условиях, зависят от биотипа костной ткани и длительности отсутствия зубов. Причём, зависимость от времени отнюдь не линейная:
Иначе говоря, наибольшая атрофия альвеолярного отростка развивается в первые полтора-два месяца после удаления зуба. В дальнейшем, скорость атрофии замедляется. Ну и, если сравнить участок беззубой челюсти через 12 и 24 месяца после удаления, то разница будет очень-очень незначительная. Практически, незаметная.
Однако, мы можем влиять на степень атрофии кости как в сторону её усиления, так и уменьшения.
В частности, для профилактики атрофии костной ткани после удаления зуба существуют методики консервации (аугментации) лунок. Подробнее об этом написано здесь>>. Обращаться с ними нужно крайне осторожно и использовать только по показаниям. Нередко, в погоне за баблом (а штука это недешевая), доктора начинают консервировать всё подряд, в т. ч. лунки удалённых зубов мудрости, тем самым сильно осложняют их заживление.
Усилить атрофию костной ткани, причём на любом сроке, может использование съемных протезов, опирающихся на альвеолярный гребень — перманентное давление и вызванное им воспаление приводят к ускорению резорбции кости. Поэтому для эстетического замещения даже одного зуба не рекомендуется использовать т. н. «бабочки» или «жучки» — после них почти в ста процентах случаев приходится восстанавливать костную ткань и слизистую оболочку.
Исходы из вышесказанного, можно сделать несколько важных выводов.
Во-первых, после удаления зуба не стоит ждать полгода прежде, чем приступить к отсроченной имплантации. Достаточно 1-2 месяцев. Бесполезно надеяться, что костной ткани станет больше, если подождать подольше.
Во-вторых, мнение о том, что «чем больше ходишь без зубов, тем больше атрофия кости» также не совсем верное. Ибо наибольшая атрофия происходит как раз в первые 1-2 месяца после удаления.
В-третьих, можно прогнозировать уровень атрофии путём изучения состояния костной ткани по данным компьютерной томографии. Чем «плотнее» костная ткань в области удаляемого зуба, тем больший уровень её потери мы можем ожидать. С синуслифтингом еще проще — изучив КЛКТ до удаления зуба можно сразу сказать, потребуется ли при имплантации синуслифтинг.
В-четвертых, мы можем влиять на уровень атрофии: уменьшить её с помощью методик аугментации (консервации лунок) с помощью биоматериалов. Уменьшить, но, к сожалению, не предотвратить. Или наоборот, изготовив пациенту временные съемные протезы на область удаляемых зубов, мы, скорее всего, усилим потерю костной ткани.
Какие методы наращивания костной ткани бывают? И чем отличаются друг от друга?
Существует огромное количество методов остеопластических операций. Буквально, каждый год какой-нибудь доктор слегка модифицирует уже существующую операцию, называет своим именем и презентует как «концептуальной новый, не имеющий аналогов, стопроцентно надёжный метод наращивания костной ткани». Впрочем, разговор о надёжности тех или иных остеопластик у нас еще впереди.
В общих чертах, все существующие методы остеопластики можно разделить на две большие группы: модификации и трансплантации. Это деление очень условное, поскольку нередко модификации (то же самое «расщепление альвеолярного гребня) могут потребовать использования биоматериалов и, следовательно, содержат в себе трансплантацию как один из этапов.
Оставлю весьма сложную классификацию докторам и студентам, попробую быть проще.
Итак, не хватает костной ткани.
Где её взять?
Способ первый — использовать то, что есть. Иначе говоря, попытаться «растянуть» кость так, чтобы появилась возможность поставить правильный имплантат в правильное положение. Типичный пример таких методик — т. н. «расщепление» или, по-научному, различные варианты остеотомии:
Методика хороша относительно низкой травматичностью (не требуется донорский участок), сравнительно невысокой стоимостью (иногда не требуются биоматериалы) и достаточно высокой надежностью.
Но плюсов без минусов не бывает. И, если мы говорим об остеотомии, то их реализуемость и результативность ограничены объёмами костной ткани в области предполагаемой операции (ниже определенного предела использовать эту методику нельзя) и биотипом кости — с более «плотной» костной тканью сложнее работать, результат может оказаться хуже. Не говоря уже о том, что в плане мануала это весьма сложные операции, к тому же требующие специального оборудования, которое есть отнюдь не в каждой клинике.
Способ второй — сделать пересадку собственной кости. Либо в виде крупного костного фрагмента, либо в виде стружки, либо в виде чего-то еще. Это методики так называемой «аутотрансплантации»:
Плюсами аутотрансплантации являются невысокая стоимость, относительная простота и широкий спектр применения при весьма высокой надёжности. Более, я считаю этот метод наращивания кости самым-самым результативным и универсальным, поскольку он одинаково хорошо работает как в области одного зуба, так и в области достаточно большого участка челюсти. При этом, «наращивать» костную ткань можно как в ширину, так и в высоту.
Из минусов, прежде всего, стоит отметить высокую травматичность. Пересаживаемую костную ткань нужно где-то взять, а для этого нужен донорский участок. Конечно, мы стараемся делать всё через одну рану, но удаётся это далеко не всегда. Кроме того, кости в донорской зоне может просто не хватать для пересадки, вплоть до полной невозможности. И тогда на помощь нам приходят биоматериалы.
Способ третий — использовать биоматериалы. Проще говоря, тот участок альвеолярного гребня, который нужно восстановить, заполняется «искусственной» костной тканью, служащей, своего рода, каркасом для роста собственной костной ткани — и всё на этом. Чаще всего, такие методы называются направленной костной регенерацией (НКР), хотя возможны другие названия: GBR (Guided Bone Reeneration), sausige («сосиска»)-техника и т. д., не говоря уже о названиях по авторам. Суть не меняется — с помощью специальных биоматериалов создаётся каркас, который постепенно заполняет костная ткань.
Наиболее понятным и распространенным примером такой методики является операция синуслифтинга. Впрочем, об этом много написано. Например, здесь>>, здесь>> и тут.
Плюс метода — в относительно низкой травматичности, простоте и универсальности, поскольку для его реализации не требуется донорский участок, объем биоматериала может быть любым, а конфигурация каркаса — вообще произвольной. Кроме того, направленная костная регенерация не требует каких-то специальных инструментов или хирургических навыков, что делает её доступной даже для небольших клиник и хирургов с невысокой квалификацией.
Минусы — высокая стоимость за счёт необходимости использования биоматериалов, специальных систем их фиксации и т. д. Кроме того, если мы хотим «нарастить» костную ткань выше определенного предела (т. н. «предела роста), нам, всё же, потребуется использовать собственную костную ткань (стружку) в качестве источника клеток и факторов роста. В целом же, я глубоко убежден, что надежность направленной костной регенерации, при условии правильного её проведения, ничуть не отличается от надежности других методик.
В нашем стоматологическом центре CLINIC IN применяют большинство известных и проверенных методик наращивания костной ткани. Мы делаем это как с одномоментной установкой имплантатов, так и отдельным этапом — всё зависит от конкретного клинического случая и задачи, которую перед нами ставит пациент.
Между тем, существуют ситуации, когда даже в условиях видимого дефицита тканей можно обойтись без наращивания кости. А бывает и такое, что остеопластика, если не невозможна, то точно не желательна.
Показания и противопоказания к операции наращивания костной ткани.
В общем, здесь всё просто. Не хватает объёма, добавь объем любым способом — и всё будет хорошо. Но это только на первый взгляд.
В погоне за эффектностью, некоторые доктора делают сложнейшие (и, следовательно, малопредсказуемые с точки зрения результата) вмешательства, совершенно забывая о рисках и возможных осложнениях. И, наверное, я не буду оригинален, если скажу, что лучшая операция та, которой удалось избежать. Ведь чем сложнее операция, тем больше лайков в Инстаграме, тем больше рисков и опасностей она в себе несёт.
Другими словами, если остеопластику можно не делать, либо максимально упростить — то лучше её не делать, либо упрощать.
Объем участка челюсти в области имплантата складывается из двух составляющих: объема, собственно, костной ткани и толщины (биотипа) слизистой оболочки.
В общих чертах, это можно выразить формулой:
Что это значит?
А это значит, дорогие мои друзья, что иногда небольшую потерю линейных размеров тканей в области имплантата можно компенсировать за счёт пластики слизистой оболочки. И избежать наращивания кости. Безусловно, тут много «НО!», можно спорить, что проще — нарастить десну или кость, — но да, действительно, иногда грамотные действия с десной до или на этапе формирования позволяют избежать операции остеопластики.
Как-то так:
Обсудим это как-нибудь в другой раз.
Касательно же противопоказаний…
На первое место я бы поставил форму дефекта. Немного забегая вперед (а это будет темой следующей статьи), выбор метода наращивания костной ткани зависит, в основном, от двух параметров: биотипа кости и формы атрофического дефекта. Подробнее об этом я написал здесь>>. В общих чертах, некоторые случаи потери кости настолько сложные для наращивания, что сопоставляя стоимость, целесообразность и возможные риски, лучше отказаться от остеопластики в пользу какой-нибудь методики нетрадиционной сексуальной имплантации, типа «всё на четырёх», ультракоротких или базальных имплантов. Да-да, вы не ослышались! Базальные имплантаты — вполне себе метод, если отобрать их у доктора Иде, если использовать его по показаниям.
Как, например, в этом случае. Правда, это Ankylos:
На втором месте — состояние здоровья пациента. Всегда следует помнить, что любая хирургическая операция — это способ заработать бабла всегда риск, и план лечения пациента должен составляться с учётом минимальных рисков для его здоровья. Так, пациентам с рядом хронических заболеваний (некоторые эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, патология соединительной ткани, связанный с этим постоянный приём некоторых препаратов и т. д.) нужно выбирать наиболее простой (пусть и компромиссный) план лечения. Наверное, именно в этих случаях будет оправдано применение тех же самых ультракоротких или супертонких имплантатов, отступление от имплантологического правила #2 в попытке снизить влияние хирургической операции на организм пациента.
Третье… ну и, третье место — это, конечно, желание. Желание пациента, а не врача. В имплантологической практике достаточно т. н. «пограничных случаев», когда остеопластика, вроде как, показана, но без неё, теоретически, можно обойтись. Либо пойти другим путём — через пластику десны или используя ультракороткие имплантаты. На мой взгляд, пациенту всегда должна быть предложена альтернатива, её плюсы и минусы, а решение об отказе или проведении наращивания костной ткани должно приниматься совместно с пациентом.
Резюмирую, пожалуй.
Не всегда, далеко не всегда остеопластика является единственным и безальтернативным решением. Существует ряд случаев, когда имеет смысл выбрать более простой, пусть и компромиссный путь. Но решение о выборе плана лечения, с наращиванием кости или без, должно приниматься совместно с пациентом, после разъяснения ему всех плюсов и минусов.
Рассмотрим последний на сегодня вопрос:
Какое обследование и какая подготовка необходима перед операцией наращивания костной ткани?
В общих чертах, обследование и подготовка перед операцией наращивания костной ткани идентичны тем, что проходят пациенты перед имплантацией. Почитать про последнюю можно здесь и тут.
Если лень читать, то напомню, что помимо стандартных в таких случаях консультаций имплантолога и ортопеда, необходимы:
— компьютерная томография, поскольку это единственный способ объективно оценить биотип и измерить линейные параметры участка челюстной кости:
— в некоторых случаях может потребоваться снятие слепков, изготовление диагностических моделей зубов и восковых шаблонов. Для того, чтобы понять, в каких пределах делать остеопластику и насколько нужно увеличивать объем альвеолярного гребня.
— анализы, типа общих крови и мочи, биохимии и т. д. в обычных случаях делать не нужно. Ибо нет смысла. В необычных случаях в нашем стоматологическом центре принято направлять пациента не на анализы, а к врачу-специалисту соответствующего профиля. Далее, он вправе назначить необходимое на его взгляд обследование (в т. ч. анализы, ЭКГ и т. п.) и внести свои коррективы в план лечения.
— какое-то другое, более углубленное и специализированное обследование проводится по обстоятельствам, в исключительных случаях. Коих, как вы понимаете, в практике обычного стоматологического центра, пусть и очень крутого, бывает очень немного.
* * *
Я очень надеюсь, дорогие друзья, что вы убедились в том, что остеопластическая операция или, как её называют, наращивание костной ткани перед или во время имплантации не является чем-то необычным, сложным и страшным. На сегодняшний момент в большинстве стоматологических клиник она стала заурядной и ежедневной операцией, выполняемой различными методами, имеющими примерно одинаковую результативность. Но как проводится операция остеопластики и из каких этапов она состоит? Почему иногда всё идёт хорошо, а иногда ничего не получается? И почему вообще, разные доктора и разные клиники предлагают разные методы наращивания костной ткани, при этом убеждая, что «их метод самый лучший и вообще, они Д`Артаньяны»?
Об этом мы поговорим в следующих статьях.
А пока, почитайте вот это:
Хирургия полости рта в CLINIC IN — всё, что мы умеем делать, от удаления ретинированных зубов мудрости до сложных остеопластических операций.
Имплантация зубов в CLINIC IN — полный и полезный раздел для тех, кто собирается заняться имплантацией зубов
Стоимость хирургических операций, в том числе наращивания костной ткани в CLINIC IN
Стоимость операций установки имплантатов в CLINIC IN
Что нужно знать еще до консультации имплантолога?
Диагностика и обследование в CLINIC IN
Консультация имплантолога
Имплантаты и биоматериалы, с которыми мы работаем
Все статьи по наращиванию костной ткани, в основном для врачей, поэтому очень-очень подробно. Будьте осторожны и не смотрите это во время еды.
Все статьи по имплантации зубов, в основном для врачей, поэтому иногда очень заумные. Смотреть можно и нужно.
А еще, подписывайтесь на наш сайт, Instagram или страницу в Facebook, будьте в курсе всех наших новостей. Или просто приходите в гости!
С уважением, Станислав Васильев.
30 января 2018
Очень многие люди, которые решают восстановить зубы с помощью имплантации, сталкиваются с проблемой – врач сообщает, что имплантация невозможна без наращивания костной ткани. Эта новость, во-первых, пугает, во-вторых, некоторые пациенты перестают рассматривать имплантацию как метод восстановления зубов и теряют надежду на полноценную жизнь. Но делать поспешные выводы не стоит!
Наращивание костной ткани
Редакция портала UltraSmile.ru представляет полный список всех доступных на сегодняшний день методов восстановления объемов челюстной кости. Читайте материал до конца – мы приготовили небольшой бонус: ответим на вопрос, можно ли провести имплантацию без наращивания костной ткани.
Если вы потеряли зуб, будьте готовы к тому, что в течение первого года после удаления костная ткань начнет рассасываться – она перестанет получать необходимую для правильного функционирования нагрузку, что неизбежно приводит к атрофии. Чем дольше вы затягиваете с восстановлением, тем больше ткани истончаются. А это препятствует полноценному проведению имплантации.
5 основных способов наращивания костной ткани
Наращивание костной ткани пугает многих пациентов, ведь эта хирургическая процедура требует дополнительных затрат, времени, нервов. Нужно от 3 до 6 месяцев для восстановления тканей после операции, и только после этого можно будет приступить к имплантации зубов. Однако в некоторых случаях лишь костная пластика является единственно верным и правильным решением – сделать этот шаг просто необходимо на пути к идеальной улыбке.
1 метод: синус-лифтинг
Проводится только на верхней челюсти и предполагает смещение синуса. Это пазухи (носовые или гайморовы), которые располагаются над челюстной костью. Если начать имплантацию без этой процедуры при недостаточном объеме ткани, то очень велик риск повреждения синусов кончиком имплантата. Проводится двумя способами: как самостоятельная процедура, так и с одновременным креплением импланта, если изначальное количество кости это позволяет.
Синус-лифтинг
Противопоказания к синус-лифтингу: насморк в хронической стадии, синусит, полипы, анатомическое строение гайморовой пазухи, при котором ее нельзя сместить. С осторожностью процедуру следует проводить курильщикам.
Мы не можем не отметить в этом материале, что сегодня многие пациенты имеют уникальную возможность обойтись без процедуры синус-лифтинга. Это стало возможным благодаря одноэтапным протоколам восстановления зубов на верхней челюсти с применением специально разработанных для этих целей скуловых имплантатов. Их уникальность заключается в особенной длине, позволяющей установить подобные модели глубоко в скуловую кость, которая никоим образом не была задета атрофией и воспалительными процессами. Как результат, пациент получает новые зубы уже в день установки имплантов, или через 1-3 дня после этого. Более того, здесь немедленное получение протеза – это обязательное условие для того, чтобы ваша костная ткань немедленно начала функционировать и регенерироваться, а импланты были надежно закреплены в ней. Хотя, разработанные для этих целей модели (в частности, специалисты отдают предпочтение Zygoma от Nobel), и без нагрузки протезом отличаются невероятной первичной стабильностью.
Противопоказания к скуловой имплантации, в общем-то, такие же, как и к синус-лифтингу. Перед процедурой должна быть обеспечена высокая стерильность носовых пазух, так как любые воспаления в ней станут препятствием для качественного лечения.
2 метод: пересадка костных блоков
Подразумевает наращивание при помощи трансплантации. Для процедуры могут использоваться как материалы животных, так и костные ткани самого пациента, взятые с других участков (они приживаются значительно лучше и не отторгаются организмом).
Пересадка костных блоков
Операция подразумевает проведение сразу двух разрезов. Первый – в донорском месте (как правило, это отдел, где располагаются зубы мудрости). Второй – непосредственно в месте пересадки. Костные блоки прикручиваются при помощи специальных винтов – в большинстве случаев они рассасываются самостоятельно спустя некоторое время.
3 метод: подсадка искусственной кости
При данном подходе вместо костного блока подсаживается искусственный материал – аналог настоящей кости. Современные материалы отличаются очень высокой биосовместимостью и крайне редко отторгаются. Кроме того, искусственная костная крошка часто применяется и в целом при установке имплантатов – посыпается вокруг для лучшего приживления искусственного корня.
Подсадка искусственной кости
4 метод: расщепление гребня
Одна из сложнейших операций в хирургии, которая подразумевает продольное разрезание альвеолярного гребня по всей его длине. Такая операция требуется, если кость очень узкая и нужно установить сразу несколько имплантатов. Внутренняя часть заполняется опять же искусственной костью или натуральной крошкой, заимствованной из других отделов.
Метод расщепления гребня
5 метод: применение защитных мембран
Интересно, что особенно прогрессивные клиники сегодня предлагают пациентам новую для России услугу – плазмолифтинг. Процедура подразумевает выделение плазмы крови пациента (получается тромбоцинтарная мембрана), и может дополнять операции по наращиванию кости, выполняться совместно с имплантацией зубов, сопровождать сложное удаление зубов. Она обеспечивает быстрое заживление тканям и снижает риски развития воспалительных процессов во время любых оперативных вмешательств.
Этот метод вряд ли можно считать самостоятельным, поскольку мембраны используются практически в каждом из перечисленных выше способов. Их функция – это защита подсаженного материала от повреждения и смещения. Мембрана фиксируется под десной, которая надежно ушивается. Существует несколько типов: рассасывающаяся (удаление не требуется) и не рассасывающаяся – спустя несколько недель или месяцев ее нужно будет удалить. Сырьем для изготовления мембран, как правило, выступает коллагеновое волокно.
Защитная мембрана
Можно ли обойтись без наращивания костной ткани
Итак, обещанный бонус! Во всех ли случаях нужно наращивать костную ткань? Отвечаем: при отсутствии одного зуба в большинстве ситуаций без процедуры наращивания не обойтись. Но вот если у вас отсутствует от 3-х зубов подряд и тем более наблюдается полная адентия, можно воспользоваться одноэтапной имплантацией зубов. Метод позволяет отказаться от костной пластики за счет использования специальных имплантатов, которые ставятся под углом в обход атрофированных участков и используют глубокие отделы кости (очень прочные). Плюсом метода также является то, что протез ставится уже на 3 день.
Имплантация сразу после удаления зуба без наращивания кости
В любом случае, наращивать ли костную ткань или обойтись без этого, вы будете решать вместе с лечащим врачом. Главное – выбрать профессионального и опытного челюстно-лицевого хирурга, который проведет операцию комфортно и без осложнений.
Новая улыбка за 3 дня теперь реальность! Инновации в стоматологии вместе с клиникой Smile-at-Once.
Оцените статью:
(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка…
имплантация