Противопоказания для операции по удалению камней в желчном пузыре

Какие симптомы говорят, что у вас проблемы с желчным пузырем? Почему камни необходимо удалять? Как проводится операция и какой будет жизнь после нее? На самые волнующие вопросы о желчекаменной болезни отвечает хирург, флеболог первой квалификационной категории Дмитрий Толпыга.

Дмитрий Толпыга, хирург, флеболог первой квалификационной категории

Неприятные симптомы обычно появляются через полчаса после еды

— Как выглядит желчный пузырь и за какие функции в работе организма он отвечает?

— Желчный пузырь — это мешотчатый орган грушевидной формы, который расположен на нижней поверхности печени. Длина его в норме составляет не более 7 см, объем — в среднем 50-60 мл.

Основная функция этого органа — концентрационная. Печень за сутки вырабатывает до 1 литра желчи, которая поступает в желчный пузырь. Там происходит ее концентрация. В дальнейшем в процессе пищеварения желчь поступает в двенадцатиперстную кишку, помогает расщепить жиры и переработать пищу.

— Какие симптомы говорят о том, что у человека проблемы с желчным пузырем?

— Учитывая тот факт, что желчный пузырь расположен в правом подреберье, то, конечно же, все признаки, связанные с проблемами работы желчного пузыря, концентрируются в этой области.

Среди симптомов:

тяжесть;
боль;
изжога;
чувство горечи во рту.

Чаще всего симптомы появляются через 30-40 минут после приема жирной, острой, жареной пищи и алкоголя.

У женщин проблемы с желчным пузырем встречаются чаще

— Правда ли, что сбои в работе желчного пузыря чаще происходят у женщин?

— Единой теории по этому вопросу нет, но одна из них заключается в том, что за счет выработки эстрогенов (женских половых гормонов) может происходить дисбаланс в работе желчного пузыря. Соответственно, этим и объясняется распространенность проблем с данным органом у представительниц прекрасного пола.

Сбой в работе желчного пузыря у женщин наблюдается в три раза, а по некоторым источникам — и до восьми раз чаще, чем у мужчин.

— В каком возрасте чаще всего диагностируются проблемы?

— Как правило, они проявляют себя после полового созревания (18-20 лет) и, по мировой статистике, чем старше человек, тем выше риск развития желчекаменной болезни.

Камни почти никогда не пропадают самостоятельно

— Что собой представляет заболевание?

— Желчекаменная болезнь — это воспаление желчного пузыря и протоков вследствие образования камней (конкрементов).

Важно знать, что эта проблема может протекать бессимптомно (нередко она обнаруживается во время плановых ультразвуковых исследований), и существует мнение, что в таком случае никаких мер предпринимать не нужно. Но все же я придерживаюсь мнения, что наличие камней в желчном пузыре — это показания для оперативного вмешательства.

В чем опасность?

Со временем из-за нарушения оттока желчи от печени у человека может появиться желтуха (желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек).
Выпадение мелких конкрементов из желчного пузыря в общие желчные протоки может привести к острому панкреатиту — воспалению поджелудочной железы.

— Могут ли камни исчезнуть сами по себе?

— Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные конкременты. Причем они очень редко состоят из одного компонента. Подавляющее число таких образований имеет смешанный состав с преобладанием холестерина. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного пациента содержатся конкременты различного химического состава и структуры.

В некоторых случаях при длительном приеме специальных препаратов от мелких пигментных камней можно избавиться. Иные конкременты более плотные по своему составу и сами не пропадают.

Полостные операции выполняются крайне редко

— Обязательно ли удалять весь желчный пузырь? Нельзя ли просто удалить камни?

— Это частый вопрос пациентов. К сожалению, отдельно извлечь камни невозможно.

— Какие виды операций существуют?

— Сегодня традиционная полостная операция, при которой делается очень большой надрез, отходит на второй план. Показания к ней сегодня узки. В основном, она выполняется:

при запущенной форме желчекаменной болезни, которая, как правило, сопровождается воспалением стенки желчного пузыря;
при состояниях, когда пациенту в силу имеющихся хронических заболеваний нельзя выполнить удаление желчного пузыря иным способом.

В большинстве случаев врачи всего мира прибегают к лапароскопической холецистэктомии — такая операция выполняется с помощью специального инструментария через четыре, а порой удается это сделать и через три небольших отверстия диаметром от 5 мм до 1 см.

Сквозь проколы в брюшную полость направляют особые трубки и с помощью специального насоса вводят углекислый газ (он создает пространство для работы инструментов). Врачи могут наблюдать все, что происходит внутри брюшной полости благодаря видеотехнике. Желчный пузырь вместе с конкрементами отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки.

Первая подобная операция была выполнена в 80-е годы прошлого столетия. Хирурги старой школы относились к ней скептически. Но медицина очень быстро продвинулась вперед. Сегодня предпочтение отдается именно лапароскопической холецистэктомии как менее травматичному методу, после которого реабилитация пациента проходит намного легче и быстрее.

Обе операции выполняются под общей анестезией.

— Какие необходимы предоперационные обследования?

— Это комплекс клинических исследований:

общий и биохимический анализ крови;
общий анализ мочи;
электрокардиограмма;
фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — диагностический эндоскопический метод исследования слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
ультразвуковое исследование или другие виды исследований, которые подтверждают наличие камней в желчном пузыре.

Постепенно пациент полностью возвращается к привычной жизни

— Быстро ли проходит реабилитация?

— Лапароскопическая холецистэктомия позволяет пациенту уже через два часа после проведения операции встать и начинать двигаться по палате. Еще через пару часов уже можно небольшими глоточками пить воду.

Средний срок нахождения в стационаре при отсутствии осложнений — 2-3 дня. После чего пациента выписывают. Но еще некоторое время рекомендуют находиться на домашнем лечении.

— Есть ли какие-то особые правила, которые придется соблюдать?

— В течение минимум трех месяцев пациенту рекомендуется придерживаться специальной системы питания. Многим она знакома по названию «Диета №5 по Певзнеру». Она предполагает:

полноценный калораж;
полноценный набор белков, жиров и углеводов;
частый, но дробный прием пищи (5-6 раз в день).

Особенно не рекомендуется употреблять жирную, острую пищу, копчености, кофе, а также сырые овощи и фрукты (правило касается только первых месяцев, потом постепенно эти продукты можно вводить).

— Спустя положенный срок можно будет питаться так же, как и до операции?

— Вы знаете, некоторые люди настолько привыкают к новому формату питания, что продолжают придерживаться рекомендованной диеты и дальше. Но большая часть пациентов через несколько месяцев возвращается к привычному питанию без каких-либо последствий для внутренних органов.

Я пока не встречал ни одного пациента, который бы спустя время после операции жаловался на то, что он больше не может есть определенные продукты или что вообще жизнь его стала менее комфортной.

— Как долго нужно будет наблюдаться у врача?

— Спустя некоторое время после выписки рекомендуется раз в два дня делать перевязки либо в поликлинике по месту жительства, либо у хирурга в любом другом месте, либо самостоятельно: ничего сложного в этом нет. И, конечно, придется посетить специалиста для снятия кожных швов.

В последующем какого-либо обязательного углубленного наблюдения не требуется. Только если пациента что-то беспокоит или он хочет провести обследования для собственного спокойствия.

Страх — наш самый главный враг

— Существуют ли противопоказания к операциям?

— Да, как и при любой другой проблеме. Абсолютным противопоказанием является наличие тяжелой патологии со стороны других органов, которая не позволяет провести операцию под общей анестезией (например, инфаркт в остром периоде, острое нарушение мозгового кровообращения).

Все остальные противопоказания считаются относительными. Каждый конкретный случай разбирается индивидуально.

— Что будет, если человек медлит с операцией или вообще отказывается ее делать?

— Процент распространенности желчекаменной болезни из года в год растет. Это связано как с тем, что нарушаются правила питания, а образ жизни становится менее подвижным, так и с тем, что появляются все более продвинутые способы диагностики, которые выявляют проблемы на ранних этапах развития. Однако, действительно: далеко не все пациенты соглашаются на плановую операцию, потому что кого-то камни не беспокоят, а кто-то боится любых оперативных вмешательств.

Я еще раз повторю: даже при бессимптомном течении желчекаменной болезни, наличие конкрементов небезопасно для здоровья человека. Помимо проблем, о которых я уже упоминал, могут развиваться осложнения в виде пролежней (когда камень, находящийся в желчном пузыре долгое время, продавливает его стенку и даже выпадает либо в брюшную полость, либо в рядом расположенные органы). Кроме того, из-за хронической травматизации может развиваться рак желчного пузыря.

Не стоит бояться оперативного вмешательства. Из особо сложной операция на желчном уже давно перешла в разряд привычных и даже рутинных для хирургов. В большинстве случаев она протекает без каких-либо осложнений, а реабилитация проходит довольно быстро. Если доктор настаивает на данной мере, не спешите отказываться. Подумайте, как следует, взвесьте все за и против, и, если единственное, что вас останавливает, — это страх, без сомнений отбросьте его, ведь от вашего решения зависит качество всей вашей последующей жизни.

Текст статьи: Екатерина Проль
Фото: Дмитрий Рыщук

Оригинал статьи можно прочитать по ссылке.

ЧИТАЙТЕ НА ЭТУ ТЕМУ:

«Если не обращать внимания, можно потерять почку»: уролог о мочекаменной болезни

Аденома гипофиза. Как обнаружить вовремя и всегда ли нужна операция?

15 вопросов ЛОРу об искривленной перегородке носа

Источник

Удаление желчного пузыря, именумое холецистэктомия, является весьма распространенным видом хирургического вмешательства.

Её проведение возможно двумя способами – традиционным полостным (лапаротомия) и малоинвазивным (лапароскопия).

Вторая методика в настоящее время применяется чаще, поскольку является менее травматичной. Данная методика оперативного вмешательства хорошо отработана и является основной при проведении плановых холецистэктомий. В этой статье мы рассмотрим суть лапароскопии желчного пузыря, а также противопоказания к применению этого способа хирургического вмешательства.

Лапароскопические операции на желчном пузыре – общие принципы

Термин “лапароскопия желчного пузыря” подразумевает проведение удаления этого органа методом лапароскопического доступа. Операции по удалению желчных камней с сохранением этого органа практически не проводятся, поскольку наличие многочисленных конкрементов подразумевает резекцию пузыря целиком, а для устранения единичных желчных камней используются иные методы (ударно-волновая литотрипсия, лазерное дробления или медикаментозное растворение), которые позволяют вывести камни естественным путем. Лапароскопической эта операция называется по виду доступа к оперируемому органу, при котором доступ в операционную зону производится с помощью лапароскопа – специального инструмента.

Для того, чтобы лучше представить себе отличие между лапаротомией и лапароскопией, разберем основные принципы проведения обеих операций:

традиционное полостное вмешательство осуществляется посредством достаточно большого разреза передней стенки брюшины, через который хирург непосредственно видит оперируемый орган и удаляет его при помощи инструментов, которые он держит в руках. Сам термин «лапаротомия» состоит из двух частей: “лапар” (в переводе – живот) и “томия” (переводится как резать). Доступ к оперируемому органу через такой разрез называется лапаротомическим;
лапароскопические операции выполняются с помощью особых инструментов: троакаров (манипуляторов) и лапароскопа. Сам лапароскоп по своей сути – это видеокамера со встроенным фонариком, которую вводят в брюшную полость посредством небольшого (около сантиметра) прокола в передней стенке брюшины. Изображение с лапароскопа выводится на экран, и врач контролирует ход вмешательства с его помощью, не имея непосредственного визуального контакта с оперируемым органом. Управление же хирургическими инструментами хирург осуществляет с помощью троакаров, которые представляют собой вводимые через такие же проколы полые трубки. Через эти полые отверстия инструмент доставляется к оперируемому органу, а специальные приспособления на этих манипуляторах позволяют врачу ими двигать. Другими словами, лапароскопия осуществляется с помощью трех трубок, через одну из которых вводится видеокамера, а через две другие – хирургический инструмент.

При этом этапы операции и её суть для обоих способов являются идентичными.

Состояние пациента после лапароскопии

Как правило, после термина «лапаротомия» или “лапароскопия” добавляется название проводимой операции или оперируемого органа. Поскольку в случае желчного пузыря речь идет о его удалении, говорят просто «лапароскопия желчного пузыря», опуская само слово «удаление».

При проведении холецистэктомии методом лапароскопического доступа, всегда применяется общий наркоз (эндотрахеальный), подразумевающий обязательное подключение аппарата ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

Такой газовый наркоз выполняется через специальную трубку, посредством которой оперируемый пациент дышит с помощью аппаратуры ИВЛ. Если же применение эндотрахеального наркоза невозможно (к примеру, пациент страдает бронхиальной астмой), то возможно применение внутривенного типа общего наркоза, но и в данном случае использование ИВЛ является обязательным.

Чем холецистэктомия лапароскопическим способом лучше лапаротомии?

По сравнению с традиционным полостным вмешательством у лапароскопии есть целый ряд несомненных преимуществ, которые и способствовали популяризации этой методики:

минимальное травмирование передней стенки брюшины, так как производится не большой полостной разрез, а четыре небольших прокола;
болевой синдром после лапароскопической операции незначителен, и чаще всего стихает уже спустя сутки после вмешательства;
уже спустя несколько часов после такого малоинвазивного вмешательства пациент в состоянии совершать простые движения и даже ходить;
срок пребывания в стационаре после лапароскопии составляет от одного до четырех дней (после лапаротомии – от десяти дней до двух недель);
длительность периода реабилитации после такого малотравматичного вмешательства значительно меньше, чем после традиционной операции;
риск возникновения послеоперационных осложнений (например, послеоперационной грыжи) – минимален;
хороший косметический эффект, поскольку шрамы от проколов (в отличие от большого полостного шва) почти не заметны и не доставляют эстетического дискомфорта.

В связи с перечисленными преимуществами, большинство плановых операций по удалению желчного пузыря проводят именно лапароскопическим методом. Лапаротомия применяется в случаях экстренного вмешательства, когда на кону стоит жизнь пациента, при наличии противопоказаний к лапароскопии и в тех медучреждениях, где техническая оснащенность не позволяет использовать малоинвазивные хирургические методы.

Ход операции лапароскопии желчного пузыря

Как было сказано выше, эта операция проводится под общим наркозом (как, впрочем, и лапаротомия). Это обусловлено тем, что применение такого наркоза позволяет надежно купировать чувствительность тканей (а, следовательно, и болевые ощущения), а также хорошо расслабляет брюшной пресс, чего нельзя получить при использовании местной анестезии. После того, как пациента впадает в наркотический сон, специалист-анестезиолог через вводимый в желудок зонд удаляет остатки газов и жидкостей, что позволяет предотвратить спонтанную рвоту и попадание в дыхательные пути содержимого желудка, что может вызвать удушье (асфиксию). Этот зонд находится в пищеводе в течение всего оп5ерационного процесса. После введения зонда на лицо пациента накладывается специальная маска, закрывающая и рот, и нос, которая подключается к аппаратуре ИВЛ.

Именно это оборудование обеспечивает дыхание оперируемого больного, поскольку в ходе операции для обеспечения свободного операционного пространства в брюшную полость закачивается газ, который оказывает давление на диафрагму, вследствие чего легкие сильно зажимаются и самостоятельно функционировать не могут. Только после совершения перечисленных манипуляций за дело берется хирург и его операционная бригада. В пупочной складке врач выполняет надрез полукруглой формы, закачивает в брюшную полость газ (чаще всего – углекислый), который расправляет органы и обеспечивает доступ к оперируемой области. Затем через надрез посредством троакара вводится лапароскоп (видеокамеру с фонариком). После этого вдоль линии правого подреберья врач выполняет еще два-три надреза и вводит через них троакары с хирургическим инструментом, с помощью которого и осуществляются необходимые хирургические манипуляции.

Первым делом хирург проводит осмотр оперируемого органа. Если доступ к желчному пузырю перекрыт спайками, образовавшимися в результате хронического воспаления, сначала рассекаются они, чтобы освободить доступ к удаляемому органу. После этого хирург оценивает напряженность и наполненность пузыря. Если удаляемый орган напряжен сильно, то сначала проводится разрез его стенки для того, чтобы отсосать из полости пузыря небольшое количество жидкости. Затем на желчный пузырь накладывается зажим, а после этого из окружающих тканей врач выделяет общий желчный проток (холедох), который идет из пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Этот проток перерезается, после чего из тканей хирург выделяет пузырную артерию. На сосуд накладываются зажимы, между которыми проводится разрез. Затем выполняется тщательное зашивание просвета кровоснабжающей орган артерии. Лишь после того, как желчный пузырь будет освобожден от пузырного протока и артерии, начинается непосредственное выделение органа из его ложа, которое находится под печенью. Отделение органа от этого ложа выполняется постепенно и медленно, в процессе осуществляя прижигание электротоком всех сосудов, которые начинают кровоточить.

Когда желчный пузырь полностью отделяется от окружающих его тканей, орган извлекают наружу через косметический прокол небольшого диаметра в области пупка. После извлечения пузыря хирург посредством лапароскопа проводит тщательный осмотр брюшной полости с целью обнаружения кровоточащих сосудов, остатков желчи и прочих патологических изменений. Все кровоточащие сосуды прижигают, измененные ткани (если такие обнаруживаются) – удаляют, а затем в брюшную полость вводят антисептический раствор, после промывки которым его отсасывают.

В конце операции врач извлекает из тела пациента все введенные троакары, а оставшиеся после них проколы либо заклеивает, либо зашивает. В некоторых случаях один прокол оставляют открытым и вводят в него дренажную трубку (как правило, на один-два дня). Это делается для того, чтобы остатки промывочного антисептика могли свободно покинуть полость брюшины. Если же желчь из пузыря в процессе проведения вмешательства не выливалась, а сам орган не был воспален, то такой дренаж может и не использоваться.

Стоит сказать, что в некоторых случаях хирург может принять решение о переходе с лапароскопической операции в лапаротомию.

Такое возможно в случаях, когда удаляемый орган чересчур сильно спаян с тканями, его окружающими, и его удаление при помощи лапароскопического инструмента не представляется возможным.

Вообще, при возникновении любых осложнений в ходе операции, которые нельзя устранить без прямого доступа к операционной зоне, лапароскопия перетекает в традиционное полостное вмешательство.

Показания и противопоказания к операции лапароскопии желчного пузыря

Такой вид оперативного вмешательства по удалению желчного пузыря назначается в следующих случаях:

№	Полезная информация
1	хронический бескаменный или калькулезный холецистит
2	полипы в полости этого органа, размер которых больше 10-ти миллиметров
3	холестероз (отложения холестерина на стенках пузыря)
4	острая форма холецистита (в первые двое – трое суток после приступа)
5	при камнях в желчном пузыре, если камень или множественные камни иным способом вывести из организма невозможно
6	иные патологии, развитие которых угрожает возникновением серьезных осложнений

Противопоказаниями к проведению лапароскопического вмешательства для удаления этого органа являются:

наличие в области удаляемого органа абсцесса;
в случае тяжелых патологий сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем (на стадии декомпенсации);
при беременности, если до родов остается менее 27-ми недель (третий триместр);
если расположение органов в брюшной полости до конца не ясно;
если на органах брюшной полости уже проводились лапаротомические (полостные) операции;
при внутрипеченочном расположении желчного пузыря;
при наличии у пациента панкреатита в острой форме;
при наличии механической желтухи, которая явилась результатом закупорки жёлчных протоков;
если есть подозрение на присутствие в органе злокачественной опухоли;
при сильных рубцовых изменениях в связке печень – кишечник или в области шейки желчного пузыря;

УЗИ желчного пузыря

если у пациента есть нарушения, связанные со свертываемостью крови;
при наличии между желчными протоками и кишечником свищей;
при остром гангренозном или перфоративном холецистите;
в случае так называемого “фарфорового” холецистита;
если у пациента есть вживленный кардиостимулятор.

Другими словами, не всегда возможна именно лапароскопия желчного пузыря. Противопоказания (если назрела необходимость удаления желчного) вынуждают использовать традиционную полостную методику.

YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href=»/youtube/v3/getting-started#quota»>quota</a>.

Источник